SEMIOLOGIA APARATULUI RENOURINAR
“Studentul invata ascultand , participand , observand, contrazicand, citind si
reflectand”(Smith)
Durerea lombara ( prin distensia capsulei renale si/sau capsulei renale):-durere, presiune, disconfort in loja renala ( coasta XII-creasta iliaca)-iradiere in flancurile abdominale-accentuata de ortostatism, trepidatii, diminuata in pozitia culcatUnilaterale:hidro, pionefroza, litiaza, abces renal, perirenal,neoplasm, tuberculozaBialterale: glomerulonefrite acute si cronice , rinichi polichistic
! Durerea lombara de cauza extrarenala: coloana vertebrala, muschi si ligamente , pancreas, colecist, sfera ginecologica .
Colica renala: (distensia brusca si importanta a bazinetului si calicelor prin obstructia acuta a ureterului determinata de calcul, cheag sange, sfacel tisular asociat cu spasm supraadaugat al musculaturii parietale)
-durere violenta , caracter de torsiune, tractiune, arsura profunda , in loja lombara, unilateral
-iradiere :pe traiectul ureterului spre organe genitale externe, radacina coapsei-continua sau cu exacerbari-insotita de fenomene urinare (polakiurie, oligurie, hematurie) si digestive (greata,
varsaturi, meteorism, ileus)-debut brusc , durata de cateva ore, ameliorata de caldura locala si antispastice -urmata de poliurie si eliminarea calculului (posibil)
DUREREA IN PATOLOGIA DE CAUZA RENO-URINARA
Durerea hipogastrica :
-suferinte vezicale acute sau cronice : cistite, litiaza vezicala, etc
Retentia acuta de urina: durere cu caracter de presiune sau distensie , accentuata la mers si la presiune , cedeaza la evacuarea prin mictiune, sondaj, punctie suprapubiana
Durerea pelviperineala:-caracter de tensiune sau intepatura , in suferintele ureterului terminal si
uretrei-Iradiere spre gland-Insotita de tulburari mictionale
OLIGURIA : <1 ml/kgc/ora la nou nascut, sugar <0,5 ml/kgc/ora la copil
Cea mai frecventa cauza la copil : deshidratarea
monitorizare increta/excreta !
La nou nascut/sugar :cate scutece (pampersuri) a schimbat in ultimele 24 de ore?
Minim 5 /24 ore
Tulburari ale mictiunii:
Polakiuria ( > 5/24 ore) -secundara poliuriei( sindrom poliuric
polidipsic: diabet insipid,tubulopatii, diabet zaharat, potomania)
-prin reducerea capacitatii vezicii urinare (cistite, tumori, reziduu vezical prin obstructie subvezicala, vezica neurogena –vezica necomplianta)
-hiperreflexia muschiului detrusor (calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat in uretra posterioara
Tulburari ale mictiunii
Durerea initiala:uretrita posterioara
Durerea terminala :cistita (necesitate imperioasa, polakiurie repetata si senzatia de golire incompleta=tenesm vezical)
Durerea la mictiune
Calculi, uretrita, corpi straini, boli neurologice
Disuria=eliminare dificila +/-durere
Incapacitatea de a-si goli vezica printr-o mictiune normala .
! Diferita de oligoanurie (scaderea sau lipsa producerii de urina-nivel renal)
Consecinta este formarea in scurt timp a globului vezical , format prin distensie pasiva care poate evolua pana la rupere
Este o urgenta ! Necesita evacuare prin sondaj vezical sau punctie vezicala.
Cauze:obstructia uretrala (stricturi, calculi, fecalom) tulburarea reflexului mictional (leziuni medulare, stari
toxice sau infectioase, traumatisme la nivelul bazinului, interventii chirurgicale la nivelul abdomenului, rinichiului)
Retentia de urina
Pierderea controlului constient si voluntar al mictiunilor , dupa varsta de 2-3 ani ( cand se fixeaza reflexul mictional)
Constient, inconstient, permanent sau ocazional Cauze: interventii pe micul bazin, inflamatii locale (infectii
urinare), cauze neurologice , spina bifida
Enurezisul nocturn Cand apare dupa varsta de 2-3 ani, in timpul somnului, traduce o
intarziere a maturarii mecanismului de inhibare a raspunsului vezicii in somn.
Anamneza privind consumul de lichide cu putin timp inainte de culcare ; pruritul anal nocturn- oxiuri? (pot migra in uretra )
Incontinenta urinara =enurezis
Acumulare de lichid in spatiul interstitial
Edeme renale Edeme cardiace Edeme hepatice Edeme alergice Limfedemul Mixedemul Edemele hipoproteice din malnutritia severa Edemul din etmoidita
EDEMELE
Preponderent la pleoape , fata , mai accentuat dimineata.
Factorii de aparitie :cresterea hidrofiliei tisulare, reabsorbtia crescuta de sare si apa, tulburarea permeabilitatii capilare generale si reducerea presiunii coloidosmotice a plasmei
Este alb, palid (datorita infiltratiei si anemiei coexistente), pielea este destinsa, si mai putin elastica. La presiunea digitala pe un plan dur lasa godeu, este moale pufos.
Edemul renal se extinde repede la gambe, la genunchi (coapse, regiunea sacrata lombara, peretele abdomenului, regiunea dorsala, membrele superioare.
Se poate adauga hidrotorax (revarsat lichidian neinflamator) de obicei bilateral, fara febra, hidropericard (revasat lichidian neinflamator in pericard) si edeme viscerale (de obicei este interesat laringele, bronhiile, intestinul, retina, meningoencefalul, plamanul, organe genitale-edem scrotal, labial.
Edemele renale
Agitatie si instabilitate pozitionala-colica renala Convulsii:edemul cerebral din sdr. Nefrotice Sincopa mictionala –golirea rapida a vezicii determina
vasodilatatie vagala reflexa Modificarea pielii: nuanta galbui teroasa- vasoconstrictie
periferica(glomerulonefrita) , anemie-deficit de eritropoetina si scaderea proteinelor transportoare (sindrom nefrotic), retentia urocromogenului (IRC)
Tesut celular subcutanat –redus; in IRC, tumori Fracturi patologice : IRC-osteodistrofia renala secundara
hiperparatiroidismului reactional (deficit de vit. D, hiperfosfatemia)
Febra: pielonefrite, pionefroza, abces renal, pararenal, tumori
Examen obiectiv general
Vizeaza toate regiunile in care sunt raspandite organele aparatului urinar:loje lombare, abdomen, perineu, organe genitale externe.
Lojele lombare:Coasta a XII-a –creste iliace , musculatura paravertebrala
Inspectia:bombarea regiunii lombare:hidro, pionefroza, tumora Wilms, abces renal, asimetria miscarilor respiratoriiale ultimelor coaste, edemul regiunii lombare; bombarea regiunii hipogastrice a abdomenului-glob vezical, cresterea in volum a intregului abdomen-meteorism-colica reno-ureterala
Edemul cu eritem al meatului urinar-uretrite , eventual secretie mucoasa sau purulenta
Examen obiectiv al aparatului urinar
In mod normal nu se palpeaza La pacientii slabi , cu constitutie astenica, se poate palpa polul
inferior al rinichiului drept. Palpabili cand sunt ptozati (nu se modifica forma si dimensiunea
ci devin doar accesibil palparii)
In hidronefroza: creste in volum, sensibil si moale sau tensioelastic In pionefroza-foarte sensibil In polichistoza-ambii rinichi, suprafata boselata, pot atinge
dimensiuni foarte mari In tumori maligne –crestere in volum impresionanta ( tumora
Wilms) a unui singur rinichi ! Friabil !! –se evita palparea
Palparea rinichiului
Punctele ureterale: Ureteral superior-paraombilical ureteral mijlociu Ureteral inferior
Sensibilitatea la palpare in hipogastru:cistite
Evidentierea sensibilitatii
Palparea Gobul vezical: formatiune emisferica, convexitatea in sus-pana la ombilic , in
jos, “se pierde” sub simfiza pubiana, net delimitata, elastica , putin mobila in sens lateral
Determina senzatia de mictiune In vezica neurogena – insensibila
Percutia
metoda Giordano –percutia lojei renale cu marginea cubitala a mainii
Sensibilitate maxima in unghiul costovertebral (coasta XII si coloana vertebrala), unghiul costomuscular ( coasta XII si musculatura paravertebrala
In tumorile mari sau sau hidronefroza accentuata –matitate In globul vezical-matitate putin mobila cu pozitia care dispare dupa evacuare
Palparea si percutia
Stenoza sau anevrism de artera renala , in regiunea lombara sau hipocondru-suflu sistolic
Auscultatia
Examenul de urina =“biopsie functionala “ Util in bolile renale, hepatice, metabolice
Examinare de rutina la orice pacient, indiferent de patologie
Recoltarea (tehnica)
Examen macroscopic, microscopic, bacteriologic
Examene paraclinice
Culoare : galben deschis, limpede (urocrom)
Variatii in functie de alimentatie, volum ,densitate
Decolorata-consum excesiv lichidian, diabet zaharat, diabet insipid, diuretice
Culoare rosiatica sau rosie: hemoglobinurie, mioglobinurie, hematuriealimente colorate ( sfecla)medicamente (rimfampicina, furazolidon, nitrofurantoin Maro inchis-intoxicatie cu Cu Portocalie-rifampicina, morcovi, vit C In porfirie –vin de Porto Verde—administrare de albastru de metilen Albastru-infectie cu pseudomonas, hipercalcemie familiala
Hematuria macroscopica: urina rosie sau tulbure ( apa in care s-a spalat carnea), dupa agitare formeaza spuma alba.
Hematuria totala –origine renala (glomerulonefrita difuza sau foocala, rinichi polichistic, neoplasm ,tuberculoza, traumatisme renale, boli hemoragice
Hematurie terminala –origine vezicala(cistita hemoragica, litiaza, corpi straini vezicali)
Hematurie initiala-origine prostatouretrala(uretrita, polipi, rupturi uretrale)
Hematuriile masive , hematuria prezenta in toate cele 3 pahare, indiferent de sediu!
Proba celor 3 pahare
Fad, de migdale amare-normal
Amoniacal:Staza si infectie cu bacterii care fermenteaza ureea)
Fetid:varza murata sau de peste (E.Coli)
Acetona :acidoza diabetica, varsaturi incoercibile
Mirosul
Ph=4,5-8( spre acid) Alcalina :regimul lactovegetarian, alcaloza metabolica,
varsaturi incoercibile, prin pastrare, infectii care transforma ureea in amoniac(7,5-8)
Acida:dieta carnata, efort fizic, acidoza, IRC
Densitate=1010-1024 Se coreleaza cu osmolaritatea O singura proba nu este definitorie Proba de concentrare a urinii sau toate esantioanele /24 de
ore
Examen fizico-chimic
50-150 mg/24 ore (proteine cu GM<70000da)Proteinurie intermitenta 0,5-1g/24 ore (efort, ortostatism, febra,etc)Proteinurie “permanenta” 1.Prerenala (GM<70.000da) -trec prin filtrul glomerular normal si depasesc capacitatea de
reabsorbtie tubulara :pancreatita cuta (amilazurie), rabdomioliza (mioglobinurie), aport alimentar excesiv
2.Renala (GM>70.000da,albumine, globuline) -alterarea peretelui capilarGlomerulonefrite :2-3g/24 oreSindrom nefrotic >3,5 G/24 oreProteinurie glomerulara –selectiva (65.000-150.000 da)-leziuni mai
putin grave(predominant albumina)Proteinurie neselectiva (GM de pana la 1.000.000 da)-leziuni severeELFO proteine urinare=ELFO proteine sericeProteinurie tubulara (GM<65.000-70.000)Nefropatii tubulointerstitiale, tubulopatii!Proteinurii postrenale-hematurie, piurie
Proteinuria
Piuria=prezenta puroiului in urina Aspect tulbure, leucocite prezente in sediment urinar Cauze:pielonefrita, tuberculoza,pionefroza, abces renal,
cistite, uretritaGlicozuria=prezenta glucozei in urina Hiperglicemica :la glicemii >180 mg/100ml Normoglicemica :prin scaderea capacitatii tubulare de
reabsorbtie Tranzitorie :supraincarcare glucidica, stress, febraCetonuria=prezenta de corpi cetonici in urina Apar prin utillizarea acizilor grasi ca substrat enegetic Ex.: DZ, varsaturi repetate , intoxicatiiBilirubinuria=cu bilirubina conjugata (solubila)Apare in ictere hepatic si posthepatic (obstructiv)
UrobilinogenuriaApare in icterul prehepatic si hepatic, lipseste in cel
posthepatic
Prin centrifugare=apreciere semicantitativa Sediment Addis=apreciere cantitativa 3 categorii de elemente:celule, cilindri, cristale Celule:hematii < 10 elemente/camp sau <1000 elemente/min; TDE leucocite 3-5 elemente/camp sau <2000 elemente/min; izolate
sau grupate (cilindri leucocitari) epiteliale=proces inflamator in diferite sedii ale tractului urinar
(celule mici, ovale-tubi renali, celule cilindrice-ureter, celule plate-cai urinare inferioare
Cilindri=proces patologic la nivelul rinichiului Necelulari:Hialini:in flux urinar scazut , glomerulonefrite Granulosi:toate bolile renale ce evolueaza cu proteinurie Grasosi:sindroame nefrotice cu lipidurie Pigmentari:hemoglobinurie, mioglobinurie, bilirubinurie Celulari:Hematici:glomerulonefrite Leucocitari:pielonefrite epiteliali:nefropatii acute tubulare, sdr.nefrotice
Examenul microscopic
Urati:hiperuricemii primare sau secundare(carne)
Oxalat de Ca:oxalurie, consum de ciocolata, spanac, rosii
Fosfati:in urinile alcaline
Colesterol:sindroame nefrotice
Tirozina:insuficienta hepatica
Cistina:cistinurie, sindrom fanconi
Cristalele
http://uoitclinicalbiochemistry.weebly.com/urinalysis-crystals.html
Recoltare corecta! Pastrare la 4 grade C Insamantare cat mai rapida Contaminare:fara simptomatologie, colonii putin numeroase,
germeni (stafilococ alb, enterococ, colibacil), mai multe specii Infectie:E.Coli, Proteus, Klebsiella, S.aureus, Piocianic monocultura piurie >100.000 germeni/ml 10.000-100.000 germeni/ml ( germeni patogeni) - simptome
evocatoare , piurie, urina prin cateterism in orice cantitate din urina prin punctie vezicala
Piurie cu uroculturi negative:litiaza urinara, TBC, nefropatie, ITU “decapitata”(prin antibioterapie anterioara), sfera genitala
Urocultura
Ureea (metabolismul proteinelor) , creste in IRA, IRC Creatinina (depinde de masa musculara) Acidul uric (semn precoce de IRC, creste mai devreme decat
ureea) Cystatin C-apreciere fidela –nu depinde de masa musculara,
varsta, sex
RFG calculat cu formula Schwartz
SUBSTANTE ELECTROLITICE: Sodiul:scade in IRA , faza oligoanurica ( dilutie), faza de
reluare a diurezei ( hipernatriurie) Potasiul:creste in IRA (faza oligoanurica),tulburari de
repartitie, distrugeri tisulare, scaderea eliminarii;normal sau scazut in IRC
Echilibrul acido-bazic:acidoza metabolica (IRA, IRC),
Explorari plasmatice
Radiografia renala simpla: Umbrele renale:regulate, omogene, ax usor inclinat
(intersectat de Co XII –>apofiza transversa L3 (R. Stang cu 2 cm mai sus)
Deceleaza modificari de forma, volum, pozitie, contur, calculi renali radioopaci(oxalat sau fosfat de calciu), calculi ureterali, vezicali
Umbra vezicii vizibila doar in caz de retentie urinara
Sa nu se confunde cu fleboliti( calcificari venoase din bazin)
Explorari imagistice
Accesibila, neinvaziva, nu iradiaza, nu depinde de functia renala
Deceleaza:hidronefroza, boala polichistica, tumori, colectii perirenale, hematom intraparenchimatos , calculi, conturul, grosimea peretilor vezicii si continutul vezicii, prezenta/absenta sedimentului.
Ecografia
Injectarea unei substante de contrast si obtinere de clisee la 3, 5,15,20,30 de minute
!Obligatoriu functia renala (clearance la creatinina sau RFG)
Forma si volum rinichi, bazinet; evidentiaza cu acuratete calicele; tumora, litiaza, “rinichi mut”
Ureter:calculi, stricturi, obstacole Vezica:diverticuli, tumori, calculi
Urografia intravenoasa(descendenta)
Investigatie superioara care aduce detalii de finete pe intregul aparat reno-urinar .
Iradiaza
Tumori Necesara in stabilirea necesitatii
interventiei chirurgicale si a tehnicii ( ex. Stenoza de jonctiune pielo-ureterala, calculi )
Uro CT
Calcul coraliform, imagine reconstruita 3 D
Injectarea unei substante de contrast pe cale retrograda
Calitate exceptionala a imaginilor Investigatia nu depinde de functia rinichiului Utila in vizualizarea formei, conturului
vezicii, uretrei Vizualizeaza valve de uretra posterioara,
calculi, tumori, diverticuli Deosebit de importanta in evidentierea
refluxului vezico-ureteral Iradiaza
Cistografia
Utilizeaza izotopi marcati :Tc 99 Volum, pozitie, zone hiper sau hipocaptante (tumori,
chisturi) Rinichiul “mut”urografic poate sa capteze radionuclidul
ceea ce inseamna ca mai poseda functie renala , deci nu trebuie “sacrificat”
Inregistrarea separata pentru cei 2 rinichi , trasarea fazelor:vasculara, secretorie, excretorie
Permite calcularea diferitilor coeficienti de epurare Explorarea uropatiilor obstructive si a hipertensiunii
arteriale nefrogene unilaterale ( stenoza d artera renala )
Nefrograma izotopica-scintigrafia
Cistoscopia, ureteroscopia-vizualizeaza portiunea distala a aparatului urinar
Utila in diagnosticare (uretra, vezica, cateterizarea ureterelor cu scop diagnostic -(ureteropielografie retrograda ,separarea urinilor emise de cei 2 rinichi, biopsie polip vezical), tratament (ex. extractie calcul)
Endoscopia
Recoltarea unui fragment din parenchimul renal
Cu ajutorul unui trocar si sub ghidaj imagistic, din partea externa a polului inferior
Permite diagnosticul morfologic al glomerulopatiilor, diagnosticul etiologic al unor cazuri de IRA, evaluarea transplantului renal, etc
Biopsia
Top Related