7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
1/81
LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
2/81
Definiie
LES este o boal autoimun cu manifestri
multisistemice, mediate de anticopri
antitisulari i de complexe imune.
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
3/81
Epidemiologie
incidena bolii = 4-250 / 100.000
raport femei: brbai= 8/1 - 13/1
grupa de vrst cea mai afectat = decada II-IV de via
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
4/81
Etiologie Necunoscut!
1. Predispoziie genetic- agregarea familial
- gemeni monozigoi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8
2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliilor estrogenilor- agravare dup administrare de contraceptive
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
5/81
Etiologie
3. Factori de mediu- ageni infecioi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce
acioneaz fr intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc
activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de limfokine
- radiaii UV
- medicamente: hidralazin, procainamid, izoniazid,
clorpromazin, alfa-metildopa, fenitoin
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
6/81
Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacioneaz cu ADN dublu catenar
- mpotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticelule sanguine circulante
- antiproteine solubile (anticardiolipin, anticoagulani circulani,
antireceptor de insulin)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
7/81
Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specificidetermin liz celular (celule circulante, renale, nervoase)
- Produse de complexe imune
- acestea se depun n diverse esuturi, este afectat epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic i duce la
leziunile inflamatorii caracteristice
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
8/81
Procesele imune perturbate determin o inflamaiecronic, localizat n diverse organe i esuturi:
- rinichi: glomerulonefrit mezangial, proliferativ,membranoas i sclerozant
- vase sanguine
- articulaii
- seroase
- sistem nervos: microinfarcte, hemoragii
- cord: miocardit, endocardit, pericardit, coronarit- tegumente
Morfopatologie
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
9/81
Leziunile histologice caracteristice:
- corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din necrozecelulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene colorate n rou
cu hematoxilin, trstura histologic specific a LES
- necroza fibrinoid i fibrinoidul: un material amorf eozinofil,localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor de colagen, pe
suprafaa seroaselor, n compoziia sa intrnd fibrin,imunoglobuline, complement i corpi hematoxilinici
Morfopatologie
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
10/81
Tablou clinic
1. Debut- acut (mai frecvent) sau insidios
- dup expunere la soare, infecii, vaccinri, sarcin,
- apar- febr/subfebriliti, astenie, scdereponderal,
anorexie
- artralgii, artrite, leziuni cutanate
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
11/81
Tablou clinic
Perioada de stare
1. Sindromul febril (constant):
- subfebrilitate sau febr pn la 39-40 grade Celsius
- orice tip de curb posibil
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
12/81
2. Manifestri cutaneo-mucoase (80%)- manifestri acute: eritem n fluture la eminenele malare i piramida
nazal, respectnd anul nazo-labial, fotosensibilitate- leziuni subacute: iniial eritematoase, apoi papuloscuamoase- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoz i atrofie,
zonele afectate rmn hipopigmentate- leziuni vasculitice: purpur palpabil, eritem periunghial, ulceraii pe
suprafeele de extensie ale antebraului, la pulpa degetelor, erupiiurticariene;
- fenomen Raynaud i livedo reticularis (30% dintre pacieni);- alopecie: n formele active, frecvent reversibil, poate fi i permanent,
cnd nsoete leziunile discoide;- pr uscat, lipsit de luciu, friabil;- leziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii la nivelul palatului dur i
moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase
Tablou clinic
Perioada de stare
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
13/81eritem in fluture (vespertilio)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
14/81
Lupus discoid
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
15/81
Tablou clinic
Perioada de stare
3. Manifestri osteo-articulare i musculareartrit i atralgii (95% dintre pacieni):- artrit frecvent simetric, afectnd mai ales articulaiile
mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,pumni), dar i coatele sau genunchii
- posibil caracter migrator
- adesea reversibil
- redoare matinal de scurt durat (minute)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
16/81
Tablou clinic
Perioada de stare
4. Poliserozit- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilateral, cu
exsudatul pleural n cantitate mic, biopsia pleural:
corpi hematoxilinici
-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd rar latamponad
-peritonit (5-10% dintre pacienii cu pleuropericarditau concomitent i peritonit): dureri abdominale,anorexie, varsturi, ascit (rar)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
17/81
Tablou clinic
Perioada de stare
5. Semne renale (50% dintre pacieni)- depind de forma morfologic
- cele mai frecvente:- proteinurie
- hematurie
- insuficienrenal
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
18/81
Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestri cardiovasculare-pericardit: n cadrul poliserozitei
-miocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemie
-endocardit verucoas Libman-Sacks: n special la valva mitral
-afectarea coronarelor: mai des cauzat de ateroscleroz dect de vasculit
-vasculit: ulceraii la nivelul tegumentului, purpur palpabil, afectarea vasa
nervorum cu manifestri de tip nevritic etc.
-tromboze arteriale: la arterele cerebrale i, rar, la marile trunchiuri arteriale
-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
19/81
Tablou clinic
Perioada de stare
7. Simptome pulmonare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse, hemoptiziiradiologic: infiltrate bazale sau zone de atelectazie
-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea difuz ainterstiiului pulmonar) de regul, asimptomatic clinici, mai rar, cu dispnee de efort, tuse neproductiv,
cianoz, raluri subcrepitanteradiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul bazelor
pulmonare
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
20/81
Tablou clinic
Perioada de stare
8. Manifestri nervoase (30% dintre pacieni)-tulburri neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee sever, neuropatii periferice,afectarea nervilor cranieni, accidente vascularecerebrale, meningitaseptic limfocitar
-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic cerebral
(tulburri de funcie intelectual, orientare, percepie,memorie)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
21/81
Tablou clinic
Perioada de stare
9. Manifestri oculare-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor retiniene i
microinfarctele localizate; se ntlnesc n formele activede boal cu afectarea sistemului nervos central;
-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10% dintre bolnavi).
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
22/81
Tablou clinic
Perioada de stare
10. Simptome digestive- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatit
-se exprim prin anorexie, grea, vrsturi, dureriabdominale
-hepatomegalie: 30% dintre pacieni, biopsia hepatic poate finormal sau poate evidenia ncrcare gras i fibroz
-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
23/81
Tablou clinic
Perioada de stare
11. Adenopatii
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n forme active
12. Menstruaie i sarcin- menstruaie abundent
- dup menopauz, LES i reduce activitatea- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- natere prematur
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
24/81
Investigaii imunologice
- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)
- celula LE = PMN neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas mareomogen (colorat n rou cu eozin), ce reprezint nucleul denaturat alaltor leucocite. Nucleul celulei agresate i pierde structura cromatinei,devine inert i se transform n corpuscul omogen sau corp hematoxilinic.
Acesta este apoi fagocitat de PMN intacte care devin celule LE;- ali atc: atcmpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai celulelor
hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de apariiafenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, n special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante i crioglobulinele: cresc n special n perioadele active de boal;
- complementul i fraciile sale (mai ales C3): sczute, reflectnd activarea ifixarea lor de ctre CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot aprea cu ani nainte de semneleclinice ale LES.
Explorri paraclinice
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
25/81
Celula lupic
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
26/81
Explorri paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor infeciii/sau a insuficienei renale cronice;
-leucopenia (
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
27/81
Diagnostic pozitivcriteriile ACR, 1982Criteriu Definirea criteriului
1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare,
respectnd anul nazo-labial2. Lupus discoid Plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu astuparea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraii orale Ulceraii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase,observate de medic
5. Artrit Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaiiperiferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau exsudat
6. Serozit a) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleuralascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur pericardicsau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renal a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+dac nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloi, tubulari, micti)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
28/81
Diagnostic pozitivcriteriile ACR, 1982Criteriu Definirea criteriului
8. Afectare a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor
neurologic cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii) saub) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unorcauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
hematologic b) Leucopenie (
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
29/81
Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul de LES trebuie s fie
prezente simultan sau succesiv cel puin4 dintre cele 11 criterii.
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
30/81
Diagnostic diferenial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid(sinovitproliferativ, cu apariia eroziunilor osoase, complement sericnormal, AAN prezeni doar la 10% dintre pacieni), sindrom Felty(apare, de regul, n cazuri de poliatrit reumatoid cu evoluieprelungit, cnd diagnosticul este cert), sclerodermie, reumatismarticular acut, polimiozit, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie(fotosensibilitate, manifestri neurologice,hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform, psoriazis),
boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii diverse, tiroiditautoimun, neoplazii (leucemia), sindroame paraneoplazice
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
31/81
Evoluie i prognostic
- acutizri i remisiuni
- severitatea bolii depinde de: leziuni renale, neurologice i
cardiace
- complicaii tardive: insuficien renal, embolie pulmonar,tromboze, osteonecroz, tulburri neuropsihice,insuficien respiratorie
- deces prin: insuficien renal, complicaii vasculare sauinfecii
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
32/81
Tratament
Obiectiv terapeutic:meninerea funcionalitii i prevenirea alterriiorganice
Msuri generale- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii ultraviolete
- evitarea infeciilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin, contraceptiveorale, tetracicline)
- sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a bolii de trei ani icnd nu exist afectrile severe renale, nervoase sau cardiace (care ocontraindic)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
33/81
Tratament
Strategia terapeutic- reguli generale:-anomaliile biologice fr manifestri clinice nu setrateaz
- formele de boal cu manifestri articulare moderatactive pot beneficia de AINS sau antimalarice
- formele clinice cu atingere visceral necesitcorticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai n formele
severe cu afectare renal i neurologic
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
34/81
Tratament
Terapie medicamentoasMedicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi, imunosupresoare)intervin, probabil, pe cile inflamaiei i interfereaz cu mecanismeleimunologice.
AINS:- indicate n formele uoare, doar cu febr i manifestri articulare
Antimalar icele de sintez:
- efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lung durat, cu
supraveghere oftalmologic la fiecare 6 luni, deoarece medicamentulpoate produce leziuni retiniene ireversibile
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
35/81
Tratament
Corticoterapia:
- folosit frecvent datorit proprietilor antiinflamatoare iimunosupresive
- se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie (prednison,metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind indicate n cazurilefebrile cu interesri viscerale multiple i cnd nu s-a obinutameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dup ameliorarea simptomelor, dozelese reduc treptat
- se poate ntrerupe la 6-12 luni dup dispariia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este necesar
regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar de potasiu,
administrarea de calciu i alfa D3
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
36/81
TratamentImunosupresoarele:
- ciclofosfamida i azatioprina, administrndu-se n situaiile de rezisten lacorticoterapie, n afectrile renale severe sau nervoase i la pacieniicorticodependeni
- ciclofosfamida: cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele grave, seface pulsterapie, 1 g/lun, i.v., timp de 6-12 luni. Medicamentul se poateadministra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt: cistitahemoragice, intolerana digestiv, alopecia, fibroza pulmonar.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dat/sptmn, util n special n cazul afectriicutanate i articulare
Imunoglobulinelei.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestrilor clinice severe, n special pentrutrombopenia refractar la tratament
Androgenii(Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
37/81
Tratament
Alte modaliti terapeutice
Plasmafereza:util la titruri serice ridicate de CI, AAN, crioglobuline
Iradierea limfatic total:o terapie de excepie, determin limfopeniemarcat cu depleia LTh (CD4+) care poate persista civa ani.Riscul complicaiilor infecioase, al leucemiei acute i altumorilor solide este crescut.
Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleia LTh, determinscderea produciei de autoanticorpi
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
38/81
Tratament
Tratamentul complicaiilor
Infeciile:trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind antibioticele deelecie pentru infeciile respiratorii banale sau pentru cele din sfera ORL
Trombozele:necesit administrarea de heparin, asociat corticoterapiei,urmat ulterior de administrarea de anticoagulante orale iantiagregante
Hipertensiunea arterialrspunde la tratamentul cu inhibitori ai canalelorde calciu
Insuficiena renal cronicsever impune hemodializ i transplant renal
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
39/81
Sclerodermia
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
40/81
Definiie
Este o afeciune cronic a esutului conjunctiv,
caracterizat prin obliterarea arterelor mici ia capilarelor, cu fibroz i leziuni degenerative,care intereseaz tegumentul i unele viscere.
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
41/81
Epidemiologie
Incidena anual: 2/100.000 locuitori
Incidena crete cu vrsta (maxim: 20-40 de ani)
Prevalena: 19-75/100.000 locuitori
F/B: >3:1
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
42/81
EtiopatogenieI. Etiologie
1. Imunologici
- AAN, Ac anticentromer i anti-Scl-70, crete activitatea LTh(CD4+), scade activitatea LTs (CD8+), crete IL-2
2. Stres nervos3. Toxici
- expunere la praf de siliciu, policlorur de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri toxice, medicamente (bleomicin, pentazocin)
4. Genetici:- anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA (HLA B8)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
43/81
EtiopatogenieII. Patogenie
- Anomalii imune
- Alterri vasculare
- Fibroz
- Supraproducia i acumularea de colagen
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
44/81
Morfopatologie
1. Tegumente:
la debut- aspect edemaiat, apoi indurat, infiltrat
2. Tub digestiv:
toate straturile (esofag n 2/3 inferioare, stomac, duoden,intestin subire i colon): subierea mucoasei, atofiereamusculaturii netede, creterea cantitii de colagen nsubmucoas i seroas
3. Plmn:fibroz interstiial difuz, ngroarea membranei alveolare,fibroz peribronic
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
45/81
4. Rinichi:hiperplazie intimal a arterelor interlobulare, necroz fibrinoid aarteriolelor aferente, ngroarea membranei bazale glomerulare
5. Cord:
degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroz
interstiial, fibroz a esutului de conducere, interesarea pericardului
6. Sistem osteoarticular:sinovit, colagenizare, osteoliz
7. Sistem muscular:infiltrate limfocitare perivasculare, interstiiale, degenerarea fibrelormusculare netede, fibroz interstiial
Morfopatologie
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
46/81
Tablou clinic
Debut:necaracteristic
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%)
- faza sincopalasfixic reacia hiperemic2. Manifestri tegumentare
- iniial edem al degetelor i minilor, apoi ndurarea iinfiltrarea tegumentului, apariia de ulceraii i cicatrici
- mini n ghear de pasre- fade icoan bizantin- tegument fr pr, sebum i glande sudoripare, uscat
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
47/81
Tablou clinic
3. Manifestri osteoarticulare- dureri, edeme i redoare la nivelul degetelor
- sindrom de tunel carpian
- artrite ale articulaiilor mici ale minii NEEROZIVE!
4. Manifestri musculare:rare (miozit)
5. Manifestri digestive
- plenitudine gastric, disfagie, arsur retrosternal, regurgitaii- dilatare gastric
- hipomotilitatea intestinului subire, sindrom de malabsorbie
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
48/81
Tablou clinic6. Manifestri pulmonare
- dispnee de efort, tuse seac- pneumonie de aspiraie- n final: cord pulmonar
7. Manifestri renale
- hipertensiune arterial, uneori malign- insuficien renal- hematurie, proteinurie
8. Manifestri cardiace- pericardit, insuficien cardiac, bloc atrioventricular,aritmii, angin pectoral
9. Alte:
- uscciunea ochiului i/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
49/81
Sindrom Raynaud
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
50/81
Mn n ghear
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
51/81
Mn cu ulceraie
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
52/81
Fa de icoan bizantin
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
53/81
Explorri paraclinice
1. Teste de inflamaie2. Examen radiologic: pasaj baritat, radiografie
pulmonar3. Anomalii imune
- gamaglobuline, IgG, crioglobuline- AAN prezeni (95%), atc antitopoizomeraz (Scl 70)
4. Biopsie cutanat:- proliferri endoteliale intimale, subierea mediei, depunere
de colagen n derm, infilitrat inflamator perivascular5. Anomalii hematologice:anemie multifactorial
6. Anomalii vasculare- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
7. Alte explorri:tub digestiv, plmn, cord
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
54/81
Esofag de sticl
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
55/81
Diagnostic pozitiv
Sindrom Raynaud
Esofag de sticl Sindrom de malabsorie Serologie imun
Biopsie cutanat Capilaroscopia patului unghial
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
56/81
Diagnostic diferenial
1. Poliartit reumatoid
2. Lupus eritematos sistemic
3. Polimiozit
4. Boal mixt a esutului conjunctiv
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
57/81
Forme clinice
1. Sclerodermia cutanat difuz
2. Sclerodermia cutanat limitat (extremiti, fa)
3. Sindromul CREST
Calcinozsubcutan, fenomen Raynaud, disfuncieEsofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii
4. Fibroza pulmonar idiopatic
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
58/81
Sindrom CREST
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
59/81
1. Sindrom Raynaud
- msuri generale, blocante de calciu, unguente cunitroglicerin, antagoniti de ketanserin, prostaciclin
2. Modificrile cutanate- D-penicilamin, vitamina E, colchicin
3. Afectarea esofagian
- antisecretorii, prokinetice4. Sindromul de malabsorbie
- tetraciclin 2 g/zi
5. Afectarea pulmonar- corticoterapie, vaccinri
6. HTA- IECA
7. Afectarea cardiac- tratamentul insuficienei cardiace, al afectrii corornariene, altulburrilor de ritm i de conducere
Tratament
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
60/81
POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
61/81
Definiie
Polimiozita (PM) i dermatomiozita (DM) sunt
miopatii inflamatorii, n general idiopatice,
caracterizate prin inflamaia difuz, nesupurativ amuchiului striat, exprimat clinic prin astenie
muscular cu localizare proximal, nedureroas (n
PM), asociat cu rash cutanat (n DM).
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
62/81
Clasificare
Tipul I - PM idiopatic a adultului
Tipul II - DM idiopatic a adultului
Tipul III - DM/PM asociat cu neoplazie
Tipul IV - DM/PM copilului asociatcu vasculitTipul V - PM/DM asociat cu alte boli ale esutului
vasculo-conjunctiv
Tipul VI - Miozita cu corpi de incluziune
Tipul VII - Miozita eozinofilic, miozita cu celulegigante, miozita osifiant
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
63/81
Epidemiologie
Inciden 1/100.000
F:B = 2:1Vrfuri de inciden
5-15 ani
40-60 ani
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
64/81
Etiopatogenie
1. Terenul genetic- HLA DR3, HLA B8, HLA DR52
2. Factorii de mediu- retrovirusuri, Coxsackie B, Epstein-Barr
3. Mecanismul patogenic- imunologic (umoral DM, celular PM)- atg: necunoscute (musculare, microvasculare)- atc:
- anticitoplasmatici: anti-ARN t sintetaze (atcanti Jo-1, anti PL-7, PL-12, anti OJ, anti EJ), Anti SRP
- antinucleari: anti Mi-2-ntlnii i n ate boli de esut conjunctiv
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
65/81
Morfopatologie
Biopsia muscular- inflamaia trstura histologic
- PM: infiltrate cu LiT localizate endomisial, determinndfagocitoz i necroz
- DM: inflamaie perimisial, necroz, degenerare, fagocitoz,ducnd la atrofie perifascicular
Biopsia de piele
- atrofie epidermic
- vacuolizarea celulelor bazale
- dilataie vascular n derm
- infiltrat limfocitar
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
66/81
Tablou clinic Manifestri musculare:
-astenia muscular nsoit de scderea forei musculare, deregul nedureroas, este trstura cardinal; ea se instaleazlent (saptmni, luni, ani), poate afecta orice muchi i estesimetric, aprnd iniial la segmentele proximale
- localizare:
centura pelvin: frecvent interesat (peste 90%), duce laimposibilitatea flexiei coapsei pe abdomen i dificulti laurcatul i cobortul treptelor
centura scapular (peste 85% dintre bolnavi) face dificil ridicareabraelor, pieptnatul etc.
muchii flexori ai cefei: ridicarea capului de pe pern i meninereapoziiei ortostatice sunt dificile
Examenul neurologic este normal.
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
67/81
Manifestri tegumentare
prezente la aproximativ 40% dintre pacieni, n cadrul DM,i se exprim prin:
- rash heliotrop (dup expunere la soare), localizat lanivelul feei (erupie roie sau violaceu-liliachieperiorbitar, cu edem al pleoapelor), gtului (eritem n V)i pe umeri (eritem sub form de al).
- semnul Gottron: erupii eritemato-maculo-papuloase,formate din pete proeminente de culoare roie-violet,scuamoase, localizate pe faa dorsal a articulaiilorminilor, metacarpofalangiene i interfalangieneproximale, coatelor, genunchilor i maleolei externe;
- pat unghial hiperemic, cu teleangiectazii
periunghiale, prin dilatarea anselor capilare- calcificri n esuturile moi (tegument, esut
subcutanat, fascii);-mini de mecanic: tegumente neregulate, ngroate,
cu fisuri, linii orizontale murdare
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
68/81
Manifestri generale- febr, stare general alterat, scdere ponderal,
sindrom Raynaud, atralgii
Manifestri articulare- artralgii, fixitate articular, artrite NEEROZIVE !
Manifestri viscerale:- gastro-intestinale: disfagie, ulceraii- pulmonare: afectarea mm. intercostali, a diafragmului,a interstiiului pulmonar- cardiace: miocardit, tulburri de ritm i de conducere,HTA, insuficien cardiac
- neoplazii: ovarian, mamar, pulmonar, colonic,melanom
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
69/81
Rash cutanat
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
70/81
Erupii eritemo-maculo-papuloase
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
71/81
Papule Gottron
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
72/81
Eritem n V la decolteu
Modificri palpebrale - DM
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
73/81
od c pa pe a e
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
74/81
Explorri paraclinice Creterea enzimelor musculare (CPK, ALAT, ASAT,
aldolaza)
Creterea excreiei urinare de creatin
Crete mioglobina seric mioglobinuria Teste inflamatorii:VSH, alfa2-globuline, PCR, fibrinogen
Anomalii imunologice
- atc anti Jo-1,n PM cu afectare pulmonar
- atc Anti Mi-2, n DM cu manifestri cutanate- atc comuni cu alte boli ale esutului vasculo-conjunctiv
- FR
- CIC
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
75/81
Explorri paraclinice
EMG- miopatie inflamatorie (fibrilaii spontane,poteniale de amplitudine i durat scurt, descrcri
pseudomiotonice bizare)
Biopsie muscular
Biopsie tegumentar
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
76/81
EMG
Normal
Polimiozit
Neuropatii
Diagnostic pozitiv
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
77/81
Diagnostic pozitivCRITERIILE BOHAN & PETER 1975
1.Disfuncie muscular cu slbiciune muscular simetricamusculaturii centurilor, extremitiilor, gtului, progresiv nsptmni, luni, cu sau fr disfagie sau afectarea muchilorrespiratori
2.Creterea enzimelor serice de origine muscular:
CPK-MM, LDH, GOT, GPT, aldolaz3.Anomalii electromiograficecu poteniale de scurt durat i
amplitudine mic, fibrilaii spontane de repaus
4.Biopsie muscular: necroza fibrelor musculare, regenerare cu
bazofilie, atrofie perifascicular, exsudat inflamator
Diagnosticul este:
- cert: 4 criterii
- probabil: 3 criterii
- posibil: 2 criterii
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
78/81
Diagnostic diferenial
-Afeciuni neurologice:scleroz lateral amiotrofic, neuropatii
proximale (porfirie acut intermitent, neuropatie diabetic)
-Afeciuni neuromusculare:miastenia gravis
-Afeciuni musculare:distrofii musculare genetice, distrofia
miotonic; boli de stocaj (glicogen, lipide), miopatii endocrine (hipo-
i hipertiroidism), toxice (etilism), medicamentoase (fibrai, statine),
rabdomioliz acut, infecioase (virale: virus gripal, HIV, bacteriene:streptococ, clostridium, parazitare: trichinella, toxoplasma)
- Polimialgie reumatic
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
79/81
Tratament
Obiectiv:- suprimarea ct mai precoce a procesului inflamator n vedereareducerii distruciilor musculare extensive
- depinde de forma clinic de boal
Igieno-dietetic
- repaus la pat n perioadele de activitate
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
80/81
Tratament medicamentos
1. Corticoterapie
- Prednison: 1-2 mg/kg corp/24 de ore, cu reducerea
treptat a dozelor
2. Imunosupresoare (necesare n 75% dintre cazuri)- AZT, MTX, CFA, ciclosporin, clorambucil
3. Imunoglobuline i.v.
4. Hidroxiclorochin
- pentru manifestrile cutanate, 400-600mg/24 de ore(cu supraveghere oftalmologic)
7/30/2019 rWqACColagenoze Vlad
81/81
Tratament medicamentos
Trepte
- treapta 1: prednison n doz mare
- treapta 2: azatioprin sau metotrexat
- treapta 3: imunoglobuline i.v.
- treapta 4: ciclosporin, clorambucil,
ciclofosfamid, micofenolat