SARCINA ECTOPICĂ E-le
arnin
g UMF
Iasi
DEFINIŢIE Sarcina ectopică reprezintă implantarea oului în
afara celor 2/3 superioare ale corpului uterin. Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în afara endometrului, incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea miometrului. E-le
arnin
g UMF
Iasi
FRECVENŢĂ • Sarcinile ectopice reprezintă 0,3-0,5% din totalul
sarcinilor ce evoluează la termen. • Incidenţa nu poate fi apreciată fidel datorită
complicaţiilor precoce (liză, avort). • Teoretic, nidaţia ectopică poate sa aibă loc de la
menarhă pană la menopauză, cu frecvenţa maximă în domeniul al treilea de viaţă, apărând cu precădere la femeile infertile, cu condiţii socio-economice precare, cu sarcină ectopică în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de sterilet.
• Statistic, se constată o frecvenţă mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră. E-le
arnin
g UMF
Iasi
IMPORTANŢA PROBLEMEI • Frecvenţa sarcinii ectopice este în creştere. • Chiar în ţările occidentale această patologie
reprezintă a 3-a cauză de deces matern. • Un aspect îngrijorător îl constituie şi faptul că în
25% din situaţii sarcina ectopică este recurentă. • Astfel, diagnosticul precoce este foarte
important, evitând apariţia sau agravarea hemoragiei interne si făcând posibile metode de tratament cu conservarea potenţialului reproductiv.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE
Factorii etiologici pot fi grupaţi în 3
categorii: 1. anomalii ale oului; 2. întârzieri în captarea oului; 3. tulburări de migrare. E-le
arnin
g UMF
Iasi
ETIOLOGIE - anomalii ale oului
• Ipotezele mai vechi luau în discuţie volumul excesiv al oului.
• Opinii noi discută ipoteza anomaliilor în stadiul preembrionar şi eventualitatea implicării factorilor genetici (creşterea frecvenţei cariotipurilor anormale explicată prin oxigenare insuficientă).
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - întârzieri în captarea oului
Oul poate călători spre trompa opusă
ovarului în care a avut loc ovulaţia, poate penetra în cavitatea peritoneală sau poate rămâne pe suprafaţa ovarului (intra sau extrafolicular), rezultatul fiind captarea tardivă, sarcina ovariană sau sarcina abdominală primitivă.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare
• Tulburările în migrarea oului sunt cele mai frecvent implicate în etiologia sarcinii ectopice.
• Ele sunt consecinţa unor multipli factori congenitali sau dobândiţi ce determină reducerea lumenului tubar.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare
• Sechelele inflamatorii tubare – explică 50% din cazurile de sarcina ectopică.
• Bolile cu transmitere sexuală (infecţiile cu Chlamydia trachomatis si gonococ) sunt foarte frecvent responsabile de obstrucţia tubară (parţială sau completă).
• Infecţia gonococică – responsabilă de apariţia formelor diverticulare de salpingită.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare
• Afectarea celulelor ciliate, consecutivă proceselor inflamatorii (scăderea numărului cililor, degenerarea epiteliului tubar, reducerea motilităţii ciliare) este deosebit de importantă, decilierea fiind permanentă.
• Salpingita istmică nodoasă poate reprezenta un aspect congenital sau poate fi rezultatul unui proces inflamator cronic.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare
• Modificările anatomice de tip cicatricial restante chirurgiei plastice tubare (îngustarea sau anularea lumenului tubar)
• Avorturile numeroase – prin componenta inflamatorie.
• Anomalii congenitale tubare (hiperplazii polipoide, diverticuli, septuri, anomalii de lungime, hipoplazii).
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare
• Endometrioza tubară, localizată cel mai frecvent în porţiunea interstiţială a trompei, reprezintă un potenţial factor de risc.
• Compresiunile externe asupra trompelor (tumori de vecinătate, bride, aderenţe) – modifică traiectul şi lumenul tubar.
• Procedeele de sterilizare chirurgicală – apariţia unor sarcini ectopice explicate prin fistule tubo-tubare sau utero-peritoneale.
E-lear
ning U
MF Ias
i
ETIOLOGIE - tulburări de migrare • Contraceptia indelungata cu DIU, terapia cu
inductori de ovulatie, metode de transfer intrauterin al oului sau zigotului sunt factori de risc.
• Perturbările hormonilor – creşterea P, scăderea E, PG, catecolaminelor.
• Spasmul tubar – distonii vegetativeobstrucţii temporare.
• Refluxul oului din cavitatea uterină în trompă sub influenţe hormonale anormale (flux pseudomenstrual).
E-lear
ning U
MF Ias
i
LOCALIZARE
Localizările ectopice pot fi împărţite în mai multe categorii:
1. Tubară : - istmică - ampulară - pavilionară - interstiţială - bilaterală E-le
arnin
g UMF
Iasi
LOCALIZARE 2. Uterină : - cornuală (în cornul uterului malformat) - angulară (nidaţia oului la joncţiunea dintre
cavitatea uterină şi traiectul interstiţial al trompei)
- în diverticulul uterin - în saculaţia uterină - în cornul rudimentar - intramurală 3. Cervicală 4. Intraligamentară E-le
arnin
g UMF
Iasi
LOCALIZARE 5. Ovariană : - intrafoliculară - extrafoliculară 6. Abdominală : - primară - secundară - abdomino-ovariană - tubo-ovariană 7. Sarcina ectopică după histerectomie subtotală
sau totală (foarte rară): tubară, în spaţiul vezico-vaginal, pe colul restant.
8. Sarcina concomitentă intra şi extrauterină. E-le
arnin
g UMF
Iasi
LOCALIZARE
E-lear
ning U
MF Ias
i
PATOGENIE • Oul localizat ectopic este de cele mai multe ori
normal, însă vilozităţile sunt în contact cu ţesuturi inapte pentru participarea la placentaţie.
• Nu există capacităţi locale de limitare a invaziei. Se produc hemoragii care întrerup evoluţia sarcinii.
• La nivelul uterului se produc fenomene de hiperplazie şi hipertrofie a miometrului, precum şi reacţie deciduală endometrială.
E-lear
ning U
MF Ias
i
PATOGENIE • Decolarea oului se însoţeşte de hemoragii: - hematosalpinx - metroragii - hemoragie intraperitoneală medie cu
constituirea unui hematocel peritubar (cheaguri ce înglobează trompa)
- hematocel retrouterin (sânge şi cheaguri ce se acumulează în fundul de sac Douglas) E-le
arnin
g UMF
Iasi
PATOGENIE • Trompa afectată se rupe datorită perforaţiei
peretelui tubar de către ţesutul trofoblastic (datorită distensiei).
• Hemoragia intraperitoneală poate fi abundentă determinând inundaţia peritoneală.
• Evoluţia unei sarcini ectopice este de scurtă durată, ea se complică de obicei în primul trimestrul. După lunile III-IV evoluţia unei sarcini ectopice este excepţională şi se insoţeşte de anomalii de tipul: oligoamnios, inserţia placentei pe ansele intestinale sau pe vasele mari, malformaţii ale produsului de concepţie.
E-lear
ning U
MF Ias
i
DIAGNOSTICUL CLINIC • Nu există semne clinice sau simptome
patognomonice pentru sarcina ectopică, dar anumite combinaţii pot fi sugestive, elementul esenţial este suspiciunea.
• În sarcina ectopică necomplicată, triada simptomatică (dureri, metroragii, masă latero-uterină) este prezentă doar în circa 45% din cazuri.
• Anamneza atentă este extrem de utilă !
E-lear
ning U
MF Ias
i
DIAGNOSTICUL CLINIC • Amenoreea de scurtă durată. • Simptomele neurovegetative de sarcină de prim
trimestru pot fi manifeste. • Durerea pelvină poate fi resimţită ca o senzaţie de
jenă, greutate, apăsare pelvină, ca durere de tip colicativ sau ca durere paroxistică însoţită de lipotimie. Durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru sau umăr.
• Metroragiile survin după o perioadă de amenoree, cu sânge închis la culoare, în cantitate redusă, trenante sau ca sângerări neregulate şi au valoare diagnostică.
• La palparea abdominală se constată o zonă sensibilă într-o fosă iliacă. E-le
arnin
g UMF
Iasi
DIAGNOSTICUL CLINIC • EVD combinat cu palparea abdominală
furnizează următoarele date : - colul uterin de volum şi consistenţă normale; - uterul uşor mărit de volum (fără concordanţă
cu durata amenoreei); - formaţiune latero-uterină dureroasă la palpare,
cu contur imprecis, oblongă (ca un police); - fundul de sac Douglas nu este sensibil decât
dacă există sânge în peritoneu.
E-lear
ning U
MF Ias
i
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. avortul spontan 2. anexita 3. distrofiile chistice
ovariene 4. sarcina angulară 5. apendicita (pentru
localizările pe partea dreaptă)
6. fibromiomul uterin, laterouterin, pediculat, eventual complicat
7. hidrosalpinx, piosalpinx 8. hemoragii disfuncţionale 9. sarcina molară
E-lear
ning U
MF Ias
i
EXAMENE PARACLINICE
• Determinarea în plasmă (metoda RIA) a fracţiunii beta-HCG
- test cu sensibilitate precoce şi fidelitate superioară.
- beta-HCG apare în plasmă la aproximativ 9 zile după peak-ul ovulator al LH, deci poate fi dozat în plasmă foarte precoce.
- rezultatul negativ la determinarea RIA a beta-HCG exclude sarcina.
E-lear
ning U
MF Ias
i
EXAMENE PARACLINICE
• Ultrasonografia, în special cu sondă intravaginală, permite vizualizarea sarcinii în salpinge, de la 7 săptămâni de amenoree.
• Celioscopia este o modalitate utilă de diagnostic (eventual şi tratament) a sarcinii ectopice. În sarcina ectopică necomplicată , celioscopia permite vizualizarea trompei ce găzduieşte sarcina şi conduita conservatoare.
E-lear
ning U
MF Ias
i
COMPLICAŢII
• Hematosalpinxul - reprezintă acumularea sângelui în trompă
(rezultat din decolarea parţială a oului) cu constituirea unui hematom intratubar
- la EVD combinat cu palparea abdominală se identifică o masă latero-uterină dureroasă de consistenţă renitentă
E-lear
ning U
MF Ias
i
COMPLICAŢII • Hematocelul
- reprezintă acumularea sângelui în fundul de sac Douglas. - are un debut imprecis prin dureri abdominale, metroragie, tenesme, greţuri, vărsături, alterarea progresivă a stării generale. - la palparea abdominală se poate constata apărare musculară în etajul subombilical. - EVD combinat cu palparea abdominală identifică o formaţiune pelvină imprecis delimitată, sensibilă; fundul de sac posterior este extrem de durerosă la presiune (,,ţipătul Douglas-ului”); la acest nivel se pot percepe crepitaţii. - Puncţia în fundul de sac Douglas (culdocenteza) este indicată în suspiciunea de sarcină ectopică complicată. E-le
arnin
g UMF
Iasi
COMPLICAŢII • Inundaţia peritoneală - este complicaţia cea mai gravă a sarcinii ectopice - debutul este brutal, manifestat prin dureri abdominale cu
iradiere în lombe, epigastru sau în umăr - starea generală se alterează rapid, apărând semnele de
hemoragie internă (paloare, tahicardie, extremitităţi reci, transpiraţii, hipotensiune arterială, lipotimie)
- periombilical se evidenţiază o coloraţie violacee (semnul Cullen)
- EVD este dificil de realizat datorită sensibilităţii extreme - uterul este greu identificabil sau dă senzaţia că ,,pluteşte”
(semnul Mondor).
E-lear
ning U
MF Ias
i
TRATAMENTUL
• Tratamentul chirurgical este de elecţie. Intervenţiile pot fi:
- radicale : salpingectomia totală - conservatoare : salpingotomia, rezecţia
tubară parţială cu anastomoză termino-terminală sau utero-tubară
E-lear
ning U
MF Ias
i
TRATAMENTUL • Tratamentul medical este posibil la unele
cazuri cu sarcină ectopică (tubară în special) necomplicate, diagnosticate precoce.
Methotrexat : - agent antineoplazic, antagonist al acidului
folic - căi de administrare : parenterală 50mg/m2
(doză unică sau în regimuri diferite), per os sau local (administrarea prin puncţie pe cale vaginală, sub control ecografic)
E-lear
ning U
MF Ias
i
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
• Cura hematocelului este dificilă datorită aderenţelor multiple care, uneori, înglobează şi ovarul şi impun sacrificarea acestuia. În hematocelul infectat se preferă colpotomia şi drenajul colecţiei pe cale vaginală, sub protecţie de antibiotice.
• În inundaţia peritoneală, după laparotomie se evacuează sângele, se identifică trompa afectată, se practică salpingectomia şi se drenează cu un tub plasat în fundul de sac Douglas.
E-lear
ning U
MF Ias
i
Top Related