Otorrinolaringologia y crugia de cabeza y cuello

GAUDENCIO ANTONIO DIAZ PAVON R1

INTRODUCCION

• Elevacion piramidal que ocupa parte medial de la cara.

• Base inferior

• Vertice superior

• Eje mayor longitudinal hacia adelante y abajo.

ANATOMIA

• Caras

• Bordes

• Base

• Septum

• Clasifiacion de Furakawa:• 85°, 90°, 120°

ANATOMIA

• Confomado por hueso lamianar y cartilago.

• Cartilago nasal componente mas importente del tabique.

• Ayuda a conformar la columnela y punta de la nariz.

SEPTUM

• Cartilago septal componente mas importante del tabique.

• Tercio medio del dorso nasal

• Cartilago septal y porcion dorsal de cartilagos laterales.

• Angulo septal anterior.

• Angulo septal posterior.

• La longitud del cartílago septal, el tamaño de la espina nasal y estos ángulos imponen variaciones anatómicas a la columnella y el labio.

• Porcion mas posterior desemboca por las coanas.

• El techo de la nariz interna formado por lámina cribosa del etmoides.

• El piso de la nariz está compuesto por premaxila, porción palatina del maxilar y porción horizontal del palatino.

• Canal nasopalatino o canal de Stensen.

• Los cartílagos laterales están fusionados al borde dorsal del tabique en la línea media.

• Los cartílagos laterales están fijados al borde óseo de las apófisis maxilares y al área piriforme por tejido conectivo.

• el cartílago lateral está separado del tabique y termina en bordes libres.

• Supratip.

Valvula nasal: 10-15°

El borde cefalico del cartilago alar se superpone

al lateral

Ligamento intercartilaginoso, se debilita con la edad.

• El soporte y la configuración de la punta de la nariz relacionados con la forma, contorno y espesor de los cartílagos alares.

• El espesor de la piel y la cantidad de tejido subcutáneo sonresponsables del aspecto de la punta.

• Los cartilagos alares estan compuestos de 3 segmentos:

• Crus interna• Crus media• Crus externa

• La transición entre las crura media y externa como domo

• Es el sitio más alto de proyección de la punta nasal.

• La divergencia a este nivel es responsable del ancho de la punta.

• En la base de la columnella los extremos de la crus interna están laxamente unidos por un fino ligamento.

• Esta es un soporte importante para la punta y se secciona cuando se desea disminuir la proyección de la punta.

• En la columnella la crus interna se halla subyacente a la piel

• Un tejido conectivo laxo asegura la fijación intercrural.

• La crus externa se extiende oblicuamente y en sentido posterior al agujero piriforme.

• Está unida a los cartílagos accesorios por un ligamento fibroso.

• Este opera como unidad funcional, dando soporte a la punta y forma de los orificios nasales.

• La forma de la crus externa es más significativa que su tamaño.

• La resección del borde cefálico reduce el abultamiento lateral, produciendo una punta nasal más angosta y con mejor proyección.

• Permite la rotación cefálica del lóbulo.

• Bajo la dermis existen cinco

estratos de tejidos blandos

• Complejo Columnelo septal

• Mecanismos mayores:

1. Forma, tamaño y lasticidad de las cruras mediales y laterales.

2. Unión de las cruras mediales al borde caudal de cartílago cuadrangular del septum.

3. Unión de los cartílagos laterales superiores (borde caudal) a los cartílagos alares (borde cefálico).

• Mecanismos menores

1. Ligamentos que unen a los domos de ambos cartílagos alares.

2. Dorso cartilaginoso.

3. Cartílagos sesamoideos que unen a la crura lateral con la apertura piriforme.

4. Unión de los cartílagos alares con el tejido subcutáneo, músculo y piel.

5. Espina nasal.

6. Septum membranoso.

VALORACION ESTETICA NASAL

• La nariz debe ser examinada en una vista de frente de toda la cara, en una vista basal y desde los dos perfiles.

• El puente de la nariz.

• la simetría del dorso y la implantación de la pirámide.

• Domos alares.

• Espesor de la piel y la presencia de glándulas sebáceas.

DE FRENTE

• En el centro debe ser visible una pequeña porción de la columnella.

• El ancho de la base alar se evalúa con dos líneas verticales desde el canto medial a cada lado.

• Deben estar situadas entre 1 a 2 mm por dentro de estas líneas.

• Debe parecer un triángulo equilátero.

• Se registran la longitud y el ancho de la columnella.

• En el eje vertical del triángulo, dos tercios corresponden a la columnella y un tercio corresponde al lóbulo de la punta.

VISTA INFERIOR

• Se examina el ángulo frontonasal (Nasion).

• Se traza una línea recta desde el nasion hasta el punto más prominente de la punta de la nariz.

PERFIL NARIZ

• La longitud de la nariz se mide desde el nasion hasta la prominencia de la punta

• La proyección nasal se mide desde la unión ala-mejilla hasta la punta.

• la columnella debe estar unos cuatro mm más baja que el borde alar.

• Angulo nasolabial.• - Mujeres: 95°-105°• -Hombres: 90°

• Angulo columnello-labial

• La relación columnello-alar.

• Se traza una linea a lo largo del ovalo.

• Proyeccion inferior de la columnella si mas ancho.

• Columnela retraida o excesiva longitud alar en caso contrario.

• Evaluacion del angulo nasofacial.

• -Debe medir de 36° a 40°

PROYECCION NASAL.

• Movimiento cefálico de la punta con lo cual se logra una apertura del ángulo nasolabial.

• Cuidado de no sobreproyectar.

• En el postoperatorio inmediato, las narices están proyectadas, pero esto desaparecerá en un par de semanas.

ROTACION NASAL

• Los métodos para lograr la ilusión de la proyección son variados.

• Injertos en region antecrural• Injertos sobre punta de nariz

• Para lograr rotacion.• Manejo de bordes cefalicos de cruras laterales.

• Reseccion de cartilago septal para borde caudal del septum.

1. Reducción del volumen de los cartílagos alares.

2. Sección de los domos nasales; el proceso de cicatrización hacia “arriba” permitirá el fenómeno de rotación.

METODOS PARA LOGRAR PROYECCION

3. Sección del extremo lateral de los cartílagos laterales inferiores. El riesgo de sobreproyección es alto.

4. Sección de los cartílagos laterales inferiores a nivel de los domos y sutura de las cruras mediales entre sí.

• El manejo del complejo columnello-septal puede ayudarnos a manejar aquella nariz que es corta y queremos agrandar, o aquella nariz larga que estéticamente no es favorable.

• Estos procedimientos se sugieren realizar una vez ejecutada la septoplastia, el manejo de retornos y la valvuloplastia y el manejo del dorso.

• Ello permite obtener material para autoinjerto, conocer la altura aproximada final del dorso y valorar qué cambios se han presentado en la punta nasal.

DINAMICA DEL COMPLEJO COLUMNELO-SEPTAL.

• Es importante determinar todos estos factores antes de decidir la opción de manejo del complejo columnello-septal.

PUNTO COLUMNELO-SEPTALPunto Ramírez-Oropeza

• Descrito en 1989 por el autor.

• En el 39º Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Puebla, Puebla.

• Punto simple con sutura no absorbible que permite modificar la proyeccion de la punta.

• Son tres formas para realizarlo con el objeto de:

• Proyectar y rotar la punta• Mantener la punta en lugar específico• Desrotar la nariz.

• Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y mantener la proyección de la misma.

• En esta opción el punto se coloca a nivel del punto medio del borde caudal septal y se sutura a la porción media de las cruras mediales.

VARIANTE 1

• Con éste se obtiene soporte de la punta y mantiene la proyección, No aumenta la proyección de la punta ni la rota.

• Punto columnello-septal para dar proyección y rotación a la punta.

• En esta opción el punto se coloca entre el sitio más alto del borde caudal septal y la porción baja de las cruras mediales, así se rota y proyecta la punta.

VARIANTE 2

• En esta opción no hay corte de piel o borde caudal de forma previa.

• Es muy importante mencionar que el nudo se debe de realizar en dirección al borde caudal, de lo contrario se tendrá el efecto opuesto, es decir, derrotar la punta.

• Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y disminuir la proyección de la misma.

• Esta opción es útil en aquellas narices con una punta muy rotada y larga.

VARIANTE 3

• En este caso el punto se coloca entre la porción alta del borde caudal del septum y la parte baja de las cruras mediales que pueda alcanzarse con la aguja.

• De forma contraria al anterior, se debe anudar en dirección a la porción distal de las cruras mediales para descender la punta.

MEJORIA DE PACIENTES