Semiologia ficatului

Simptomele majore in bolile hepatice

1. Durerea hepatica hepatalgia prinexcitarea receptorilor din capsula lui Glisson. Apare in: - HVA (jena) - Staza cardiaca - Staza biliara - Ficat tumoral primitiv sau metastatic - Formatiuni intrahepatice (hematom, abces, tumori) Atentie: Nu doare ficatul din HC si CH

2. Dispepsia hepatica- Inapetenta

3. Simptome generale

- Intoleranta selectiva fata de anumite alimente (grasimi) - Gust amar - Meteorism abdominal vantul precede ploaia - Flatulenta, diaree sau constipatie - Astenie fizica si psihica - Prurit - Artralgii - Amenoree si tulburari de dinamica sexuala la barbat

Examenul obiectiv general Semne cutaneomucoase - Subicter sau icter franc - Paloare in sangerari - Stelute vasculare Angioame stelare - Eritem palmoplantar - Modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati - Ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck) - Purpura vasculara si trombocitopenica - Circulatie colaterala de tip porto-cav

Tesut celular subcutanat - Edem alb, moale de aspect hipoproteic in ciroza hepatica - Ascita Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic

Examenul obiectiv al ficatului Inspectia ascita + circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav bombarea hipocondrului drept (hepatomegalii) edem la nivelul hemitoracelui sau hipocondrului drept (abces hepatic sau abces subfrenic) Palparea aduce cele mai multe informatii despre aspectul ficatului - Tehnici: - Palparea bimanuala - Palparea monomanuala - Palparea prin acrosare - Palparea prin balotare in caz de ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul valului

Informatii aduse de palparea ficatului Dimensiunea ficatului prin:- Distanta fata de rebordul costal - Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara (prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia) - Diametrul anterior pe linia mediosternala (xifoombilicala) 4-6cm

Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin examinarea in inspir profund) Consistenta (moale, ferma, dura) Sensibilitatea (dureros sau nu) Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata) Mobilitatea cu respiratia

Informatii aduse de percutia matitatii hepatice Deplasarea in jos a matitatii hepatice (deformari toracice, pleurezie, pneumotorax, EP) Reducerea ariei matitatii hepatice (ciroza atrofica, IHA, meteorism abdominal, pneumoperitoneu, interpozitia hepatodiafragmatica a colonului sindrom Chilaiditi) Cresterea ariei matitatii hepatice Hepatomegalia (Diametru prehepatic > 12 cm)

Tipuri de hepatomegalii Hepatomegalia de staza Initial localizata la lobul stang apoi globala Consistenta moale apoi ferma Sensibilitate initial apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca) Suprafata anterioara neteda Marginea anterioara rotunjita Semne asociate Reflux hepatojugular Cianoza, edem, turgescenta jugularelor Boala cardiaca asociata

Hepatomegalia din Hepatita virala acuta (HVA) Moderata, difuza Consistenta moale, putin crescuta Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul drept Suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita Semne asociate: - Anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase) - Biologic domina citoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitati

Hepatomegalia din hepatita cronica (HC) Moderata, difuza Consistenta crescuta, ferma Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita Suprafata anterioara neteda Semne asociate: - Anamnestic infectii virale sau consum de alcool - Splenomegalie de diverse grade - Modificari biologice: citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice - PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)

Hepatomegalia din ciroza hepatica Globala ficat mare (hipertrofica) initial devine cvasinormal sau mic (atrofica) in stadiul final Consistenta dura Sensibilitate insensibil, nedureros Suprafata anterioara neregulata fin (micronodulara) sau grosier granulara (macronodulara) Marginea anterioara ascutita Manifestari asociate: - Etiologic (infectii virale, consum de alcool, anamneza de HVA sau HC) virale sau alcoolice - Biologic citoliza moderata, hiperbilirubinemie + manifestari imunologice reduse - Clinic, ECO si EDS Semne de HTP (dilatatii de VP > 15mm, VS > 10mm, Varice esofagiene) - PBH specific semne de HC + Noduli de regenerare

Forme particulare de ciroza hepaticaCIROZA BILIARA PRIMITIVA-Boala Hanot Boala autoimuna, frecventa la femei Clinic Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism lipidic (xantoame, xantelasma) Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie moderata Biologic Specific semne de colestaza progresiva Bilirubina crescuta Colesterol crescut Fosfataza alcalina crescuta Imunologic - AAM crescuti 1/40 - IgM seric crescut - Crioglobuline crescute Asocierea cu alte boli autoimune

Hemocromatoza ereditara Boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat, pancreas, cord si hipofiza Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edeme Asocieri : IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare cutanata + afectare endocrina (gonadica si tiroidiana) Biologic : - sideremia, feritina crescute mult - PBH Fier tisular - CT, RMN depozite tisulare si hepatice de fier

Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara) Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic Semne asociate : - Splenomegalie - Tulb. neurologice extrapiramidale - Tulb. oftalmologice (inel Kayser Fleischer) periferia corneei prin depunere de Cupru - An. hemolitica, tulburari renale, miocardice, musculare, articulare Biologic: - Ceruloplasmina scazuta - Cupremia si cupruria crescuta

Deficitul de Alfa1-antitripsina

Anomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la copil si tanar Hepatomegalie de tip cirotic Biologic: alfa1 antitripsina scazuta in plasma

Hepatomegalia tumorala De obicei asimetrica Consistenta dura in zona de interes Sensibilitate dureri spontane si la palpare Suprafata anterioara nodulara (metastatica) rar neteda Marginea anterioara rotunjita Crestere rapida Se asociaza cu : - Semne de impregnare neoplazica - Ciroza hepatica B sau C - Fenomene paraneoplazice Paraclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteina - CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidata

Auscultatia ficatului Utilizare restransa. Se pot auzi: - Suflu sistolic localizat (fistule arterio-venoase, neo primitiv hepatic) - Sindrom Cruveilhier-Baumgarten permeabilizarea venei ombilicale prin aplazia congenitala a venei suprahepatice specifica cirozei hepatice decompensate Testul gratarii (scratch test) pentru determinarea marginii inferioare a ficatului

Explorarea paraclinica a ficatului

A. Explorarea biochimica a ficatului 1. Teste pentru explorarea functiilor metabolice si de detoxifiere Sindromul hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara Albuminemia - electroforeza proteinelor serice - 3,7 5,5 g% (55-60%) Colinesterazele Pseudocolinesteraza Fibrinogenul Ceruloplasmina Indicele de protrombina (85-100%) Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg% Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de detoxifiere) Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 minute)

2. Sindromul excreto-biliar - Colestaza

Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%) Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei) Fosfataza alcalina (14-48UI/l) Leucinaminopeptidaza (LAP) 5-Nucleotidaza

3. Sindromul de hepatocitoliza Transaminazele: - ALAT GPT (2-16,5 UI/l) - ASAT GOT (2-20 UI/l) Cresteri sute mii UI HVA zeci sute HC, CH Glutamat dehidrogenaza (GLMD) Lactat dehidrogenaza (LDH5) Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )

4. Sindromul inflamator imun sau de activare mezenchimala

Electroforeza proteinelor serice :Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%) Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml) Valoare clinica: - Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active - IgA creste in hepatitele alcoolice - IgM, IgG cresc in formele postvirale Determinari imunologice complementare (AAN, Atc antifibra musculara neteda, AAM, Atc ANCA, test Coomb, C3, C1, teste de imunitate celulara )

5. Determinari etiologice - Atg HBS - Atc AVHC - Atg HBC - Atc anti HBC Antigene oncofetale sau carcinoembrionice Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic) Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice)

B. Explorarea imagistica hepatica Neinvazive Ecografia (dimensiuni, structura, sistem port, biliar, pancreas, lichid de ascita) Scintigrama hepatica CT si RMN (tumori hepatice) EDS pentru varice esofagiene Invazive PBH diagnosticul HC Angiografia hepatica Manometria portala

Diagnosticul HVA Hepatomegalia specifica + hepatocitoliza (mii sau sute de UI)

Diagnosticul HC Hepatomegalie specifica Dg. etiologic (alcool, virus B, C) Gradul de activitate Sd inflamator imun + citoliza si insuficienta hepatica moderata ECO si CT hepatomegalie fara HTP PBH diagnostic de siguranta

Diagnosticul CH Hepatomegalie specifica Semne clinice si paraclinice de HTP (ascita, edeme, VP, VS dilatate, varice esofagiene) eficiente (ECO, EDS, CT) PBH nu e necesara, risc de hemoragie (noduli de regenerare, fibroza difuza, infiltrat inflamator redus) Etiologia si gradul de activitate ca la HC

Neoplasmul hepatic Hepatomegalia specifica Antigene oncofetale Alfa fetoproteina Decisive CT abdominal, RMN Punctie biopsie ecoghidata

Sindromul icteric Definitie Pseudoicter (coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor fara cresterea bilirubinei serice) Metabolismul bilirubinei de cunoscut

Metabolismul bilirubinei

Tipuri de ictere- vezi anemiile hemolitice

A. Icterele prehepatice (hemolitice) B. Icterele hepatocitareTulburarea captarii B Sd Gilbert Medicamente 2. Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza - congenitala Sindromul Gilbert Sindromul Criegler-Najjar - dobandite Medicamente Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice) 3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate - congenital Sindromul Dubin-Johnson Sindromul Rottor - dobandite Medicamente hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare 1.

C. Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice) Mecanisme obstructia arborelui biliar Etiologie litiaza biliara, tumori (pancreas, cai biliare), compresiuni extrinseci, maladii fibrozante (CBP, CSP) Clinic Icter intens Prurit Tulburari lipidice (xantoame cutanate) Scaune decolorate Paraclinic BCF crescut Eco, RMN, ERCP stabilesc natura obstacolului

Cauzele maligne ale icterului mecanic

Tabloul clinic in sindromul icteric Febra Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in bara (pancreas) Pruritul (colestaza) Antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II, sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemolitice congenitale) Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urinei

Explorarea paraclinica in sindromul icteric Explorarea biologica hepatica completa Examenul sangelui periferic Explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN, CT, explorari radioizotopice) PBH

Ascita

Acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala (ascos = burduf) Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv)

1. Ascita de volum mediu Inspectia abdomen in desaga abdomen de broasca (batracian) abdomen in obuz hernie ombilicala circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav

Palparea Senzatie de tensiune elastica Semnul valului transabdominal

Percutia Matitatea decliva cu limita concava Matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia semnul clinic cel mai important TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglas

Matitate decliva in ascita de volum mediu

Matitate deplasabila cu pozitia bolnavului

Ascita de volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicata Abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala Semnul valului lipseste Organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate Fenomenul bulgarelui de gheata prezent Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT) Abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism.

Ascita de volum mic, cu lichid putin Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile. Percutia Manevre speciale Matitatea deplasabila in flancuri Pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat Pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala) TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminente Dg (+) ecografie sau punctie abdominala

Ascita cloazonata Are o etiologie inflamatorie Percutie alternanta de zone mate cu zone sonore la un tuberculos Lipsesc semnul fundamental matitatea deplasabila in flancuri si semnul valului Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic

Diagnosticul etiologic al ascitei A. Boli fara afectare peritoneala Hipertensiunea portala (HTP) CH Ciroza cardiaca (ICD, Sd Budd-Chiari, obstructia VCI, pericardita constrictiva) Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH) Boli endocrine (mixedem, boli ovariene sindromul Demon-Meigs tumori benigne sau maligne ovariene) Ascita provenita din lichide viscerale (ascita pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica, chiloasa acuta sau cronica)

B. Boli cu afectare peritoneala Infectii (TBC peritoneal, peritonite bacteriene, fungice sau parazitare) Neoplasme (mezoteliom, neoplazii secundare) Diverse (vasculite, peritonite sclerozante, peritonite granulomatoase)

Diagnosticul paraclinic al ascitei

A. Explorari imagistice care evidentiaza prezenta ascitei Ecografie abdominala evidentiaza cantitati mici de lichid intraabdominal CT si RMN sensibilitate superioara si ajuta si la stabilirea corecta a diagnosticului etiologic

Ascita in spatiul Douglas

Anse intestinale inconjurate de ascita (aspect de " corali")

Ascita perihepatica intr-un caz de ciroza hepatica

Ascita cirotica (aspect TC)

Ascita la un pacient cu sindrom BuddChari (aspect TC)

Ascita intr-o tumora hepatica (aspect TC)

Examenul lichidului abdominal Tipuri de lichid Paracenteza fosa iliaca stanga pe linia xifoombilicala la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie cu bolnavul in decubit lateral stang Macroscopic serocitrin, hemoragic, chilos, purulent, mucinos. Microscopic examen biochimic, bacteriologic (Bk, flora banala), citologic ca la lichidul pleural Tip transsudat (proteine < 3g%, LDH 3g%, LDH > 200 UI/l) in peritonite, neoplasme, TBC, pancreatite, mixedem.

Sindromul de Hipertensiune portala (HTP) Definitie: Cresterea presiunii din sistemul port peste 18 mm Hg sau aparitia unui gradient presional porto-cav mai mare de 6 mm Hg ( de obicei > 10 mm Hg). Ca o consecinta apar colaterale porto-sistemice.

Etiologia HTP1. Cauze prehepatice Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)

2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale) Ciroza hepatica CHC, boli limfo si mieloproliferative Schistosamiaza Boala veno-ocluziva Pericardita constrictiva Sd. Budd-Chiari Tromboza VCI Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale

3. Cauze posthepatice

Tabloul clinic al HTP1. Tabloul clinic al bolii de baza 2. Simptomatologia comuna: Circulatia colaterala porto-cava: intre VP si VCI venele hemoroidale (hemoroizii simptomatici - rectoragii) colateralele splenorenale colateralele peretelui abdominal si retroperitoneal intre VP si VCS circulatia colaterala abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram stg vena ombilicala vene iliace primitive - VCI)

Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena azigos - VP) 5 grade HDS (varice esofagiene, GPH) Gastropatia portal hipertensiva sangerari, manifestari dispeptice Splenomegalia de staza Ascita Encefalopatia hepatoportala cronica

Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP 1. Neinvazive: Tranzit baritat esogastroduodenal varice esofagiene EDS varice esofagiene Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler inversarea fluxului portal 2. Invazive: Cateterismul venei porte masurarea presiunii portale si cateterismul venei intrahepatice Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splina

Varice esofagiene la un bolnav cu ciroza hepatica cu ascita (aspect endoscopic)

Varice esofagiene (aspect endoscopic)

Dilatatie de vena splenica (imagine ecografica)

Hipertrofie de lob caudat (imagine ecografica)

Tromboza de vena porta (imagine ecografica)

Insuficienta hepatica Insuficienta hepatica acuta sau fulminanta (IHA) Insuficienta hepatica cronica (EHP)

Insuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA)

Se instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului) Etiologie Infectioasa (HVA, leptospiroza) Toxice : CCl4 Intoxicatie cu ciuperci (Amanita phaloides) Medicamentoase: paracetamol, halotan

Tabloul clinic al IHA Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata, varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar) Perioada de stare se manifesta sever prin: Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping tremor, faetor hepatic halena de ficat crud) Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia picioarelor) Infectii frecvente: urinare, respiratorii Sindromul de insuficienta organica multipla (hipo TA, IR, IRA, tulburari hemoragipare ) Pancreatita acuta necrotico hemoragica. Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.

Insuficienta hepatica cronica (EHP) Survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica factori endogeni si exogeni care induc coma Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici) Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile.

Mecanismul EHP

Tabloul clinic al EHP1. Semne neurologice: Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I Resp Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT

2. Tulburari psihice (apatie, agitatie, dezorientare temporo-spatiala, disartrie) 3. Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare (mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul expirat) miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru proaspat, fructe putrede 4. Simptome generale nespecifice Hiperpirexie Hiperventilatie

Explorarea paraclinica in EHP EEG- incetinirea activitatii cerebrale Teste psihometrice tulburari intelectuale minore Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale Parametrii biochimici Hiperamoniemie Determinari biochimice care sa ateste ciroza hepatica

Stadializarea EHP Std 0 subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului) Std II + Flapping tremor Std III + Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent) Std IV Coma (nu raspunde la stimuli) EEG unde delta

Semiologia colecistului si a cailor biliare anatomie

Sindromul biliar1. Durerea biliara (vezi curs introductiv) Colica biliara (durerea biliara acuta) Durerile biliare cu alura cronica

2. Dispepsia biliara cuprinde: Balonarea epigastrica Gust amar Dispepsia gazoasa (inapetenta, greturi, eructatii rebele) Varsaturi alimentare sau bilioase frecvente si capricioase (fara un orar precis) Tulburari de tranzit (diarei postprandiale consecutive dereglarilor in evacuarea bilei)

Caracterele specifice ale simptomatologiei biliare

Factorii declansatori sunt legati de ingestia unor alimente colecistochinetice (oua, maioneze, frisca), de perioade de stres psihic sau de factori hormonali (sindrom premenstrual la femeie). Perioadele dureroase scurte (ore, rar zile) legate de anumiti factori declansatori sunt semnificative pentru suferintele biliare si permit diferentierea de dispepsia ulceroasa, caracterizata prin mica si marea periodicitate a durerilor

Explorarea paraclinica a colecistului si cailor biliare Ultrasonografia explorarea de electie a vezicii biliare EUS specifica in diagnosticul litiazei coledociene Colangiografia RMN cea mai utila in diagnosticul colestazei intra si extrahepatice CPRE specifica, dar invaziva Explorarile radiologice cu substanta de contrast folosite de obicei intraoperator

Litiaza biliara prezenta de calculi la nivelul veziculei biliare si / sau cailor biliare

Litiaza biliara (veziculara si coledociana) Etiologie: sexul feminin 3/1 (influente hormonale), varsta (< 25 ani si > 40 ani maxim 70 ani), factori genetici, obezitatea, alimentatia (hipercalorica, bogata in colesterol si cu lipsa fibrelor vegetale) Patogenie Litiaza colesterolica (discolia adica tulburarea echilibrului coloidal al colesterolului si sarurilor biliare din bila prin cresterea sintezei de colesterol hepatic si scaderea sintezei hepatice de saruri biliare, staza biliara) 80% Litiaza pigmentara (infectia biliara si intestinala, hemoliza exagerata)

Tabloul clinic al litiazei veziculare1. Forma latenta, asimptomatica 40-50% 2. Forma dispeptica Dispepsie biliara 3. Forma colicativa Colica biliara 4. Forma torpida dureroasa Durere biliara cu alura cronica Obiectiv : - Punct cistic dureros - Manevra Murphy pozitiva (accentuarea durerii la palparea punctului cistic in inspir profund cu blocarea inspirului) - Vezica biliara palpabila in obstructia litiazica a cisticului (aspect ovoid, situat anterior, fara contact lombar, cu mobilizarea simultana cu a ficatului).

Tabloul clinic al litiazei coledociene (Obstructia litiazica a coledocului) Icter mecanic litiazic Asimptomatica calculi coledocieni mici Manifestarea clinica Colangita lenta Triada Charcot: 1. Colica biliara de migrare 2. Frison si Febra de tip canalicular sau in clopotnita descrisa de Charcot (39-40 grade C coboara rapid febra in clopotnita) 3. Icter care apare in primele 24 de ore dupa colica intensificandu-se rapid cu aspect de icter mecanic obstructiv insotit de prurit, urini hipercrome, scaune decolorate.

Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare Ecografia abdominala evidentiaza 95% din calculii veziculari si numai 20-30% din calculii coledocieni (icter mecanic litiazic) EUS-utila pentru litiaza coledociana. Radiografia abdominala simpla (pe gol) evidentiaza calculii radiopatici Colecistografia cu substanta de contrast per os sau i-v folosita rar pentru calculii veziculari, rar coledocieni ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda) rol diagnostic si terapeutic in litiaza coledociana (extragerea calculului) RMN colangiografie RMN cea mai mare eficienta in diagnosticul litiazei coledociene (lipsita de reactii adverse) Scintigrama cu Tc 99m pentru litiaza coledociana

Ecografie de colecist in ciroza hepatica

Litiaza veziculara imagine ecografica

Litiaza veziculara imagine ecografica

Litiaza coledociana - MRCP

Colecistita acuta (CA) Inflamatia acuta a peretelui vezicular favorizata de factori mecanici (ischemia mucoasei), chimici si bacterieni. Forme clinice: - Colecistita acuta litiazica: 90-95% prin obstructia litiazica a cisticului - Colecistita acuta alitiazica: 5-10% (obstructii nelitiazice, leziuni ischemice, boli de sistem)

Tabloul clinic al CA1. Durerea intensa cu caracter de colica biliara rebela la tratament 2. Semne clinice de infectie: frison si febra. 3. Simptome dispeptice accentuate progresiv (greturi, varsaturi) 4. Obiectiv: - Colecist palpabil dureros - Murphy pozitiv - Semne de iritatie peritoneala la palparea hipocondrului drept

Explorari paraclinice in CA in urgenta 1. Leucocitoza 10-15000 leucocite/mm3 2. Examenul ecografic de urgenta arata: - Marirea dimensiunilor colecistului ( > 10cm ax lung) - Modificari de perete (edem si chiar necroze) - Calculi blocati la nivelul cisticului in formele secundare litiazice

Colecistita acuta imagine ecografica

Tabloul clinic al Colecistitei cronice Inflamatia cronica persistenta a peretelui colecistului cu obstructia persistenta a canalului cistic si suprainfectia bilei stagnante Poate fi litiazica sau alitiazica (dupa episoade repetate de infectie veziculara) Clinic: - Durere atenuata - Sindrom dispeptic biliar - Semne de infectie cronica (febra, anemie, scadere in greutate).

Tabloul paraclinic al Colecistitei cronice

1.Biologic Semne de infectie cronica (VSH crescut, leucocitoza, anemie) 2. Bilicultura pozitiva la tubajul duodenal 3. Ecografie abdominala: litiaza biliara si modificari de perete al colecistului

Disfunctiile biliare Entitati controversate Tulburari functionale ale diferitelor segmente ale aparatului biliar fara modificari morfologice evidente (adesea colecistite cronice nediagnosticate corect) Clinic Dispepsie de tip biliar +/- durere biliara pana la colica Paraclinic Diagnostic de excludere in special ecografie sau colecistografie (anomalii ale colecistului)

Semiologia pancreasului

Semiologia pancreasului Greu accesibil examinarii clinice Greu vizualizabil prin metode curente Eco 2D sau CT fara substanta de contrast Vizibil prin metode moderne Ecoendoscopie (standardul de aur), CT, RMN cu substanta de contrast Biologic se evidentiaza insuficienta pancreatica in formele cronice si distructia glandei in formele acute

Sindromul clinic in bolile pancreatice Durerea de cauza pancreatica caractere vezi cursul introductiv Afectarea starii generale Formele acute (PA): - sindrom dispeptic (greturi, varsaturi, meteorism abdominal) - Tulburari circulatorii pana la starea de soc Formele cronice Scaderea ponderala masiva prin Sindromul de maldigestie malabsorbtie semn revelator pentru PC sau cancerul pancreatic Tulburarile scaunului Diaree cronica Steatoree masiva + creatoree semnificative pentru PC

Icterul progresiv intens, nedureros, insotit de prurit, scaun decolorat, hepatomegalie, colecist palpabil, in tensiune Icter neoplazic in cancerul de cap de pancreas. mai putin intens, insoteste perioadele dureroase, cu evolutie regresiva, asemanator icterului din litiaza caledociana in pancreatita cronica HDS prin cauze asociate (ruptura de varice esofagiene, ulcer, gastrite hemoragice) Diabetul zaharat prin insuficienta pancreatica endocrina.

Pancreatita acuta (PA) Inflamatia acuta edematoasa sau necroticohemoragica a pancreasului Etiologie: litiaza biliara (50-70%), etilismul (2050%), obstructia nelitiazica a canalelor pancreatice si ampulei lui Vater, manevre endoscopice, traumatisme abdominale. Patogenie Autodigestia glandei si a zonelor peripancreatice prin activarea enzimelor pancreatice (chimotripsinogenul, preelastaza, profosfolipaza).

Tabloul clinic al PA Durerea abdominala pancreatica de intensitate foarte mare (atroce, brutala, sincopala) mai accentuata in decubit dorsal pozitie antalgica bolnavi ridicati cu toracele flectat si picioarele stranse cub ei. Dispepsie pancreatica greturi, varsaturi, meteorism abdominal Tulburari circulatorii pana la Stare de soc (febrili, agitati, hipoTA) Icter prin compresiune sau litiaza biliara.

Semne obiective in PA Necroze cutanate Semne cutanate specifice: - semnul Cullen pete albastrui datorate hemoperitoneului periombilicale - semnul Gray Turner pete violacei datorate catabolismului tisular al Hb pe flancuri (sugereaza o pancreatita necrotica) Stare de tensiune abdominala la palpare (nu contractura abdominala) prezenta numai in peritonita. Semnele Mallet-Guy si Mayo-Robson pozitive pledeaza pentru diagnosticul pozitiv

Explorari paraclinice in PA De Urgenta Amilazemia si amilazuria (cresc mult peste sute-mii UI) Leucocitoza (15-20000 /mmcub - crescuta) Mai putin specifice: hiperglicemia, hipocalcemia cresterea LDH si trigliceridelor Ecografie efectuata in urgenta poate evidentia: litiaza biliara edemul pancreatic (aspect hipoecogen) complicatii pseudochiste CT este explorarea obligatorie pentru bilantul lezional

Pancreatita acuta complicata cu pseudochist imagine CT

Pancreatitele cronice si insuficienta pancreatica exocrina (PC) Distrugerea lenta a tesutului pancreatic exprimata clinic printr-o insuficienta secretorie exocrina cu sau fara afectarea secretiei endocrine. Etiologie complexa: - litiaza biliara si - etilism cronic 80-90% - malnutritia protein-calorica - IRC - hemocromatoza

Tabloul clinic al PC Durerea pancreatica de intensitati diferite, intermitenta, declansata de alcool, mese copioase avand un ritm de aparitie postprandial tardiv Scadere ponderala masiva Sindrom de malabsorbtie pancreatica Diaree cu creatoree si steatoree Icter intermitent la 1/3 din bolnavi care insoteste perioadele dureroase HDS uneori Diabet zaharat

Examenul obiectiv in PC Informatii foarte reduse in contrast cu intensitatea mare a durerilor abdominale care se accentueaza prin palpare penetranta in zona pancreatico-duodenala

Diagnosticul paraclinic in PC Explorari biologice - Enzime pancreatice (amilaza, lipazaspecifica) sunt normale sau cresc usor in perioadele evolutive - Testul la secretina pozitiv (arata insuficienta pancreatica exocrina) - Scaderea tolerantei la glucoza - Examenul digestiei in scaun Steatoree cu creatoree Explorari imagistice - Eco 2D si CT modificari morfologice, calcificari glandulare, dilatatii ductulare - EUS, RMN sunt explorarile specifice

Pancreatita cronica pseudotumorala imagine CT

Cancerul pancreatic (CP) A 5-a cauza de deces dupa 50 de ani Etiologie necunoscuta. Implicate: abuzul de alcool, pancreatita cronica, litiaza coledociana, DZ. Anatomoclinic 70% localizare cefalica 20% localizare la nivelul corpului 10% localizare la nivelul cozii pancreasului

Tabloul clinic in CP Durere abdominala de tip pancreatic: progresiva, chinuitoare, de tip visceral Pierdere ponderala masiva Icter mecanic de tip malign in localizarile cefalice, nedureros, progresiv, cu colecist palpabil Semn Courvoisier Terrier Sindroame paraneoplazice: - Tromboze venoase profunde - Tromboflebitele migratorii HDS prin invazia tumorala a tubului digestiv sau prin HTP globala sau segmentara

Explorarea paraclinica in CP Diagnosticul pozitiv paraclinic este imagistic 1. Ecografia fiabilitate medie 2. CT, RMN cu substanta de contrast rezultate superioare 3. ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda) poate pune diagnosticul in formele intracanaliculare 4. Ecoendoscopia este standardul de aur (gold standard) al explorarilor pancreatice 5. Arteriografia se foloseste in caz de interventie chirurgicala

Cancer de cap de pancreas imagine CT

Tumori pancreatice endocrine Gastrinomul Sindromul Zollinger-Ellison hipersecretie cu hiperaciditate + ulceratii + diaree Insulinomul tumora beta celulara secretanta de insulina determina hipoglicemii spontane pana la coma hipoglicemica Sindromul Verner-Morrison VIP-omul (tumori celulare non beta celulare) care determina diaree apoasa, hipopotasemie, insuficienta renala Tumori secretante de glucagon sau somatostatina

Diabetul zaharat

Clasificarea Diabetului zaharatA. DZ clinic manifest (poliurie, polidipsie, polifagie) Tipul I sau insulinodependent sau cu debut juvenil tratament cu insulina Tipul II sau insulinoindependent sau cu debut la adult (maturitate) care poate fi: obez (80-85%), nonobez (1520%), tip MODY (tineri cu diabet de maturitate) tratament cu sulfamide Formele secundare: boli pancreatice, endocrine (Cushing, acromegalie, feocromocitom), medicamente (corticoterapie, diuretice tiazidice), malnutritie, sindroame genetice. B. Toleranta alterata la glucoza (glicemie normala a jeun, dar TTGO alterat). Poate fi: fara obezitate, cu obezitate, asociate unor conditii sau sindroame.

Explorarea paraclinica a DZ Glicemia a jeun Profilul glicemic Monitorizarea continua a glicemiei Glicozuria Corpii cetonici in urina Hemoglobina glicozilata Fructozamina Lipidele sanguine Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO, EKG, oscilometrie, Rg pulmonara) Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)

Complicatiile DZ A. Complicatiile metabolice acute 1. Cetoacidoza diabetica 2. Coma hiperosmolara fara cetoacidoza 3. Acidoza lactica 4. Hipoglicemia si coma hipoglicemica B. Complicatiile cronice 1. Macroangiopatia diabetica 2. Microangiopatia diabetica 3. Neuropatia diabetica 4. Alte complicatii

1. Cetoacidoza diabetica Cauze favorizante: greseli terapeutice, infectii, abuzuri alimentare, efort. Tablou clinic: Coma uscata, deshidratata Debut progresiv ore, zile cu anorexie, greturi, varsaturi, poliurie. Dureri abdominale Pseudoabdomen acut chirurgical. Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de acetona poame coapte Deshidratare severa Coma uscata cu hipo TA

Dg. paraclinic in cetoacidoza diabetica De urgenta Glicemie crescuta mult 300-400mg% Glicozurie crescuta mult Corpi cetonici prezenti in urina Se monitorizeaza ionograma serica si urinara, pH urinar. pH urinar foarte scazut - acidoza

2. Coma hiperosmolara fara cetoacidoza

Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata si sunt sub tratament diuretic Clinic: - Deshidratare severa instalata progresiv (zile, saptamani) - Oligurie - Insuficienta renala progresiva Paraclinic Hiperglicemie > 600mg% prin diureza osmotica indusa de glicozurie Hiperosmolaritate severa > 320mOsm/l Corpi cetonici absenti Evolutie severa coma refractara la terapie deces

3. Acidoza lactica Apare la batrani cu DZ tip II sub tratament cu anumite sulfamide antidiabetice biguanide Clinic: - Debut progresiv cu astenie marcata, crampe musculare, dureri difuze, fara semne de deshidratare - Dispnee acidotica fara miros de acetona - Coma progresiva Paraclinic: - Glicemia crescuta moderat 300-400 mg% - Corpi cetonici absenti - pH scazut < 7,25 mg% - Acid lactic crescut

4. Coma hipoglicemica sau hipoglicemiile severe Etiologie Greseli terapeutice (exces de insulina),infectii, efort excesiv Tablou clinic Debut brusc minute Poate fi precedata de semne premonitorii de hipoglicemie (anxietate, iritabilitate, foame, cefalee, transpiratii profuze, tulburari de comportament prin afectare cerebrala) Evolutie rapida spre coma asociata cu tegumente transpirate si convulsii tonico-clonice Coma umeda si contractata Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin administrarea i.v. de Glucoza hipertona Paraclinic Glicemia scazuta mult 30-40-50 mg% Obs. Persistenta indelungata a hipoglicemiei duce la leziuni cerebrale ireversibile

Complicatiile cronice ale DZ 1. Macroangiopatia diabetica Afectarea vaselor mari cu diametrul > 1 mm asociata cu afectarea vaselor mici si medii (microangiopatia diabetica) Factori favorizanti asociati: ateroscleroza, obezitatea, HTA Clinic: - Manifestari cardiace - Cardiopatia ischemica dureroasa si nedureroasa (predomina formele nedureroase IMA nedureros) - Manifestari cerebrale AVC frecvente - Manifestari periferice: Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare.

2. Microangiopatia diabetica cuprindea. Nefropatia diabetica Principala cauza de deces in tipul I de DZ, dar si tipul II cu debut la varste tinere Forme clinice: Glomeruloscleroza diabetica (Kimmestiel Wilson) (afectiune in primul rand vasculara microangiopatie diabetica si apoi glomerulara) Clinic Proteinurie progresiva cu edeme Insuficienta renala Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta

b. Retinopatia diabetica

Expresie a microangiopatiei diabetice reprezinta principala cauza de cecitate la persoanele peste 60 ani in tarile dezvoltate.

3. Neuropatia diabetica Afecteaza toate structurile nervoase periferice si centrale somatice si vegetative. Clinic Manifestari somatice parestezii la membrele inferioare si ROT diminuate Fenomene vegetative (tulburari digestive: diaree, tulburari de deglutie, pareza gastrica, hipo TA, transpiratii) Favorizeaza gangrena diabetica cu micro si macroangiopatia

Gangrena diabetica Determina leziuni trofice severe la nivelul membrelor inferioare care se soldeaza cu amputatii. Etiologie: neuropatia diabetica (abolirea sensibilitatii termoalgezice), micro si macroangiopatia, infectiile. Clinic: - Gangrena umeda progresiva favorizata de infectii - Gangrena uscata favorizata de ischemia cronica. Forma particulara Ulcerul trofic (mal perforant) cu localizare plantara pe zonele de presiune sau in jumatatea inferioara a gambei.

Gangrena diabetica