’’Safe intubation’’
Co
mp
an
yL
og
o
Intubasi endotrakeal
• Adalah prosedur medis, berupa
insersi ETT ke trakea yang
biasa dilakukan di OK, ICU &
IGD untuk tujuan:
1. Menjaga jalan nafas tetap
terbuka
2. Memudahkan pemberian
ventilasi, terutama ventilasi
mekanik
3. Mencegah terjadinya aspirasi
Co
mp
an
yL
og
o
Indikasi:Mempermudah ventilasi pada pasien sakit kritis
dengan:
◦ Obstruksi saluran nafas atas,
◦ Gagal nafas
◦ Penurunan Kesadaran
Mempermudah ventilasi pada pasien yang menjalani
operasi dengan general anaesthesia:
◦ Jenis operasi:
Operasi regio didekat saluran nafas
Operasi thorak atau abdomen,
Operasi posisi Prone or lateral ,
Operasi yang lama
Pasien yang mempunyai resiko aspirasi paru
Co
mp
an
yL
og
o
Intensive Care setting:
Intubasi endotrakeal sering dilakukan pada pasien dengan kondisi
fisiologis yang tidak stabil, semisal gagal napas, syok, sepsis dll
Underevaluasi airway
suboptimal respon terhadap pre-oksigenasi
Banyak obat-obatan untuk mempermudah intubasi endotrakeal
mempunyai efek merugikan terhadap stabilitas hemodinamik
Co
mp
an
yL
og
o
Safe intubation
Perfect preparation1
Good intubation technique2
Excellent complication management3
Co
mp
an
yL
og
o
Persiapan
’’ failure to
prepare means
prepare to fail ’’
Co
mp
an
yL
og
o
Persiapan
Keberadaan hal-hal berikut penting untuk memastikan safe
intubation, biasa diingat dengan mnemonic SALT
S: Suction.
A: Airway (Airway devices, mis: guedel, NPA) dan juga
sumber O2 dan ambu-bag dan facemask
L: Laryngoscope.
T: Tube.(ukuran ETT dewasa:6,5-8)
Co
mp
an
yL
og
o
1) Laryngoscope : handle and blade
Co
mp
an
yL
og
o
Laryngoscopic blade
F Macintosh (curved) and Miller (straight) blade
F Adult : Macintosh blade, small children : Miller blade
Miller blade Macintosh
blade
Co
mp
an
yL
og
o
2) Endotracheal tube
Co
mp
an
yL
og
o
Endotracheal tube cuff
High volume
Low pressure
cuff
Low volume
High pressure
cuff
Co
mp
an
yL
og
o
Alat yang digunakan...1. Self-refilling bag-valve combination
(eg, Ambu bag) or bag-valve unit
(Ayres bag), connector, tubing, and
oxygen source..
2. Plaster / hypafix
3. Introducer (stylets or Magill forceps).
4. Suction (tonsil tip and catheter
suction).
5.Syringe, 10 / 20 -mL, sebagai
pengembang cuff.
6. Anestesi mukosa (eg, 2% lidocaine)
7. Water-soluble sterile lubricant.
8. Sarung tangan.
Co
mp
an
yL
og
o
Asesmen airway
prediksi sulit intubasi bisa menggunakan LEMON (ie,
Look externally, Mallampati class, Obstruction, and
Neck mobility)
Malampatti Class (III and IV),
thyromental distance <6.5 cm,
limited neck mobility,
body mass index >26
Co
mp
an
yL
og
o
Mallampati classka
Co
mp
an
yL
og
o
Teknik intubasi di ICU
RSI (Rapid sequence intubation)
Intubasi endotrakeal pada kondisi kegawatdaruratan teknik RSI
merupakan tekhnik terpilih
RSI tidak diindikasikan pada pasien yang tidak sadar dan apneu.
awake intubation
Tekhnik terpilih pada kasus diffficult intubation
Co
mp
an
yL
og
o
pertimbangan
tidak hanya pengelolaan airway saja, tetapi juga hemodinamik,
gas exchange dan neurologic care, yang mana sangat krusial
pada pasien sakit kritis yang dirawat di ICU.
Pada pasien cardiac arrest, pasien penurunan kesadaran GCS <8
pemberian obat untuk mempermudah intubasi mungkin tidak
diperlukan.
Pada pasien sakit kritis yang mengalami perburukan dan terindikasi
intubasi pemberian obat untuk mempermudah intubasi sangat
diperlukan
Co
mp
an
yL
og
o
Obat untuk mempermudah intubasi
Propofol dan thiopental biasanya dihindari pada pasien dengan
instabilitas hemodinamik
Ketamine dan etomidate merupakan obat anestesi yang sering
dipakai karena mempunyai toleransi hemodinamik yang baik.
Sebagian besar pasien ICU dengan lambung penuh, logis untuk
dilakukan intubasi dengan RSI
Co
mp
an
yL
og
o
Obat Pretreatment
Co
mp
an
yL
og
o
Obat induksi
Co
mp
an
yL
og
o
Obat muscle relaxan
Co
mp
an
yL
og
o
Tekhnik:
Sniffing positionFlexion at lower cervical spine
Extension at atlanto-occipital joint
Co
mp
an
yL
og
o
a) Membuka mulut pasien dengan
tangan kanan.
b) Laringoskop di pegang tangan kiri
c) Amankan bibir pasien, masukkan
blade diantara gigi, hati-hati untuk
tidak mematahkan gigi
a) Lewatkan blade pada sisi kanan
lidah, masukkan blade ke dalam
hipofaring, dan sisihkan lidah
kesebelah kiri
b) Angkat laringoskop ke atas depan.
Tanpa merubah sudut blade, untuk
melihat pita suara
Teknik Curved blade
Co
mp
an
yL
og
o
10 komponen ’’ intubation bundle’’
Pre-intubasi
Dua orang operator
Loading cairan (isotonic saline 500 ml or starch 250 ml) jika tidak ada edema peulmonum
kardiogenik
persiapan long-term sedation
Pre-oksigenasi selama 3 menit dengan NIPPV pada kasus gagal napas akut (FiO2 100%,
pressure support ventilation level antara 5 and 15 cm H2O untuk mencapai volume tidal
ekspirasi antara 6 dan 8 ml/kg and PEEP of 5 cm H2O)
During intubation
Rapid sequence induction: Etomidate 0.2–0.3 mg/kg or ketamine 1.5–3 mg/kg dikombinasi
dengan succinylcholine 1–1.5 mg/kg jika tidak ada alergi, hiperkalemia, asidosis berat,
penyakit s neuromuskuler kut ataupun kronik, pasien luka bakar selama lebih 48 am dan
trauma medula spinalis
Sellick maneuver
Post-intubation
segera dikonfirmasi pemasangan ETT dengan capnography
Norepinephrine jika diastolik tetap rendah
memulai long-term sedation
memulai“protective ventilation”: Tidal volume 6–8 ml/kg of ideal body weight, PEEP 5 cm
H2O and respiratory rate between 10 and 20 cycles/min, FiO2 100%, plateau pressure <30
cm H2O
Co
mp
an
yL
og
o
Resiko dan komplikasi intubasi
Cardiac arresthipovolemia dan depresi miokard oleh obat
anestesi
Reflek otonom
Hipertensi, takikardia, aritmia, hipertensi intrakranial dan intraokular
Peningkatan kadar katekolamin
Bahaya bagi pasien yang hipertensi, IHD, disfungsi miokardial
Pemberian lidocaine, opioid, antagonis beta dosis rendah
Refleks vagal bradikadria (atropin respons)
Co
mp
an
yL
og
o
Resiko dan komplikasi (cont’)
Bronkospamse dan Laringospasme
Spasme bronkus dicegah dengan antikolinergik, steroid, agonis
beta-2, antestesi topikal, opioid; selain itu memperdalam anetesi
Trauma Langsung
Bibir, gigi, lidah, hidung, faring, laring, bronkus
Dapat pula perforasi esofagus, trakea, bronkus
Paralisis pita suara akibat kelumpuhan n. larringeus rekurens
Cegah overinflasi balon, cegah gerakan ETT selama berada di
posisinya
Co
mp
an
yL
og
o
False route (esophageal intubaton)
Co
mp
an
yL
og
o
Perlu cek suara napas kanan=kiri
Co
mp
an
yL
og
o
Co
mp
an
yL
og
o
Co
mp
an
yL
og
o
Aspirasi Isi Lambung