Seorang Anak Umur 1 Tahun
Dengan GEDS dengan Riwayat Kejang dan
Status Gizi Baik
Oleh:
Muhammad Wahyu Setiani
Pembimbing:
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
dr. Neni Sumarni, Sp.A
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMRANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2015
DATA DASAR
Nama pasien : an. C M
Usia : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No rm : 303778
Alamat : candi sari karangtroto
Ayah : Tn. H
Usia : 42 tahun
Pekerjaan : swasta
Ibu : Ny. L
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : IRT
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan di bangsal nakula 4 dan didukung
dengan catatan medis.
Keluhan utama :
Mencret
Keluhan tambahan :
Muntah dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
A. Sebelum Masuk Rumah Sakit :
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret ± 5 kali per
hari , sebanyak ± ¼ gelas , konsistensi cair , berwarna kuning, terdapat ampas ,
tidak ada lendir dan darah , tidak menyemprot , tidak berbau asam , tidak berbau
amis , dan tidak berbau busuk. Pasien tidak terlihat kesakitan pada saat akan
mencret. Pasien juga muntah sebanyak 2x , berisi sesuai dengan makanan yang
dimakan , tidak ada darah dan tidak menyemprot. Ibu pasien belum memberikan obat
untuk keluhan mencret dan muntah pasien. Beberapa saat kemudian, pasien
mengalami panas dan menurut ibu pasien, pasien mengalami kejang namun sulit di
nilai dikarenakan minimnya informasi yang didapatkan. setelah itu pasien berobat ke
klinik dan mendapatkan obat penurun panas.
Ibu pasien mengakui bahwa keluhan di atas baru terjadi pertama kali.
Keluhan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, sebelum dan selama sakit disangkal.
Selama sakit , pasien menjadi rewel , mata cowong , menangis keluar air mata ,
terlihat haus , frekuensi buang air kecil pasien berkurang dan menjadi semakin
banyak minum terutama susu formula. Nafsu makan pasien berkurang.
Memasuki hari ke 3, pasien tampak lemah dan rewel, pasien juga terdapat
keluhan muntah 4x dan diare 4x. Dan di bawa ke igd rsud semarang, oleh dr igd
diarankan untuk mondok.
Sumber air yang digunakan adalah sumur yang berjarak ± 4 m dengan wc.
Setiap kali membuat susu, susu langsung dihabiskan. Ibu pasien terkadang tidak
mencuci tangan setiap akan menyajikan makanan dan minuman. Pasien
mendapatkan makanan dan minuman rumah tangga. Riwayat memakan – makanan
basi , pergantian pola makan dan merk susu disangkal.pasien samapai sakarang rutin
minum ASI tanpa susu tambahan. Riwayat muntaber di anggota keluarga dan
lingkungan sekitar disangkal.
B. Setelah masuk rumah sakit (IRNA):
Hari ke 0 perawatan, mencret + , muntah +, mual - pilek - , batuk - ,kejang - , rewel
+, nafsu makan berkurang.
Hari ke 1 perawatan, demam -, mencret +, muntah + , mual - , pilek - , batuk - ,
kejang - , rewel +, nafsu makan membaik.
Hari ke 2 perawatan, demam-, mencret +, mual -, pilek -, batuk -, rewel +, nafsu
makan membaik.
Hari ke 3 perawatan, demam-, mencret- muntah+, mual-, pilek -, rewel -, nafsu
makan membaik.
Hari ke 4 perawatan, tidak ada keluhan, di perbolehkan untuk rencana pulang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan di atas sebelumnya.
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Tidak ada riwayat kejang dan epilepsy di keluarga
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Di Lingkungan Sekitar :
Riwayat muntaber di lingkungan sekitar disangkal
Riwayat pemeliharaan prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pemberian Makanan
0 – 6 bulan : ASI
7 – 8 bulan : ASI, biskuit bayi yang diencerkan dengan air , bubur tim
saring , sayur : wortel , bayam
9– 12 bulan : ASI bubur tim tidak disaring ,
Daging : ayam , tahu , tempe , hati.
Buah : pisang , mangga
1 tahun : ASI, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu ,
tempe,pisang, mangga.
Riwayat pemberian makanan pada anak sesuai dengan waktunya.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
- Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3.000 gram. Berat badan saat ini 10 kg. Panjang badan lahir 49
cm. Panjang badan saat ini 78 cm.
- Perkembangan :
o Senyum : ibu lupa
o Memiringkan badan : 4 bulan
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk : 7 bulan
o Merangkak : 8 bulan
o Berdiri : 9 bulan
o Berjalan : 12 bulan
o Bicara : 12 bulan
Saat ini anak berusia 1 tahun, anak sehari – hari aktif.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak normal
Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu
- BCG : 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan
- Hepatitis B : 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan
- Polio : 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
- DPT : 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
- Campak : 1 kali , usia 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi :
. Ayah pasien adalah seorang wiraswasta. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 1 orang kakak perempuan. Pasien tinggal bertiga dengan
keluarganya di rumah. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
2. Pemeriksaan Fisik
Anak perempuan usia 1 tahun, berat badan = 8,4 kg, panjang badan = 78 cm
Kesan umum : Compos Mentis , Tampak Sakit Sedang , Gizi baik , Dehidrasi sedang
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmg Hg
- Pernapasan : 40 x/ menit , regular
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 37,4 derajad Celcius
Status Internus
Kepala : UUB cekung
Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , mata cowong , air
mata +/+ ,pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+
Hidung : NCH -/-, sekret +/+
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (+), bibir sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1 T1, detritus (-)
Thorax :
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di linea midklavikula
sinistra ICS V.
o Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV sternal line dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V MCL sinistra
Batas Jantung atas : ICS II PSL sinistra
o Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).
Paru – paru
o Inspeksi : Retraksi suprasternal -
o Palpasi : Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit dinilai
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- ,wheezing -/-
Abdomen
o Inspeksi : buncit
o Auskultasi : Bising usus normal
o Perkusi : Hipertimpani
o Palpasi : Nyeri tekan (-), supel,hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit jelek (turgor kembali lambat)
Genital : perempuan
Anus : Tidak tampak kelainan.
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianotik -/- -/-
CRT < 2 detik <2detik
Oedem -/- -/-
Pemeriksaan nervus kranialis( I-XII) : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
Reflek Fisiologis :
- Reflek biceps : +/+
- Reflek triceps : +/+
- Reflek brachioradialis : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Reflek patella : +/+
Tanda Rangsang Meningeal :
- Kaku kuduk : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski I : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski II : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski III : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski IV : -
- Laseque : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Kernig : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
Reflek Patologis :
- Babinski : -/-
- Oppenheim : -/-
- Chaddock : -/-
- Schefer : -/-
Pemeriksaan tonus(aktif dan pasif) : normotoni
Pemeriksaan kekuatan otot lengan atas - bawah -tungkai atas - bawah :
5-5-5-5
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 21 November 2014
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11,9 g/dl 11.0 - 15.0
Hematokrit 34700 % 35000 - 47000
Leukosit 89.00 /ul 3600 – 11000
Trombosit 290000 10^3/uL 150000 - 400000
Widal typhi 0 Negatif, tphi H negatif
Laboratorium 23 November 2015
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10,9 g/dl 11.0 - 15.0
Hematokrit 33900 % 35000 - 47000
Leukosit 78.00 /ul 3600 – 11000
Trombosit 252000 10^3/uL 150000 - 400000
Laboratorium feses rutin 22 November 2015
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Makroskopis
1 Warna Hijau
2 Konsistensi Lembek Lembek
3 Bau khas
4 Lendir Negative Negative
5 Darah Negative Negative
Mikroskopis
6 Protein feses Negative Negative
7 Karbohidrat Negative Negative
8 Lemak negatif Negative
9 Eritrosit 0-2
10 Amoeba Negative
11 Telur cacing Negative Negative
12 Lekosit 1-3
13 Bakteri Pos (+1)
14 Jamur Negative
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 1 tahun
Berat badan : 8,4kg
Panjang badan : 78 cm
WHZ Score (posisi terlentang) :
BB/U = bb – median = 8,4 -9,9 = - 1,5 BB normal
SD 1
PB/U = TB – median = 78 - 76.1 = + 0.7 PB normal
SD 2.7
BB/PB = 8,4 – 10.5 = - 2 Normal
0.9
Kesan : Status gizi baik (normal)
5. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan dengan berat badan 8,4 kilogram
dan panjang badan 78 cm dengan keluhan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mencret. Mencret ± 5 kali per hari , sebanyak ± ¼ gelas , konsistensi cair , berwarna
kuning, terdapat ampas , tidak ada lendir dan darah , tidak menyemprot , tidak berbau
asam , tidak berbau amis , dan tidak berbau busuk. Pasien tidak terlihat kesakitan
pada saat akan mencret. Pasien juga muntah sebanyak 2x , berisi sesuai dengan
makanan yang dimakan , tidak ada darah dan tidak menyemprot. Ibu pasien belum
memberikan obat untuk keluhan mencret dan muntah pasien. Beberapa saat
kemudian, pasien mengalami panas dan menurut ibu pasien, pasien mengalami
kejang namun sulit di nilai dikarenakan minimnya informasi yang didapatkan.
setelah itu pasien berobat ke klinik dan mendapatkan obat penurun panas.
Ibu pasien mengakui bahwa keluhan di atas baru terjadi pertama kali.
Keluhan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, sebelum dan selama sakit disangkal.
Selama sakit , pasien menjadi rewel , mata cowong , menangis keluar air mata ,
terlihat haus , frekuensi buang air kecil pasien berkurang dan menjadi semakin
banyak minum terutama susu formula. Nafsu makan pasien berkurang.
Sumber air yang digunakan adalah sumur yang berjarak ± 4 m dengan wc.
Ibu pasien terkadang tidak mencuci tangan setiap akan menyajikan makanan dan
minuman. Riwayat memakan – makanan basi , pergantian pola makan dan merk susu
disangkal. Pasien sekarang minum ASI. Keluhan di atas baru terjadi pertama kali
Riwayat muntaber di anggota keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien compos
mentis, tampak sakit sedang , status gizi baik , rewel , banyak minum, dehidrasi
ringan - sedang , tekanan darah 100/70, nadi 40 x/ menit, suhu : 37,4 derajad Celcius.
Didapatkan ubun – ubun cekung , mata cowong, bibir kering , turgor kulit kembali
melambat,capillary refill time < 2, akral hangat”. Dari hasil data antropometri :
pasien perawakan normal , status gizi baik. Dari hasil pemeriksaan feses rutin
didapatkan bakteri +1.
A. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan - sedang :
a. Menurut patofisiologinya :
Diare osmotik
Diare sekretorik
b. Menurut Etiologi :
Infeksi :
o Parenteral ( demam dahulu baru mencret) : ISPA, OMA
o Enteral(mencret dahulu baru demam) :
virus : rotavirus
bakteri : e.coli , shigella , salmonella
jamur
parasit : entamoeba histolitika
non infeksi :
o Psikis
o Konstitusi : Intoleransi lemak, protein, dan laktosa
o Makanan
Derajat dehidrasi :
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan – sedang
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi berat
2. Kejang
Cerebral
i. Infeksi :
1. Ekstrakranial : kejang demam simpleks , kejang demam
kompleks
2. Intracranial : meningitis , ensefalitis
ii. Gangguan elektrolit
iii. Gangguan metabolik
Kronik berulang : epilepsi
Non cerebral : tetanus , tetani
3. Status Gizi Baik
B. DIAGNOSIS SEMENTARA
- Gastroenteritis akut dehidrasi ringan – sedang e/c infeksi enteral
- Status Gizi Baik
C. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- O2 dengan kanul nasal 2- 4 lpm (jika diperlukan)
- Rehidrasi
Infus RL 70ml/kgBB selama 2 ½ jam 700 cc dalam 2 ½ jam
Tpm = 70 x 8,4 x 15 = 90 tpm
I.5 x 60
- Maintance : ganti RL dengan KAEN 3B :
5 cc/kg/bb/jam = 5x8,4 = 42cc/jam
Tpm = 42x15 = 10 tpm
60
- Inj :
o IV ondansentron : 1x 1 mg (0.1 – 0.2 mg/kgbb/hari) selama muntah
Penatalaksanaan ketika kejang
o Metronidazol (35-50 mg/kgbb/hari) = 2 x 200 mg
- PO :
o Zinc 1x 20 mg
o Paracetamol 10 mg/kgbb/hari = 100 mg selama demam
Non Medikamentosa
- Pantau KU,TTV,tanda dehidrasi dan kejang
- Diet : lanjutkan pemberian makan dan minum jika anak tidak muntah
BBI = 8+ n.2 = 8+ 1.2 = 10 kg
Kalori = 100kkal/bb/hari = 100x10 = 1000 kkal/hari
Protein = 2 gr/kgbb/hari = 20 gr/hari
o Makan - makanan lunak rendah serat yaitu bubur ,tidak pedas dan
asam.
D. USULAN
- Cek elektrolit
E. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
G. NASEHAT
Di rumah sakit :
- Tirah baring
- Minum obat teratur
Di rumah :
- Di rumah harus tersedia thermometer, obat penurun panas.
- Memberitahu orang tua untuk menjaga kebersihan diri , anak , kebersihan
makanan , minuman , dan lingkungan.
- Mencuci tangan dengan sabun sebelum berkontak dengan anak, sebelum
menyajikan makanan dan minuman kepada anak, dan segera mencuci tangan
setelah buang air besar dan buang air kecil.
- Agar membuat minuman atau susu harus dimasak sampai matang dan bersih.
- Memberitahu jarak kesehatan antara wc dengan sumur adalah 10 m.
- Edukasi kepada orang tua bahwa minimal mempunyai 6 botol susu, dan
sebaiknya merebus botol susu terlebih dahulu sebelum digunakan.
- Susu yang telah dibuat harus langsung habis, jika tersisa disarankan untuk
dibuang.
- Memberitahu cara pemberian oralit jika anak diare
- Jika oralit habis bisa menggunakan cairan rumah tangga berupa makanan cair
seperti sup , air tajin.
Di rumah sakit dan di rumah :
- Memberitahu cara pemberian tablet zink :
o Harus dihabiskan selama 10 hari walaupun anak telah sembuh.
o Tablet zink bisa dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit.
Top Related