1
REFERAT
ERLINA JULIANTI
RINOSINUSITIS
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/ RS. HASAN SADIKIN
BANDUNG2010
ER-REFERAT
2
PENDAHULUAN
Rinosinusitis angka kejadiannya terus meningkat.Biaya pengobatan tinggiRinosinusitis dapat didiagnosis oleh semua dokter Prastianingsih, Madiadipoera, Lasminingrum; Sub
bagian Rinologi THT-KL FK UNPAD / RSHS : kunjungan penderita rinosinusitis kronik periode bulan Februari - November 2006 : 516 kasus( 230 laki-laki dan 286 perempuan) penderita polip hidung: 97 kasus (60 laki-laki dan 37 perempuan)
ER-REF
3
ANATOMI & FISIOLOGI
4 pasang sinus :1. Sinus frontalis2. Sinus ethmoidalis3. Sinus maksilaris4. Sinus sphenoid
Sistem yang kompleks ini harus dipahami penatalaksanaan rhinosinusitis
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006.ER-REF
4
Drainase normal dan saat ada sumbatan8
(sumber:Porter G,Quinn FB Paranasal Sinus and function)
ER-REF
5
Young R, Evans K, Watson M, The Paranasal Sinuses, A Handbook of Applied Surgical Anatomy,Taylor & Francis, 2006
ER-REF
6
Berdasarkan kepentingan klinis, sinus paranasal dibagi dalam dua kelompok,: 1. Depan: sinus frontalis, sinus maksilaris dan sinus etmoidalis anterior dibawah konkha media
2. Belakang: sinus etmoidalis posterior dan sinus sfenoidalis diatas konkha media.
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
7
Perkembangan Sinus Paranasal
Sinus maksilaris dan sinus etmoidalis kehidupan janin 3-4 bulan
Dikenali secara anatomis 6-12 bulan kehidupan ekstra uterin.
Sinus maksilaris membesar kearah lateral sepanjang dasar orbita usia 3 tahun.
Dasar dari sinus maksilaris mencapai level setinggi hidung usia 8-12 tahun, mencapai ukuran dewasa pada usia pubertas.
Sinus etmoidalis telah terbentuk pada saat kelahiran, tidak membesar hingga usia mencapai 3-7 tahun.
Ukuran dewasa dari sinus etmoid usia 12 hingga 14 tahun.
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
8
Perkembangan Sinus Paranasal
ER-REF
9
Kompleks Osteo Meatal
KOM : bagian dari sinus etmoidalis anterior.
Potongan koronal : suatu rongga diantara konka media dan lamina papirasea.
Isi : resesus frontalis, infundibulum, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior lainnya (berupa celah-celah sempit yang mudah mengalami penyumbatan)
Bagian anterior dan inferior KOM membuka ke arah rongga hidung.
ER-REF
10
DEFINISI
Rinosinusitis (termasuk polip hidung) :
Inflamasi hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya 2 atau lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat/obstruksi/kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/posterior) :± nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah± penurunan/ hilangnya penghidu
EPOS 2007 ER-REF
11
Dan salah satu dariTemuan Nasoendoskopi :
- polip dan/ atau- sekret mukopurulen dari meatus media dan/ atau- edema/obstruksi mukosa di meatus media
Dan/ atauGambaran tomografi komputer :
- perubahan mukosa di kompleks osteomeatal dan/ atau sinus
EPOS 2007 ER-REF
12
KLASIFIKASI
EPOS 2007 ER-REF
RINOSINUSITIS
Tanpa Polip Nasi
Dengan Polip Nasi
AKUT KRONIS
13
Lamanya Penyakit
• < 12 minggu• resolusi komplit gejala
AKUT
• > 12 mgg gejala• Tanpa resolusi gejala
komplit• Termasuk kronik
eksaserbasi
KRONIK
ER-REFEPOS 2007
14
BERATNYA PENYAKIT
Berdasarkan skor total Visual Analogue Scale (VAS) (0-10 cm) :- Ringan = VAS 0-3- Sedang = VAS > 3- 7- Berat = VAS > 7-10
Nilai VAS > 5 mempengaruhi kualitas hidup pasien
Tidak mengganggu
10 cm
Gangguan terburuk yang masuk akal
EPOS 2007 ER-REF
15
PATOFISIOLOGI
Multifaktorial
Sistem mucociliary clearance, memiliki pola tertentu
Alergi Faktor anatomi Infeksi Penyebab inflamasi lain Fungsi dari sinus
tergantung dari Kompleks Osteomeatal (ventilasi & drainase)
ER-REF
16
Faktor Patofisiologi Rinosinusitis
•Airway hyperreactivity, Immunodeficiency, Sensitivitas terhadap aspirin, Disfungsi silia, Cystic fibrosis, Penyakit autoimun, Granulomatous disorders
Faktor Fisiologik /
Genetik•Alergi, Rokok, Polusi / iritasi, Virus, Bakteri,
Jamur, StressFaktor Lingkungan
•Septum deviasi, Konka bulosa, Paradoxic middle turbinate, Haller cells, Frontal cell, Scar, Bone inflammation, Craniofacial anomalies, Benda asing, Penyakit gigi, Trauma mekanis, Barotrauma
Faktor Struktural
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
17
MIKROBIOLOGIAKUT KRONIKOrganisme Insidens
(%)
1. Strep.pneumoniae 41
2. H. influenzae 35
3. Anaerob 7
4. Steptokokus sp 7
5. M.catarrhalis 4
6. Staph. aureus 3
7. lain-lain 4
Organisme Insidens(%)
1. Strep.viridans 26
2. Strep.pneumoniae 18
3. H. parainfluenzae 164. H. influenzae 10
5. Anaerob 106. Aerob 197.Stap.aureus 2
From: Marks SC,et al. Nasal and Sinus Surgery, WB. Saunders Company, p 67,2000
ER-REF
18
Etiologi
Rhinosinusitis Akut Rhinosinusitis Akut Viral Rhinosinusitis
Akut Bakterial
Kuman : - Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella catarrhalis(>anak)
EPOS 2007
ER-REF
19
Faktor-faktor yang berhubungan dengan Rhinosinusitis Akut
Patogen : superinfeksi bakteri pada mukosa yang rusak oleh infeksi virus
Cilliary impairmentAlergiHelicobacter pylori dan Laringofaringeal
RefluksPemakaian ETT, NGT
ER-REF
20
Faktor-faktor yang berhubungan dengan Rhinosinusitis Kronis
Cilliary impairmentAlergiAsmaKeadaan immunocompromisedGenetikKehamilan dan hormonalFaktor lingkungan (asap rokok, low income)IatrogenikHelycobacter pylori dan laringofaringeal refluks
ER-REF
21Sumber : krouse JA. Rhinosinusitis and allergy. (2002)
22
GEJALA RINOSINUSITISMenurut Lanza
• Major Factors :– Facial Pain/pressure– Facial congestion/fullness– Nasal obstruction/blockage– Nasal discharge/purulence/
discolored postnasal drainage
– Hyposmia/anosmia– Purulence in nasal cavity on
examination– Fever
• Minor Factors :– Headache– Fatique– Halitosis– Dental pain– Cough– Ear pain/pressure/fullness
Adapted from : Lanza,D.C at all, Adult Rhinosinusitis defined. Otolaryngol. Head and Neck Surg, part 2, vol.117, number 3, Sept. 1997
Rhinosinusitis : - two or more major sign- one major and two minor sign- three minor sign
ER-REF
23
PEMERIKSAAN FISIK
Rinoskopi anterior Palpasi dan perkusi frontal
sinus area, medial orbital regions (ethmoids), maxillary sinus
Periorbital edema Endoskopi Pemeriksaan THT lengkap
(otitis media atau serous otitis media berhubungan dgn rhinosinusitis)
Radiologi
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
24
PEMERIKSAAN FISIK
Symptoms• Facial pain/fullness• Hyperemis mucosa• Purulent nasal disch. • Post nasal drip• Periorbital oedem Risk factor of sinusitis• Deviated septum• Concha bulosa• Nasal polyp• Sinonasal neoplasma• Corpus alienum Adenoiditis kronis
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
25
RINOSKOPI ANTERIOR
EdemaHiperemisCairan mukopurulenPolipKrusta
ER-REF
26
Endoskopi
• Keadaan konka • Lokasi dari polip• Sekret purulen dari
ostium sinus • Konka bullosa• Deformitas dari konka • Septum deviasi• Abnormalitas lainnya
ER-REF
27
NASAL ENDOSCOPY
ER-REF
28
RADIOLOGI
- Struktur KOM- Superposisi
Posisi Water’s- Sinus Maksilaris
FOTO POLOS
Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery-Otilaryngology, 4th editon, Lippincot Williams & Wilkins, Philadephia, 2006. ER-REF
29
SKOR DERAJAT KEJERNIHAN RADIOLOGI POSISI WATER’S (Sumarman, 1999)
SKOR KETERANGAN
0 Seluruh rongga berkabut padat
1 Tepi rongga berkabut (menebal luas), tepi daerah radiolusen < sekitar 25 %
2 Tepi rongga berkabut (menebal > 4 mm), tetapi daerah radiolusen masih ≥ 25 % s/d ≤ 50%
3 Tepi rongga berkabut ( menebal < 4 mm), daerah radiolusen ≥ sekitar 50 %
4 Rongga sinus maksilaris seluruhnya radiolusenPenilaian hasil skoring :Skor 0 – 2 : PositifSkor 3- 4 : Negatif
ER-REF
30
Pilihan utama untuk Rinosinusitis Kronis
CT Scan potongan coronal
ER-REF
31
Jaringan lunak / tumor dengan perluasan intrakranial
MRI
ER-REF
32
PENATALAKSANAAN
Kultur Rinosinusitis kronikPemilihan harus cocok untuk : 1. Aktivitas Pneumokokus2. Aktifitas terhadap Gram negatif (H.influenza,
M.catarrhalis)3. Adequate terhadap staphylococcus
EPOS 2007 ER-REF
33
Skema Penatalaksanaan Berbasis Bukti Rinosinusitis Akut Untuk Dokter Spesialis THT
Berdasarkan :• Gejala• Pemeriksaan
- Pemeriksaan hidung (edema, hiperemis, pus)
• Singkirkan infeksi gigi• Nasoendoskopi• Pencitraan : foto polos
sinus paranasal tidak direkomendasikan
CT scan juga tidak direkomendasikan kecuali terdapat :- penyakit sangat berat- pasien imunokompromais- tanda komplikasi
EPOS 2007 ER-REF
34
Skema Penatalaksanaan Rinosinusitis Akut pada dewasa Untuk Dokter Spesialis THT
Rujukan dari Pelayanan PrimerRujukan dari Pelayanan PrimerRujukan dari Pelayanan Primer
Gejala Sedang :Tidak ada Perbaikan
setelah pengobatan 14 hari
Rujukan dari Pelayanan PrimerRujukan dari Pelayanan
Primer
Gejala Berat :Tidak ada Perbaikan
setelah pengobatan 48 jam
Komplikasi
TTinjau ulang diagnosis (Nasoendoskopi)Pertimbangkan
pencitraanPertimbangkan
Kultur & Resistensi Kuman
Antibiotika oralTerapi sesuai diagnosis
Pertimbangkan rawat inap
NasoendoskopiKultur & Resistensi
KumanPencitraan
Pertimbangkan antibiotik i.v
Pertimbangkan steroid oral
Pertimbangkan operasi
Rawat inapNasoendoskopi
Kultur & Resistensi Kuman
PencitraanAntibiotik i.v
Dan/atau Operasi
EPOS 2007
35
Skema Penatalaksanaan Berbasis Bukti Rinosinusitis Kronik Tanpa Polip Hidung pada Dewasa Untuk Dokter
Spesialis THT
Berdasarkan :• Gejala > 12 minggu• Pemeriksaan Nasoendoskopi terlihat adanya polip
di meatus medius, jika diperlukan setelah pemberian dekongestan- melakukan evaluasi diagnosis- mengisi kuesioner untuk alergi, jika positif dilakukan tes alergi
• Penatalaksanaan harus berdasarkan keparahan gejala VAS
EPOS 2007 ER-REF
36
Berdasarkan :• Gejala selama > 12 minggu• Pemeriksaan Nasoendoskopi : polip bilateral yang
terlihat dari meatus medius - Melakukan evaluasi diagnosis dan penatalaksanaan- Mengisi kuesioner untuk alergi, jika positif tes alergi
• Tingkat keparahan : Skor VAS ringan/sedang/berat
Skema Penatalaksanaan Berbasis Bukti Rinosinusitis Kronik Dengan Polip Hidung pada Dewasa Untuk Dokter
Spesialis THT
EPOS 2007 ER-REF
37
ANTIBIOTIKRinosinusitis Akut :Lini pertama:AmoxicillinTMP/SMX(Co
trimoxazole)
Linike 2:CefuroxinAmox-Clav
Bila Alergi :Makrolid/quinolon Azithromycin 500mg,
selama 4 hari Clarythromycin 500mg bid,
7-10 hari Levofloxacin 500mg/hari, 7-
10 hari Moxifloxacin 400 mg/hari ,
7-10 hari Gatifloxacin 400mg hari, 7-
10 hari
Dr.DamayantiSoetjipto,SpTHT-KL(K)/PKB Allergy Surabaya 2009
Sudiro;Simposium Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini KelainanTHTSabtu, 24 Juli 2010
ER-REF
38
Rinosinusitis Kronis langsung Lini ke dua
Amox-clavAmpisilin sulbactamSefalosporinMakrolidQuinolon
Pemberian Makrolid dosis rendah jangka panjang
Sudiro; Simposium Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini KelainanTHTSabtu, 24 Juli 2010
ER-REF
39
Low dose long term Macrolide (CRs)Roxitromisin (150 mg/hr)Clarytromisin ( 200-250 mg/hr)Eritromisin (400-600mg/hr)Selama 3 bulan
Lakukan penilaian terhadap efikasi obat berdasarkan perbaikan gejala klinis setelah 3 bulan
Respon +Hentikan pemberian MacrolideDan lakukan Follow up
Perbaikan masih kurang
Putuskan medika mentosa manaYang harus diteruskan berdasarkan status pasien
Respon negatifBedah
40
Terapi Tambahan
Dekongestan- Adrenergic agonist- Berefek
Vasokonstriksi- Mengurangi sumbat
hidung
Lama Pemakaian- Antara 4-7 hari
Sistemik- Aman untuk
penggunaan jangka panjang
- Efeksamping : insomnia, merangsang BAK
- Hati-hati pada pasien hipertensi,hipertropi prostat
41
Tanpa Polip Belum ada dosis yang
baku: Dexametason ; 3x2 tab 5 hari 3x1 tab 2 hari
Dengan Polip : Valerie Lund Dexametason 3x8 tab (12 mg) 3
hr 3x4 tab (6 mg ) 3
hr 3x2 tab ( 3 mg) 3
hr
Kortikosteroid Sistemik
42
BudesonideMometasone FuroateFluticasone PropionateFluticasone Furoate
Dapat digunakan :- Jangka pendek- Jangka panjang- Potensi kuat- Efek sistemik rendah
Kortikosteroid Topikal
EPOS 2007 ER-REF
43
Anti HistaminDigunakan pada
pasien Rinosinusitis kronis dg underlying alergi
Gunakan generasi ke 2 : desloratadine, levocetirizine, fexofenadine
MukolitikUntuk mengurangi
viskositas sekret.IrigasiBekerja seperti
dekongestan ringan, Imunotheraphy
ER-REF
44
TERAPI PEMBEDAHAN
Terapi pembedahan drainase sinus, diperlukan bila : Komplikasi yg mengancam Menghilangkan nyeri yang berat Pasien tidak berespon terhadap terapi
medikamentosa
ER-REF
45
TERAPI BEDAH1. Antrostomi2. Caldwell- luc3. Ethmoidectomy externa4. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional :
unsinectomy, ethmoidectomy anterior
ER-REF
46
BSEF
KEUNTUNGAN
Endoskop dg sumber cahaya visualisasi jelas
Trauma minimalPreservasi mukosaDengan monitor
diskusi dan edukasi
KERUGIAN
Alat mahalPemeriksaan
terganggu karena lensa berkabut
Trauma oleh teleskopDeviasi septum /
hipertrofi konka
Sudiro; Simposium Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini KelainanTHTSabtu, 24 Juli 2010
ER-REF
47
PRINSIP BSEF
Mengangkat jar. PatologikJaringan sehat dipertahankan agar
fungsional mucosal preservationDrainase & ventilasi sinus besar pulih
tanpa manipulasi didalam sinus besar
ER-REF
48
Komplikasi Rhinosinusitis
Mata (chandler’s): selulitis periorbital, selulitis orbital, abses periosteal, abses orbital, trombosis sinus cavernosus
Tulang : osteomyelitis os maksila dan os frontal
Neurologi : abses (epidural, subdural, intraparenkim), meningitis, trombosis sinus kavernosus
ER-REF
49
Skema Penatalaksanaan Rinosinusitis Kronik Tanpa Polip Hidung pada Dewasa Untuk Dokter Spesialis THT
Steroid Topikal intranasal
Cuci Hidung
Gagal setelah 3bulan
Tindak Lanjut Jangka Panjang
+Cuci Hidung
Steroid Topikal± Makrolid jangka
panjangOperasi
Steroid TopikalCuci Hidung
Kultur & Resistensi Kuman
Makrolid jangka panjang
Gagal setelah 3 bln
Pikirkan diagnosa lain:Gejala UnilateralPerdarahanKokosmiaGejala Orbita:Oedema periorbitaPendorongan bola mataPenglihatan gandaOftalmoplegiNyeri kepala bagian frontal yg beratEdema frontalTanda meningitis tau tanda neurologi fokalGejala Sistemik
Investigasi dan intervensi lebih
lanjut
Tomografi Komputer
Perbaikan
Ringan VAS 0-3 Sedang atau Berat
VAS > 3-10
Dua gejala : salah satunya hidung tersumbat atau pilek yang tidak jernih± nyeri bagian frontal, sakit kepala± gangguan penghiduPemeriksaan THT termasuk EndoskopiPertimbangkan Tomografi KomputerTes alergiPertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta, misal Asma
EPOS 2007
50
Skema Penatalaksanaan Rinosinusitis Kronik Dengan Polip Hidung pada Dewasa Untuk Dokter Spesialis THT
Dua gejala : salah satunya hidung tersumbat atau sekret hidung berwarna± nyeri bagian frontal, sakit klepala± gangguan penghiduPemeriksaan THT termasuk EndoskopiPertimbangkan Tomografi KomputerTes AlergiPertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaanPenyakit penyerta : misa; ASA
Pertimbangkan diagnosis lainGejala unilateralPerdarahanKrustaKokosmiaGejala orbitaPenglihatan gandaOftalmoplegiNyeri kepala frontal hebatEdema frontalTanda meningitis atau tandaNeurologi fokal
Perbaikan
SedangVAS 3-7
RinganVAS 0-3
Steroid topikal(spray)
LanjutkanSteroid Topikal
Evaluasi tiap 6 bln
Steroid topikal
(tetes hidung)Dievaluasi setelah
3 bln
Tindak LanjutCuci Hidung
Steroid topikal + oral+ antibiotika jangka
panjang
Tidak membaik
Steroid oral jangka pendek
Steroid topikal
Perbaikan
Evaluasi setelah1 bulan
Perlu investigasi dan intervensi
cepat
BeratVAS 7-10
Tidak membaik
Operasi
Tomografi Komputer
EPOS 2007
51
KESIMPULAN
Rhinosinusitis merupakan suatu proses peradangan pada mukosa hidung dan sinus paranasal ditandai oleh satu atau dua gejala :hidung tersumbat , hidung beringus (anterior/ post nasal drip), nyeri daerah wajah, berkurang atau hilangnya penciuman
Pengobatan rhinosinusitis terhadap faktor predisposisi dan penyebabnya.
ER-REF
52
KESIMPULAN
Prinsip pengobatan rhinosinusitis
mengembalikan fungsi sinus dan fisiologinya sebaik mungkin dengan memperhatikan ventilasi dan drainase melalui ostium.
Terapinya meliputi terapi medika mentosa dan terapi pembedahan.
Terapi pembedahan dilakukan bila terapi medikamentosa gagal
ER-REF
53
TERIMA KASIH
ER-REFERAT
Top Related