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Séméiologie des pratiques addictives

Romain Moirand

UF Addictologie

Service des Maladies du Foie

Classification

Séméiologie des intoxications

Séméiologie des syndromes de sevrage

Séméiologie biologique

Comment interroger un patient sur ses consommations?

Consommations de substances psychoactives

Usage normal (sans problème)

Mésusage usage à risque

usage nocif

usage avec dépendance

USAGE À RISQUE

La consommation expose au risque de dommages, mais il n'y en a pas actuellement… et il n'y en aura peut être jamais (vulnérabilité différente selon les individus)

CE N'EST PAS UNE MALADIE

Risque en prise aiguëalcool et conduite automobile ou violence

0,5 g/l = accident mortel X 3Cocaïne et infarctus

Risque lié à certaines situationsFemme enceinte

Risque statistique sur le long termeAlcool et risque de cirrhoseTabac et risque de cancer

Risque de passer à l'usage nocif voire la dépendance

Usage sans risque d'alcool

≤ 4 verres par occasion de boire

≤ 14 verres par semaine pour les femmes21 verres par semaine pour les hommes

Pas d'alcool dans certaines circonstances

EnfanceGrossesseConduite ou travail sur machinePrise de certains médicamentsToute activité nécessitant une vigilance accrue

Au moins un jour sans alcool par semaine

Consommation répétée induit des dommages

somatiques

psychoaffectifs

sociaux (famille, travail, judiciaires…)

pour la personne ou son entourage

Sans critères de dépendance

USAGE NOCIF

le risque devient réalité (CIM 10)

DEPENDANCE

Psychiqueperte de contrôle de la substancecentration sur la substanceétat affectif négatif associé au manque

Physiquetolérancesyndrome de sevrage

Critères de dépendance (DSM V) CIM 10• Utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être

physiquement dangereux• Utilisation répétée conduisant à l'incapacité de remplir des obligations

majeures, au travail, à l'école ou à la maison• Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps

plus long que prévu• Désir persistant ou des efforts infructueux pour réduire ou contrôler

l'utilisation de la substance• Usage de la substance poursuivi malgré des problèmes sociaux ou

interpersonnels persistants ou récurrents• Utilisation de la substance poursuivie malgré l'existence d'un problème

physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance

• Temps considérable à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer des effets

• Importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs réduites ou abandonnées à cause de l'utilisation

• Craving (envies impérieuses ou obsédantes)• Tolérance• Syndrome de sevrage

Classification





Intoxication alcoolique aiguë

Variabilité individuelle des effets subjectifs et objectifs

Effets mesurables : 0,2 - 0,3 g/l

Accident mortel X 3 si alcoolémie = 0,5 g/l

Un verre : 0,2 g/l

Décroissance 0,15 g/l par heure

3 phases

Excitationeuphorie - toute puissancelevée des inhibitions

Ebriété (incoordination)syndrome cérébelleux et vestibulaireDysarthrieTroubles de la vigilance de la visionpensée embrouillée - incohérence des proposatteinte SN végétatif (vomissements)

Dépressionendormissement voire coma

Coma éthylique

Calme avec hypotonie hypothermie hypotensionMydriase aréactiveDépression respiratoireSans signes de localisation

Pose le pb du diagnostic différentiel

Formes cliniques: ivresses pathologiques

Excitomotrice

Hallucinatoires

Délirantes

Convulsivantes

Souvent prolongées

Se terminent par une phase comateuse

Amnésie constante, totale ou partielle

Intoxication alcoolique chronique

Visage congestionné parotidomégalie

Haleine évocatrice

Télangiectasies (pommettes oreilles nez)

Langue saburrhale

Tremblements fins labio-lingual et des extrémités

Troubles psychiques (asthénie, irritabilité, agitation nocturne)

Troubles mnésiques troubles du sommeil

Troubles digestifs (surtout matinaux) brûlures épigastriques, pituites matinales, vomissements

Crampes noctures et myalgies

TARDIF ++++

Intoxication opiacés

PriseFlash, euphorie, puis somnolence, vertiges, vomissements lors

des premières prises, bradycardie

Intoxication chroniqueTroubles psychiques: alterne somnolence de l'intoxication et

irritabilité agressivité du manqueAltération état général avec amaigrissementTraces d'injections

Overdosetroubles de conscience (somnolence, coma) avec aréflexiebradypnée dépression respiratoire apnéebradycardie hypotension artériellemyosis serré (évocateur)

Cannabis

Ivresse cannabiqueEuphorie, bien-être, détentepuis apathie et somnolencePerturbations de la mémoire, de l'attentionDistorsions du temps et de l'espace

Formes particulièresHallucinatoiresBad trip: crise d'angoisse, idées paranoïaques ou délirantesPsychose cannabique aiguë = bouffée délirante aiguë

Intoxication chroniqueTroubles cognitifs (mémoire, attention)Syndrome amotivationnel (indifférence affective et sociale)Lien avec pathologies psychiatriques

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Signes du syndrome de sevrage Alcool

Inconstant: 30 % des patients alcoolo dépendants

Troubles neurovégétatifsTremblements sueurs tachycardie hypertension

Troubles psychiquesAnxiété agitation irritabilité insomnie cauchemars

Troubles digestifsAnorexie nausées vomissements

Survient typiquement au réveil ou rapidement après le réveilDisparaît très vite avec une consommation d'alcoolDisparaît en 2 à 5 jours en l'absence de consommationRisque d'accidents de sevrage

Accidents de sevrage alcool

Crises convulsives de sevrageDans les 48hCrise épileptique typique de type grand malIsolées ou répétéesPeut annoncer un DT

Delirium Tremens (DT)Syndrome confusionnel: désorientation dans le temps et l'espace

hallucinations oniriques, à recrudescence dans l'obscurité, très visuelles, intensément vécues = deliriumTremblements intenses et généraliséesAgitation majeure liée à une angoisse intense; risque de passage à l'acteSueurs profuses fièvre tachycardie hyper ou hypotensionDéshydratation

Syndrome de sevrage opiacés

Très fréquent: 80 % des consommateurs

12 à 14 h après la dernière consommation d'héroïnePlus retardé en cas d'autres opiacés

Bâillements, larmoiements, rhinorrhée, sueurs

Mydriase

Douleurs diffuses musculaires, abdominales (crampes) contractions musculaires

Diarrhée, vomissements, hypertension artérielle

Anxiété +++ irritabilité agitation insomnie

Maximum au 3ème jour disparaît au bout de 8 jours

Syndrome de sevrage cannabis

Rare; consommateurs pluri-quotidiens

Agitation, anxiété, insomnie, dysphorie, irritabilité

Anorexie, tremblements

Sueurs, diarrhée

Peut apparaître après 10h, mais souvent plus retardé

S'améliore progressivement et disparaît après 3 semaines

Syndrome de sevrage à la nicotine

Irritabilité +++, frustration, colère

Humeur dysphorique ou dépressive

Insomnie

Anxiété

Difficultés de concentration

Fébrilité

Dans les quelques heures qui suivent la dernière cigarette

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- GT: gamma glutamyl transférase

Enzyme hépatique qui augmente chez les consommateurs à risque

Sensibilité : < 50% en population généraleSpécificité : mauvaise isolément

Difficile chez le gros gras sucré

Demi - vie : 4 à 8 semainesdiminution franche à 2 semaines sevrage

VGM: volume globulaire moyen

la taille des globules rouges augmente chez les buveurs à risque

Sensibilité 16 - 32%Spécificité 90 %

Décroissance lente, normalisation en 3 mois si sevrage

CDT: Transferrine désialilée

Isoforme de la transferrine, qui augmente avec la consommation chronique d'alcool (à partir de 4-5 verres par jour)

Sensibilité supérieure à la g-GTSpécificité > 95 % +++

Demi-vie : 12 à 17 jours

Combinaison -GT / VGM / CDT

Sensibilité (un peu) meilleure

Spécificité moins bonne

Alcoolémie

Sensibilité

Diminue de 0,15 g/l par heure

3 verres = 0,5 g

Corrélation clinique - taux très variable selon les individus

Alcoolémie ou éthylomêtre

Recherches de toxiques urinaires

Recherche qualitative des différents produits dans les urinestémoigne d'une consommation passée, avec des délais variables

Cannabis: de qq jours à qq mois (petit / gros fumeur)

Opiacés: détecte la consommation des dérivés de l'opium(héroïne, morphine, codéine)

Se négative en quelques joursNe détecte pas: méthadone, buprénorphine, tramadol

Méthadone en 5 à 7 joursBuprénorphine et tramadol pas disponible

Cocaïne : de quelques jours à une semaine

Amphétamines: détecte une prise < 48h

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Principes généraux

Etre systématiqueTout nouveau patientDe façon régulièrement répétée chez les patients connus

En faisant preuve d'empathieCapacité à comprendre le cadre de référence (valeurs, croyances, émotions) de l'autre sans le jugerEn le montrantDe façon souriante, chaleureuse, respectueuse et valorisante

En évitant +++JugementMoralisationconfrontation

Repérage (outils)

Consommation Déclarée d’Alcool (CDA)

En verres (ou unités)

par occasion de boire

par jour

par semaine

= 10 g alcool éthylique

rhum

rhum à 55° (1l)= 45

Repérage (Outils)

DETA

• Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation

de boissons alcoolisées ?

• Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre

consommation ?

• Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop?

• Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en

forme ?

> 1 réponse positive = problème d'alcool

Tabac (outils)

Conseil minimum

"Fumez vous ?"

"Avez vous l'intention d'arreter de fumer ?"

Quantification

quantité moyenne en cigarettes par jour

durée de l'intoxication en année +++

Autres produits

Consommation ?

Si oui Quantification et voie de consommation (sniff fumé intra veineux)

En pratique

Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie"

"Est-ce que vous faites un régime ? Mangez vous souvent hors de chez vous ? Est-ce que vous fumez ? Avez vous déjà pensé arrêter ?

Qu'est-ce que vous consommez comme boissons alcoolisées ? Qu'est ce que vous prenez ? Aux repas ? Combien de verres ? Entre les repas ?

Est ce qu'il vous arrive d'en prendre plus ? Combien ? Comment ça se passe le weekendDu vin ? De la bière ? Du cidre ? Des apéritifs ?Intégrer le DETA dans l'entretien

Vous est il déjà arriver de consommer d'autres produits, comme du cannabis, de la cocaïne, etc ?