1
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB (TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997
No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua.wordpress.com Email : [email protected]
1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''
BORANG PENDAFTARAN MASUK ASRAMA
TAHUN 2018 / 1439 H
NAMA : .
NO. KAD PENGENALAN : BILIK DORM :
TARIKH PENDAFTARAN : .
NO. PENDAFTARAN :
LEKATKAN GAMBAR
DI SINI
mailto:[email protected]
2
SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA
Adalah saya .Ibu / Bapa / Penjaga kepada
pelajar bernama ..pembawa kad pengenalan
bernombor yang mulai belajar di SMKA
Kerian TMUA pada tahun .tingkatan ..
Dengan kerelaan hati saya.
a. Saya bersetuju menjelaskan apa-apa bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak / jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Kiranya tidak
dijelaskan, pihak sekolah boleh mengambil apa-apa tindakan yang difikirkan patut.
b. Bersetuju mewakili kepada Pengetua untuk menandatangani pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak jagaan saya, apabila
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.
c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan
Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai
oleh satu daripada ketiga-tiga pihak di atas.
( Tandatangan Ibu/Bapa / Penjaga )
Disaksikan Oleh :
Alamat : .
.. ( Tandatangan saksi )
No Telefon : .. Nama :
No Kad Pengenalan : ..
Jawatan :
Cop Rasmi:..
3
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB (TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997
No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua.wordpress.com Email :[email protected]
1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''
BORANG KEBENARAN PEMBEDAHAN
(DIISI OLEH IBU BAPA /PENJAGA )
1. Nama Pelajar ( HURUF BESAR )
2. No. Kad Pengenalan : . Tarikh Lahir
3. No. Sijil Lahir : .
4. Tempat Lahir :
.
Saya .Ibu Bapa / Penjaga kepada
pelajar tersebut di atas memberi kebenaran kepada pihak hospital untuk menjalankan
pembedahan ( Operation) dalam masa kecemasan, ketika pelajar ini tinggal di Asrama SMKA
Kerian.
IBU BAPA/PENJAGA SAKSI
Tandatangan . ...
Nama .. ...
No. Kad Pengenalan ...
Alamat ..
...
No. Telefon .. .
http://www.smkakeriantmua.wordpress.com/mailto:[email protected]
4
BORANG AKUAN KESIHATAN
Tuan Pengetua
SMK Agama Kerian TMUA
Jalan Kpg Selamat,
34400 Semanggol,
Perak. Tarikh :
AKUAN KESIHATAN
Disahkan bahawa saya telah memeriksa
..
No. Kad Pengenalan dan mendapati bahawa
beliau :
i. Sihat tubuh badan atau ii. Mengidap sakit :
Bil Penyakit Ya Tidak Ulasan
1. Kecacatan fizikal / Mental
2. Mengidap Lelah ( Asthma )
3. Penyakit Jantung
4. Leukemia
5. Batuk Kering
6. Penyakit-Penyakit
Berjangkit Yang Lain/
Sawan
7. Sakit Lain :
.
Oleh itu pelajar ini * sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan * boleh / tidak menyertai
akviti kokurikulum.
..
Tandatangan Pegawai Perubatan Tarikh :
5
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB ( TMUA) Jalan Kampong Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol
Perak DarulRidzuan. KodSekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997
No. Fax : 05-8905490 LamanWeb : www.smkakeriantmua..wordpress.com Email :[email protected]
1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN , PENCAPAIAN DIUTAMAKAN''
SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/ WARIS / PENJAGA
Adalah saya .No Kad Pengenalan
IBU / BAPA/ WARIS / PENJAGA kepada pelajar
No. Kad Pengenalan ..Tingkatan No. Bilik...
pelajar SMKA Kerian dengan rela hati :-
1. Saya bersetuju dan sedar bahawa apabila saya menyerahkan anak/anak jagaan saya tinggal di asrama ini maka pihak sekolah dan asrama mempunyai budaya dan
tradisinya sendiri berbeza dengan rumah kediaman persendirian. Saya memberi
kerjasama dan menghormatinya.
2. Saya akan menjelaskan yuran asrama anak/anak jagaan saya tanpa tungakan. saya memberi kuasa kepada Pengetua / Warden untuk membenarkan pegawai perubatan
menjalankan pembedahan dengan serta merta ke atas anak/anak jagaan saya
apabila diperlukan dan sekiranya saya tidak dapat dihubungi.
3. Saya memberi kebenaran anak-anak jagaan saya menyertai sebarang aktiviti/program yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran / JPN / Sekolah / dan
asrama atau mana-mana Jabatan / Agensi bersetuju untuk mewakili pihak sekolah /
warden menandatangani surat kebenaran bagi pihak saya dan saya bersetuju untuk
tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang disebabkan oleh
kecuaian.
4. Saya percaya pihak sekolah telah berusaha dengan sedaya upaya untuk memastikan keselamatan anak/anak jagaan saya disepanjang aktiviti yang
disertainya. Sekiranya berlaku perkara-perkara yang tidak diingini seperti
kemalangan dan sebagainya saya menyerahkan kepada budi bicara sekolah untuk
mengambil tindakan sewajarnya.
________________________________________________________________________
Pengakuan oleh : -
. Tarikh : ..
( T.T Ibu / Bapa/ Waris / Penjaga )
Alamat
No. Telefon .. Tel Bimbit.
Disaksikan oleh :
.
( Tandatangan saksi ) *
Nama Saksi : No. Kad Pengenalan :
Alamat Saksi :
http://www.smkakeriantmua..wordpress.com/mailto:[email protected]
6
JENIS SUMBANGAN DAN BAYARAN 2018
BIL JENIS SUMBANGAN
RM CATATAN
1 PIBG (UNTUK SATU KELUARGA)
2
KECEMERLANGAN
MENGIKUT
KELULUSAN
PIBG
3 MAJALAH SEKOLAH 12.00
BAYARAN MAKAN ASRAMA
PENGGGAL
RM
(Pendapatan di bawah
RM4999.00)
RM
(Pendapatan di atas RM4999.00)
Pengggal 1 140.00 420.00
Penggal 2 110.00 330.00
Jumlah 250.00 750.00
Cara pembayaran:
1. Mengikut bulanan (Jadual akan diedarkan semasa hari pendaftaran)
2. Mengikut penggal
3. Sekaligus untuk satu tahun.
4. Pembayaran TUNAI boleh dilakukan pada waktu pejabat di pejabat penyelia asrama
(Blok C)
5. Menggunakan wang pos atas nama pengetua.
7
KOPERASI SMK AGAMA KERIAN BERHAD KAMPUNG SELAMAT,34400 SIMPANG EMPAT,SEMANGGOL,PERAK
NAMA TINGKATAN
SENARAI HARGA BARANGAN KOPERASI BAGI TINGKATAN SATU 2018
BIL PERKARA KUANTITI HARGA (SEUNIT)
LELAKI PEREMPUAN
1 YURAN PENDAFTARAN KOPERASI 3.00 3.00
2 SAHAM KOPERASI 10.00 10.00
3 BUKU LATIHAN GARIS TUNGGAL 10 0.80 8.00 8.00
4 BUKU LATIHAN JAWI 2 0.80 1.60 1.60
5 BUKU LATIHAN PETAK KECIL 4 0.80 3.20 3.20
6 BUKU LATIHAN A4 4 1.70 6.80 6.80
7 BUKU KOKURIKULUM 1 2.00 2.00 2.00
8 BUKU TAHRIRI AL QURAN 1 26.00 26.00 26.00
9 KAD 001 PELAJAR 1 0.50 0.50 0.50
10 LENCANA SEKOLAH 4 0.60 2.40 2.40
11 KAD BALIK KAMPUNG 1 1.00 1.00 1.00
12 BAJU T SUKAN 1 25.00 30.00
13 BAJU T PJK 1 25.00 30.00
14 TRACK BOTTOM PJK 1 28.00 28.00 28.00
15 KAIN BATIK TAMPA JAHIT (2.0 M) 1 70.00 70.00
16 KAIN BATIK TAMPA JAHIT (4.0 M) 1 90.00 90.00
17 SAMPIN 1 45.00 45.00
18 TALI LEHER 1 20.00 20.00
17 CADAR DAN SARUNG BANTAL 1 25.00 25.00 25.00
18 PENYEPIT TALI LEHER 1 6.00 6.00
19 NAME TAG PELAJAR 3 4.50 4.50 4.50
20 KAD KEAHLIAN PSS 1 5.00 5.00 5.00
21 PENSIL WARNA 1 14.50 14.50 14.50
22 BUKU LUKISAN 1 3.00 3.00 3.00
23 STIKER KERETA 1 5.00 5.00 5.00
24 APRON KHB 1 10.00 10.00 10.00
25 BEG WOVEN SEKOLAH 1 2.00 2.00 2.00
JUMLAH 352.50 311.50
DISEDIAKAN OLEH, . (JPENGURUS KOPERASI) KOPERASI SMK AGAMA KERIAN BHD NOTA SEMUA KEPERLUAN DIATAS WAJIB DIBELI OLEH PELAJAR SEMASA PENDAFTRAN TINGKATAN SATU. PEMBELIAN HANYA MENGGUNAKAN WANG TUNAI SAHAJA.
8
KEPERLUAN PENGHUNI ASRAMA SMK. AGAMA KERIAN TMUA 2018 BIL PERKARA JUM/BILANGAN CATATAN
1 Pakaian Rasmi Sekolah dan Asrama
LELAKI (Pakaian Sekolah)
1.1 Seluar hijau lumut (pakaian sekolah biasa kaki 14 inci
1.2 Baju putih lengan pendek 1.3 Kasut kulit/PVC hitam bertali 1.4 Stokin panjang hitam 1.5 Songkok hitam 1.6 Gambar ukuran passport 1.7 Tali leher
Pakaian Rasmi Asrama
1.1 Seluar slack hitam 1.2 Baju Batik 1.3 Baju outing
Pakaian Prep Malam
1.1 Seluar slack hitam 1.2 Baju Melayu Putih 1.3 Kopiah putih 1.4 Sandle / kasut (selipar tidak dibenarkan)
PEREMPUAN (Pakaian Sekolah)
1.1. Baju putih lengan panjang bercekak/berkancing 1.2. Kain biru muda 1.3. Kasut kulit/PVC hitam 1.4. Stokin hitam 1.5. Kain tudung putih labuh 1.6. Gambar ukuran passport Pakaian Rasmi Asrama
1.1 Baju batik dan kain 1.2 Baju outing Pakaian Prep Malam
1.1 Baju kurung 1.2 Tudung Labuh 1.3 Sandle kasut (selipar tidak dibenarkan)
2 helai
2 helai
Sepasang
2 pasang
1 unit
4 keping
1 helai
2 helai
1 helai
1 helai
2 pasang
2 pasang
2 helai
2 helai
Sepasang
2 pasang
2 Pasang
4 keping
Sepasang
1 helai
Jual di koperasi
Jual di koperasi
Jual di koperasi
Jual di koperasi
Jual di koperasi
2 Tempat Tidur
2.1 Sarung bantal mengikut rumah sukan
2.2 Cadar mengikut rumah sukan
2.3 Selimut
2 helai
1 helai
1 helai
Jual dikoperasi
3 Pakaian Sukan
3.1 Seluar trek berwarna hitam
3.2 Baju T- Shirt (putih) PJK
3.3 Baju rumah sukan
3.4 Kasut sukan
Jual di koperasi
4 Pakaian Sembahyang
4.1 Baju melayu putih (Subuh, Maghrib, Isyak dan
Jumaat)
4.2 T-Shirt berkolar (Zohor dan Asar)
4.2 Songkok hitam
4.3 Sampin
4.4 Kain pelekat
4.5 Telekong putih (pelajar perempuan)
Jual di koperasi
5 Pakaian harian
5.1 Baju T-Shirt yang berkolar
Mengikut keperluan
6 Tafsir al-Quran 1 naskhah
7 Alatan mandi dan kebersihan yang diperlukan Mengikut keperluan
9
BAHAGIAN A : BIODATA PELAJAR
1. Nama Pelajar
( Huruf Besar )
2. No Kad Pengenalan
3. Tarikh Lahir
4. No. Sijil Lahir
5. Tempat Lahir
6. Bangsar
7. Agama
8. Alamat Rumah
9. Poskod
10. Bandar
11. No Telefon Rumah
Bimbit
12. Anak yang ke
dalam keluarga
13. Jarak di antara rumah dan asrama KM
14. Adakah anda pengidap sebarang penyakit ?
YA / TIDAK
Jika Ya nyatakan jenis penyakit
..
10
15. Adakah anda pernah mendapat sebarang biasiswa atau lain-lain bantuan?
Jika ya nyatakan jenis biasiswa / bantuan
16. Tujuan anda belajar di sekolah berasrama khususnya sekolah ini :
..
11
BUTIR-BUTIR IBUBAPA / PENJAGA
BIL BUTIRAN BAPA IBU
1 NAMA
2 NO KAD PENGENALAN
3 WARGANEGARA
4 ALAMAT SEKARANG
5 NO TELEFON ( R ) DAN ( H/P )
6 PEKERJAAN
7 ALAMAT MAJIKAN
8 NO TELELFON PEJABAT
9 PENDAPATAN BULANAN
10 BILANGAN TANGGUNGAN
11 BALAI POLIS TERDEKAT
Nota : Bagi Kakitangan Kerajaan dan Pekerja Swasta sila lampirkan Slip Gaji terbaru yang disahkan atau surat pengesahan Ketua Kampung
12
D. Waris
Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan Nama :. Pertalian Pekerjaan .. Alamat Rumah : ........................... ... No Telefon :
C. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga Anak Dibawah 18 Tahun atau yang masih belajar
Bil Nama Darjah/ Tingkatan Sekolah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
13
E. PENGESAHAN MAJIKAN Bahawanya saya Ketua Jabatan/Majikan kepada encik/puan .. dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan :..
Nama : .
Cop Rasmi :
Tarikh : .
Top Related