PARTE GENERALA

3

1. INTRODUCERE Obsesie la nivel mondial sau trend promovat puternic de vedete? Dovada a nesigurantei si a unei proaste imagini de sine sau presiune sociala? Necesitate reala sau impusa? Problema psihologica sau ceva firesc? Daca acum cativa ani se mai intalneau persoane care manifestau vehement impotriva operatiilor estetice, acum aceste voci se fac auzite tot mai rar si tot mai stins. Ca orice fenomen nou, a cunoscut antipatii si numeroase opinii contra. Am putea afirma ca pe masura ce analizam mai mult fenomenul, il acceptam ca pe ceva firesc, atata timp cat nu se abuzeaza de acest gen de operatii. Intrucat se promoveaza foarte mult perfectiunea, si omul a tins intotdeauna spre ideal, aceste interventii au venit in intampinarea dorintelor omului iubitor de frumos. Numai ca se intampla uneori ca anumite persoane sa pice in capcana operatiilor estetice si sa nu se mai opreasca decat dupa ce obtin un rezultat mult inferior materialului de la care s-a pornit. 2. IMPORTANTA TEMEI ALESE De cativa ani, operatiile estetice au incetat a mai fi un subiect tabu. Temerile si nedumiririle legate de acest subiect au inceput sa dispara, astfel incat putem vorbi de o solutie viabila ca raspuns la intrebarea Cum ne putem recupera frumusetea sau tineretea?' Aceasta solutie este oferita tocmai de operatiile estetice Operatiile estetice amelioreaza aspectul estetic al corpului. Mai precis, ele corecteaza defectele cu care te-ai nascut sau pe care le-ai dobandit de-a lungul vietii, indepartand sau imbunatind totodata si semnele aduse de trecerea anilor. Nu trebuie sa confundam operatiile estetice cu cele de reconstructie. Cele doua tipuri de chirurgie sunt diferite si alcatuiesc ceea ce se numeste chirurgie plastica. Relatia intre cele doua este stransa, tehnicile folosite in operatiile estetice avand la baza tehnici de chirurgie reconstructiva care au evoluat in timp. Persoanele care pasesc in cabinetul medicului estetician sunt persoane sanatoase, care isi doresc o imbunatire a aspectului lor fizic. Desi nu exista statistici clare in acest sens, se poate afirma ca in fiecare saptamana clinicile private din Romania efectueaza cate 3 operatii estetice la care se adauga operatiile din spitale, operatii al caror numar nu este foarte bine stabilit, considerandu-se, insa, ca se situeaza undeva in jurul cifrei de 2 pe zi. La impartirea pe sexe a acestor operatii lucrurile stau foarte simplu: intr-o proportie de peste 75% acestea sunt adjudecate de4

femei. Aceasta situatie se intalneste atat in S.U.A., unde 85% dintre paciente sunt femei, cat si in Europa. La noi, procentul se situeaza de asemenea in jurul lui 80%. In ceea ce priveste impartirea pe varsta, in S.UA., 45% dintre paciente au varsta curpinsa intre 35 si 50 de ani. La noi, majoritatea operatilor estetice se situeaza in jurul varstei de 30-35 de ani, cu o limita de varsta situata inspre 60 de ani. 3. ISTORIC Preocuparea omului pentru estetic dateaz nc din cele mai vechi timpuri, chiar de la primele forme de manifestare cultural. Dei pare a fi o obsesie a lumii moderne, chirurgia estetic i are rdcinile acum aproape 3000 de ani, pe timpul Egiptului i Indiei Antice i a evoluat pn a deveni una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale desfurate peste tot n lume, unele dintre tehnici antice pstrndu-i i astzi utilitatea. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE I ANATOMIA CLINICA A PIRAMIDEI NAZALE Nasul este o proeminenta situata in mijlocul fetei avand aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje si tesut fibros, liantul ce asigura legatura intre elementele enumerate mai sus. Elementele osoase sunt situate in jumatatea superioara a piramidei nazale si sunt oase pereche: oasele proprii nazale si apofizele montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat in jumatatea inferioara a nasului si este compus din cartilajele triunghiulare si alare. Acest schelet este acoperit de muschii nazali, cu rol redus in mimica fetei. Aceste elemente osoase si cartilaginoase sunt mentinute in contact prin tesut fibros, unindu-se pe linia mediana, formand dosul nasului. Dispozitia acestor elemente osoase si cartilaginoase contribuie la armonia estetica a fetei si la asigurarea calibrul vestibulelor si foselor nazale.

5

Fig. 1. Scheletul piramidei nazale. Vascularizatia arteriala a nasului este asigurata de : - artera faciala si ramurile ei; - artera dorsala a nasului, ram provenit din artera oftalmica. Scurgerea venoasa se face prin vena angulara, vena oftalmica, aceasta reprezentand o cale de propagare a infectiei din regiunea medio-faciala (furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocand trombozarea acestuia. Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri ale trigemenlui, iar cea motorie de nervul facial. Cavitatea nazala nu este unica ea fiind divizata de septul nazal in doua fose nazale aplatizate transversal si care sunt situate intre baza craniului, orbite si cavitatea bucala. De regula acestea nu sunt egale si fiecare este compusa din : - vestibul nazal - cavitatea nazala propriu-zisa (fosa nazala). Vestibulul nazal reprezinta partea anterioara a cavitatiilor nazale si este acoperita de tegument ce contine vibrize (fire de par) si glande sebacee. Scheletul acestei portiuni nazale este6

asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoava si care asigura rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia mediala cele doua cartilaje alare se alipesc alcatuind columela, element ce constituie suportul virfului nazal contribuind in acelasi timp la formarea calibrului orificiului narinar. Limita intre vestibulul nazal si fosa nazala se numeste limen nasi constituind o valva nazala interna cu rol in respiratia nazala, fiind zona cea mai stramta a cavitatiilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.

Fosele nazale se intind intre limen nasi si coane ( orificile posterioare ale foselor nazale) si prezinta 6 pereti, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important in functia nasului, fiind totodata si cel mai complex. Acest perete este oblic de sus in jos si in afara si are raporturi cu sinusurile maxilar si etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urma cu orbita. Acestui perete prezinta pe scheletul osos de sustinere trei proeminente osoase, numite cornete : inferior, mijlociu si superior si care sunt acoperite de mucoasa pituitara ( nazala), avand in constitutia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase si seroase, un sistem limfatic si un sistem venos cu numeroase spatii cavernoase. Aceasta structura vasculara este de tip erectil, dand posibilitatea7

mucoasei cornetelor sa se tumefieze pana la suprimarea lumenului foselor, provocand obstructie nazala. Cornetele au aspect de virgula, delimitand intre ele si peretele extern un spatiu numit meat si care in functie de cornetul ce-l delimiteaza se numeste si el, meatul inferior, mijlociu si superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp si o coada. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul naso-lacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale fetei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) si sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) si sinusurile sfenoidale, numite si sinusuri posterioare.

Ceilalti pereti ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care, prin dezvoltarea excesiva sau posttraumatic, poate duce la obstructia completa a unei foselor nazale. In constitutia lui se distinge o portiune cartilaginoasa situata anterior, cartilajul patrulater si o portiune osoasa situata posterior, osul vomer si lama perpendiculara a etmoidului . Mucoasa pituitara de la nivelul septului este foarte aderenta. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul narinar, inferior, se gaseste pe fiecare parte a septului cate un pachet vascular, creat de confluenta unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidala anterioara, artera etmoidala posterioara, artera palatina ( ram terminal), artera subcloazonala( ram septal) si artera8

sfenopalatina( ram septal). Anastomoza acestor vase formeaza pata vasculara a lui Kiesselbach sau Little, zona unde vasele sunt mai superficiale si sangereaza cu usurinta la atingere. Peretele inferior este cel mai larg si este alcatuit de osul palatin si de apofiza palatina a maxilarului.Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriforma a etmoidului si reprezinta zona olfactorie a foselor nazale. Peretele anterior este virtual, reprezentand comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, in portiunea inferioara comunica cu rinofaringele prin orificiul coanal, portiunea superioara fiind formata de osul sfenoid. Vascularizatia arteriala provine din sistemele carotidian extern si intern, cel mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatina, ram terminal al arterei maxilare interne. Artera palatina anterioara este ram din artera palatina descendenta si patrunde in fosa prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera faciala ramura a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioara si posteriora provin din sistemul carotidian intern. Drenajul venos se face prin vena oftalmica in vena faciala iar prin plexurile pterigoide in plexul faringian. Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri din trigemen, iar cea vegetativa de ganglionul sfenopalatin. Inervatia senzoriala, olfactiva, este asigurata de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni). Mucoasa foselor nazale este de doua tipuri: respirator si olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemanator cu cel traheobronsic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat si cu numeroase spatii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior si mijlociu si in jurul orificiilor sinuzale. Mucoasa olfactiva, inervata de nervul olfactiv, este siuata la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior si zona corespunzatoare a septului nazal. Pe langa terminatile nervoase ale celulelor Schultze, in mucoasa olfactiva se gasesc si numeroase glande Bowmann, care produc o secretie bogata in lipide, cu rol in perceptia olfactiva. 4. 2 ANATOMIA CLINICA A SINUSURILOR PARANAZALE Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitatilor nazale in oasele invecinate. 1. Sinusul maxilar este cel mai mare si are o capacitate de pana la 15 ml. Se formeaza in osul maxilar. Este rudimentar la nastere. Ostiumul sinusal se afla in portiunea superioara a peretelui medial si se deschide in meatul mijlociu. Aceasta situatie nu permite evacuarea spontana a secretiilor din sinus, dar intr-un9

sinus sanatos eliminarea acestora se face datorita miscarilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se invecineaza superior cu etmoidul si orbita, aici aflandu-se nervul infraorbitar; medial se gaseste fosa nazala, in meatul mijlociu deschizandu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbitar; posterior se afla fosa pterigopalatina, continand artera maxilara interna, ganglionul pterigopalatin si ramuri din trigemen. Planseul se invecineaza mai ales cu al doilea premolar si primul molar, suferinta acestora putand produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completa a sinusului maxilar se produce numai dupa aparitia dentitiei definitive. 2.Sinusul frontal reprezinta o cavitate dezvoltata in grosimea osului frontal, de forma si marime variabila, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea incepe in jurul varstei de 6-7 ani si este completa la 10-12 ani. Poate sa fie absent uni- sau bilateral in 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o directie sinuoasa pana la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezinta un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebrala anterioara si un perete inferior in raport cu orbita. In 1/3 interna a acestui perete se afla orificiul de drenaj al sinusului. 3.Labirintul etmoidal este format din 6-10 cavitati (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare si posterioare toate comportandu-se ca o singura celula, intrucat exista comunicari intre ele. Celulele anterioare care se deschide in meatul mijlociu, iar cele posterioare in meatul superior. Superior labirintul etmoidal se margineste cu fosa cerebrala anterioara si poate constitui o cale de propagare a infectilor din fosa nazala. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbita, posterior se invecineaza cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afla foarte aproape de acest perete sau strabate celulele etmoidale posterioare, infectia acestora explicand numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se invecineaza cu cornetele mijlociu si superior. 4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, in corpul osului sfenoid in zona corespunzand unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Incepe sa se dezvolte in a doua decada de viata, ajungand la o capacitate de 0,5- 3 ml.. In 3-5% din cazuri poate sa nu existe. Orificiul de drenaj se afla la nivelul peretelui anterior in recesul sfeno-etmoidal care se deschide in spatele cozii cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, invecinandu-se cu hipofiza si fiind foarte aproape de orificiul10

nervului optic si de chiasma optica. Peretele lateral se invecineaza cu sinusul cavernos, cu artera carotida interna si cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, miscarea cililor vibratili fiind orientata spre orificiile de drenaj. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilara interna si artera faciala si de artera carotida interna prin arterele etmoidale anterioare si posterioare, via artera oftalmica. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmica si faciala, precum si de plexul pterigoid si faringeal. Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaza in ganglionii superficiali submandibulari, si dintr-un sistem limfatic posterior care, prin sistemul rinofaringian, dreneaza in ganglionii retrofaringieni si mai departe in ganglionii jugulari. Inervatia senzitiva este asigurata de ramura maxilara a trigemenului si dintr-o inervatie autonoma asigurata de ganglionul sfenopalatin, care contine atat fibre parasimpatice cu rol secretor si vasodilatator, precum si fibre simpatice cu rol inhibitor si vasoconstrictor. II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE FUNCTIILE NASULUI Nasul este un organ cu numeroase functii: senzoriala, olfactorie, respiratorie, de protectie a organismului fata de mediul inconjurator si cu rol in formarea vocii. Functia olfactorie este slab dezvoltata, in comparatie cu celelalte vietuitoare. Cu toate acestea, ea este indispensabila vietii intrucat, de exemplu, gustul este in stransa legatura cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediata olfactiv. Mirosul alimentelor care determina olfactia gustativa, indeosebi in timpul expiratiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important in diferite profesiuni precum: bucatari, degustatori de vinuri, producatori de parfumuri, in chimia alimentara si uneori in medicina, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesita un miros "clinic". Aria olfactiva este impresionata de substantele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintr-o substanta pentru a stimula zona olfactiva. In atmosfera inconjuratoare sunt aproximativ 30.000 substante olfactive, dintre care omul percepe 10.000 si este capabil sa recunoasca aproximativ 200. Aceasta capacitatea olfactiva depinde de starea de satietate sau de foame a omului, fiind mai crescuta la starea de foame si mai redusa in faza de satietate.11

Functia respiratorie Respiratia fiziologica se realizeaza pe cale nazala si in conditii normale este de 6 l/min, in ventilatie maxima ajungand la 50-70 l/min. In fosa nazala, aerul prezinta o scurgere laminara si una turbulenta, influentand in felul acesta conditia si functia mucoasei pituitare. In timpul unei respiratii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufera 3 modificari: incalzire, umidificare si purificare. Incalzirea aerului se datoreaza circulatiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarca o temperatura de 31-34 C, indiferent de temperatura atmosferica. Umidificarea fenomen realizabil prin evaporarea apei din secretia nazala, realizandu-se o saturatie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizeaza datorita filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni adera la suprafata mucoasei. Functia de protectie a nasului, se realizeaza prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o buna functionare necesita un pH adecvat, temperatura si umiditate corespunzatoare. Pe langa aceasta functie de protectie, mucoasa pituitara mai prezinta si o aparare nespecifica datorita continutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum si a unui sistem de aparare specific reprezentat de prezenta in secretia nazala a imunoglobulinelor A, M si G. Functia reflexa a nasului este demonstrata, acesta fiind un organ reflex important avand legaturi cu plamanii, inima, cu aparatul genital, fiind influentat de metabolismul diferitelor organe interne. Functia fonatorie este demonstrata prin participarea la alcatuirea consoanelor: m,n,ng etc., precum si in realizarea timbrului vocii. SINDROAMELE RINOLOGICE Sindromul de obstructie nazala -se manifesta clinic prin: 1) respiratie nazala dificila (uni- sau bilaterala), cu sau fara respiratie bucala ( daca obstructia este bilaterala); 2) hipo sau anosmie; 3) rinolalie inchisa (voce nazonata). Sindromului de obstructie nazala se datoreaza fie unor afectiuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui. In functie de varsta etiologia obstructiei nazale poate fi: - la copil: - malformatii congenitale nazale (atrezie narinara, coanala); - rinitele acute (gonococica, luetica);12

- adenoiditele acute; - vegetatiile adenoide; - traumatismele nazale; - corpii straini nazali; - rinitele cronice; - alergia nazala; - hemangioamele, limfangioamele nazale; -fibromul nazofaringian dupa varsta de 10 ani. Obstructia nazala, cand este indelungata, duce la deformarea faciesului, realizandu-se faciesul adenoidian. - la adult: - deviatia de sept nazal; - rinitele acute sau cronice; - alergia si polipoza nazala; - sechele posttraumatice; - tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui. Sindromul secretor - secretia nazala existenta in mod fiziologic, este mucoapoasa si in cantitate mica. In conditii patologice ea poate sa devina abundenta ( rinoree) sau sa-si schimbe consistenta. Ea poate fi: - apoasa fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatica sau dehiscenta lamei ciuruite etmoidale), - seroasa (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor), - mucoasa (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.), - mucopurulenta (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc), - sanguinolenta (traumatisme, corpi straini, afectiuni cronice, tumori), - crustoasa (rinita atrofica, ozena). Sindromul senzitiv Durerea, poate fi provocata de afectiunile rinosinuzale si se proiecteaza de obicei, in zona superficiala corespunzatoare sinusului respectiv. In cazul sinusurilor posterioare ea se proiecteaza la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare in cadrul unor traumatisme, in corpii straini, in infectiile acute sau cronice acutizate sau in tumori. Uneori are un caracter esential (nevralgia trigeminala). Hiperestezia mucoasei nazale se manifesta ca o senzatie neplacuta la inspiratie si apare de obicei in inflamatii.Hipoestezia si anestezia apar de obicei in rinitele atrofice.13

Sindromul senzorial Olfactia poate fi perturbata atat cantitativ cat si calitativ. Astfel perturbarile cantitative sunt: - hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauza rinologica, (obstructia nazala), sau neurologica, cand epiteliul senzorial sau conducerea nervoasa sunt lezate, (cum se intampla in afectiunile virale ex. gripa). - hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezinta un semn de boala (tumori medulo-suprarenale). Perturbari calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturata a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent in anturaj. Apare la gravide in cadrul dizgravidiei precoce sau patologic, in epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezinta perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiva, perceputa numai de bolnav (corpi straini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiva, cand o percepe si anturajul (ozena, corpi straini, tumori de fosa nazala sau de mezo-sau suprastrutura,etc). Sindromul vascular La nivelul nasului acest sindrom se manifesta prin hiperemia mucoasei pituitare situatie intalnita in cadrul diferitelor afectiuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaza de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul reprezinta hemoragia avand punctul de plecare in fosa nazala. Se manifesta de obicei printr-o scurgere sanguina pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cand bolnavul sta in ortostatism sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in clinostatism posterior, de unde sangele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic. Respectand anatomia topografica a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior, adica hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; - epistaxisul posterior, cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si cand de cele mai multe14

ori este lezata ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidentierea vasului lezat este dificila, iar etiologia hemoragiei recunoaste in general afectiuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezinta hemoragia in panza a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine (leucoza acuta, trombocitopenie etc.) Din punct de vedere etiologic deosebim: 1) Epistaxisul de cauza locala: - epistaxisul idiopatic, juvenil reprezinta o sangerare repetata, ce apare indeosebi la copii si adolescenti, datorita unei fragilitati vasculare constitutionale. Aceasta hemoragie este in general fara gravitate si se produce in circumstante foarte variate precum: expunerea indelungata la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare in general dupa varsta de 30 ani. - microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt in general usoare si se opresc in mod spontan. - inflamatii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. - traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici si repetate. - traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt insotite de hemoragie masiva grava, mai ales cand este lezata si carotida interna, situatie critica ce impune interventia de maxima urgenta pentru salvarea pacientului. - corpii straini nazali produc intotdeauna o hemoragie unilaterala. - tumori benigne (polipul sangerand al septului), tumorile maligne, cu localizare nazala sau sinuzala determina pe langa obstructie nazala, rinoree si epistaxis. - perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek). - teleangiectazia familiara ( maladia Rendu-Osler). - tumori ale rinofaringelui, in special fibromul nasofaringian (angiofibrom ce apare la tineri si se manifesta prin hemoragii intermitente, in cantitate variabila. 2) Epistaxisul de cauza generala:

15

- infectiile, in special cele gripale, bolile infectioase ale copilariei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli in care de obicei hemoragia se instaleaza in mod insidios. Apare mai ales la copii si adolescenti. -boli vasculare si circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arteriala, afectiuni cardiace decompensate, cand hemoragia este de obicei arteriala, pulsatila si in cantitate mare. Apare mai ales la varstnici. - boli ale sangelui, tulburari de sangerare, de coagulare, precum trombopatii: purpura trombocitopenica, boala Werlhof sau purpura trombocitopenica idiopatica, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costitutionala; - coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficienta de fibrina, de protrombina, de vitamina K si C, supradozajul de anticoagulante etc; - vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein; -uremia si afectiuni cronice hepatice; - intoxicatii; -afectiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se insoteste de hipertensiune arteriala datorita descarcarilor de catecolamine; - teleangiectazia familiara Rendu-Osler, afectiune in care hemoragia este multifocala uneori insa manifestandu-se numai la nivelul septului. Diagnosticul epistaxisului este evident in timpul sangerarii si este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape: 1. anamneza; 2. localizarea: anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioara, afectiuni infectioase etc.; posterior: hipertensiune arteriala, arteroscleroza, fracturi, tumori, difuze: diateza hemoragica, tulburari de coagulare, boala Osler 3. masurarea tensiunii arteriale; 4. efectuarea coagulogramei; 5. consultul internistului; efectarea unei radiografii de nas, sinusuri sau baza de craniu, tomografii computerizate( daca se impune). Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei;16

- tratamentul socului hemoragic; - tratamentul afectiunii cauzale. Tratamentul simptomatic consta in: - asigurarea unui mediu linistit; - bolnavul este rugat sa respire pe gura, sa stea in pozitie sezanda, usor aplecat, cu fata in jos; - comprese reci sunt puse pe dosul nasului si in regiunea occipitala; - compresiune digitala pe regiunile alare de cateva minute (cel putin10-12 minute). Odata oprita hemoragia, se va recomanda pacientului sa evite efortul fizic, baile calde, aplecarea capului pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp. Tratamentul local urmareste oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate in zona afectata. El se poate practica in conditii de cabinet. Dupa aprecierea starii generale si a bilantului circulator (masurarea tensiunii arteriale), se aseaza bolnavul pe scaunul de consulatie sau pe pat, daca are tendinta la lipotimie, dupa care este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite renale, fiecare nara in parte, eliberand astfel fosele nazale de cheaguri de sange. Dupa aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale si a stabili exact locul epistaxisului. Dupa anestezia si o vasoconstrictie locala cu Xilina 1-2 %, Efedrina 1% ( daca ne permite afectiunea pacientului) sau Xilocaina 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perla de nitrat de argint, sau solutie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %. La ora actuala oprirea hemoragiei se poate efectua si cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut insa in vedere ca nu este indicata cauterizarea acelorasi zone pe ambele fete ale septului, intrucat prin aceasta manopera defectuos aplicata se produc perforatiile septale. Daca nu se obtine oprirea hemoragiei prin maneverele descrise, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau dupa caz tamponamentul posterior sau chiar alte manevre chirurgicale. Tamponamentul anterior se practica in mod optim cu ajutorul unei pense lungi, in cioc de barza (tip Lubet-Barbon), introducand in fosa o mesa de tifon imbibata in oleu eucaliptolat sau gomenolat 1%.Mesa trebuie sa aiba 70 cm lungime si 1cm latime. Se confectioneaza din tifon indoit in 2-3 straturi de-a lungul mesei.Introducerea in fosa efectuata sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal (rinoscopie anterioara), trebuie inceputa17

cat mai posterior si superior, apoi posterior si inferior si de acolo se progreseaza anterior, sub forma de armonica, pana cand se ajunge la narine. Pentru a impiedica caderea capatului mesei in faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capatul, ci o bucla, deci mesa va fi prinsa in pensa prima data la aproximativ 10 cm de capat. Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea ca epistaxisul s-a oprit si nu continua posterior. Daca insa dupa 5-10 min hemoragia continua in faringe, tamponamentul trebuie refacut cu introducerea mesei mai posterior. Tamponamentul se termina prin aplicarea la narine a unui capastru (prastie), confectionat din fasa, ce inconjoara craniul si se leaga posterior, avand sub narine un cosulet cu vata, executat prin efectuarea a doua noduri la distanta de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se mentine 48 ore, dupa care se indeparteaza. Daca hemoragia se reproduce si dureaza peste 15 minute, este necesara retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, intrucat exista riscul de aparitie a unei sinuzite sau otite. Daca tamponamentul anterior corect facut nu a reusit sa opreasca hemoragia este necesara efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil si are indicatii rare. El consta in introducerea unui tampon de tifon in rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale si face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este confectionat dintr-o bucata de tifon impaturita pana la dimensiunile cavumului (un cub cu latura de 3 cm), legat cu o mesa de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc (Nlaton) pe fosa sangeranda, se prinde capatul ei cu pensa in momentul aparitiei in faringe si se scoate pe gura. Se leaga de acest capat, cu ata, extremitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in cavitatea bucala, apoi va trebui condus in cavum cu ajutorul degetului medicului. In mod obisnuit el va agata valul si-l va impinge in rinofaringe, unde risca sa se necrozeze (accident grav). Din acest motiv, medicul va introduce degetul inapoia valului si-l va trage inainte, astfel ca tamponul sa alunece posterior de val pana in rinofaringe. Se va fixa in aceasta pozitie prin legarea capetelor de mesa intre ele, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca sa nu poata patrunde in narina. Celelalte indicatii sunt intocmai ca la tamponamentul anterior. Intrucat aceste manevre hemostatice sunt dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat si asa intr-o stare psihica deosebita, s-a incercat gasirea altor modalitati de oprire a hemoragiei, mai putin traumatizante si astfel se poate utiliza cu18

succes in hemoragiile medii, buretele de fibrina sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonasele hemostatice umflate sau umplute cu apa. Actualmente se utilizeaza Merocelul, un burete higroscopic, care prin imbibarea cu ser fiziologic se destinde si produce hemostaza prin compresiune fara a provoca necrozarea mucoasei.Tamponamentul anterior se mentine 48-72 ore, perioada in care nu se produce alterarea mucoasei nazale. In epistaxisurile grave care nu pot fi stapanite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior si unde viata pacientului este in pericol, se poate practica ligatura vasculara. In functie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne in fosa pterigopalatina sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidean, deasupra emergentei arterei linguale. In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler, deseori tratamentul local si general este insuficient datorita multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandata, acolo unde hemoragia persista, excizia mucoasei sangerande si efectuarea unui transplant cutanat, utilizandu-se tehnica lamboului liber (dermoplastia tip Saunder). In teritoriu, la nivelul cabinetului medical se recomanda: a) in cazul hemoragiilor usoare: - toaleta fosei nazale prin evacuarea chegurilor de sange ( suflatul nasului pana la eliminarea acestora si reluarea tranzitului aerian naza)l; - compresiunea narinei hemoragice pana la oprirea sangerarii( in conditii normale, cand nu exista tulburari de coagulare, aproximativ 10 min; - administrarea de hemostatice; - recomandari privind regimul de viata in urmatoarele 48-72 ore. b) in cazul hemoragiilor medii: - toaleta fosei nazale hemoragice; - tamponament nazal cu vata, fragmente de Gelfoam, fibrina, mesa de tifon sau fragment de Merocel; - indrumarea pacientului spre cel mai apropiat cabinet medical ORL, centrul de diagnostic sau sectie ORL; c) in cazul hemoragiilor grave: - se asigura o hemostaza printr-un tamponament nazal provizoriu; - se prinde o cale venoasa pentru a asigura posibilitatea unei perfuzii sau transfuzii, in cazul unui soc hipovolemic; - se transporta ( ambulanta) pacientul de urgenta intr-o unitate19

spitaliceasca, pentru tratament de specialitate, adica oprirea epistaxisului. MALFORMATIILE NAZALE A. MALFORMATIILE CONGENITALE Fata la embrionul uman se formeaza din 9 muguri embrionari, care impiedicati in coalescenta lor, de diferite traume pot duce la aparitia malformatiilor. Acestea pot sau nu sa se manifeste clinic. Sub actiunea diferitiilor factori teratogeni, dezvoltarea embrionara poate fi incompleta sau vicioasa, dar anomali incompatibile cu viata precum arhinia, sunt extrem de rare. Despicatura oblica a fetei si a nasului, totala sau subtotala, este rara, fata de cea transversala unde comisura bucala ajunge pana la nivelul tragusului, realizand macrostomia. Despicatura mediana chiar si rudimentara este mai frecventa si se manifesta prin hipertelorism insotit sau nu de meningoencefalocel, nasul luand aspectul nasului de buldog, proboscis, sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical si consta intr-o interventie chirurgicala estetica. Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele. Situate median, fistulele nazale reprezinta niste canale epiteliale restante, realizate prin lipsa de coalescenta a mugurilor nazali si din ele se scurge o secretie galbuie, de consistenta variabila, urat mirositoare. Aceste fistule de regula sunt localizate la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau in regiunea etmoidala. Uneori aceste canale i-au aspectul de chist fara a avea un orificiu de drenaj, aflandu-se in aceleasi pozitii cu fistulele, alteori situandu-se chiar la nivelul vestibulului nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori contin incluziuni ectodermale ( fire de par, magma formata din celule tegumentare descuamate ) si sunt localizate de obicei la nivelul dosului nasului, intinzandu-se uneori pana la nivelul regiunii frontale. Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate inca de la nastere, de consistenta solida, avand deseori sediul pe toata lungimea nasului. Ele produc o dismorfie nazofaciala inestetica, care se rezolva numai chirurgical. Meningocelul si meningo-encefalocelul, sunt hernieri ale durei si respectiv continutului endocranian prin dehiscenta congenitala a lamei ciuruite a etmoidului localizat in fosele nazale si care deseori poate fi confundat cu polipii nazali. Cauza este lipsa de20

coalescenta a neuroporului in timpul celei de a 3-a saptamani de viata embrionara. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei si a tomografiei computerizate craniene. Din cauza ruperii peretilor, meningocelul reprezinta un risc vital. Tratamentul este chirurgical si consta in indepartarea meningocelului sau a meningoencefalocelului cu inchiderea durei, osteoplastie si eventual corectia hipertelorismului. Stenoza si atrezia narinara sunt de obicei congenitale, dar pot fi si dobandite in urma unui traumatism sau a unei infectii distructive. Tratamentul consta in recalibrarea chirurgicala a narinei afectate. Atrezia coanala reprezinta o imperforatie coanala congenitala, care de obicei este unilaterala si care deseori este depistata intamplator dupa multi ani de viata. Atunci cand este bilaterala, este diagnosticata imediat la nastere, intrucat determina asfixia nou-nascutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie in cavitatea bucala si faringe poate salva micul pacient. Obstructia poate fi osoasa sau membranoasa si se intalneste mai des la sexul feminin. Afectiunea poate sa se instaleze si in urma unui traumatism. Atunci cand este unilaterala, simptomatologia este reprezentata de o secretie cronica purulenta, unilaterala, imposibil de eliminat prin musajul nazal, respiratia nazala prin respectiva fosa absenta, lipsa stranutului, anosmiei unilaterala. Atunci cand avem o imperforatie coanala bilaterala, iar sugarul s-a adaptat la respiratia orala simptomele descrise mai sus se intalnesc la ambele fose nazale. Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare si posterioare, proba stiletelor, endoscopiei nasului cu optici maritoare si a radiografiei cu substanta de contrast introdusa in nas, bolnavul fiind in pozitie decliva dorsala. Tratamentul este chirurgical si costa in excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maxima urgenta la nou-nascutul, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Daca sugarul s-a acomodat cu respiratia orala, se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale dupa varsta de 1 an. B MALFORMATIILE DOBANDITE Piramida nazala poate suferi deformari accentuate dupa obstructia nazala prelungita (polipoza nazala) la varsta copilariei, sau dupa traumatisme, boli distructive (lues,tuberculoza, cancer, etc). Deviatia de sept nazal reprezinta malformatia nazala cea mai frecventa. Peste 75% din populatia globului, prezinta septul deviat fata de linia mediana, dar vorbim despre o deviatie21

patologica, numai atunci cand se produce obstructia unei fose nazale avand ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui, provocand: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc. Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia si/sau repozitia septului deviat. Aceasta interventie chirurgicala nu se practica pana la varsta de 18 ani, intrucat poate sa duca la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare intre nas si restul fetei, creandu-se in felul acesta un dismorfism nazofacial. Atitudinea medicului de familie este concretizata in indrumarea pacientului la medicul specialist imediat dupa evidentierea unei malformatii si supravegherea starii de sanatate a pacientului pana la data efectuarii unei interventii chirurgicale corectoare. TRAUMATISMELE RINOSINUZALE SI ALE SINUSURILOR FETEI Sunt deosebit de frecvente datorita situatiei anatomice a nasului si sinusurilor, acestea producandu-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la nivelul fetei sau al bazei craniului. Etiologia acestor traumatisme este foarte variata: accidente rutiere, accidente de munca, caderi accidentale, sporturi, arte martiale, agresiuni,etc. Pot fi inchise cand traumatismul nu este penetrant, iar scheletul osos nazal sau sinusal, fracturat sau nu, ramane acoperit de tesuturile moi si piele, fara a exista comunicarea cu exteriorul si deschise cand scheletul nazosinusal este lezat existand comunicare anormala cu exteriorul, mecanismul de producere fiind prin: taiere, zdrobire, intepare, muscatura, combustie etc.. Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobisnuite. De asemenea pot fi si transversale cand afecteaza doua sinusuri identice, de exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractura poate sa se extinda si la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciata, conform clasificarii Le Fort. Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilitatii egalizarii rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzala, aceasta datorita schimbarii bruste a uneia dintre aceste presiuni si datorita structurii anatomice complexe a foselor nazale si a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de obicei la scufundatori, aviatori, parasutisti.

22

Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea directa asupra globului orbital, compresiunea acestuia producand cel mai adesea fractura planseului orbitar, liniara sau cominutiva, cu eventuala hernierea a continutului orbital in sinusul maxilar (grasime, muschi: inferiorul drept si/ sau transversul). Simptomatologia generala a acestor traumatisme este: - durerea, starea de soc, eventualele semne de suferinta neurologica ( comotie sau contuzie cerebrala) ; - epistaxisul; - edematierea partilor moi; - echimoze palpebrale si conjunctivale; - uneori emfizem subcutanat, evidentiabil prin palpare; - deformarea piramidei nazale, cu sau fara infundarea peretelui anterior sinuzal; - crepitatii osoase ; -mobilitatea anormala a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele anterior al sinusului maxilar; - obstructie nazala, datorata cheagului de sange din fosele nazale, fie hematomului septal, deformarii piramidei nazale sau infundarii acesteia; - rinoree cerebrospinala, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom intilnit in fracturile bazei craniului,. Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic ( radiografii efectuate in diferite incidente: occipito-mentala, occipito-frontala, axiala, tomografii computerizate), examen neurologic, oftalmologic si bucomaxilofacial. Tratamentul consta in toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare asociate, repozitionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgicala a integritatii sinusale. Dupa prevenirea sau tratarea starii de soc, a unor eventuale semne de suferinta neurologica acuta, se poate practica in cazul fracturilor piramidei nazale cu deplasare, redresarea digitala si instrumentala a acesteia. Interventia daca se executa in primele 13 ore dupa accident este mai putin dureroasa, anestezia locala fiind suficienta in traumatismele usoare, cele complexe necesitand anestezie generala. Redresare se efectuaza prin impingerea nasul dinspre partea deviata spre partea opusa, aproximativ 1-2cm peste linia mediana, dupa care se asigura mentinerea nasului pozitionat corect printr-o contentie interna, cu degete de manusa sau cu mese imbibate cu antibiotic ( ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitara si a preveni suprainfectia si contentie externa23

cu benzi adezive ( leucoplast), atele metalice sau mesa gipsata. Hematomul septal, apare de obicei in urma unui traumatism nazal cu fractura septului,in care se produce acumularea de sange intre septul cartilaginos fracturat si pericondrul supraiacent. Clinic se manifesta ca o bombare bilaterala a septului, cu obstructia foselor nazale. Tratamentul consta in evacuarea hematomului si administrarea de antibiotice pentru prevenirea suprainfectiei bacteriene, complicatie ce ar duce la transformarea hematomului septal in abces septal. Aceasta complicatie impune administrarea de antibiotice si evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fete ale septului. Aceste cai de drenaj ale abcesului trebuiesc sa fie in planuri diferite, decalate pentru a preveni aparitia perforatiei septale. Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a carui vindecare duce la deformarea piramidei nazale, sau in cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorita propagarii infectiei prin intermediul venei oftalmice. Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesita colaborarea cu oftalmologul si chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresarii si contentiei oaselor fracturate, osteosinteza relizandu-se cu placute si suruburi de Tantal. Aceste placute metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni. In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului, este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul. Medicul de familie, dupa diagnosticara traumatismului nazal sau mai complex nazofacial, trebuie sa: - asigure toaleta sumara a plagii; - sa asigure protectia antitetanica prin administrarea de anatoxina tetanica, profilaxie specificata in registrul medical si pe biletul de trimitere ce insoteste pacientul pana la unitatea medicala ORL (cabinet sau sectie ORL); - opreste hemoragia posttraumatica nazala; - indruma pacientul ( ambulanta) la serviciul de urgenta ORL, pentru tratament de specialitate ORL. TRAUMATISME DOBANDITE PRIN CORPI STRAINI NAZALI Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni patrunzand accidental in fosa nazala si sunt intalniti aproape in exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variati, imaginatia pacientului fiind hotaratoare: de la jucarii de plastic, musama, nasturi, pina la24

boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se intalnesc mai ales la adulti si de obicei au o structura calcaroasa si se numesc rinoliti. Simptomatologia corpilor straini intranazali se caracterizeaza prin obstructie respiratorie nazala cel mai frecvent unilaterala asociata cu rinoree purulenta, fetida. Diagnosticul este sustinut de simptomatologia descrisa si de examenului rinoscopic, care dupa aspirarea secretilor purulente si o eventuala vasoconstrictie locala, evidentiaza corpul strain. Tratamentul consta in extragerea corpului strain cu ajutorul penselor sau a unor instrumente agatatoare, tip croseta. Este contraindicata manevra de impingere a corpului strain in rinofaringe, intrucat de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav. In cazul corpiilor straini narinari, usor vizibili, medicul de familie poate efectua extractia acestora prin comprimarea narinei. In cazul corpilor straini nazali profunzi, greu diagnosticabili, sau care au depasit narina (limen nasi), pacinetul se indruma la medicul specialist ORL.

PARTEA GENERALA

25

STADIUL ACTUAL AL CUNOSTINTELOR Operatiile estetice amelioreaza aspectul estetic al corpului. Mai precis, ele corecteaza defectele cu care te-ai nascut sau pe care le-ai dobandit de-a lungul vietii, indepartand sau imbunatind totodata si semnele aduse de trecerea anilor. Nu trebuie sa confundam operatiile estetice cu cele de reconstructie. Cele doua tipuri de chirurgie sunt diferite si alcatuiesc ceea ce se numeste chirurgie plastica. Relatia intre cele doua este stransa, tehnicile folosite in operatiile estetice avand la baza tehnici de chirurgie reconstructiva care au evoluat in timp. Persoanele care pasesc in cabinetul medicului estetician sunt persoane sanatoase, care isi doresc o imbunatire a aspectului lor fizic. Desi nu exista statistici clare in acest sens, se poate afirma ca in fiecare saptamana clinicile private din Romania efectueaza cate 3 operatii estetice la care se adauga operatiile din26

spitale, operatii al caror numar nu este foarte bine stabilit, considerandu-se, insa, ca se situeaza undeva in jurul cifrei de 2 pe zi. La impartirea pe sexe a acestor operatii lucrurile stau foarte simplu: intr-o proportie de peste 75% acestea sunt adjudecate de femei. Aceasta situatie se intalneste atat in S.U.A., unde 85% dintre paciente sunt femei, cat si in Europa. La noi, procentul se situeaza de asemenea in jurul lui 80%. In ceea ce priveste impartirea pe varsta, in S.UA., 45% dintre paciente au varsta curpinsa intre 35 si 50 de ani. La noi, majoritatea operatilor estetice se situeaza in jurul varstei de 30-35 de ani, cu o limita de varsta situata inspre 60 de ani. CLASIFICAREA OPERATIILOR ESTETICE Haideti sa aruncam o privire printre operatiile estetice Vom imparti operatiile estetice in 4 mari categorii: operatii ale fetei, ale corpului, ale sanilor si alte interventii. Interventiile in zona fetei cuprind: liftingul facial (ridicarea fetei), rinoplastia (remodelarea nasului), otoplastia (corectarea urechilor), blefaroplastia (corectarea pleoapelor). Interventiile de remodelare a corpului includ lipoaspiratia prin care se realizeaza indepartarea excesului adipos din anumite zone, precum si abdominoplastia prin care se indeparteaza excesul de piele si de tesut adipos de la nivelul abdomenului, obtinandu-se astfel un abdomen mai plat. Operatiile sanilor sunt: de marire (augumentarea mamara), micsorare (mamoreductia) si ridicare a lor (mastopexia). Alte interventii: pentru a completa paleta operatiilor estetice mai adaugam transplantul de par, ginecomastia (inlaturarea glandei mamare, a tesutului adipos si a tegumentului in exces la barbati), alungirea, ingrosarea penisului). La ora aceasta, in Romania se efectueaza toate aceste operatii estetice. OBIECTIVE Prin alegerea temei ne-am propus sa observam daca pacientii care se adreseaza clinicii noastre urmaresc sa faca interventia de rinoplastie pentru a realiza obiective estetice si reconstructive sau pentru a corecta defecte din nastere si probleme repiratorii. Am analizat pacientii si din punctul de vedere al vrstei care poate fi si ea un factor demn de luat n seam, dar si din punct de vedere al sexului.

27

MATERIAL SI METODE DE LUCRU Lotul de studiu este format din 86 pacienti internati in perioada 2008-2009 in clinica de Chirurgie Plastica. Dintre ei 27 sunt de genul masculin, iar restul de 59 sunt de genul feminin. Varsta pacientilor fiind cuprinsa intre 24 -42 ani. Ca metoda de lucru vom folosit examinarea clinica si paraclinica, vom elabora strategia de tratament, vom aplica tehnica chirurgicala acceptata actual. REZULTATE SI DISCUTII Nu exist un tip universal de rinoplastie care s se adreseze tuturor pacientilor. Rinoplastia este personalizat pentru fiecare pacient n functie de particularittile cazului. Inciziile pot fi fcute n interiorul nasului sau la suprafat. Cei mai buni candidati pentru acest tip de interventie chirurgical sunt cei ce doresc o mbunttire a aspectului, nu perfectiunea. Pe lng asteptrile realiste fat de rezultatul operatiei, starea bun de sntate si o stare psihic echilibrat sunt calitti importante pentru cei ce doresc s se supun unei astfel de interventii chirurgicale. Rinoplastia produce infrumusetarea nasului atat cat este posibil pentru a realiza un echilibru estetic al fetei. Beneficiile emotionale si psihologice ale acestei operatii sunt cresterea increderii in sine, o imagine a corpului imbunatatita si o mare satisfactie personala. INTERVENTIA CHIRURGICALA - TEHNICA Rinoplastia este interventia chirurgicala al carei obiectiv urmareste corectarea formei si dimensiunilor nasului cu in raport cu dorintele si particularitatiile fizionomiei individului. Rinoplastia este interventia chirurgicala care se adreseaza piramidei nazale, in scop corector, reconstructiv si estetic. In functie de solicitarile subiectului de conditiile locale, rinoplastia estetica are efect de reducere si ascensionare, de corectare al asimetriilor si diformitatilor la nivelul lobului nazal cit si la nivelul corpului nazal. Rinoplastia este o operatie frecvent n chirurgia estetic. Aceast interventie chirurgical poate avea ca rezultat modificri ale formei, structurii si functiei nasului. Prin rinoplastie se poate creste sau reduce mrimea nasului, modific forma vrfului nasului, ngusta nrile, sau modific unghiul dintre nas si buza superioar. Prin aceast operatie se pot corecta defecte din28

nastere (congenitale), defecte postraumatice sau probleme de respiratie. Operatia se realizeaza prin incizarea pielii la nivelul zonei interne a narinelor, decolarea partilor moi de pe os si cartilaj apoi modificarea chirurgicala a structurilor osoase si cartilaginoase care produceau deformarea externa .In acelasi timp se pot rezolva si cauzele problemelor respiratorii daca exista (obstructie nazala). Aceasta operatie se numeste septoplastie. Operatia se efectueaza sub anestezie generala deoarece este cea mai sigura si asigura confort operator echipei chirurgicale. Riscurile anesteziei sunt scazute prin administrarea anesteziei generale, dar acestea nu pot fi complet eliminate. Prezentati chirurgului plastician istoricul medical al dumneavoastra pentru a stabilii conduita interventiei chirurgicale. In anumite situatii se poate opera si cu anestezie locala potentata. Timpul necesar pentru efectuarea rinoplastiei depinde de mai multi factori incluzind abordul chirurgical, tipul nasului preoperator, complexitatea operatiei, anatomia pacientei, tipul anesteziei. In general operatia dureaza 1 2 ore. Cele mai multe operatii de rinoplastie necesita 1 2 zile de spitalizare postoperatorie, pentru a ramane dupa operatie sub observarea personalului medico-chirurgical de specialitate.

A.M. 36 ANI

29

C.S. 27 ani

O. V. 31 ani COMPLICATII POSIBILE Citeva posibile complicatii sunt: sangerare, infectia, alergie la anestezic, necesitatea unei revizuiri. Urmati indicatiile chirurgului plastician pentru a evita instalarea acestor complicatii. EFECTE POSTOPERATORII Dupa operatie va trebui sa purtati pe nas o atela metalica sau de gips iar interiorul nasului va fi mesat pentru a mentine structurile osteocartilaginoase si tesuturile moi in pozitia benefica. Nasul va fi umflat, deasemeni si ochii care vor fii inconjurati de echimoze ( vanatai). Durerea postoperatorie este suportabila. Respiratia va fi posibila numai pe gura pentru primele 2 zile postoperator..30

Discomfortul initial este controlat cu medicatie antialgica. Primele 48 ore dupa operatie este indicat a se aplica comprese reci pe ochi. Deasemenea trebuie evitate racelile, de aceea perioadele indicate pentru rinoplastii sint primavara si toamna. Firele se scot dupa 7-10 zile si atela se indeparteaza dupa 14 zile. Cicatricile rezultate sunt mici si nu pun probleme din punct de vedere estetic. In cazul in care aveti predispozitie pentru cicatrici keloide si hipertrofe, discutati aceasta problema cu chirurgul plastician. De obicei activitatea se poate relua dupa 2-3 zile. Durerile pot persista, motiv pentru care se recomanda administrarea de analgezice. Activitatea totala se poate relua dupa 2-3 saptamini in functie de evolutia operatiei si nivelul activitatii cotidiene. Chirurgul plastician va va recomanda timpul optim dupa care se poate relua activitatea. Vindecarea completa a nasului se face dupa citeva luni. Sfaturi pentru viitorii pacienti 1. Succesul unei astfel de operatii depinde foarte mult de comunicarea dintre pacient si medic. De aceea, consultul medical de dinaintea interventiei joaca un rol esential. Motivatia pentru care iti doresti o operatie estetica trebuie sa fie realista. Cu alte cuvinte, trebuie sa ai cu adevarat nevoie de o astfel de interventie si sa nu fie vorba de un simplu moft. Medicul trebuie sa te informeze asupra operatiei astfel incat eventuala teama sa fie diminuata. Pentru o astfel de interventie trebuie sa fii pregatit atat fizic cat si psihologic. 2. Inaintea interventiei pacientul trebuie sa isi faca analizele medicale recomandate de medic. Cu cateva saptamani inaintea interventiei nu trebuie sa consume antiinflamatoare sau anticonceptionale. 3. La operatiile efectuate sub anestezie generala, spitalizarea dureaza in general o zi. Cele efectuate cu anestezie locala nu necesita spitalizare decat in regim ambulatoriu. 4. Recuperarea dureaza intre 2 zile si 3 saptamani si se face in functie de tipul interventiei precum si de datele personale ale pacientului: varsta, sex, carasteristici genetice, starea psihica. 5. Nu trebuie sa ii ingrijoreze hematoamele, sangerarile, inevitabilele stari febrile sau durerea care urmeaza unor astfel de interventii. Astazi ele sunt reduse la minimul posibil. 6. Cicatricile ramase in urma operatiilor nu trebuie sa te sperie. Ele pot persista maxim 1 an, insa sunt foarte putin vizibile. Ceea ce nu trebuie sa pierda din vedere pacientii este ca trebuie sa le acorde31

o anumita grija, respectand toate indicatiile medicului. Cicatricile postoperatorii trebuie ferite de temperaturile extreme. Cele mai putin vizibile cicatrici sunt cele lasate de rinoplastii. 7. Nu trebuie ca pacientii sa aiba asteptari nerealiste si nici sa se astepte ca o operatie estetica poate schimba mai mult decat aspectul fizic. Pentru ca, dincolo de aceasta operatie, intervine rolul pacientului. MANAGEMENTUL PROIECTULUI Proiectul se va realiza in Clinica de Chirugie Plastica a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta . Lotul de pacienti va fi furnizat de Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta prin serviciul de chirurgie plastica. Coordonarea este realizata de prof. Univ. Dr. Sarbu Vaile Catedra de Chirurgie Generala a Facultatii de Medicina Generala Universitatea Ovidius Constanta. Autorul proiectului:........................ CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

32