medisch centrum alkmaar
Bijnieren:bijzaak of niet?
Arnoud Toornvliet
Internist-intensivist
medisch centrum alkmaar
Inhoud
Casus
Bijnier Hypothalamus – Hypofyse – Bijnier-as Bijnierinsufficiëntie Behandeling van bijnierinsufficiëntie
medisch centrum alkmaar
Casus
deel 1
medisch centrum alkmaar
Beloop - 1
♂ 12 jaar bij de huisarts
Anamnese 6 dagen malaise, hoofdpijn en braken
Onderzoek Onrustig, bloeddruk niet te meten
Verwijzing naar het ziekenhuis
medisch centrum alkmaar
Beloop - 2
Anamnese Asfyxie bij de geboorte
Onderzoek Verward, grauw, perifere cyanose Sufficiënte ademhaling RR 70/30 mmHg, P 115/min, vertraagde capillaire refill T 36,5°C
Aanvullend onderzoek
medisch centrum alkmaar
Beloop - 3
Bloedonderzoek
Hb 9,5 mmol/l Ur 19,9 mmol/l
T 142 X 109/l Kr 119 µmol/l
L 10,9 X 109/l Na 120 mmol/l
pH 7,19 K 5,8 mmol/l
pCO2 33 mmHg Gluc 2,7 mmol/l
HCO3 12,6 mmol/l CRP 22 mg/l
BE -14,4
medisch centrum alkmaar
Beloop - 4
medisch centrum alkmaar
Beloop - 5
Werkdiagnose Hypovolemische shock bij gastro-enteritis Sepsis
Therapie Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter Glucose Bloedkweek Antibiotica
medisch centrum alkmaar
De bijnier
Anatomie
medisch centrum alkmaar
Anatomie
medisch centrum alkmaar
Anatomie
M = medullaC = cortexr = zona reticularisf = zona fasciculatag = zona glomerulosa
Functies
Merg Adrenaline Noradrenaline
Schors Mineralocorticoïden
(aldosteron; g) Glucocorticoïden (cortisol; f) Androgenen / oestrogenen (r)
M = medullaC = cortexr = zona reticularisf = zona fasciculatag = zona glomerulosa
Productie van glucocorticoïden
Productie van cortisol
Gebonden aan CBG > 90%
Vrij cortisol < 10%
Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.
Effecten van glucocorticoïden
Metabool Toename van glycogenolyse en gluconeogenese Toename van eiwitafbraak en afname van eiwitsynthese Afname van osteoblast formatie en activiteit Afname van calciumopname uit de darm Afname van TSH-secretie
Anti-inflammatoir Locale en systemische effecten, zoals:
Afname van de productie van prostaglandines, cytokines en interleukines
Afname van proliferatie en migratie van lymfocyten en macrofagen
medisch centrum alkmaar
De hypothalamus – hypofyse – bijnieras
I. Normale situatie
II. Tijdens ziekte
Normale respons op ACTH Verlaagd CBG Toegenomen splitsing van
cortisol-CBG door neutrofiel elastase
Toegenomen weefsel cortisol Toegenomen affiniteit van de
glucocorticoïdreceptor
medisch centrum alkmaar
Bijnierinsufficiëntie
III. Tijdens acute ziekte
Preexistente condities die de HHB-as beïnvloeden
Verminderde respons op CRH en ACTH
Verminderde cortisol synthese
Cortisol resistentie Systemisch Weefsel-specifiek
Metabolisme van cortisol
Minder aanmaak Etomidate Ketoconazol
Hoge cytokine spiegels Bijnierschade
Bloeding Infectie Tumor
Meer afbraak Rifampicine Fenytoïne
Behandeling met steroïden
CRH en ACTH suppressie Bijnier atrofie >30 mg hydrocortison/dag (7,5 mg prednison, 0,75 mg
dexamethason) >3 weken
Medroxyprogesteron en megestrolacetaat
Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.
Definities
Structurele bijnierinsufficiëntie Verminderde corticosteroïd productie voor de acute ziekte
Functionele bijnierinsufficiëntie Verminderde corticosteroïd productie tijdens de acute ziekte
Relatieve bijnierinsufficiëntie Hoge, maar onvoldoende hoge cortisolspiegels
Verschijnselen Toegenomen pigmentatie Hypotensie (orthostase) Tachycardie Koorts Verminderde
lichaamsbeharing Vitiligo Kenmerken van
hypopituitarisme Amenorrhoe Koude intolerantie
Klinische kenmerken
Klachten Zwakte en vermoeidheid Anorexie, misselijkheid en
braken Buikpijn Myalgie en arthralgie Duizeligheid (houding) Behoefte aan zout Hoofdpijn Geheugenstoornissen Depressie
Klinische kenmerken
Laboratorium bevindingen Hyponatriemie Hyperkaliemie Hypoglycemie Eosinofilie Verhoogd thyrotropine
Problemen Hemodynamische instabiliteit
Hyperdynamisch Hypodynamisch (zelden)
Doorgaande inflammatie zonder duidelijke bron
Multi-orgaan dysfunctie Hypoglycaemie
Casus
♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken
deel 2
medisch centrum alkmaar
Beloop - 5
Werkdiagnose Hypovolemische shock bij gastro-enteritis Sepsis
Therapie Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter Glucose Bloedkweek Antibiotica
medisch centrum alkmaar
Beloop - 6
Bloedonderzoek, controle acidose, glucose, ureum en kreatinine beter hyponatriëmie onveranderd
Urineonderzoek Na 76 mmol/l
Nieuwe werkdiagnose Acute bijnierinsufficiëntie (M. Addison)
Verschijnselen Toegenomen pigmentatie Hypotensie (orthostase) Tachycardie Koorts Verminderde
lichaamsbeharing Vitiligo Kenmerken van
hypopituitarisme Amenorrhoe Koude intolerantie
Beloop - 7
Klachten Zwakte en vermoeidheid Anorexie, misselijkheid en
braken Buikpijn Myalgie en arthralgie Duizeligheid (houding) Behoefte aan zout Hoofdpijn Geheugenstoornissen Depressie
Beloop - 8
Laboratorium bevindingen Hyponatriemie Hyperkaliemie Hypoglycemie Eosinofilie Verhoogd thyrotropine
medisch centrum alkmaar
Bijnierinsufficiëntie
Diagnostiek
Diagnostiek
Cortisol spiegel Drempel 276-938 nmol/L 414 nmol/L
Diagnostiek – interpretatie
Complicerende factoren Cortisol spiegels? CBG spiegel?
Orale anticonceptie Vrij – biologisch beschikbaar – cortisol? Weefselspecifieke resistentie
Diagnostiek
Test de HHB-as laagdrempelig!
…maar... Hoe? Hoe te interpreteren? Hoe vaak testen?
Diagnostiek – testen HHB-as
Cortisol spiegel Drempel 276-938 nmol/L 414 nmol/L
ACTH stimulatie test 250 µg ACTH iv (of im) Cortisol spiegels op T=0, 30 en 60 minuten
Verwachte minimale stijging 250 nmol/L
Diagnostiek – interpretatie
Critical illness(especially if features of corticosteroid
insufficiency are present)
Randomly timed measurementof cortisol level
< 414 nmol/L 414 - 938 nmol/L > 938 nmol/L
Increase in response to corticotropin test
< 250 nmol/L > 250 nmol/L
Functional hypoadrenalism unlikely
Hypoadrenalism likely
Corticosteroid therapy unlikely to be helpful
Consider physiologic corticosteroid replacement
Diagnostiek – hoe vaak?
Is er sprake van functionele of structurele bijnier insufficientie?
Test de HHB-as na herstel van de ziekte ACTH-test
Piek >525 nmol/L ITT
Behandeling van acute bijnierinsufficiëntie
Indicaties
“Absolute bijnierinsufficiëntie”= structureel
Bekende M. Addison Steroidgebruik
> 7,5 mg prednison per dag gedurende > 3 weken
Relatieve bijnierinsufficiëntie= functioneel
Septische shock
Overige indicaties Bacteriële meningitis Traumatische dwarslaesie Craniotomie ARDS
Contraindicaties
Onbehandelde ernstige infectie
Absolute bijnierinsufficiëntie
Kleine operatie / geringe stress Eigen dosering intraveneus (voor operatie)
Middelgrote chirurgie / matige stress Eigen dosering intraveneus (voor operatie) Start hydrocortison 75 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn Daarna eigen dosering intraverneus of per os
Grote chirurgie / grote stress / IC of MC opname Eigen dosering intraveneus (voor operatie) Start hydrocortison 150 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn Daarna eigen dosering intraveneus of per os
Relatieve bijnierinsufficiëntie
Naar aanleiding van de uitslagen van onderzoek Bij refractaire septische shock zonder onderzoek
Hydrocortison 3 dd 100 mg iv Gedurende 1 week
Casus
♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken
deel 3
medisch centrum alkmaar
Beloop - 9
Bloedonderzoek Cortisol 87 nmol/l ACTH-test onvoldoende stijging
medisch centrum alkmaar
Beloop - 10
Behandeling Hydorcortison 100 mg iv
Klinisch Goed herstel
Aanvullend onderzoek Antistoffen tegen de bijnier aangetoond
medisch centrum alkmaar
Beloop - 11
Conclusie Addisonse crise t.g.v. autoimmuun adrenalitis
Septische shock
“There is sufficient evidence to support the use of a long course of low dose of corticosteroids in patients with septic shock.”
The trials conducted after 1992 showed that long course (≥ 5 days) of low dose of corticosteroids improved survival in septic shock without causing harm. Trials performed before 1992 showed no benefit from short course of high dose corticosteroids.
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub2.
Ofwel
Verschillende studies laten zien dat door het geven van lage doses steroiden gedurende tenminste 5 dagen
De hemodynamiek verbetert Minder vasopressoren nodig zijn De overleving beter is
Annane et al. JAMA 2002; 288:862.Bollaert et al. CCM 1998; 26: 645.Briegel et al. CCM 1999; 27: 723.
Andere kritieke ziekten
ARDS Methylprednisolon 2 mg/kg verbetert de overleving
Meduri et al. JAMA 1998; 280: 159.
Meningitis Vroege behandeling met dexamethason verbetert de uitkomst
van patiënten met een bacteriële meningitisDe Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549.
ARDS
Starten als na 7 dagen beademing geen herstel optreedt
Duur 32 dagen
Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.
ARDS
Oplaaddosis 2 mg/kg/dag methylprednisolon
Onderhoudsdosis 2 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 1-14) 1 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 15-21) 0.5 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 22-28) 0.25 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 29-30) 0.125 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 31-32)
Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.
Bacteriële meningitis
Starten 15 minuten voor starten antibiotica
Oplaaddosis geen
Onderhoudsdosis 10 mg dexamethason 4dd intraveneus
Duur 4 dagen
De Gans J et al. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56.
Conclusies
De diagnose bijnierinsufficiëntie is moeilijk te stellen Onbegrepen koorts of inflammatie Blijvende afhankelijkheid van vasopressoren
Bij verdenking laagdrempelig testen 250 µk ACTH-test
Starten met lage doses corticosteroiden kan niet veel kwaad…