REVISIÓN SISTEMÁTICA: ACTUALIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO PARA EL MELASMA
TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MASTER EN MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DE ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
MD. KARINA ESTEFANIA DÍAZ BUSTAMANTE
BARCELONA – ESPAÑA
2015 - 2016
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TABLA DE CONTENIDO
1. RESUMEN ................................................................................................................................................. 3
2. ABSTRACT ................................................................................................................................................ 5
3. ABREVIATURAS ........................................................................................................................................ 6
4. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 9
4.1. ¿QUE ES EL MELASMA? .......................................................................................................................... 9
4.2. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................... 10
4.3. CLASIFICACIÓN DEL MELASMA ............................................................................................................. 13
4.4. FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA ......................................................................................................... 15
4.4.1. FISIOLOGIA DE LA PIEL .................................................................................................................. 15
4.4.2. RECEPTORES DE SUPERFICIE DEL MELANOCITO ........................................................................... 17
4.4.3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL MELASMA ...................................................................... 19
4.4.4. CAMBIOS HISTOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL MELASMA .................................................. 24
4.4.5. CAMBIOS SE QUE PRODUCEN A NIVEL DE LA DERMIS ................................................................. 26
4.5. IMPACTO DEL MELASMA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ................................................ 26
4.6. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................... 29
4.6.1. LUZ DE WOOD ............................................................................................................................... 29
4.6.2. COLORIMETRIA ............................................................................................................................. 30
4.6.3. MEXAMETER ................................................................................................................................. 30
4.6.4. INDICE MASI .................................................................................................................................. 30
4.7. TRATAMIENTOS USADOS ...................................................................................................................... 31
5. OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 34
5.1. OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................................................. 34
5.2. OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................................................... 34
6. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 35
6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35
6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35
6.3. REFERENCIAS ENCONTRADAS ............................................................................................................... 36
6.4. RESULTADOS ......................................................................................................................................... 44
6.4.1. LÁSER ............................................................................................................................................ 44
6.4.2. TRATAMIENTO TÓPICO ................................................................................................................. 64
6.4.3. TRATAMIENTO ORAL .................................................................................................................... 81
7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 84
8. CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 89
9. REFERENCIAS.......................................................................................................................................... 91
pág. 2
10. TABLAS ............................................................................................................................................... 96
11. FIGURAS ........................................................................................................................................... 109
12. ANEXOS ............................................................................................................................................ 133
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1. RESUMEN
El melasma se trata de una patología en donde existe disfunción de la melanogénesis,
que produce lesiones de coloración marrón con predominio facial, y que tiene gran
impacto sobre la vida del paciente, es una patología muy frecuentemente vista en el
área dermatológica; afecta principalmente a las mujeres y tiene estrecha relación con la
historia familiar, además el embarazo juega un papel muy importante para su desarrollo,
y son los rayos ultravioleta el principal factor extrínseco que desencadena o empeora las
lesiones. Durante años se ha buscado el tratamiento ideal para tratar las lesiones sin
embargo los resultados no han sido 100% satisfactorios debido a su alto índice de
recurrencia; se trata de una patología de origen multifactorial por lo que su tratamiento
tiene que ir enfocado a más de una causa, siendo ideal el tratamiento asociado y
evidentemente el uso de protector solar es sumamente importante para evitar la
recurrencia y también un tratamiento de mantenimiento es necesario.
En la presente revisión nos enfocamos en analizar distintos estudios clínicos que se
enfocan al tratamiento del melasma con diferentes medicamentos, mediante sesiones
de láser, terapias combinadas, entre otros; siendo el objetivo principal eliminar las
lesiones. Al concluir la revisión es claro que no existe un tratamiento definitivo para las
lesiones del melasma, todos mejoran la pigmentación de las lesiones sin una eliminación
total, y la recurrencia de éstas son comunes; por lo que lo ideal para tratar esta
patología será la información hacia el paciente, debemos informar que el tratamiento
que recibirá no es un tratamiento curativo definitivo, sino que disminuirá el tamaño y la
pigmentación de sus lesiones, y que debe seguir sesiones de mantenimiento cada
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terminado tiempo, además del uso de protección solar con SFP alto es indispensable y
evitar la exposición solar es muy importante para evitar la recurrencia.
Palabras claves: melasma, “treatment”.
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2. ABSTRACT
Melasma is a pathology in which there is dysfunction of melanogenesis that produces
brown facial lesions, and has great impact on the patient's life, is a very frequent
pathology in dermatology; mainly affects women and is closely related to family history,
pregnancy has a very important role for development, and ultraviolet rays are the main
factor that triggers or worsens lesions.
For years has been sought an ideal treatment but the results have not been 100%
successful because of its high rate of recurrence; is it is a disease of multifactorial origin
therefore treatment has to be focused to treat more than one factor, it is best
associated treatment and evidently the use of sunscreen is very important to prevent
recurrence and maintenance treatment is necessary.
In this review we focused on analyzing different clinical studies that focus on treatment
of melasma with different medications, laser treatment, combination therapies and
others; whose main objective is to eliminate lesions. However at the end of the review is
clear that there is no definitive treatment for melasma lesions, all improve the
pigmentation of lesions without complete removal, and recurrence of these are
common; therefore it ideal for treating this disorder shall be the information to the
patient, we must report that the treatment is not a definitive cure, but decrease the size
and pigmentation of the lesions, and should receive maintenance sessions each over
time plus the use of high SFP sunscreen is essential and avoid sun exposure is important
to prevent recurrence.
Keywords: melasma, treatment.
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3. ABREVIATURAS
A
AKT: Tirosin-quinasa activada.
ADN: Ácido desoxiribonucleico.
ACO: Anticonceptivos orales.
ACTH: Hormona adrenocorticotropa.
AMPc: Adenosin monofosfato cíclico.
C
CREB: “cAMP response element-binding”
CBP: Proteína de union a CREB.
CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud.
D
DKK-1: “Dickkopf-related protein 1”
E
ET-1: Endotelina-1
ER: Receptores de estrógenos.
F
FCF-β: Factor de crecimiento de fibroblastos básico
H
HGF: Factor de crecimiento de hepatocitos.
HRQoL: “Health-Related Quality of life”
HPI: Híper pigmentación pos inflamatoria.
I
iNOS: Óxido nítrico sintasa inducible.
IPL: Luz intensa pulsada.
IC: Intervalo de confianza.
K
KGF: Factor de crecimiento de queratinocitos.
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M
MPAK: Proteína quinasa activadas por mitógenos.
MC I: Receptores de melanocortina tipo I
MITF: Factor de transcripción asociado con microftalmia
MITF-M: Factor de transcripción asociado con microftalmia-m
MCR: Microscopia focal refractaria.
MSH: Hormona estimulante de los melanocitos
N
NGF: Factor de crecimiento nervioso.
NO: Óxido nítrico.
P
PCNA: Antígeno nuclear de células en proliferación.
PKA: Proteína quinasa A.
PKC: Proteína quinasa C.
PPAR: “Peroxisome proliferator-activated receptors”.
POM: Proopiomelanocortina
PIH: Hormona inhibidora de la prolactina.
pCREB: “cAMP response element-binding” p.
PhGA: “Physician global assessment”
PLE: Extracto de polypodium leucotomos
PDL: Láser de colorante pulsado.
Q
QSNYL: “Low-fluence 1064-nm Q-switched Nd: YAG laser”
S
SCF: Factor de célula madre.
T
TCC: Triple terapia combinada.
TYR: Tirosina
TYRP1: Proteína relacionada con la tirosinasa 1.
TYR2: Proteína relacionada con la tirosinasa 2.
TRP: Triftófano.
TNA: Ácido Tranexámico.
TCA: Ácido tricloroacético.
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U
UV: Ultravioleta.
UVB:
UVA:
V
VGEF: Factor de crecimiento endotelial vascular.
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4. INTRODUCCIÓN
4.1. ¿QUE ES EL MELASMA?
El melasma se trata de una hipermelanosis adquirida, que se produce por una
disfunción a nivel de la melanogénesis, es un proceso crónico que se caracteriza por
su coloración marrón y una distribución simétrica a nivel de frente, mejillas, labio
superior, cuello y antebrazos. Dicha patología se presenta después de la adolescencia
y se ha observado una estrecha relación durante el periodo en donde existe más
actividad hormonal como puede ser el embarazo o el uso de anticonceptivos orales,
además la disminución de su prevalencia se observa después de la menopausia (1) (2)
(3).
Esta patología tiene predisposición genética, y factores como la irradiación UV,
hormonas, procesos inflamatorios, embarazo, medicamentos, etc., que actúan como
factores desencadenantes, este tipo de híper pigmentación es la más común que
afecta la cara, sobre todo en mujeres con foto tipo de piel intermedios, según la
escala de Fitzpatrick III - IV y V (Tabla. 1). Sánchez y colaboradores informaron que la
mayoría de pacientes presentaron aparición del melasma en el verano, y que el
factor agravante fue la exposición solar. (3) (4) (5) (6).
El tratamiento del melasma continúa siendo un reto para el personal de salud, ya
que la patogénesis es compleja y no solamente son los melanocitos los involucrados
en su desarrollo, por lo que las recaídas son frecuentes sobre todo si no se mantiene
una protección adecuada frente a los rayos ultravioleta (7).
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4.2. EPIDEMIOLOGIA
Ésta patología es muy frecuente en la consulta dermatológica, su prevalencia varía
entre 1.5% y 3.3% y obedece a la etnia, foto tipo de piel y a la exposición a la luz
solar, su prevalencia en el embarazo ascienden a 50 – 70%. Sin embargo la incidencia
del melasma no se conoce con exactitud. (2) (5)
Aunque el melasma es más común en las mujeres, los hombres también pueden
verse afectados por dicha patología, Sarkat y colaboradores realizaron un estudio
etiológico e histológico en hombres indios con melasma quienes representaban el
20.5 – 25.83% de los casos, siendo el patrón malar el más común. (5)
El la revisión “Melasma: a clinical and epidemiological review” desarrollada en el
2013 se incluyen varios estudios que se realizaron en diferentes paises con la
finalidad de obtener información sobre la epidemiologia del melasma; en el 2012 se
realizó un estudio poblacional en varios estados de Brasil, en donde se encuestaron a
1500 adultos, la demandada de atención dermatológica por melasma fue de una
23.6% en hombres y 29.9% en mujeres. En Nepal en el 2008, el melasma fue el
cuarto diagnóstico más frecuente de 546 pacientes dermatológicos, y fue la primera
dermatosis pigmentaria; en Arabia Saudita se realizó el análisis de 1076 pacientes
dermatológicos que describieron cambios pigmentarios como el cuarto diagnóstico
más frecuente. En Washington se realizó un estudio de 2000 pacientes
dermatológicos de origen negro, de todos estos pacientes la mayoría tenía un
diagnóstico de híper pigmentación pos inflamatoria seguido por el melasma. Los
estudios epidemiológicos realizados han dado como resultado que la mayor
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prevalencia es en los asiáticos, la India, Pakistán, Oriente Medio, el Mediterráneo -
África y en América en donde es común en los sujetos que viven en las zonas
intertropicales. En 9 centros de todo el mundo, se realizó un estudio en 324
pacientes de los cuales el 48% tenían antecedentes familiares, y un 97% con historia
positiva tenían un familiar de primer grado con dicha patología. En Brasil en un
estudio que constó de 302 pacientes el 56% de estos se identificó historia familiar de
melasma. En la India se realizó un estudio en donde la edad media de los pacientes
que presentaron melasma fue de 33.5 ± 3.5 años en los hombres y de 31.5 ± 3.1 años
en las mujeres, los factores de riesgo para los hombres fue la exposición solar
(48.8%) y antecedentes familiares (39.0%); para las mujeres se asoció el embarazo en
un 45.3%, exposición solar un 23.9%, y al uso de anticonceptivos un 19.4%. En Brasil
se realizó un estudio transversal y multicéntrico en 12 centros de investigación, en
donde participaron 953 pacientes (97.5% fueron mujeres); con una edad media de
29.8 ± 8.8 años, todos los pacientes presentaban melasma facial diagnosticado por
un dermatólogo, a los pacientes se les realizó una evaluación del melasma que
tenían, su historia, posibles causas, factores agravantes, antecedentes familiares
(64%), tratamientos usados y el uso de foto protector solar, además se registró la
presencia de lesión pigmentadas recurrentes y una historia de híper pigmentación
pos inflamatoria. El foto tipo de piel según la escala de Fitzpatrick de estos pacientes
fue, foto tipo II un 12.8%, foto tipo III un 36.3% y foto tipo IV un 39.7%; los pacientes
con un foto tipo de piel II y III en relación a los con un foto tipo IV, V y VI
presentaron melasma a una edad más temprana (p<0.0001) (Tabla. 2), además en los
pacientes que tuvieron antecedentes familiares de melasma la aparición de dicha
patología fue en edades mucho más tempranas en relación o quienes no tuvieron
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antecedentes familiares, media de 29.1 y de 31.1 años respectivamente (p<0.0001).
(2)
Los factores desencadenantes en el estudio realizado a 953 sujetos de Brasil, fueron:
la exposición a UVA/UVB que correspondió al 44.4% hay que tener en cuenta que los
sujetos no usaban protección solar, embarazo 24.2%; 83.2% de todas las mujeres
incluidas en el estudio tenia al menos un embarazo, y el 29.2% presentaron melasma
por primera vez durante el embarazo (3).
Haciendo referencia a la prevalencia del melasma en el embarazo se realizaron
varios estudios en diferentes países, un estudio transversal realizado en Brasil
identificó en 224 mujeres embarazadas, un 10.7% presentaban melasma; en Irán un
16% de pacientes, en Marruecos el 37%, y finalmente en Pakistán el 46%. En el año
de 1994 se realizó un estudio en Francia sobre la prevalencia del melasma en 60
mujeres embarazadas, el resultado fue que un 5% presentó la patología; lo que
puede deberse al foto tipo de piel de las mujeres de Francia. En Tunez, en el año
2010 se desarrolló un estudio prospectivo en donde se identificó como factores
agravantes el sol con un 84%, anticonceptivos orales 38% y embarazo 50%. (2) Lo cual
nos revela que evidentemente las hormonas juegan un papel muy importante en el
proceso del melasma.
En la India se llevó a cabo un estudio multicéntrico con el objetivo de investigar la
epidemiologia del melasma, un total de 331 pacientes con una edad media de 37.2 ±
9.3 participaron, el diagnóstico se llevó a cabo mediante luz de Wood y se identificó
la distribución del melasma, la prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres,
con una relación 4:1, y el 31% tenía una historia familiar de melasma, los patrones de
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distribución fueron el 42% de tipo centrofacial y 39% malar, de todos los pacientes
solo un 35% utilizaban protector solar, y un 51% de mujeres con embarazos
múltiples tuvo historia de melasma en comparación con mujeres nultigestas 24%. (8)
Por todos los artículos leídos y analizados podemos concluir que la edad media de los
pacientes que presenta melasma es la tercera década de la vida, los factores
desencadenantes son predominantemente la exposición solar, el embarazo y los
antecedentes familiares juegan un papel muy importante para el desarrollo del
melasma, hay que tener en cuenta que la educación del paciente es fundamental
para que evitar la exposición solar excesiva y la foto protección solar
indispensablemente.
4.3. CLASIFICACIÓN DEL MELASMA
La clasificación del melasma se realiza en base a la profundidad del pigmento de
melanina, así tenemos melasma epidérmico, dérmico, mixto y el melasma en pieles
oscuras (foto tipo V y VI según la escala de Fiztpatrick) en el que no se evidencia el
nivel. Además la clasificación nos ayuda como un predictor de los resultados
terapéuticos. (Tabla. 3). Para el diagnóstico del melasma se puede usar la
dermatoscopia, en donde las lesiones muestran una pigmentación difusa en
diferentes tonos de marrón con aperturas foliculares escasas. Si se trata de
melasma dérmico se observa una pigmentación marrón oscura a grisácea
pseudoreticular. (Fig. 1, 2, 3); y de acuerdo a la distribución clínica del melasma se
pueden clasificar en dos tipos, centrofaciales en donde las lesiones predominan a
nivel del área glabelar, frontales, nasales, cigomático, labio superior y barbilla; y
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periféricas que son las zonas preauriculares, mandibulars y frontotemporales. (Fig.
6, 7). Se llevaron a cabo varios estudios para identificar la localización más común
del melasma; en el 2013 en Brasil se llevó a cabo un estudio en las mujeres
brasileñas, en donde se identificó que el melasma centrofacial dominaba con un
51.7%, seguido por el melasma mixto con un 43.4%; otro realizado en la Indio
identificó el 55% de casos de melasma de localización centrofacial y el tercero
realizado en Túnez con 188 mujeres reveló melasma centrofacial en 76% de las
pacientes y un 22% de melasma mixto (2) (4) (5).
La microscopia confocal refractaria es una herramienta para evaluar la piel llegando
hasta dermis papilar, Kang y colaboradores realizaron un estudio investigando el
papel de la MCR en el melasma y proporcionar criterios morfológicos
correlacionados con criterios histológicos (Fig. 4, 5), (Tabla. 4). La MCR se usa como
una técnica potencial para evaluar la respuesta a los tratamientos cuando se
realizan ensayos clínicos. (2) (5).
El melasma tiene predilección por la zona facial, en un estudio realizado en Brasil a
953 pacientes de los cuales el 97.5% de los pacientes fueron mujeres, se observó
que el área más común fue la malar en un 70.4% de los pacientes y la menos
frecuente fue los párpados (Tabla. 5) (3).
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4.4. FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA
4.4.1. FISIOLOGIA DE LA PIE L
La epidermis figura una membrana semitransparente mediante la cual se exhibe una
mezcla de colores a nivel externo; la melanina es el componente más conocido de la
pigmentación, las células encargadas de su producción son los melanocitos y es
difundida desde la capa basal de la epidermis, se encarga de dar una tonalidad
marrón claro hasta marrón negruzco. En la dermis son los vasos sanguíneos un factor
importante en la modificación del color de la piel, así pues en la población con foto
tipo de piel bajos se evidencia que da tonalidades rojizas; en la dermis están
presentes las fibras de colágeno y las fibras elásticas que forman una red que da una
tonalidad amarilla que se suma a los otros tonos antes mencionados. La
pigmentación cutánea está determinada por la epidermis, son los melanocitos las
células que se encarga de sintetizar melanina y amanecerla a nivel
intracitoplasmático (Fig. 8) y se encuentran localizados a nivel de la capa basal de la
epidermis conjuntamente con los queratinocitos en una relación 1:5; se estima que
por cada mm2 de epidermis existen de 800 a 1000 melanocitos, sin embargo esto
depende si la piel está o no foto expuesta; por lo que a nivel facial se considera que
hay de 2900 – 3100/mm2. La migración de los melanocitos hacia la epidermis
durante la vida intrauterina depende de la presencia de los receptores tirosin-
quinasa (RTK), c-kit y de su ligando y factor de célula madre (SCF). Cada melanocito
tiene prolongaciones detríticas mediante las cuales interactúa con los queratinocitos
proporcionándoles melanina una vez que los melanosomas se encuentran llenos de
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pigmento, formando así la “unidad melano-epidermica” que es un melanocito
interactuando con 36 queratinocitos. La melanina es sintetizada en el melanosoma
que poseen una red de melanofilamentos con subestructuras en donde se deposita
la melanina, el color de la piel va a depender del tipo, número, y tamaño de los
melanosomas que son transferidos a los queratinocitos; así en los foto tipo de piel IV
– IV según la escala de Fitzpatrick los melanosomas que contiene eumelalina son más
grandes y numerosos comparados con los melanosomas de los foto tipos I – III de la
misma escala. Los melanosomas son transferidos a los queratinocitos los cuales
ascienden hacia las porciones superiores de la epidermis en donde se degradan, sin
embargo en otras ocasiones se observan en la capa cornea con pigmento
remanente. La melanina no tiene como función únicamente dar coloración a la piel
sino también tiene función protectora contra los rayos ultravioleta, control de la
síntesis de vitamina D3 y termorregulación local. La melanina se forma a partir de la
oxidación de la tirosina dando como resultados dos tipos de pigmento, una de color
café pardo conocido como eumelalina y otro de color café rojizo denominado
feomelanina. (9)
La melanogénesis es un proceso complejo que está influenciada por múltiples
factores que interactúan con mecanismos tanto dependientes como independientes
de los receptores de membrana de los melanocitos, también se ve influenciada por
las hormonas, acciones autocrinas y parácrinas, se puede mencionar ciertos factores
paracrinos de los queratinocitos que se encuentran elevados en procesos de
hiperpigmentación (Tabla. 6), como por ejemplo niveles altos de DKK1; además que
tanto los factores raciales y géneticos juegan un rol importante interactuando con la
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regulación de la melanogénesis, “se ha mencionado una diferencia en el pH de los
melanosomas dependiente del tipo de piel y que afecta la actividad de la tirosinasa”.
Los genes encargados de codificar la tirosinasa y sus proteínas relacionadas TRP-1 y
TRP-2 se ven inducidas por factores endógenos y exógenos, y están implicados en
los trastornos de pigmentación, pues estas enzimas tiene un papel muy importante
en la síntesis de melanina a nivel de los melanosomas. (4) (9) (10)
La hormona primordial que controla la pigmentación es la hormona α estimulante de
melanocitos (α-MSH), se sintetiza en la hipófisis y también en los queratinocitos, su
función es estimular la melanogénesis y regular la inflamación, además estimula los
queratinocitos y sintetiza ADN. Los queratinocitos se encargan de secretar,
endotelina-I, factor estimulante de las colonias granulocitos-macrófagos, y factor de
célula madre; que son los encargados de modificar la proliferación de los
melanocitos y de la melanogénesis. (9)
4.4.2. RECEPTORES DE SUPERFICIE DEL MELANOCITO
Sobre la superficie del melanocitos existen múltiples receptores, que tiene
implicaciones en los trastornos inflamatorios con híper pigmentación o hipo
pigmentación, a continuación se describen los más relevantes con su acción
principal:
Receptores de protein-cinasa: su acción principal es la activación de
proteínas quinasa activadas por mitógenos (MPAK) y la tirosin-quinasa
activada (AKT), y regular el crecimiento celular, supervivencia y
diferenciación.
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C-kit (CD 117) y los ligandos del factor de crecimiento de las células
madre: está involucrada en la melanogénesis, migración, proliferación, y
supervivencia de las melanocitos.
Receptor de la melanocortina tipo I (MCI): Este receptor interviene en el
comportamiento de los melanocitos y queratinocitos, y en el sistema
inmune cutáneo. Tiene acciones citoprotectoras para el estrés oxidativo
causado por la radiación UV.
Receptores de la vitamina D3: se encargan de regular el crecimiento
celular y la supervivencia de los melanocitos.
Receptor acoplado a proteínas G: regulan la división y proliferación
melanocitaria.
Receptores de endotelia: induce la proliferación de los melanocitos y la
síntesis de melanina, y está involucrada en la formación de las
dendritas.
Receptores de muerte celular DR3, DR4 y FAS: Inducen la apoptosis de
los melanocitos por la vía FAS o TNF.
Receptores de la hormona liberadora de corticotropina: pueden causar
apoptosis de los melanocitos y también inhibición de la proliferación.
Receptores de melatonina: conjuntamente con los receptores asociados
a proteínas G colaboran con la homeostasis de los melanocitos y
protegen de los efectos de la radiación UV.
N-cadherina: Dota de adhesiones célula a célula y melanocito-
fibroblasto. (9)
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4.4.3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL MELASMA
El melasma tiene un origen multifactorial, en el que los mecanismos crónicos
son los desencadenantes de la acumulación progresiva del pigmento en las
zonas foto expuestas, provocando daño progresivo al AND; en la piel dañada
los queratinocitos producen proopiomelanocortina que induce la formación
de α-MSH, hormona encargada de la producción de melanocitos. Estudios
han confirmado que hay aumento del número de melanocitos, así como el
aumento de la producción de melanina (9) (5).
4.4.3.1. INFLUENCIA DE LA LUZ EN EL MELASMA.
Al haber exposición a UVB se produce la ruptura de la timidina del
ADN, con la consiguiente formación de dímeros de cicloburano, los
cuales mediante diversos mecanismos moleculares activan P53, P21 y
PCNA (Antígeno nuclear de células en proliferación),
desencadenándose la producción de pigmento. Además al haber una
estimulación crónica de α-MSH activa a la proteína p38 una proteína
quinasa activada por mitógenos, que provoca una reacción de cascada
en donde se incluye la endotelina-1, factor de crecimiento
fibroblástico, óxido nítrico y factor de célula madre (SCF). La radiación
ultravioleta también a nivel de los queratinocitos provoca secreción
parácrina de endotelina-1, factor de crecimiento fibroblástico, factor
de célula madre y α-MSH; los fibroblastos secretan más sustancias y
juntos con éstas se produce la proliferación dendrítica, división,
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aumento de actividad y transferencia de melanina, proceso que se
produce durante el bronceado agudo. Además los rayos UV producen
daño en el ADN con lo que aumenta la síntesis de α-MSH y ACTH,
sustancias que se une a nivel de los receptores de melanocortina 1 del
melanocito (MC1R) y como resultado final se da la estimulación de la
síntesis de eumelanina, aumento de eumelanosonas y transferencia
de eumelanosomas a los queratinocitos. (Fig. 9) (2) (4) (9)
Un estudio realizado por Mahmoud y colaboradores determinaron
que tanto los rayos UVA y la luz visible tienen la capacidad de
aumentar la pigmentación sobre todo en foto tipos altos según la
escala de Fitzpatrick, siendo esta última la que dio pigmentación más
intensa, por lo que se considera de suma importancia el uso de filtros
solares físicos; además se vio que en los pacientes con foto tipo IV – VI
que los rayos UVA y la luz visible aumentaron la pigmentación, pero
después de la exposición a la luz visible la pigmentación fue más
intensa y estable. La exposición crónica a la radiación ultravioleta
afecta el metabolismo de los lípidos; los genes encargados del
metabolismo lipídico como PPAR, araquinodato 15-lipoxigenasa, PPAR
gamma coactivador 1 alfa, tipo B (ALXO 15B), diacilglicerol o-
aciltransferasa 2 y 3, se encontraban disminuidos. (5) (7) (10)
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4.4.3.2. INFLUENCIA GENÉTICA EN EL MELASMA
Los datos de los estudios epidemiológicos ya expuestos muestran que
existe una diferencia racial y la historia familiar positiva en el
melasma.
Kang y colaboradores realizaron un análisis transcripcional en
muestras de piel de pacientes con melasma, encontrando que 279
genes fueron estimulados y 152 fueron sobre regulados, varios genes
estuvieron relacionados con la biosíntesis de la melanina, así como
marcadores de melanocitos como TYR, MITF, SILV y TYRP1; también se
vieron implicados los genes que intervienen en la síntesis de las
prostaglandinas y el metabolismo de los ácidos grasos. Mientras que
Kim y colaboradores determinaron el rol del gen H19, el cual
transcribe un ácido ribonucleico no codificante, y que en el melasma
se encontraba disminuido; induciendo la estimulación de la
melanogénesis e incremento de trasferencia de la melanina hacia los
queratinocitos. Jo y colaboradores realizaron un estudio en donde el
hallazgo fue un incremento de iNOS y las vías del factor-kappa B
nucleares en lesiones de tipo melasma. (5)
Se ha observado alto porcentaje de casos en pacientes latino e
hispanoamericanos, asiáticos, brasileños, procedentes de Singapur,
con predisposición y antecedes familiares de melasma (4).
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4.4.3.3. INFLUENCIA DE LAS HORMONAS EN EL MELASMA
Los estrógenos tienen efectos sobre los melanocitos pues estos tienen
receptores intraplasmáticos y de membrana para hormonas
esteroideas, así el β-estradiol tiene una relación directamente
proporcional con la actividad de la tirosinasa, y también una
disminución en la proliferación celular e incremento de actividad. Los
UVB producen expresión de la endotelina-1 e interleucina-1-alfa, al
haber un estímulo inflamatorio los queratinocitos maduros tienen la
capacidad de producir más pigmentación que los melanocitos jóvenes
mediante el incremento de interleucina-1-alfa, desencadenando la
cascada inflamatoria y depósito de pigmento. (9)
Los estrógenos actúan sobre los receptores nucleares de los
melanocitos, induciendo la pigmentación, aumenta la expresión de los
receptores de melanocortina 1; y promueven el aumento de la
expresión del gen PDZK1 conduciendo a la transcripción de la
tirosinasa a pesar de que no cambia el número de melanocitos y/o
queratinocitos; además la melanogénesis inducida por estrógenos
puede tener relación con la activación de la vía AMPc-PKA, pues los
estrógenos aumentan los niveles de AMPc y la regulación positiva de
la tirosinasa (Fig. 10). (2) (4)
En Pakistán participaron 138 mujeres, en donde los investigadores
realizaron mediciones séricas de estradiol, progesterona y prolactina,
los resultados arrojaron un aumento significativo de los niveles de
pág. 23
estradiol tanto en la fase folicular y lútea en las pacientes que tenían
melasma comparado con el grupo control. (2)
Hay estudios que realizaron evaluación hormonal en pacientes con
melasma y se observó un aumento de los niveles de hormona
luteinizantes y nivel de estradiol séricos menores, lo que sugiere una
posible disfunción ovárica leve. En el estudio llevado a cabo por
Ortonne y colaboradores, en 324 pacientes se encontró que solo el
20% de las pacientes desarrollaron melasma durante el embarazo, y
éste se presentó con una mayor actividad al aire libre, además en este
estudio se evidenció el débil impacto de los ACO en la evolución del
melasma en pacientes con antecedentes familiares de melasma. (5).
En el año 2009 Wiendemann y colaboradores, investigaron la
prevención del melasma a través de los componentes de la
progesterona, en donde los hallazgos fueron que la progesterona
reducía la actividad de la tirosinasa sin efectos adversos, con lo cual se
contrarrestaba los efectos estimulantes de los estrógenos sobre los
melanocitos cultivados, también el estudio realizado por Famenini y
colaboradores en el año 2014 sugiere que la progesterona no tiene
relación con el melasma, pues se vio un aumento de pacientes
masculinos con melasma lo cuales toman finasteride, un anti-andégno
que inhibe la síntesis de progesterona. (4)
pág. 24
4.4.4. CAMBIOS HISTOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL MELASMA
Los hallazgos histopatológicos revelan aumento del número de melanocitos a
nivel de la capa basal, un aumento en el número de las dendritas y de la
transferencia del pigmento hacia los queratinocitos, es decir hay un aumento
de la actividad metabólica. También se ha observado que a nivel de los
melanocitos hay aumento del metabolismo basal con incremento en el
número y tamaño de las mitocondrias, aparato de Golgi, retículo
endoplásmico rugoso y ribosomas. (2) (9)
En el Hospital General de México O.D en el servicio de dermatología, se
realizaron biopsias a pacientes que tenían diagnóstico de melasma y se
identificó hiperqueratosis localizada, atrofia epidérmica, engrosamiento de la
membrana basal, a nivel de dermis se observa elastosis y vascularización
aumentada. Hernández Barrera y colaboradores mediante la toma de
biopsias demostraron el aumento de los mastocitos a nivel de dermis,
mezclados con material elastótico, además las prostaglandinas PGD2, E2 y F2
se encontraban elevadas lo que estimula el aumento del tamaño de los
melanocitos, la formación de dendritas favoreciendo mayor transmisión de
los melanosomas a los queratinocitos. Otros hallazgos histopatológicos
fueron la hiperqueratosis focal y folicular, además aplanamiento de los
procesos interpapilares y áreas con desorden en la arquitectura de los
queratinocitos (Fig. 11), también se identificó engrosamiento de la membrana
basal similar a las colagenopatías (Fig. 12) (9)
pág. 25
Kim y colaboradores encontraron aumento de la vascularización en los
pacientes con melasma debido al incremento del factor de crecimiento
endotelial vascular. (5)
4.4.4.1. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA DÉRMICO
Los cambios que ocurren a nivel de dermis son híper pigmentación de
la melanina a nivel de la capa basal, vacuolización de la capa basal, y a
nivel de los queratinocitos se observa desorden, escasos melanófagos
y edema de dermis (Fig.13, 14). (9)
4.4.4.2. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA EPIDERMICO
A nivel de epidermis se observa atrofia y aplanamiento,
conjuntamente con desorden de los queratinocitos, además híper
pigmentación abundante y vacuolización a nivel basal, presencia de
abundantes melanófagos y escaso infiltrado linfohistocitario. (Fig. 15,
16). A nivel de los queratinocitos basales hay un aumento de la
concentración de melanina, además de elastosis solar subyacente y
melanófagos dérmicos. (Fig. 17) (5) (9)
4.4.4.3. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA MIXTO
En la capa basal hay híper pigmentación con aumento de los
melanocitos basales, con una mayor pigmentación a nivel de las capas
superiores de la epidermis, además una discreta vacuolización.
Presencia de elastosis, edema de las fibras de colágno, aumento de los
pág. 26
fibroblastos; los melanófagos son abundantes y la melanina se
encuentra libre entre las zonas elastóticas (Fig. 18) (9)
4.4.5. CAMBIOS SE QUE PRODUCEN A NIVEL DE LA DERMIS
La elastosis es el cambio principal que ocurre en la dermis produciendo
activación fibroblástica, los fibroblastos responde produciendo SCF el cual
asciende a la epidermis y estimula a los melanocitos, las fibras elásticas se
ven fragmentadas y degeneradas. La exposición a los rayos de luz ultravioleta
causa un daño crónico produciendo inflamación dérmica, y como respuesta
los melanocitos sobre expresan c-kit (receptor de SCF) con lo cual se produce
una activación de la melanogénesis de modo acelerado y activación de los
fibroblastos, durante este proceso no se ven involucradas las hormonas, por
lo que se explica la presencia de la enfermedad en los hombres. También los
mastocitos se ven estimulados y afectados por los rayos UV produciendo
incremento en la activación de la tirosinasa. (5) (9)
4.5. IMPACTO DEL MELASMA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES
El melasma tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, su
apariencia física se ve afectada debido a que la localización es principalmente facial y
la híper pigmentación es muy evidente, por lo que su calidad de vida disminuye
ocasionando angustia psicosocial y emocional; además la necesidad de los pacientes
por la búsqueda de un tratamiento eficaz conlleva al gasto de altas cifras de dinero
acudiendo al dermatólogo continuamente y no siempre se cumplen las expectativas
pág. 27
de los del tratamiento. Todo esto tiene un impacto negativo en la calidad de vida,
afectando su bienestar psicológico y social, tienen vergüenza, su autoestima es baja,
presentan anhedonia, insatisfacción y su vida social se limita. (2) (4) (11)
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o (HRQoL) por sus siglas en inglés
es una medida que sirve para describir el bienestar físico, social y psicológico de un
individuo y evaluar el impacto de una enfermedad en la vida diaria. Cuando hay
lesiones a nivel facial el bienestar emocional de esa persona se ve afectado, lo que
conlleva a una alteración tanto en su desarrollo intelectual, laboral, social y
disminución de la autoestima. (6)
El cuestionario MelasQoL es un cuestionario que se considera un instrumento válido
para evaluar la calidad de vida de los pacientes y la respuesta al tratamiento del
melasma, no tiene relación con la gravedad de la enfermedad pero indica que la
percepción subjetiva de la enfermedad por parte del paciente es mayor que la
dimensión clínica, por lo que el tratamiento tiene que basarse no solamente en los
aspectos clínicos, pues los aspectos psicológicos de cada pacientes juegan un papel
muy importante en el momento de la decisión de iniciar el tratamiento. (2)
El HRQoL mide por igual tanto el malestar físico como psicológico que presenta un
paciente con patología dermatológica, en el caso del melasma el impacto es mayor
en el aspecto psicosocial del paciente en relación al físico. Se realizó una evaluación
de 50 pacientes diagnosticadas de melasma que fueron evaluados con el índice
MASI, con edad media de 39 años, en donde se observó que el melasma tiene un
gran impacto en el HRQoL de las pacientes; otro estudio realizado en 102 pacientes
de sexo femenino con una edad media de 40 años también mostró como resultado
pág. 28
que el melasma afecta la calidad de vida de las pacientes, además estás pacientes
fueron evaluadas por parte del departamento de psicología. (6)
Mediante el MelasQoL-BP validada para Brasil se llevaron a cabo varios estudios para
conocer los efectos psicosociales que afectan a los sujetos que padecían melasma;
en Brasil participaron 300 pacientes de todas las regiones y los resultados fueron que
el 65% de los pacientes presentaban malestar por las lesiones, el 55% refería
frustración, 57% se avergonzaba de su aspecto y 43% no se sentían atractivos; 150
pacientes recibieron tratamiento para el melasma y fueron evaluados nuevamente 8
semanas después del tratamiento los resultado fueron buenos en el 91.3% de los
pacientes, además hubo una reducción significativa en la puntación del MelasQoL-
BP; antes de la evaluación el 69.8% de los pacientes sentían fastidiados por el
aspecto de su piel después del tratamiento el porcentaje disminuyó a un 10.1%, el
sentimiento de frustración disminuyó a un 12.2%, la vergüenza de un 56% a un 9.3%
y finalmente la influencia de la enfermedad en las relaciones interpersonales fue de
un 35.3% a un 5.8% después del tratamiento. (2) (12)
Se realizaron evaluaciones en diferentes zonas de Brasil y los resultados fueron los
siguientes: En Campinas 56 pacientes que presentaban lesiones faciales fueron
evaluados con el cuestionario MelasQoL, y referían gran insatisfacción, autoestima
baja, no tenían vida social, y la productividad disminuía. En Curitiba participaron 109
pacientes, quienes se veían afectados a nivel emocional, les preocupa la apariencia,
presentaban frustración y vergüenza; la media de MelasQoL fue de 27.2, lo que
indica un impacto negativo (2).
pág. 29
Otro estudio realizado englobó 114 pacientes de sexo femenino con una edad media
de 31.8 años, en donde las evaluaciones demostraron que el melasma afectaba su
calidad de vida, un 71% se sentía fastidiada por el aspecto de su piel la mayor parte
del tiempo o todo el tiempo, el 41.1% sentía frustración, el 31.6% no se sentían
atractivas y un 5.3% tenían un sentido restrictivo de libertad; lo que demuestra que
la calidad de vida se ve afectada de una manera importante en las pacientes con
melasma, además que es fundamental un manejo adecuado de la patología para la
mejora de la calidad de vida. (13)
4.6. DIAGNÓSTICO
Aunque el diagnóstico del melasma es clínicamente evidente, son de gran ayuda
diferentes instrumentos como la luz de Wood (320 – 400 nm) que facilita la
identificación de la profundidad de la localización del pigmento, la gravedad del
melasma facial puede ser valorada utilizando la colorimetría, Mexameter y la
puntuación MASI (Melasma Area and Severity Index) (14)
4.6.1. LUZ DE WOOD
La lámpara de Wood es una herramienta con una longitud de onda entre 340
- 400nm, muy útil que pone en evidencia el nivel en donde se localiza la
pigmentación en la piel afectada, los melanosomas que son valorados bajo la
luz de Wood y que se ven más intensamente responden mejor a los
tratamientos tópicos. (Fig. 19). La dermatoscopia en el melasma revela
cambios muy características, se puede ver el componente vascular (Fig. 20);
pág. 30
se puede observar la localización y densidad de la melanina por la intensidad
del color y la regularidad de la red de pigmento de ésta. Cuando se encuentra
a nivel de estrato córneo se observa de color marrón y una red bien definida;
cuando se localiza en las capas inferiores de la epidermis son tonos de
marrón claro y la red se torna irregular, y finalmente si se localiza en dermis
es de color azul o gris azulado. (2)
4.6.2. COLORIMETRIA
“La colorimetría cuantifica de manera objetiva y reproducible, y califica el
reflejo de una fuente estandarizada de luces monocromáticas en una zona de
la piel”. El método más usado es el L*a*b, en donde el eritema está
representado por el canal a* (Redgreen), la pigmentación de melanina es
proporcional a la reducción en el canal L* (luminancia), y la variación entre el
amarillo y el azul está representado por el canal b*. (2)
4.6.3. MEXAMETER
Ésta utiliza una sola fuente monocromática que sirve para medir las
intensidades de reflectancia de la superficie, proporciona los índices de
eritema y melanina de la superficie. “Los resultados son reproducibles y
(clínicamente) bastante intuitivos”. (2)
4.6.4. INDICE MASI
Se trata de la herramienta más utilizada que sirve para evaluar la gravedad
del melasma facial, el índice de MASI fue propuesto en el año de 1994 por
pág. 31
Kimbrought-Green y colaboradores. Este índice se calcula a partir de la
evaluación clínica / visual de la cara del paciente, los factores evaluados son
tres:
La zona afectada (A).
Híper pigmentación (D).
La homogeneidad de la pigmentación (H)
Y la cara se divide en cuatro regiones:
Frente (F).
Región malar derecha (MR).
Región malar izquierda (ML).
Barbilla (C)
El índice MASI se obtiene de la suma de la intensidad de la pigmentación y la
homogeneidad, multiplicado por el área de puntuación y el factor
multiplicador que es una constante para cada región. (Tabla. 7). Se obtiene la
puntuación total y ésta se correlaciona con la gravedad. (2)
4.7. TRATAMIENTOS USADOS
El tratamiento del melasma aun continua siendo un reto para el personal médico; al
ser una patología que se ve influencia por factores tanto intrínsecos como
extrínsecos es necesario plantear un tratamiento combinado y sobre todo
individualizado para cada paciente.
pág. 32
El uso de hidroquinona o peelings químicos como el ácido glicolico, ácido
tricloroacético o el ácido láctico tienen muchos años en el mercado como
tratamiento para el melasma, sin embargo en los pacientes con foto tipo de piel alta
estos tratamientos se limita debido al riesgo de híper pigmentación post
inflamatoria. El melasma de tipo epidérmico responde muy bien al tratamiento
tópico, a diferencia de los dérmicos que responden mal y es necesario hacer
terapias combinadas. (11)
Passeron y colaboradores realizaron un estudio en donde compararon la
combinación de TCC y láser de colorante pulsado (PDL) fue más efectivo que la TTC
sola, además que impidió recaídas en los pacientes que recibieron la terapia. (5)
Dentro de la terapia para el melasma se incluyen los filtros solares son importantes
para bloquear la radiación solar que puede causar híper pigmentación, agentes que
producen disminución de la pigmentación como la hidroquinona, retinoides, ácido
azelaico, que se combinan con esteroides tópicos, además actualmente se usan
peelings y tratamiento con láser. (6)
Como primera línea para el tratamiento del melasma se encuentra la crema de
triple combinación (TCC) que está compuesta por hidroquinona, tretinoína, y
esteroide que se usa por un mínimo de 8 semanas y la pigmentación de las lesiones
disminuye entre un 25% y 50%, sin embargo el grupo que no muestra mejoría con
esta terapia se pueden asociar tratamientos para lograr mejoría. Los resultados con
láser y con luz intensa pulsada generalmente son decepcionantes, y los pacientes
presentan efectos adversos como híper pigmentación pos inflamatoria siendo más
común en los pacientes con pieles oscuras; los peelings químicos también se han
pág. 33
incluido como terapia para mejorar las lesiones del melasma, al crear una lesión en
la piel se estimula nuevo crecimiento epidérmico, colágeno y distribución más
uniforme de la melanina (15) (16).
pág. 34
5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO PRINCIPAL
Realizar una actualización de los tratamientos para el melasma de los 5 últimos años
con la máxima evidencia disponible.
5.2. OBJETIVO ESPECIFICO
Conocer los resultados de cada uno de los tratamientos usados para el melasma con
la finalidad de distinguir los beneficios y complicaciones de cada uno de ellos, con el
propósito de aplicar una terapia adecuada tratando de evitar la recurrencia.
pág. 35
6. MATERIALES Y MÉTODOS
Para llevar a cabo la siguiente revisión sistemática sobre el tratamiento del melasma, se
realizó una revisión sistemática de las publicaciones médico-científicas, las fuentes de
información fueron las existentes dentro de las plataformas Pubmed y ReCercador l
CRAI UB – Universidad de Barcelona.
Al mismo tiempo se realizó la consulta de artículos los cuales tenían relevancia en
cuanto a la epidemiologia, fisiopatología, clasificación, histología, escalas de medición y
también el manejo integral del melasma y se utilizaron para desarrollar la introducción
del trabajo.
6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se realizó la búsqueda con las palabras claves: “melasma” and “treatment”, ambos
términos buscados solamente en los títulos de los artículos, como filtros durante la
búsqueda se usaron los siguiente: búsqueda solamente de los cinco últimos años,
artículos/ensayos clínicos, idioma inglés, que sean texto completo y que haya llevado
a cabo en humanos.
6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
Aquellos artículos que no estuvieran en un idioma distinto al inglés.
Artículos que no dispusieran de resumen.
Estudios que se realizaron en especies diferente a la humana.
pág. 36
Cartas al editor.
Opiniones de experto.
Estudios observacionales.
Reporte de casos.
Tesinas.
6.3. REFERENCIAS ENCONTRADAS
Después de realizar la búsqueda con las palabras claves y con los criterios de
inclusión y exclusión que fueron expuestos, se realizó un análisis de cada una de las
referencias encontradas, un total de 75; de los cuales 11 estuvieron repetidos, 2 con
link fallido, 18 estudios observacionales, 1 opinión de expertos, 1 ensayo clínico
realizado en conejos, 6 revisiones sistemáticas, 2 con falta de datos y finalmente 34
que cumplían con los criterios de inclusión 17 correspondieron al buscador PubMed
y 17 a ReCercador l CRAI UB – Universidad de Barcelona.
REFERENCIAS ENCONTRADAS Y CLASIFICADAS DE ACUERDO AL BUSCADOR USADO
BUSCADOR REFERENCIAS Nº TOTAL
ReCercador
Incluidos 17
32
Link fallido 1
Observacionales/reporte de casos 5
Repetidos 8
Falta de datos 1
PubMed
Incluidos 17
43
Link fallido 1
Observacionales/reporte de casos 13
Repetidos 3
Falta de datos 1
Opiniones de expertos 1
Animales 1
Revisiones 6
pág. 37
REFERENCIAS ENCONTRADAS EN DONDE SE DETALLAN LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN
75 referencias encontradas con los términos "melasma"
y "treatment"
Artículos excluidos
30
Link fallido 2
Observacionales / Reporte de casos 18
Opiniones de expertos 1
Falta de datos 2
Ensayos en animales 1
Revisiones sistémicas 6
Artículos incluidos
34
Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study
ReCercador
17
A comparative study of low-fluence 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients
Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser
Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triple combination cream
A Randomized, Split-Face Clinical Trial of Low-Fluence Q-Switched Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet (1,064nm) Laser Versus Low-Fluence Q-SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for the Treatment of Facial Melasma
A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical Peeling for the Treatment of Melasma in Female Patients
A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in Asians
Treatment of melasma with mixed parameters of 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser toning and an enhanced effect of ultrasonic application of vitamin C: a split-face study.
Retrospective analysis of melasma treatment using a dual mode of low-fluence Q-switched and long-pulse Nd:YAG laser vs. low-fluence Q-switched Nd:YAG laser monotherapy
A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid peels in the treatment of melasma in Latin American women
Comparative study of 15% TCA peel versus 35% glycolic acid peel for the treatment of melasma.
pág. 38
Topical 5% tranexamic acid for the treatment of melasma in Asians: A double-blind randomized controlled clinical trial
Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial
Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic acid chemical peels in the treatment of melasma
A Comparative Study of the Efficacy of 4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of Facial Melasma
Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of melasma: A randomized controlled split-face trial.
The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the Treatment of Melasma: A Randomized Controlled Split-face Trial
Combination treatment of low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser with novel intense pulse light in Korean melasma patients: a prospective, randomized, controlled trial.
PubMed
17
Copper Bromide Laser vs Triple-Combination Cream for the Treatment of Melasma: A Randomized Clinical Trial
Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma
Treatment of Melasma in Men With Low-Fluence Q-Switched Neodymium - Doped Yttrium Aluminum – Garnet Laser Versus Combined Laser and Glycolic Acid Peeling
Low-Power Fractional CO2 Laser Versus Low-Fluence Q-Switch 1,064 nm Nd:YAG Laser for Treatment of Melasma: A Randomized, Controlled, Split-Face Study
Q-switched Nd: YAG laser versus trichloroacetic acid peeling in the treatment of melasma among Egyptian patients.
Efficacy of Combination of Glycolic Acid Peeling With Topical Regimen in Treatment of Melasma
A double-blind vehicle-controlled study of a preparation containing undecylenoyl phenylalanine 2% in thetreatment of melasma in females.
Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A Double‐Blind Randomized
pág. 39
Comparative Study
A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the efficacy and safety of 3% Rumex occidentalis cream versus 4% hydroquinone cream in the treatment of melasma among Filipinos
A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of Oral Polypodium leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in the Treatment of Melasma
Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial
Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple Combination Cream: A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-Face Study
Sequential Treatment with Triple Combination Cream and Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment with an Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light in Patients with Moderate to Severe Melasma
A single-blinded comparative study between the use of glycolic acid 70% peel and the use of topical nanosome vitamin C iontophoresis in the treatment of melasma
Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma
Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic acid and hydroquinone 4% cream in the treatment ofmelasma
Artículos duplicados 11
De las 34 referencias que se incluyeron en la revisión a 3 se tuvo acceso al resumen
porque era necesario pagar; 10 fueron ensayos clínicos controlados, aleatorizados; 9
ensayos clínicos, doble ciego, controlados, aleatorizados; 1 revisión retrospectiva; 1
ensayo abierto de un solo brazo; 1 ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado,
pág. 40
simple ciego; 1 ensayo clínico, controlado, simple ciego; 2 ensayos clínicos,
retrospectivos, aleatorizados, simple ciego; 3 ensayos clínicos, prospectivos,
controlados, aleatorizados; 1 ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, mono céntrico; 1
ensayo clínico, aleatorizado, mono céntrico, abierto; 1 ensayo clínico, aleatorizado,
controlado, mono céntrico; 1 ensayo clínico, aleatorizado, controlado, simple ciego; y 2
ensayos clínicos, prospectivos, doble ciego, controlados, aleatorizados. El nivel de
evidencia de los ensayos clínicos se clasifico de acuerdo a la US Agency for Healthcare
Research and Quality (Anexo 1)
DETALLE DEL TIPO DE ESTUDIO, NÚMERO DE PACIENTES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS REFERENCIAS INCLUIDAS EN LA REVISIÓN
REFERENCIA TIPO DE ESTUDIO Nº PACIENTES NIVEL DE
EVIDENCIA
Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study
Ensayo clínico controlado, aleatorizado
20 Ib
A comparative study of low-fluence 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients
Ensayo clínico, doble ciego, controlado,
aleatorizado 52 Ib
Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser
Revisión retrospectiva 51 IIa
Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triplecombination cream
Ensayo abierto de un solo brazo
76 Ib
A Randomized, Split-Face Clinical Trial of Low-Fluence Q-Switched Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet (1,064nm) Laser Versus Low-Fluence Q-SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for the Treatment of Facial Melasma
Ensayo clínico, doble ciego, controlado,
aleatorizado 20 Ib
A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical Peeling for the Treatment of Melasma in Female Patients
Ensayo clinic, controlado, aleatorizado
30 Ib
A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in Asians
Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado,
controlado, simple ciego
30 Ib
pág. 41
Treatment of melasma with mixed parameters of 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser toning and an enhanced effect of ultrasonic application of vitamin C: a split-face study.
Ensayo clínico, controlado, simple ciego
8 Ib
Retrospective analysis of melasma treatment using a dual mode of low-fluence Q-switched and long-pulse Nd:YAG laser vs. low-fluence Q-switched Nd:YAG laser monotherapy
Ensayo clínico retrospectivo,
aleatorizado, simple ciego
360 Ib
Combination treatment of low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser with novel intense pulse light in Korean melasma patients: a prospective, randomized, controlled trial.
Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, controlado.
24 Ib
Copper Bromide Laser vs Triple-Combination Cream for the Treatment of Melasma: A Randomized Clinical Trial
Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, monocéntrico
20 IIa
Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma
Ensayo clínico, aleatorizado,
monocéntrico abierto. 62 Ib
Treatment of Melasma in Men With Low-Fluence Q-Switched Neodymium - Doped Yttrium Aluminum – Garnet Laser Versus Combined Laser and Glycolic Acid Peeling
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado,
monocéntrico.
15 Ib
Low-Power Fractional CO2 Laser Versus Low-Fluence Q-Switch 1,064 nm Nd:YAG Laser for Treatment of Melasma: A Randomized, Controlled, Split-Face Study
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado
40 Ib
Q-switched Nd: YAG laser versus trichloroacetic acid peeling in the treatment of melasma among Egyptian patients.
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado
65 Ib
Efficacy of Combination of Glycolic Acid Peeling With Topical Regimen in Treatment of Melasma
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado
40 Ib
A double-blind vehicle-controlled study of a preparation containing undecylenoyl phenylalanine 2% in thetreatment of melasma in females.
Ensayo clinico, doble ciego, aleatorizado.
37 Ib
Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A Double‐Blind Randomized Comparative Study
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
controlado. 93 Ib
A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the efficacy and safety of 3% Rumex occidentalis cream versus 4% hydroquinone cream in the treatment of melasma among Filipinos
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
controlado 45 Ib
A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of Oral
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
40 Ib
pág. 42
Polypodium leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in the Treatment of Melasma
controlado
Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial
Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado.
48 Ib
Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple Combination Cream: A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-Face Study
Ensayo clínico, prospectivo,
aleatorizado, simple ciego.
18 Ib
Sequential Treatment with Triple Combination Cream and Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment with an Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light in Patients with Moderate to Severe Melasma
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado.
56 Ib
A single-blinded comparative study between the use of glycolic acid 70% peel and the use of topical nanosome vitamin C iontophoresis in the treatment of melasma
Ensayo clínico, aleatorizado,
controlado, simple ciego 14 Ib
Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma
Ensayo clínico, prospectivo, doble ciego, controlado,
aleatorizado.
30 Ib
Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic acid and hydroquinone 4% cream in the treatment of melasma.
Ensayo clínico, abierto, aleatorizado, controlado.
29 Ib
A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid peels in the treatment of melasma in Latin American women
Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, controlado.
20 Ib
Comparative study of 15% TCA peel versus 35% glycolic acid peel for the treatment of melasma.
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado.
30 Ib
Topical 5% tranexamic acid for the treatment of melasma in Asians: A double-blind randomized controlled clinical trial
Ensayo clínico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado,
controlado.
25 Ib
Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
controlado. 68 Ib
Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic acid chemical peels in the treatment of melasma
Ensayo clínico, aleatorizado, controlado.
40 Ib
A Comparative Study of the Efficacy of Ensayo clínico, 60 Ib
pág. 43
4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of Facial Melasma
aleatorizado, controlado.
Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of melasma: A randomized controlled split-face trial
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
controlado 23 Ib
The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the Treatment of Melasma: A Randomized Controlled Split-face Trial
Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado,
controlado 20 Ib
De cada uno de los ensayos se obtuvo información sobre el tratamiento usado como
terapia para el melasma, tiempo de duración, beneficios obtenidos, efectos adversos
inmediatos y a largo plazo, además se analizó los resultados alcanzados después de cada
terapia con la puntuación MASI, mediante una evaluación global del médico y del
paciente, y en algunos estudio se usó Mexameter para analizar los cambios en los
valores de la melanina; después de analizar los resultados se homogeneizo
metodológicamente con la finalidad de conseguir datos comparables de cada uno de
ellos. Se selección los resultados de cada uno de los estudios y se procedió a sesgar por
los cambios en la pigmentación de las lesiones, evaluación global del médico y del
paciente, puntuación MASI, y recurrencia de las lesiones que se observaron en
determinado tiempo, se usó este método con la finalidad de obtener la mayor evidencia
de los cambios que presentaron después de los diferentes tratamientos administrados
por separado y para el posterior contraste de los resultados de forma analítica.
pág. 44
6.4. RESULTADOS
6.4.1. LÁSER
El estudio “Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus triple topical
therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study”
que se llevó a cabo en 20 pacientes de sexo femenino, los cuales se dividieron
en 2 grupos de igual número, el foto tipo de piel según la escala de Fitzpatrick
fue de II a IV. El grupo de 10 pacientes asignados para recibir la terapia con
láser fraccional no ablativo 1150-nm no debían haber usado una crema
blanqueadora durante al menos 4 semanas antes de recibir el tratamiento y
el tipo de melasma se evaluó con la luz de Wood de los cuales 6 tenían
melasma tipo epidérmico, 3 de tipo dérmico y 1 mixto; la evaluación global
fue realizada por un médico (PhGA), calculó el índice MASI y se tomaron
fotografías de las lesiones antes y durante el seguimiento, la mejoría de la
híper pigmentación se valoró en una escala del 0 al 6 en donde 0 fue un
aclaramiento total y 6 empeoramiento de la híper pigmentación, además se
realizó la evaluación global del paciente. El tratamiento se aplicó cada 2
semanas con un total de 4 sesiones y se realizaron 3 evaluaciones (a la
semana 3, a los 3 y 6 meses después de la última sesión), los pacientes fueron
educados para usar protección solar continua (PFS 50+). El PGA a las 3
semanas de seguimiento fue de 7, mientras que el grupo de triple terapia fue
de 5.2 sin embargo el PhGA mostró mejoría en ambos grupos a las 3 semanas
(p<0.001) (Fig. 21). (17)
pág. 45
Los efectos secundarios reportados fueron eritema como quemadura de sol
en un 75%, ardor un 58% y edema facial un 40%, la duración promedio de
estos efectos fue de 3 días, se evaluó la sensación de dolor en una escala de 0
a 10 y la puntuación media fue de 6.4, pese a los efectos secundarios los
pacientes mostraron satisfacción con el tratamiento además que se demostró
que es seguro y se considera una alternativa de tratamiento en los pacientes
que han recibido terapia tópica y ha sido ineficaz. En cuando a la recurrencia
del melasma esto se observó en 5 pacientes, la cual ocurrió a los 3 meses (en
2 pacientes) y 6 meses (en 3 pacientes) de los cuales 4 correspondían a
melasma de tipo epidérmico y uno de tipo dérmico, estos pacientes no
continuaron en el estudio y se les inicio terapia tópica. (17).
Para el estudio “A comparative study of low-fluence 1064-nm Q-switched
Nd: YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in
melasma patients”, que duró 20 semanas se contó con 52 pacientes mujeres
con una edad media de 41.7 años, que se encontraban sanas excepto de su
patología dermatológica que fue diagnosticada y clasificada usando la luz de
Wood y que no habían recibido tratamientos con peeling químico, laser e IPL
6 meses antes de la inscripción al estudio. Se tomaron fotografías de las
lesiones, se calculó el índice MASI, se realizó la evaluación global del médico
en una escala de 5 puntos y la evaluación por parte del paciente en una
escala de 7 puntos. Melasma de tipo malar predominó en ambos grupos e
histológicamente de tipo mixto (Tabla. 8). De manera aleatorizada se
distribuyeron en dos grupos, el grupo A que recibirían QSNYL 1064-nm con
pág. 46
placebo (solución salina) y el grupo B que recibirían QSNYL 1064-nm seguido
de un peeling de Jessner. El tratamiento consistió en 10 sesiones con
intervalos de 2 semanas tanto del láser como la aplicación del peeling o
placebo inmediatamente después, para la aplicación del peeling se realizó
una limpieza (desengrasado) previa con alcohol, y se procedió a la aplicación
de 1 – 2ml de Jessner de manera uniforme por un tiempo de 2 – 3 minutos
hasta que aparezca un “frosting” leve, una vez retirado se aplicó protector
solar SPF 50+ y crema hidratante, también se les indicó que se evite la
exposición solar. (11)
El índice MASI disminuyó en ambos grupos en el periodo de 20 semanas, en
el grupo A la media de MASI fue de 8.68 ± 4.06 hasta 6.22 ± 2.54 (p<0.001), lo
que implica que disminuyó un 28.3% en relación al MASI basal, y en el grupo
B la media redujo de 8.98 ± 3.72 a 6.05 ± 2.66 (p<0.001) logrando un
reducción del 32.6% (Tabla. 9). Después de 4 sesiones de tratamiento el
grupo B mostró una disminución significativa del índice MASI, disminuyó -
1.85 en relación al grupo A que disminuyó -0.08 (p<0.001) (Fig. 22), sin
embargo a las semana 20 la disminución del índice MASI fue ligeramente
mayor en el grupo A y no fue estadísticamente significativo (-2.46 en el grupo
A & -1.85 en el grupo B). De acuerdo al tipo clínico e histológico de melasma
en ambos grupos se consiguió una reducción del melasma tipo dérmico y
malar, respectivamente; sin embargo estas diferencias entre los tres tipos
clínicos e histológicos no fueron estadísticamente significativas (p>0.05)
(Tabla. 10). Se realizaron evaluaciones globales por parte del médico en
ambos grupos y resultados nos indican que el 73% de los pacientes del grupo
pág. 47
A y 80% del grupo B presento mejoría, sin embargo ésta no es una diferencia
significativa, también se realizó la evaluación global del paciente en donde la
satisfacción por parte de los pacientes fue similar en ambos grupos. (Tabla.
11). Por lo tanto este planteanmiento de terapia nos indica que el uso de
láser para el tratamiento del melasma es beneficioso, si se suma un peeling
de Jessner en 4 o 6 sesiones se observará una mejoría más temprana de las
lesiones sin embargo después de este tiempo no se ve ningún efecto
beneficioso del peeling. Los pacientes que usaron solución de Jessner
experimentaron sensación de ardor durante y después de la aplicación, y los
efectos adversos después del uso de láser fueron leve dolor y eritema. (11)
En Korea que llevó a cabo un estudio en 51 pacientes de sexo femenino
titulado “Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL
and low fluence QS Nd:YAG laser”, las pacientes tenían un foto tipo de piel III
y IV según la escala de Fitzpatrick, se agruparon en dos grupos, el primer
grupo (A) correspondía a 24 pacientes con una edad media de 39.63 ± 7.22,
que habían recibido ácido tranexámico (500mg/día) y además IPL y láser de
baja fluencia Q-switched Nd: YAG, y el segundo grupo (B) 27 paciente con una
edad media de 41.48 ± 9.30 recibieron como tratamiento para el melasma
láser de baja fluencia Q-switched Nd: YAG y luz intensa pulsada (555 –
950nm). Los pacientes fueron instruidos para después del tratamiento usar
hielo local, no usar agentes tópicos, usar protección solar y evitar la
exposición solar. La valoración de las lesiones se realizó mediante fotografía y
usando el índice MASI. Durante el tratamiento se realizaron visitas de control
en donde se valoraban los posibles efectos adversos del ácido tranexámico
pág. 48
como dolor gastrointestinal, náusea, cefalea transitoria (4 pacientes) y
vómito, casos de trombosis no fueron documentados. La media del índice
MASI se valoró nuevamente 2 semanas después de terminado el tratamiento,
en el grupo A la media del índice MASI disminuyó de 11.33 ± 7.07 a 6.21 ±
5.04 y en el grupo B disminuyó de 11.70 ± 6.72 a 8.93 ± 5.89, estos cambios
en la puntuación fueron significativos estadísticamente (p<0.001) y la
reducción en la puntuación MASI fue mayor en el grupo A que el en B con un
43.8% ± 22.1% y 23.6% ± 22.1% respectivamente (p=0.005), los pacientes que
usaron terapia combinada mostraron beneficios a largo plazo (Fig. 23). Los
pacientes que recibieron TNA e IPL tuvieron mejores resultados que los
pacientes se recibieron IPL solamente, la reducción de la puntuación MASI
modificada fue de: 30.1% ± 21.1% frente a 13.6% ± 14.3%; al parecer el TNA
conjuntamente con IPL ayuda para obtener una mejora más rápida en el
tratamiento del melasma, en este estudio no se expone si los pacientes
presentaron o no recurrencia de las lesiones. (18).
El estudio “Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy
in melasma resistant to triplecombination cream” incluyó a 76 mujeres
italianas con una edad media de 35 años, con foto tipo de piel II-III-IV en la
escala de Fitzpatrick con antecedentes de melasma que habían recibido
tratamiento tópico de triple combinación al cual presentaron resistencia, se
valoró en índice MASI al inicio del tratamiento, después de 1 mes y 6 meses
después de la última sesión de láser. Mediante el índice MASI se realizó la
valoración clínica en donde la si puntuación MASI era mayor a 75% con
pág. 49
respecto al valor inicial se definía como una mejoría clínica marcada, si era
entre el 51 – 75% era moderada, si variaba entre el 25 – 50% se trataba de
una mejoría leve, empeoramiento se definió cuando la puntuación MASI fue ≥
25%, mientras que la puntuación fue < 25% se consideró irrelevante. El
tratamiento consistió en aplicar TCC (hidroquinona 4%, ácido retinoico 0,03%,
hidrocortisona butirato 0,1%) una vez diaria que se empezaría 10 días antes
del tratamiento con láser y cuatro días después del último tratamiento con
láser continuarían con la aplicación de la TCC por 3 meses (10 días
consecutivos y 7 de reposo) además fueron instruidas para usar protección
solar (PSF 50+) y recibieron profilaxis anti-herpético con Aciclovir 250mg dos
veces por semana, el láser usado fue fibra de láser erbium-glass 1540nm en 4
sesiones con intervalo de 3 semanas, causó edema y eritema como efectos
secundarios los cuales se resolvieron espontáneamente, después de un mes
del tratamiento la puntuación MASI se redujo significativamente, en 46
pacientes se observó una mejora marcada (>75%), 12 pacientes presentaron
una mejora moderada (51 -75%), mejoría leve (25 - 50%) en 12 pacientes y
ninguna mejora en 6 pacientes (Fig. 24). Seis meses después de la última
sesión de láser la puntuación media de MASI seguía reduciendo en relación a
la línea basa (21.75 ± 7.926 frente a 13.04 ± 7.822)(p<0.0001), sin embargo la
puntuación MASI a los seis meses pos tratamiento aumentó en comparación
al primer mes pos tratamiento de un 6.349 ± 5.842 frente a 13.04 ± 7.882
(p<0.0001), solamente en el 21% (n=16) de las pacientes se observó una
marcada mejoría a los 6 meses pos tratamiento, mientras que en 33 no se vio
pág. 50
mejoría, concluyéndose que la mejora no se mantiene pero tampoco
empeora en relación a primera evaluación. (15).
En el estudio “A Randomized, Split-Face Clinical Trial of Low-Fluence Q-
Switched Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet (1,064nm) Laser
Versus Low-Fluence Q-SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for the Treatment
of Facial Melasma” que se llevó a cabo en 20 pacientes (19 mujeres y 1
hombre) entre 18 y 74 años (media de 43.4) con un foto tipo de piel según la
escala de Fitzpatrick I – IV y con melasma moderado y grave de tipo mixto,
fueron documentados con fotografía las cuales se realizaron de manera
continua en cada visita. La duración del tratamiento fue de 29 semanas previa
valoración de su melasma con la determinación de su índice MASI de manera
individual el lado derecho e izquierdo el cual fue similar en todos los sujetos,
recibieron seis sesiones con intervalo de 1 semana y durante el tratamiento
se realizaron 9 visitas (basal, semana 1, 2, 3, 4, 5, 7, 17 y 29), además los
sujetos realizaron una autoevaluación de cada lado de la cara mediante la
siguiente puntuación -1= peor, 0 = ningún cambio, 1 = pobre (mejora del
24.1%), 2 = bueno (mejora entre el 25 - 49%), 3 = notable mejora (mejora
entre el 50 - 74%), 4 = excelente (mejora del 75 - 100%). Los pacientes
recibieron el siguiente tratamiento: la mitad de la cara fue tratada con Q-
switched Nd: YAG láser 1064 nm de baja fluencia y la otra mitad con láser de
baja fluencia Q-switched de Alejandrita 775nm. Dos pacientes se retiraron
después de 1 semana de su tercer tratamiento, concluyéndose el estudio con
18 pacientes. Una semana después de recibir 2 tratamientos los cambios no
pág. 51
fueron estadísticamente significativos, el lado con QS-Nd: YAG mostró una
mejora del 22% en la puntuación MASI y el lado con QSAL mostró una mejora
del 17% en relación a la puntuación MASI basal, dos semanas después de la
sexta sesión de tratamiento el lado tratado con QS-Nd: YAG mostró una
mejoría del 36% en la puntuación MASI y el lado tratado con QSAL mostró
una mejora del 44% en relación a la puntuación basal. Doce semanas después
de la última sesión los pacientes presentaron alguna recurrencia de su
melasma, el lado tratado con QS-Nd: YAG mostró una mejora del 27% y el
lado tratado con QSAL un 24% en relación a la puntuación MASI basal, los
resultados se mantuvieron por 24 después de la última sesión recibida. El
efecto adverso que presentaron los pacientes fue eritema leve de resolución
espontanea, concluyendo, la diferencia entre los láser no ha sido significativa
estadísticamente. (19).
Se realizó un estudio en el cual se analizó la eficacia del láser Erbium Glass
fraccionado y del peeling químico en pacientes con melasma, este estudio
titulado “A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical
Peeling for the Treatment of Melasma in Female Patients” incluyó 30
pacientes y con edades que oscilaban entre los 20 y 50 años con un foto tipo
de piel Fitzpatrick II a V (43.3 tipo IV), fueron diagnosticados de su melasma
mediante luz de Wood, calcularon la puntuación MASI al inicio de cada sesión
y además las lesiones fueron fotografiadas, el 40% de los pacientes tenían
melasma malar, un 40% fue mixto y un 20% centrofacial, histológicamente el
70% presentó melasma epidérmico, 10% melasma dérmico y un 10% mixto.
pág. 52
Se formaron dos grupos asignados al azar, el Grupo I recibió cuatro sesiones
de láser Erbium Glass fraccionado 1150nm no ablativo, el intervalo entre cada
sesión fue de 3 semanas; mientras que el Grupo II recibió cuatro sesiones de
peeling con ácido glicólico al 70% el tiempo de espera entre cada peeling fue
de 3 semanas, además los pacientes fueron instruidos para usar protección
solar y las visitas de seguimiento se realizaron a las 3 semanas, 3 meses y 6
meses después de la última sesión recibida. (16).
Después de los tratamientos la puntuación media de MASI disminuyó en los
dos grupos (estadísticamente significativa) sin embargo la comparación de
ésta disminución no fue estadísticamente significativa (p>0.005) (Tabla. 12),
el 70% de los pacientes que recibieron terapia con láser y el 64% de los
pacientes que usaron peeling refirieron una respuesta buena o muy buena en
la evaluación que se les realizó, lo cual no es estadísticamente significativo. A
las 3 semanas la valoración global del paciente mostró una clara mejoría
(p<0.001), a los 3 meses de tratamiento la valoración global del médico en
ambos grupos mejoró (p<0.001) y después de 12 semanas de tratamiento la
reducción en la puntuación MASI fue del 62.9% en el grupo láser y del 58.7%
en el grupo peeling. La valoración global del paciente y el MASI no mostraron
diferencias estadísticamente significativas y el melasma tuvo recurrencia en
los dos grupos a los 6 meses de seguimiento, en el grupo láser se observó
híper pigmentación en un 13.35% de los pacientes y en el grupo peeling un
6.6%. Por lo tanto el láser demuestra ser una opción segura como
tratamiento para el melasma sin embargo no presenta mejores o más
beneficios después de su uso, los pacientes consideraron que el láser causa
pág. 53
menos discomfort e integración a la vida social de una manera inmediata, no
así con el peeling por su efecto de descamación. (16)
El estudio “A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and
safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in
Asians” realizado en 30 pacientes con una edad media de 41.9 ± 8.4 el
tratamiento consistió en recibir IPL fraccionado en la mitad de la cara con una
frecuencia semanal durante 6 semanas y con IPL convencional la otra mitad
cada dos semanas por 6 semanas, los pacientes se mantuvieron en
seguimiento 1 y 2 meses después de finalizar el tratamiento, fueron
instruidos para usar protección solar y evitar la exposición a los rayos
ultravioleta. Las lesiones de melasma fueron evaluadas mediante la
puntuación del índice MASI para cada lado de la cara, una puntuación basal y
dos meses después del culminado el tratamiento además se tomaron
fotografías. La valoración de los cambio que se producían fueron evaluados
por los investigadores en cada sesión también los pacientes calificaron su
nivel de satisfacción de cada lado de la cara en cada sesión. Se realizó un
análisis histológico en tres pacientes del lado de la cara que recibía IPL
fraccionado y se tomaron 2 muestras de biopsia de 2 mm, una antes y otra
después del tratamiento y se observó una disminución de la melanina
después del tratamiento. El estudio se completó con 26 pacientes, una
pacientes se retiró por que la híper pigmentación se agravó y 3 no pudieron
asistir al tratamiento, una vez culminado el tratamiento se analizó la
modificación en la puntuación MASI en donde la mejilla tratada con IPL
convencional tuvo un puntaje de 14.90 ± 5.88 y la tratada con IPL fraccional
pág. 54
de 14.55 ± 6.16 lo cual no es estadísticamente significativo, para IPL
convencional los cambios en la puntuación fue de -5.53 ± 6.48 y para el IPL
fraccionado fue de -5.58 ± 6.37. “La no inferioridad del régimen de IPL
fraccionado semanal al IPL convencional quincenal, fue verificada por un
margen inferior del intervalo de confianza del 95% de diferencia en el cambio
MASI desde la línea de base de cada lado de - 2.61”. (Tabla. 13). En el lado
tratado con IPL convencional, a la cuarta visita se observó un rebote en la
puntuación media MASI mientras que el lado tratado con IPL fraccionado la
puntuación media disminuyó gradualmente durante todo el período de
estudio y el cambio en la puntuación MASI con el tiempo fue mejor en el
grupo tratado con ILP fraccionada. Después de cada tratamiento los pacientes
calificaron su nivel de satisfacción y autoevaluación, los dos grupos mostraron
resultados similares y más de 50% reportaron una respuesta buena o
excelente, este estudio demostró la no inferioridad del IPL fraccionado con el
IPL convencional. El IPL fraccionado se puede usar como tratamiento de
mantenimiento del melasma pues no se vio que agravara esta condición. (20).
El estudio “Treatment of melasma with mixed parameters of 1,064-nm Q-
switched Nd:YAG laser toning and an enhanced effect of ultrasonic
application of vitamin C: a split-face study” observó los resultados en los
pacientes con melasma que recibieron laser y el grupo que recibió láser más
aplicación tópica de vitamina C con ultrasonido, se contó con 8 pacientes con
edad media de 37 años que tenían melasma de tipo dérmico y mixto, los
pacientes no habían recibido tratamiento alguno un año antes de entrar al
estudio. Todos los pacientes recibieron cuatro sesiones de QS-Nd: YAG con
pág. 55
intervalo de 1 mes, se diseñó un estudio en donde la cara de paciente fue
dividida para recibir ultrasonido con vitamina C o con placebo durante 15
minutos (el lado derecho fue tratado con vitamina C), los pacientes usaron
protector solar SPF 30 - 50+ además ácido kójico y arbutina tópica como parte
del cuidado diario de la piel, los cuales se continuaron usando por 3 meses
más después de culminado el tratamiento. A los pacientes se los valoró
mediante una evaluación objetiva y se realizaron 3 meses de seguimiento pos
tratamiento en los cuales no se observó efecto rebote, los pacientes que
recibieron la vitamina C mostraron una mejoría significativa en relación a
quienes solo recibieron láser. A todos los pacientes se les tomo fotografías de
las lesiones para valorar su evolución además se estimaron seis
características de las lesiones para ser valoradas en cada visita. Antes de
recibir el tercer tratamiento los pacientes realizaron la respectiva valoración
de lado derecho e izquierdo en donde la media fue 1.63 ± 0.52 y 2.38 ± 0.74
respectivamente, y un mes después de la cuarta sesión la media fue de 1.25 ±
0.46 para el lado derecho y 1.75 ± 0.46 para el lado izquierdo, esto indica que
después de 2 sesiones el grupo que recibió como tratamiento
complementario la vitamina C mostro una mejora buena (desvanecimiento
del 60-80% del melasma), mientras que del lado izquierdo la mejora fue
moderada (desvanecimiento del 40-60% del melasma), después de 4 sesiones
la mejora de ambos lados de la cara fue buena con un desvanecimiento del
melasma del 60 al 80%, la valoración realizada por los médicos fue en las
mismas semanas realizadas por los pacientes en donde en la primera
valoración la valoración media fue de 2.13 ± 0.35 para el lado derecho y 2.56
pág. 56
± 0.50 para el lado izquierdo, un mes después de la cuarta sesión los valores
fueron de 1.18 ± 0.37 y 1.81 ± 0.46 respectivamente, la disminución de la
pigmentación de las lesiones después de 2 sesiones fue del 40 – 60%,
mientras que después de 4 sesiones fue del 60 – 80%. Tanto la valoración
médica como el paciente concuerdan con la mejoría que presentaron los
pacientes en la mitad de la cara que recibió tratamiento de vitamina C
(p<0.05). (21).
El estudio “Retrospective analysis of melasma treatment using a dual mode of
low-fluence Q-switched and long-pulse Nd:YAG laser vs. low-fluence Q-
switched Nd:YAG laser monotherapy” se realizó en 360 pacientes que fueron
distribuidos en dos grupos de manera aleatorizada, uno de los grupos (n=183)
en donde 108 pacientes tenían melasma malar difuso y 70 pacientes tuvieron
melasma periorbital recibiría QSNY de baja fluencia e inmediatamente Nd:
YAG láser de pulso largo, mientras que el segundo grupo (n=177) en donde el
98 pacientes tenían melasma malar difuso, 72 pacientes melasma
periorbitario y 7 pacientes con otros patrones recibieron QSNY de baja
fluencia. A los pacientes se les realizó fotografías de las lesiones en cada visita
y dos meses después de la última sesión, se les indicó el uso de protector
solar (SPF 50+), se valoró en índice MASI modificado, una valoración global
del médico al inicio del estudio y dos meses pos tratamiento. En el grupo de
paciente que recibió monoterapia la puntuación de MASI fue de 5.52 ± 1.94 y
el grado de eritema de 1.18 ± 0.90, mientras que en el grupo que recibió
doble terapia la puntuación MASI fue de 5.96 ± 1.81 y el grado de eritema de
pág. 57
0.87 ± 0.92, el tratamiento consistió en recibir 10 sesiones con intervalo de 1
semana y dos meses después de terminadas las 10 sesiones la valoración
global del médico mostro que hubo mayor mejoría en el grupo que recibió
doble terapia que en el grupo de monoterapia (p<0.001), así mismos la
puntuación MASI con una media de 3.6 y 3.0 respectivamente (p<0.001). En
el grupo de QSNY de baja fluencia la tasa de híper pigmentación fue del
14.1% (sobre todo en pacientes con melasma periorbitario) mientras que el
grupo de terapia combinada fue 1.1%. Concluyendo observamos que la
terapia combinada tiene mejores resultados, sin embargo es necesario
realizar estudios comparativos con análisis histológico. (22)
Se realizó un estudio con 24 pacientes en donde se comparó los resultados de
dos tratamientos para el melasma, se formaron dos grupos de 12 pacientes
en donde el primer grupo recibió IPL-fraccionada y QSNY de baja fluencia y el
segundo grupo recibió solamente IPL-fraccionada el título de este estudio es
“Combination treatment of low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser
with novel intense pulse light in Korean melasma patients: a prospective,
randomized, controlled trial”, la valoración de los cambios se realizó
mediante fotografía y con la puntuación MASI se observó que el grupo que
recibió la terapia combinada la puntuación MASI disminuyó en un 47%
después de un mes pos tratamiento (p<0.05) y un 50% después de los dos
meses (p<0.01), la disminución de la puntuación fue mayor en el grupo de
doble terapia que en los pacientes que recibieron solamente IPL-fraccionado
(p<0.05), los dos tratamientos fueron bien tolerados por los pacientes. (20).
pág. 58
El estudio “Copper Bromide Laser vs Triple-Combination Cream for the
Treatment of Melasma: A Randomized Clinical Trial” en donde participaron 20
pacientes con edad media de 38.4 quienes recibieron tratamiento tópico
(TCC) para el melasma diariamente durante 4 semanas, al culminar las 4
semanas se asignó al azar la hemicara que recibiría cuatro sesiones de terapia
láser mientras que la otra hemicara continuaba recibiendo TTC por 3 meses
más. Las lesiones de los pacientes se evaluaron mediante fotografía y usando
la puntuación MASI para cada lado de la cara, las visitas de seguimiento se
realizaron a los 3 y 6 meses después del último tratamiento recibido. Después
del tratamiento con láser la media de MASI fue de 7.91 mientras que del lado
que recibía TCC la media fue de 7.52, la terapia tópica dio una mayor
disminución en la puntuación MASI (p=0.006) sin embargo a los seis meses la
puntuación MASI no tuvo diferencia significativa entre los dos grupos. En este
estudio la TCC fue más eficaz que el tratamiento con láser de bromuro de
cobre. (23)
En el estudio “Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-
dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory
melasma” se incluyeron 62 pacientes que fueron asignados de manera
aleatorizada en dos grupos de igual número, en donde el primer grupo (n=31)
recibió IPL (una sola sesión) y TCC, los pacientes refirieron dolor de eleve a
moderado y sensación de ardor al recibir el tratamienta con láser los cuales
fueron transitorios, mientras que el segundo grupo (n=31) solamente recibió
terapia tópica (TCC), los dos grupos usaron foto protección solar. La
valoración de las lesiones se realizó mediante la puntuación MASI y la
pág. 59
valoración global del médico en una escala de 7 puntos, el grupo que recibió
IPL mostró una significativa disminución del índice MASI de 49.4% a los 6
meses y de 44.9% a los 12 meses (p<0.001), la evaluación por parte del
médico indicó que la mejora del grupo tratado con IPL fue superior al que no
recibió IPL (p=0.002). (24).
El estudio “Treatment of Melasma in Men With Low-Fluence Q-Switched
Neodymium - Doped Yttrium Aluminum – Garnet Laser Versus Combined
Laser and Glycolic Acid Peeling” realizado en 15 hombre (edad media 45
años) con melasma de tipo mixto, el 90% de los pacientes presentaban
melasma malar y fueron tratados durante 5 semanas, en uno de los lado de la
cara recibieron 5 sesiones de láser mientras que el otro recibía láser más
peeling de ácido glicólico al 30%, y se mantuvieron en seguimiento por 12
semanas con uso de protector solar desde el inicio de tratamiento. La
puntuación MASI modificada se usó para evaluar los resultados, el lado de la
cara que recibió terapia combinada tuvo una puntuación de 21.2 ± 1.7 en la
línea de base y después del tratamiento la puntuación fue de 15.4 ± 1.5, y en
los pacientes sometidos a monoterapia los valores fuero de 20.7 ± 1.8 y 17.2
± 1.9 respectivamente. El lado que recibió terapia combinada mostro mayor
mejoría que el lado de monoterapia a la 4ta semana de seguimiento la
puntuación MASI fue de 13.00 ± 2.17 (p=0.001) que representa una mejora
del 37.6% y el lado con monototerapia tuvo una mejora máxima del 14.6%.
Además se realizó la valoración global del paciente la cual también arrogó
mayor porcentaje de mejora para el lado tratado con peeling y láser, y una
medición colorimétrica de las lesiones para registrar su evolución pos
pág. 60
tratamiento, el lado que recibió terapia combinada mostró una disminución
significativa de la pigmentación de la lesión a la semana 2 (p=0.029) y su valor
más bajo a la semana 4 (p=0.001) representando un 52.3% de mejora
mientras que el lado que recibió monoterapia tuvo una disminución
significativa a la semana 4 (p=0.001) que representa un 37.6% de mejora
máxima. Sin embargo pese a los resultados satisfactorios obtenidos en los dos
grupos se presentó recurrencia del melasma en los dos últimos controles pos
tratamiento, lo que podría ser indicativo de adicionar un tratamiento tópico
de mantenimiento. (25)
En el estudio “Low-Power Fractional CO2 Laser Versus Low-Fluence Q-Switch
1,064 nm Nd:YAG Laser for Treatment of Melasma: A Randomized,
Controlled, Split-Face Study” se comparó la eficacia de los dos láseres en
pacientes con melasma en donde cada lado de la cara recibía un láser
diferente lo cual se realizó de manera aleatorizada, un total de 40 pacientes
participaron en el estudio, la terapia se aplicó cada 3 semanas con un total de
5 sesione de láser y se realizó el seguimiento por 2 meses después de la
última sesión sin evidenciarse efectos adversos. La modificación de las
lesiones se evaluaron mediante la puntuación de melanina, índice MASI y
valoración subjetiva, en donde se observó que los dos lados de la cara
presentaron una disminución estadísticamente significativa de las
puntuaciones de melanina y MASI (p<0.001) a los dos meses de seguimiento,
ahora bien comparando las diferencias de puntuación del inicio del estudio y
pág. 61
a los dos meses los resultados fueron que la mitad de la cara que recibió láser
fraccional de CO2 de baja potencia fue significativamente mayor (p<0.001). (26)
En el estudio que se realizó en 65 mujeres Egipcias “Q-switched Nd: YAG laser
versus trichloroacetic acid peeling in the treatment of melasma among
Egyptian patients.” se formaron 4 grupos de manera aleatorizada para recibir
tratamiento con peeling de TCA a diferentes concentraciones con intervalo de
2 semanas hasta completar 8 sesiones y el grupo que recibiría QS-Nd: YAG de
doble frecuencia, recibió una sesión mensual durante 6 meses. Los resultados
se valoraron mediante la puntuación MASI la cual se vio más modificada con
resultados beneficiosos con el uso de TAC al 25% (p<0.001) y el melasma que
tuvo mejor respuesta fue de tipo epidérmico en comparación con el dérmico
(p=0.0029), el láser mostró mayor incidencia de híper pigmentación post
inflamatoria (53.3%) lo que lleva a la conclusión que el uso de peeling
muestra resultados satisfactorios en el tratamiento del melasma. (27).
“Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm
Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser
Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial”
comparó los resultados de un tratamiento combinado (ácido tranexámico
oral y QSNY 1064nm de baja fluencia) o solamente QSNY 1064nm de baja
fluencia como tratamiento para 48 participantes diagnosticados de melasma
que se evaluó mediante el índice MASI y una escala de mejoría clínica. Todos
los pacientes se sometieron a dos sesiones con QSNY 1064nm de baja
fluencia y los pacientes del grupo de terapia combinada recibieron ácido
pág. 62
tranexámico oral por 8 semanas, después de 4 semanas del segundo
tratamiento la media del índice MASI disminuyó significativamente en ambos
grupos en relación a la línea de base, lo cual resulto satisfactorio en el
tratamiento para el melasma, sin embargo la valoración global del paciente
resulto ser mayor en el grupo de terapia combinada. (28)
En 18 pacientes con edad media de 41 años se llevó a cabo el estudio
“Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple Combination Cream:
A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-Face Study”, en donde todos
los pacientes se aplicaban TCC (hidroquinona 4%, tretinoína 0.05% y
acetónido de fluocinolona 0.01%) diariamente por 4 meses con una tolerancia
de 9.3 de 10 (excelente) además durante todo el tratamiento usar protección
solar (SPF 50+), de manera aleatorizada se asignó la mitad de la cara que
recibiría PDL un mes después de la terapia tópica, en total fueron 3 sesiones
con intervalos de 3 semanas. La valoración de la evolución de las lesiones se
realizó mediante la puntuación MASI, fotografías y mediante una escala visual
analógica. El estudio culminó con 17 pacientes y se valoró el índice MASI de
los dos grupos, en el grupo de monoterapia antes del tratamiento la media
fue de 6.76 ± 3.25 y después del tratamiento 4.35 ± 2.76, en el grupo de
terapia combinada fue de 6.20 ± 3.02 antes del tratamiento y de 2.79 ± 2.70
después del tratamiento, estadísticamente los resultados fueron
significativos. Valorando la puntuación MASI de los dos grupos al culminar el
tratamiento, el grupo de terapia combina tuvo mayor mejoría que el que
solamente recibió monoterapia 2.79 ± 2.70 frente a 4.35 ± 2.76
pág. 63
respectivamente, en cuanto a la satisfacción de los pacientes el grupo de
terapia combinada mostró más satisfacción (p<0.05) siendo mayor en
pacientes con foto tipo de piel II y III (p<0.01). La híper pigmentación post
inflamatoria se vio en 3 pacientes que recibieron PDL. Culminando, la
combinación de terapia da mejores resultados en las lesiones de melasma en
relación a una monoterapia. (29)
En el estudio “Sequential Treatment with Triple Combination Cream and
Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment with an
Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light in Patients with Moderate
to Severe Melasma” tuvo una duración de 10 semanas y se incluyeron a 56
pacientes con melasma, quienes recibieron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína
0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%) en la mitad de la cara y placebo en
la otra mitad, recibieron dos tratamiento de IPL a las semana 2 y a la semana
6. La evolución de las lesiones se realizó con la puntuación MASI la cual fue
significativamente menor en el grupo TCC + IPL que el grupo de IPL solo,
como conclusión la terapia con IPL como tratamiento para el melasma da
menores resultados satisfactorios que una terapia asociada a tratamiento
tópico. (30)
pág. 64
6.4.2. TRATAMIENTO TÓPICO
6.4.2.1. ÁCIDO AZELAICO CREMA AL 10%
El estudio “Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic
acid and hydroquinone 4% cream in the treatment of melasma” se
llevó a cabo en un periodo de 2 meses en 29 mujeres quienes se
distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, un grupo (n=15)
recibió hidroquinona al 4%, y el otro grupo (n=14) recibió ácido
azelaico crema al 20% dos veces al día, los dos grupos fueron
instruidos para usar protector solar. Las lesiones se evaluaron con la
puntuación media de MASI por tres ocasiones, la primera antes del
tratamiento que para el grupo hidroquinona fue de 7.2 ± 3.2 y para el
grupo ácido azelaico 7.6 ± 3.5, después de un mes de tratamiento la
media del grupo hidroquinona fue 6.7 ± 3.4 y del grupo ácido azelaico
6.3 ± 3.4 y finalmente a los dos meses de tratamiento fue de 6.2 ± 3.6
y 3.8 ± 2.8 respectivamente, siendo este último estadísticamente
significativo. Lo que indica que el uso de ácido azelaico crema al 20%
muestra resultados favorables después de un periodo largo, ya que
durante las primeras semanas la mejora de los dos tratamientos en
similar. (31)
pág. 65
6.4.2.2. UNDECILENOIL FENALALANINA 2%
El estudio llevado a cabo en 40 paciente de sexo femenino en donde
comparan la eficacia del undecilenoil fenilalanina al 2% frente a
vehículo como tratamiento para el melasma titulado “A double-blind
vehicle-controlled study of a preparation containing undecylenoyl
phenylalanine 2% in thetreatment of melasma in females”, se llevó a
cabo durante 12 semanas con una evaluación mensual, de las 20
pacientes que recibieron undecilenoil fenilalanina al 2%, el 85% (17
pacientes) mostro una respuesta parcial, de los cuales 11 tuvieron una
mejora moderada y 6 una mejora significativa, la disminución de la
pigmentación fue evidente desde la semana 4 post inicio del
tratamiento (p<0.001), los efectos secundarios fueron eritema y ardor
o picor localizado los cuales fueron leves, además la satisfacción de los
pacientes con el resultado fue buena. (32).
6.4.2.3. TRIPLE TERAPIA TÓPICA
En un grupo de 10 pacientes de sexo femenino asignados al azar para
recibir triple terapia tópica (hidroquinona 5%, la tretinoína 0,05%, y el
acetato de triamcinolona 0,1% crema), una vez al día por 8 semanas
en todas las lesiones híper pigmentadas que tenían que se evaluaron
en el estudio “Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus
triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized
controlled pilot study” y que previamente fueron valoradas por un
pág. 66
médico para el diagnóstico del tipo de melasma mediante la luz de
Wood y de los cuales 7 fueron melasma tipo epidérmico, 1 melasma
dérmico y 2 mixtos, además se valoró el índice MASI y se tomaron
fotografías de las lesiones. Se realizaron 3 vistas de seguimiento, a
tercera semana, a los 3 meses y 6 meses después de culminado el
tratamiento. La evaluación global de pacientes fue de 5.2 frente a 7
del grupo láser sin embargo la evaluación por parte del médico indicó
que hubo una gran mejoría en los dos grupos a las 3 semanas
(p<0.001), los efectos secundarios que experimentaron los pacientes
fue eritema en un 25% y ardor en un 20% los cuales duraron entre 30
min y 24 horas, la descamación estuvo presente en un 55%. Además la
mitad de los pacientes presentó recurrencia del melasma a los tres
meses de seguimiento los cuales fueron 2 de tipo epidérmico, 1 de
tipo dérmico y 2 de tipo mixto. El tratamiento con triple terapia es
seguro, de costo bajo y no doloroso, en este estudio se muestra que
ésta terapia actúan satisfactoriamente en el melasma de tipo
epidérmico. (17)
En el estudio “Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple
Combination Cream: A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-
Face Study”, participaron 18 pacientes con edad media de 41 años que
tenían melasma, todos usaron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína
0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%) diariamente por 4 meses
con una tolerancia excelente (9.3 de 10) y también usaron protección
pág. 67
solar (SPF 50+), de manera aleatorizada se asignó a la mitad de la cara
que recibiría 3 sesiones PDL con intervalos de 3 semanas un mes
después de la terapia tópica. La valoración de la evolución de las
lesiones se realizó mediante la puntuación MASI, fotografías y
mediante una escala visual analógica, el estudio culminó con 17
pacientes, observándose una disminuyó estadísticamente significativa
del índice MASI en los grupos, comparando la puntuación MASI entre
los dos grupos el grupo de terapia combina tuvo más mejoría que el
que solamente recibió monoterapia 2.79 ± 2.70 frente a 4.35 ± 2.76
respectivamente, la satisfacción de los pacientes del grupo de terapia
combinada fue mayor que el grupo de monoterapia (p<0.05), siendo
mayor en pacientes con foto tipo de piel II y III (p<0.01),
concluyéndose que la terapia combinada da mejores resultados en las
lesiones de melasma en relación a una monoterapia. (29)
En el estudio “Sequential Treatment with Triple Combination Cream
and Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential
Treatment with an Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light
in Patients with Moderate to Severe Melasma” tuvo una duración de
10 semanas y se incluyeron a 56 pacientes con melasma quienes
recibieron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína 0.05% y acetónido de
fluocinolona 0.01%) en la mitad de la cara y placebo en la otra mitad,
recibieron dos tratamiento de IPL, a las semana 2 y a la semana 6. La
evolución de las lesiones se realizó con la puntuación MASI la cual fue
pág. 68
significativamente menor en el grupo TCC + IPL que el grupo de IPL
solo, lo que los resultados sugieren que la terapia tópica combinada
con luz intensa pulsada es un tratamiento seguro y eficaz para esta
patología. (30)
6.4.2.4. HIDROQUINONA 4%
El estudio “Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A
Double‐Blind Randomized Comparative Study” que se llevó a cabo en
un periodo de dos meses demostró que el uso de hidroquina al 4% fue
más eficaz en relación al sulfato de zinc al 10%, los resultados fueron
estadísticamente significativos (p<0.001), la disminución del índice
MASI en ambos grupos fue significativa pero el grupo hidroquinona
tuvo mayor disminución. Lo que demuestra que la terapia con
hidroquinona es recomendable para las lesiones de melasma. (33).
El estudio “A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical
trial on the efficacy and safety of 3% Rumex occidentalis cream versus
4% hydroquinone cream in the treatment of melasma among
Filipinos” que se llevó a cabo en 45 pacientes con melasma de tipo
epidérmico (86.7%) y mixto (13.3%) que se distribuyeron de manera
aleatorizada en tres grupos de igual número para recibir hidroquinona
al 4%, rumex occidentalis al 3% o placebo, dos veces al día por un
periodo de 8 semanas con visitas de valoración cada dos semanas
además todos los pacientes fueron instruidos para el uso continuo
pág. 69
protector solar. La valoración de las lesiones de realizó mediante la
puntuación MASI y la medición de la melanina y hemoglobina usando
mexameter, y al final del estudio se realizó la valoración global del
médico y del paciente. En los dos grupos se vio una disminución de las
puntuaciones, en el grupo hidroquinona la disminución mayor fue
entre la semana 2 y 6 (MASI 0.55 ± 0.62 – Mexameter 45.89 ± 47.83),
mientras que el grupo rumex occidentalis a la semana 8 (MASI 0.60 ±
0.86 – Mexameter 50.56 ± 25.63), el grupo placebo también tuvo
disminución de las puntuaciones (MASI 0.09 ± 0.12 - Mexameter 8.09
± 11.46), lo que se atribuye al uso del protector solar. (p<0.05). En
cuanto a la valoración global del médico y del paciente, el médico
observó mejores resultados en el grupo hidroquinona, mientras que
los pacientes refirieron una mejora evidente con el uso de rumex
occidentalis. En este estudio se ve que tanto la hidroquina al 4% como
rumex occidentalis al 3% son seguros y eficaces para el tratamiento
del melasma. (34).
El estudio “Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic
acid and hydroquinone 4% cream in the treatment of melasma” se
llevó a cabo en un periodo de 2 meses en 29 mujeres quienes se
distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, un grupo (n=15)
recibió hidroquinona al 4%, y el otro grupo (n=14) recibió ácido
azelaico crema al 20% dos veces al día, los dos grupos fueron
instruidos para usar protector solar. Las lesiones se evaluaron con la
pág. 70
puntuación media de MASI por tres ocasiones, la primera antes del
tratamiento que para el grupo hidroquinona fue de 7.2 ± 3.2 y para el
grupo ácido azelaico 7.6 ± 3.5, después de un mes de tratamiento la
media del grupo hidroquinona fue 6.7 ± 3.4 y del grupo ácido azelaico
6.3 ± 3.4 y finalmente a los dos meses de tratamiento fue de 6.2 ± 3.6
y 3.8 ± 2.8 respectivamente siendo este último estadísticamente
significativo. Los dos grupos mostraron mejora progresiva de las
lesiones sin diferencias significativas y no es sino hasta los dos meses
de tratamiento que se ve una mayor disminución en la media del
índice MASI en el grupo que recibió ácido azelaico. (31).
“A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid
peels in the treatment of melasma in Latin American women” es un
estudio que se llevó a cabo en mujeres de América Latina con
diagnóstico de melasma se incluyeron 20 pacientes pero el estudio
culminó con 18, duró 8 semanas y se realizaron valoraciones
continuas, la valoración de su melasma se realizó mediante
puntuación MASI, el grado de pigmentación mediante
espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha (Mexameter) y
con evaluación visual por parte del médico y del paciente. Todas las
pacientes recibieron hidroquinona al 4% en toda la cara dos veces al
día y de manera aleatoria se asignó uno de los lados de la cara para
recibir 4 sesiones de peeling con ácido salicílico con intervalos de 2
semanas, los dos primeros fueron con ácido salicílico al 20% y los dos
pág. 71
segundos con ácido salicílico al 30%. Los dos lados de la cara
mostraron mejoría sin tener una diferencia estadísticamente
significativa entre ellos, sin embargo la covariable de la línea base del
espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha y MASI fueron
significativos en ambos grupos (p<0.001). El lado que recibió peeling
mostró una mejoría del 40% y el lado sin peeling una mejoría del 49%.
Los principales efectos adversos fueron eritema, ardor y descamación,
los mismos que fueron transitorios, por lo tanto este estudio no
mostró mejora de las lesiones cuando a la terapia tópica de
hidroquinona se suma un peeling de ácido salicílico. (35).
En este estudio prospective “A Comparative Study of the Efficacy of
4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of
Facial Melasma” se llevó a cabo en 60 paciente con melasma ( fue
excluido el melasma de tipo dérmico) que se distribuyeron
aleatoriamente en dos grupos, el grupo A recibió hidroquinona al 4% y
el grupo B ácido kójico al 0.75% + vitamina C al 2.5% que se aplicarían
cada la noche, además protector solar en las mañanas por 12
semanas, los controles se realizó con fotografía e índice MASI. A la
semana 12 en índice MASI disminuyó significativamente en ambos
grupos (p<0.001), pero no hubo una gran diferencia entre ellos, los
pacientes que recibieron hidroquinona al 4% mostraron una
involución de la pigmentación de las lesiones a un ritmo mayor que el
grupo B y estadísticamente mostró mayor eficacia. (36).
pág. 72
6.4.2.5. 4-N-BUTILRESORCINOL AL 0.1%
El estudio “Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-
butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of melasma: A
randomized controlled split-face trial”, se llevó a cabo con 23
pacientes, de manera aleatorizada se asignó a que en mitad de la cara
se aplicaran 4-n-butilresorcinol 0.1% y la otra placebo dos veces al día
por 8 semanas, las evaluaciones de las lesiones se realizó mediante
fotografía, evaluación clínica, medición con Mexameter, y valoración
global del paciente en tres tiempos inicial, a la 4ª y 8ª semana. Las
mediciones en cada visita con Mexameter mostró una disminución
significativa del índice de melanina del lado que recibió 4-n-
butilresorcinol comparándolo con el lado vehículo después de la
semana 8 (p=0.043), y la valoración de los pacientes indicó una
eficacia del 60% el lado tratado, además no se presentaron efectos
adversos lo que indica que este tratamiento puede ser usado para el
melasma sin embargo sería necesario realizar estudios con un mayor
número de paciente. (37).
“The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the
Treatment of Melasma: A Randomized Controlled Split-face Trial” es
un estudio que se desarrolló en 20 pacientes y duró 8 semanas, al azar
se asignó para que la mitad de la cara recibiera tratamiento y la otra
placebo, además de protector solar. La valoración de las lesiones se
realizó mediante la pigmentación con Mexameter, al inicio del
pág. 73
estudio, a la semana 4 y 8, después de la semana 4 se vio una
disminución estadísticamente significativa del índice medio de
melanina (-3.43%) del lado tratado con 4-n-butilresorcinol al 0.1%
(p=0.006), y después de la semana 8 (-4.87%) y el lado que recibió
placebo aumentó (+2.21%) (p<0.0005), en este estudio no se realizó la
evaluación clínica de la evolución de las lesiones. Hay varios estudios
que han demostrado la eficacia del 4-n-butilresorcinol para el
tratamiento del melasma. (38)
6.4.2.6. ZINC TÓPICO
El estudio “Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A
Double‐Blind Randomized Comparative Study” comparó la eficacia del
sulfato de zinc al 10% frente a la hidroquinona al 4% como
tratamiento para el melasma en 93 pacientes de sexo femenino, la
gravedad del melasma se evaluó utilizando el índice MASI el cual fue
obtenido en tres fechas, al inicio del estudio, a los dos y cinco meses,
las pacientes fueron asignadas de manera aleatorizada para recibir
uno de los tratamientos durante un periodo de dos meses además del
uso continuo de protección solar, y se realizó el seguimiento por tres
meses más. El estudio concluyó con 82 pacientes, la puntuación MASI
disminuyó en los dos grupos pero fue mayor en el grupo que recibió
hidroquinona (p<0.001), los principales efectos adversos que
experimentaron las pacientes fue irritación en el 30.9% del grupo que
uso hidroquinona y 5.2% del grupo que uso zinc experimento
pág. 74
pigmentación post inflamatoria. Por lo tanto la terapia con zinc no
resulto eficaz para el tratamiento de las lesiones. (33).
6.4.2.7. ÁCIDO KÓJICO
En este estudio prospectivo “A Comparative Study of the Efficacy of
4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of
Facial Melasma” se excluyó pacientes con melasma de tipo dérmico y
se realizó con 60 pacientes que se distribuyeron aleatoriamente en
dos grupos, el grupo A recibió hidroquinona al 4% y el grupo B ácido
kójico al 0.75% + vitamina C al 2.5% que se aplicarían diariamente en
la noche, además protector solar en las mañanas por 12 semanas, los
controles se realizó con fotografía e índice MASI. A la semana 12 en
índice MASI disminuyó significativamente en ambos grupos (p<0.001)
pero no hubo una gran diferencia entre ellos, los pacientes que
recibieron hidroquinona al 4% mostraron una involución de la
pigmentación de las lesiones a un ritmo mayor que el grupo B y
estadísticamente mostró mayor eficacia. El estudio revela que los dos
agentes son agentes hipo pigmentantes eficaces, sin embargo la
hidroquinona muestra resultados clínicos de manera más precoz. (36)
6.4.2.8. PEELING
El estudio “Efficacy of Combination of Glycolic Acid Peeling With
Topical Regimen in Treatment of Melasma” se realizó en 40 pacientes
que fueron tratados por 24 semanas y se distribuyeron
pág. 75
aleatoriamente en dos grupos de igual número, el grupo I recibió
tratamiento tópico (hidroquinona 2%, hidrocortisona 1% y tretinoína
0.05%) asociado con peeling de ácido glicólico, y el grupo II solamente
recibiría tratamiento tópico (hidroquinona 2%, hidrocortisona 1% y
tretinoína 0.05%), el índice MASI se usó para valorar las lesiones
después del tratamiento y se observó que hubo una disminución de la
puntuación MASI en ambos grupos (p<0.05), pero el grupo de terapia
combinada tuvo una mejoría temprana siendo más eficaz y seguro. (39).
El estudio “A single-blinded comparative study between the use of
glycolic acid 70% peel and the use of topical nanosome vitamin C
iontophoresis in the treatment of melasma” incluyó 14 pacientes de
sexo femenino con melasma quienes en la mitad de la cara recibieron
peeling de ácido glicólico al 70% y en la otra mitas nanosomas de
vitamina C aplicada con iontoforesis, la valoración de las lesiones se
realizó mediante la puntuación MASI con fotografías al iniciar el
estudio y después de las 6 sesiones. Al concluir el tratamiento se
observó que la mejoras de las lesiones fue bilateral, sin embargo el
lado que recibió nanosomas de vitamina C mostró mejores resultados.
(40). Sin embargo de éste estudio no se conoce cuál fue el porcentaje
de diferencia de mejora entre los dos tratamientos.
“A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid
peels in the treatment of melasma in Latin American women” es un
estudio que se llevó a cabo en 20 mujeres de América Latina con
pág. 76
diagnóstico de melasma y culminó con 18 pacientes, el estudio duró 8
semanas y se realizaron valoraciones continuas, la valoración del
melasma se realizó mediante puntuación MASI, el grado de
pigmentación mediante espectrofotómetro de reflectancia de banda
estrecha (Mexameter) y con evaluación visual por parte del médico y
del paciente. Todas las pacientes recibieron hidroquinona al 4% en
toda la cara dos veces al día y de manera aleatoria se asignó uno de
los lados de la cara para recibir 4 sesiones de peeling con ácido
salicílico con intervalos de 2 semanas, los dos primeros fueron con
ácido salicílico al 20% y los dos segundos con ácido salicílico al 30%.
Los dos lados de la cara mostraron mejoría sin tener una diferencia
estadísticamente significativa entre ellos, sin embargo la covariable de
la línea base del espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha
y MASI fueron significativos en ambos grupos (p<0.001). El lado que
recibió peeling mostró una mejoría del 40% y el lado sin peeling una
mejoría del 49%. Los principales efectos adversos fueron eritema,
ardor y descamación los mismos que fueron transitorios; por lo tanto
este estudio no mostró que las lesiones además de recibir peeling de
ácido salicílico mostraron una mejora marcada de las lesiones. (35)
En ensayo clínico “Comparative study of 15% TCA peeling versus 35%
glycolic acid peel for the treatment of melasma” se llevó a cabo en un
grupo de 30 pacientes que fueron instruidos para usar protector solar
y fueron asignados al azar en dos grupos de igual número, un grupo
pág. 77
recibiría peeling de TCA al 15% y el otro peeling de ácido glicólico al
35%, recibieron 6 sesiones con un intervalo de 3 semanas, se obtuvo
la puntuación MASI al inicio del estudio y del grupo de TCA fue 22.320
± 0.62 y del grupo de ácido glicólico 23.648 ± 1.24, después del
tratamiento los resultados fueron 5.608 ± 0.232 y 4.250 ± 0.862
respectivamente. El descenso de la media de MASI fue
estadísticamente significativo en ambos grupos, pero comparándolos
no fue significativo, el grupo que recibió TCA un 64% de los pacientes
tuvieron una mejoría buena o muy buena y en el grupo de ácido
glicólico fue del 70%. Este estudio muestra los beneficios del uso de
los peelings en el tratamiento del melasma, sin embargo es necesario
una población más grande para realizar los estudios. (41)
El estudio “Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic
acid chemical peels in the treatment of melasma” se desarrolló con 40
pacientes que tenían melasma de tipo epidérmico (78%) y mixto el
(22%), se calculó en índice MASI y se tomaron fotografías de las
lesiones que tenían los pacientes, de manera aleatoria se dividieron en
dos grupos, el grupo I recibió ácido glicólico al 20 - 35% y el grupo II
TCA al 10 – 20%, se realizaron 4 sesiones con intervalo de 2 semanas
las dos primeras fueron con ácido glicólico al 20% y las dos segundas al
35%, de igual manera en el grupo TCA, después de 12 semanas se
calculó en índice MASI el mismo que disminuyó de 26.6 ± 5.6 en el
grupo de ácido glicólico y de 29.1 ± 8.2 en el grupo de TCA, la
pág. 78
disminución fue significativa para cada grupo sin embargo
comparándolos no es significativa además el melasma de tipo
epidérmico tuvo mejores resultados que el melasma de tipo mixto
(p<0.05), la valoración subjetiva se valoró como buena y muy buena y
fue mayor en el grupo de ácido glicólico que con el TCA, 75% y 65%
respectivamente, la mejora de las lesiones se observó tempranamente
en el grupo TCA. Los pacientes usaban diariamente protección solar y
después de la cuarta sesión de peeling se inició la aplicación de
hidroquinona al 2%, se los mantuvo en seguimiento por 6 meses post
tratamiento y se observaron dos casos de recaída. La terapia con
peeling para el melasma es eficaz y seguro además que los pacientes
muestran tolerabilidad al tratamiento. (42)
6.4.2.9. ÁCIDO TRANEXÁMICO
El estudio “Topical 5% tranexamic acid for the treatment of melasma
in Asians: A double-blind randomized controlled clinical trial” se
desarrolló en 23 pacientes diagnosticadas de melasma epidérmico y
éste duró 12 semanas, de manera aleatorizada se asignó el
tratamiento ácido tranexámico al 5% o vehículo para cada uno de los
lados de la cara con aplicación de dos veces al día y el uso de protector
solar diario. La evaluación de las lesiones se realizó midiendo la
pigmentación y el eritema (Mexameter), puntuación MASI, evaluación
global del médico y del paciente y fotografías las cuales se realizaron
al inicio, y a las semanas 4, 8 y 12. El estudio se completó con 21
pág. 79
pacientes de las cuales el 78.2% mostraron disminución del índice de
melanina en uno o ambos lados, la puntuación MASI redujo
significativamente en ambos lados, pero no se vio una diferencia
significativa entre los dos grupos al finalizar el estudio, la mejora de las
lesiones se asocia al régimen del uso del protector solar. Los pacientes
no mostraron efectos adversos con la terapia empleada. (43)
6.4.2.10. FOTO PROTECTOR SOLAR
El estudio “Near-visible light and UV photoprotection in the treatment
of melasma: a double-blind randomized trial” compara el protector
solar de amplio espectro con óxido de hierro que actúa como
pigmento de absorción de luz visible, con protector solar de amplio
espectro solo. Participaron 68 pacientes quienes se aplicaban
hidroquinona al 4% diariamente como terapia tópica despigmentante
y fueron asignados al azar en dos grupos el uno recibiría protector
solar UV-LV y el otros protector solar UV por 8 semanas, las lesiones
que tenían los pacientes se evaluaron con la puntuación MASI,
colorimetría y análisis histológico de la melanina. Y se observó que el
grupo se recibió protector solar más óxido de hierro tuvo mayor grado
de mejoría en las lesiones el índice MASI basal fue 18.2 ± 7.9 en el
grupo UV-LV y 16.1 ± 8.2 en el grupo UV, y después del tratamiento
hubo una reducción a 4.3 ± 3.8 y 6.6 ± 5.4 respectivamente lo cual fue
estadísticamente significativo (p<0.001), además los cambios en las
mediciones colorimétricas y la evaluación del paciente y del médico
pág. 80
también fueron en mayor porcentaje para el grupo UV-LV,
histológicamente la melanina epidérmica disminuyó
significativamente en el grupo UV-LV con un 32% para este grupo y de
un 19% para el grupo de UV. El estudio culminó con 61 pacientes, y
nos demuestra que el uso de protector solar como parte de la terapia
para el melasma juega un rol muy importante. (44)
6.4.2.11. COMBINACIÓN DE RETINOIDES Y DESPIGMENTANTES
“Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of
retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma” es
un estudio que duró 3 meses y participaron 30 pacientes con melasma
que fueron evaluados con la puntuación MASI, mediante fotografía y
evaluación global del médico y del paciente, se realizaron tres visitas
una basal, la segunda al mes y medio y la tercera a los tres meses. La
mitad de la cara fue tratada con una combinación de retinoides y
agentes despigmentantes, mientras que en la otra mitad de la cara se
aplicarían placebo. El lado tratado tuvo una mejoría del 70% sin
registrarse efectos secundarios y la terapia se mostró eficaz y segura
para el melasma. (45). En este estudio no se especifican los agentes
despigmentantes ni los retinoides usados.
pág. 81
6.4.3. TRATAMIENTO ORAL
6.4.3.1. ÁCIDO TRANEXÁMICO
En el estudio “Role of oral tranexamic acid in melasma patients
treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser” hacen referencia al
TNA como un cosmecéutico con acción de blanqueamiento sin
embargo no se cuenta con estudio clínicos que corroboren la eficacia
del TNA en el melasma, el posible efecto del TNA se debe a que éste
es estructuralmente similar a la tirosina, con lo cual podría inhibir
competitivamente la actividad de ésta, el TNA fue considerado como
prevención de la pigmentación después de la irradiación UV. En el
estudio realizado no se pudo valorar al TNA como tratamiento para el
melasma como tal debido a que este se llevó a cabo durante el
periodo de invierno. (18)
“Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm
Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser
Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial”
es un estudio que se llevó a cabo en 48 pacientes diagnosticados de
melasma y que se evaluó mediante el índice MASI y una escala de
mejoría clínica, a este grupo de pacientes se los asignó de manera
aleatorio a recibir tratamiento combinado (ácido tranexámico y QSNY
1064nm de baja fluencia) o solamente QSNY 1064nm de baja fluencia.
Todos los pacientes se sometieron a dos sesiones con QSNY 1064nm
pág. 82
de baja fluencia y los pacientes del grupo de terapia combinada
recibieron ácido tranexámico oral por 8 semanas, después de 4
semanas del segundo tratamiento la media del índice MASI disminuyó
significativamente en ambos grupos en relación a la línea de base lo
cual resulto satisfactorio en el tratamiento para el melasma, sin
embargo la valoración global del paciente resulto ser mayor en el
grupo de terapia combinada. (28)
6.4.3.2. EXTRACTO DE POLYPODIUM LEUCOTOMOS
El estudio “A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of
Oral Polypodium leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in
the Treatment of Melasma” reclutó a 40 pacientes para llevar al cabo
el estudio, de manera aleatoria se asignó a los pacientes para recibir
240mg de PLE oral o placebo tres veces al día pos 12 semanas además
del uso de protección solar en las mañanas. El estudio concluyo con 33
pacientes, 16 en el grupo PLE y 17 en el grupo placebo, los dos grupos
mostraron una mejora significativa en el índice de melanina entre las
semana 0 y 12, el grupo PLE mejoró un 28.8% y el grupo placebo un
13.8%, sin embargo la diferencia intergrupo no fue estadísticamente
significativa (p=0.14) la puntuación MASI también mostró una mejora
similar en ambos grupos pero sin diferencia significativa entre ellos
(p=0.62). Lo que mostró este estudio es que el uso de PLE oral no es
pág. 83
eficaz para el tratamiento del melasma, sin embargo el uso del
protector solar mejora la pigmentación del melasma. (46)
pág. 84
7. DISCUSIÓN
El melasma es una patología que afecta a una población mayoritariamente femenina y
es muy frecuente en la consulta dermatológica, el patrón malar de éstas lesiones híper
pigmentadas es el más común y tiene una importante repercusión en la calidad de vida
del paciente en diversos aspectos, causa angustia psicológica y social, su autoestima
disminuye, evita las relaciones interpersonales, sienten rechazo social y vergüenza,
sufren de ansiedad, depresión, y laboralmente también se ven afectados, es decir su
calidad de vida disminuye significativamente lo cual se debe tomar en cuenta para
proponer un tratamiento personalizado según el paciente. Se presenta desde la
adolescencia y hay una alta prevalencia de melasma en mujeres embarazadas por lo que
las hormonas tienen influencia en su desarrollo, además el componente genético está
involucrado pues varios estudios muestras que pacientes que tienen historia familiar de
melasma lo han presentado y en un mayor porcentaje cuando tienen un familiar de
primer grado con ésta patología, además el factor extrínseco más importante es la
radiación ultravioleta, la cual pueden desencadenar la patología o empeorarla, gran
porcentaje de la población que se ve afectada por ésta patología vive en zonas
intertropicales, en los estudios llevados a cabo la edad media en la que se desarrolla el
melasma es la tercera década de la vida.
Este enfoque se ha dirigido a revisar los tratamientos actualmente usados para mejorar
éstas lesiones híper pigmentadas que no solamente son causa de inestetismo sino que
también producen disminución en la calidad de vida del paciente e implica el gasto de
altos montos de dinero con la finalidad de conseguir eliminar o disminuir dichas
lesiones, y no siempre se consiguen el resultados deseados.
pág. 85
Pese a los esfuerzos por los investigadores para identificar estrategias efectivas para el
tratamiento del melasma no se conseguido aún definir una metodología estándarizada y
protocolizada, por lo que el tratamiento del melasma se realiza según la experiencia
clínica del médico y no bajo un protocolo terapéutico basado en evidencia clínica.
El análisis de los 34 artículos se desarrolló clasificándolos de acuerdo al tratamiento:
láser, tópico y oral, buscando conocer el beneficio de cada uno de ellos, sus efectos
adversos y comprender el manejo adecuado del melasma. En la gran mayoría de los
estudios realizados el foto tipo de piel de los participantes según la escala de Fitzpatrick
fue III y IV, hay un estudio que se llevó a cabo en Francia y un bajo porcentaje de las
pacientes incluidas en el estudio presentaron melasma con esto se pone en manifiesto
que ésta patología afecta a foto tipos intermedios. En general a los pacientes se les
realizó 3 evaluaciones, con un seguimiento pos tratamiento de 6 meses además los
pacientes fueron instruidos para usar protector solar diariamente durante el
tratamiento sin embargo no se sabe si los pacientes fueron educados para usar
protector solar después del tratamiento, sabiendo que la radiación ultravioleta es uno
de los principales factores que desencadenan o empeoran las lesiones.
Un total de 18 estudios en los cuales se valoró los beneficios que el láser puede aportar
para el tratamiento del melasma fueron analizados, el número de pacientes de cada
estudio fue variable desde 8 hasta 360, los láseres que fueron usados:
Láser fraccional no ablativo 1550 nm.
Láser Q-switched Nd: YAG de baja fluencia 1064 nm. (más usado en los estudios)
Láser Q-switched de Alejandrita de baja fluencia 775nm.
Láser Q-switched Nd: YAG de pulso largo.
pág. 86
Luz intensa pulsada.
Luz intensa fraccionada.
Láser fraccional erbium-glass.
Láser de bromuro de cobre.
Láser de colorante pulsado.
Láser de CO2 fraccional de baja potencia.
De todos los estudios solamente 8 reportan que los pacientes presentaron recurrencia del
melasma o hiper pigmentación pos inflamatoria, los demás no informan si hubo o no
recurrencia. El número de sesiones fue variable desde sesión única hasta 10 sesiones, con
intervalos de 1, 2, 3 o incluso 4 semanas; los estudios comparaban dos tipos distintos de
laser en un solo paciente (tratamiento hemifacial) o el uso de láser solo o con tratamiento
tópicos.
La puntuación MASI fue obtenida para hacer el control de la evolución de las lesiones, en
general la puntuación MASI disminuyó significativamente al recibir láser sin embargo ésta
fue mayor cuando se asociaba una terapia tópica como peeling o TCC; cuando se comparó
dos láseres la puntuación disminuyó pero comparándola entre los dos grupos ésta no fue
estadísticamente significativa, además que cuando se asoció láser a cualquier terapia tópica
la disminución de la pigmentación de las lesiones se observó en un tiempo menor.
Los tratamientos tópicos han sido usados por años como tratamiento para el melasma, en
esta revisión se analiza 22 ensayos en los cuales se valora la eficacia de diferentes terapias
tópicas, en las que se incluye:
Ácido azelaico al 10%.
pág. 87
Undecilenoil fenalalanina 2%
Triple terapia tópica
Hidroquinona 4%
4-n-butilresorcinol al 0.1%
Sulfato de zinc al 10%.
Ácido kojico
Peeling.
Ácido tranexámico al 5%.
Foto protector solar.
Combinación de retinoides y despigmentantes.
Los tratamientos con terapia tópica se realizaron en una periodo de 8 y 24 semanas, el
grupo de pacientes varió entre 14 y 93 pacientes, un porcentaje de los estudios comparaban
los resultados de la hemicara que fue tratada con la que recibió placebo, en otros se
comparó los resultados de dos fármacos y finalmente terapia tópica combinada o sola. En
los dos estudios que se usaron placebo y terapia, el grupo que recibió terapia como
undecilenoyl fenilalanina 2 y 4-n-butylresorcinol 0.1% mostraron mejoría de las lesiones;
otros estudio compararon los beneficios de la hidroquinona al 4% frente al ácido azelaico
20%, rumex occidentalis 3%, ácido kójico 0.75% y sulfato de zinc al 10% (provocó HPI), en
todos los pacientes la puntuación MASI disminuyó sin embargo se vio que la hidroquinona
muestra resultados en periodos más cortos. Cuando se usaron terapias combinadas los
resultados fueron mejores en relación que el lado de la cara que recibió monoterapia
solamente; respecto a los peelings químicos en todos se vio una disminución de la
pigmentación de las lesiones pero sin una diferencia significativa entre el uso de uno u otro,
pág. 88
sin embargo cuando se asociaban a TTC o a hidroquinona los resultados fueron más
satisfactorios y en un menor tiempo.
En los tratamientos orales se nombran al ácido tranexámico y extracto de polipodium
leucotomos, los 3 estudios que hacen referencia a terapia oral contaron con un número de
40 pacientes aproximadamente, el ácido tranexámico se asoció a láser y el extracto de
polipodium leucotomos frente a placebo; en ningún de los estudios se vio que la terapia oral
tuviera mejores beneficios para las lesiones del melasma.
En varios de los estudio se menciona que el grupo que solamente uso protector solar
presentó mejoría de las lesiones, lo que nos revela que el uso de éste para el tratamiento
del melasma es fundamental para evitar el empeoramiento de las lesiones, en el estudio
que se realizó usando protector solar solo o asociado a óxido de hierro, el grupo que uso el
segundo tuvo más beneficios que el primero.
Es preocupante tanto para el médico como para el paciente los efectos adversos que
pueden causar una u otra terapia que generalmente es eritema, escozor, edema, etc., las
cuales son pasajeras sin embargo la híper pigmentación pos inflamatoria o la recurrencia de
las lesiones son las más graves y menos deseadas.
pág. 89
8. CONCLUSIONES
El melasma es una patología multifactorial que afecta predominantemente al sexo
femenino, la influencia hormonal y la radiación ultravioleta desencadenan las lesiones o
las empeoran, un sinnúmero de tratamientos han sido planteados para manejar ésta
patología sin embargo los resultados no son siempre satisfactorios y es común la
recurrencia de las lesiones. En todos los estudios revisados se concuerda que al usar
terapia combinada se ven mejores resultados de la disminución del pigmento de las
lesiones, sin embargo mejoría en netamente clínica apreciada por los médicos y los
pacientes, valorada mediante la puntuación MASI, pero no hoy estudios que corroboren
los cambios que se producen a nivel histológico. En los estudios los pacientes fueron
educados para cuidar la piel, protegerla del sol y hacer un hábito el uso de protector
solar, y varios que solamente recibieron placebo mostraron mejoría lo cual indica que el
cuidado de la piel es el pilar fundamental para un tratamiento satisfactorio.
La hidroquinona 4% es una terapia que se va venido usando desde hace muchos años y
continúa demostrando que es una de terapias principales para el melasma y cuando se
ve asociada a láser, peeling, luz intensa pulsada los resultados se ven tempranamente,
sin embargo no podemos mencionar el porcentaje de recurrencia de las lesiones, así
como tampoco efectos rebote. Los efectos adversos que producen las terapias tópicas
son de intensidad leve, y transitorias.
En ésta revisión se concluye que el tratamiento más adecuado para el melasma son las
terapias combinadas, como por ejemplo el láser asociarlo a terapias tópicas como la
pág. 90
hidroquinona 4%, TTC o peeling, además poner a conocimiento las posibilidades de una
híper pigmentación como efecto adverso.
Se debe informar al paciente sobre su patología y la complejidad del tratamiento, que
no será posible curarlo con un solo fármaco como la mayoría de los pacientes lo desea, o
después de una sola sesión de peeling o láser, debido a que no existe un tratamiento
definitivo o único. La eliminación de las lesiones casi nunca es completa, exceptuando
algunos casos, además que el uso de protector solar de amplio espectro (SPF 50+) y con
filtros físicos, es fundamental no solamente como parte del tratamiento sino como
prevención de recurrencia de las lesiones o desarrollo de nuevas pigmentaciones. Es
importante mantener un vínculo de confianza y empatía con el paciente, creando un
tratamiento personalizado con la finalidad de crear un apego al tratamiento, para el
cumplimiento del mismo, educarlo sobre el cuidado de la piel y disminuir el pigmento de
las lesiones en el mayor grado posible, así mismo indicarle que es necesario que reciba
sesiones de mantenimiento con el objetivo de evitar recaídas y/o mantener los
resultados obtenidos. Recordemos que las lesiones causan repercusiones en la calidad
de vida de los pacientes y el aspecto psicológico es el más afectado.
pág. 91
9. REFERENCIAS
1. Tresguerres JÁF. Medicina Estética y Antienvejecimiento Madrid: Panamericana; 2012.
2. Ana Carolina Handel , Luciane Donida Bartoli Miot , Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review*. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014 Sep-Oct; 89(5): p. 771 - 782.
3. Doris Hexsel , MD, Davi A. Lacerda , MD, Andrea S. Cavalcante , MD, Carlos A. S. Machado Filho , MD, Ce´lia
Luiza P. V. Kalil , MD, Eloı´sa L. Ayres , et al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients: a multicenter.
International Journal of Dermatology. 2014 Abril; 53(4): p. 440 - 444.
4. Lee AY. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA. 2015 Nov; 28(6): p. 648 -
660.
5. Rashmi Sarkar , Pooja Arora , Vijay Kumar Garg , Sidharth Sonthalia , Narendra Gokhale. Melasma update.
Indian Dermatol Online Journal. 2014 Oct-Dic; 5(4): p. 426 - 435.
6. Balkrishnan R , McMichael AJ , Camacho FT , Saltzberg F , Housman TS , Grummer S , et al. Development
and validation of a health-related quality of life instrument for women with melasma. British Journal of
Dermatology. 2003 Sep; 149(3): p. 572 - 577.
7. Passeron T. Melasma pathogenesis and influencing factors – an overview of the latest research. Journal of
the European Academy of Dermatology and Venereology. 2013 Jun; 27(1): p. 5 - 6.
8. Devasthanam Sundara Rao KrupaShankar , Vijay Kumar Somani , Malvika Kohli , Jaishree Sharad , Anil
Ganjoo , Sanjiv Kandhari , et al. A Cross-Sectional, Multicentric Clinico-Epidemiological Study of Melasma in
India. Dermatology and Therapy. 2014 Mar; 4(1): p. 71 - 81.
9. Patricia Mercadillo Pérez , Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología Cosmética,
Médica y Quirúrgica. 2010 Jul-Sep; 8(3): p. 210 - 217.
10. Yuji Yamaguchi , Vincent J. Hearing. Melanocytes and Their Diseases. Cold Spring Harbor Perspectives in
Medicine. 2014 May; 4(5).
11. Dan Bi Lee , Ho Seok Suh , Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched Nd:YAG
laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of
Dermatological Treatment. 2013 Dic; 25(6): p. 523 - 528.
12. T.F. Cestari , D. Hexsel , M.L. Viegas , L. Azulay , K. Hassun , A.R.T. Almeida , et al. Validation of a melasma
quality of life questionnaire for Brazilian Portuguese language: the MelasQoL-BP study and improvement
of QoL of melasma patients after triple combination therapy. British Journal of Dermatology. 2007 Dic;
156(1): p. 13 - 20.
13. Asena Cigdem Dogramaci , Deniz Yurtman Havlucu , Tacettin Inandi , Rajesh Balkrishnan. Validation of a
melasma quality of life questionnaire for the Turkish language: The MelasQoL-TR study. Journal of
pág. 92
Dermatological Treatment. 2009 Jul; 20(2): p. 95 - 99.
14. Virendra N. Sehgal , Prashant Verma , Govind Srivastava , Ashok K. Aggarwal , Sangeeta Verma. Melasma:
Treatment strategy. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2011 Dic; 13(6): p. 265 - 279.
15. Athanasia Tourlaki , Michela Gianna Galimberti , Giovanni Pellacani , Pier Luca Bencini. Combination of
fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triple combination. Journal of
Dermatological Treatment. 2014 Jun; 25(3): p. 218 - 222.
16. Puri N. A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical Peeling for the Treatment of
Melasma in Female Patients. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. 2013 Jul-Sep; 6(3): p. 148 - 151.
17. Marije W. Kroon, MD , Bas S. Wind, MD , Johan F. Beek, MD , J. P. Wietze van der Veen, MD, PhD , Jan D.
Bos, MD, PhD, FRCP , Albert Wolkerstorfer, MD, PhD. Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus
triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study. Journal of the
American Academy of Dermatology. 2011 Mar; 64(3): p. 516 - 523.
18. Cho HH , Choi M , Cho S , Lee JH.. Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL and low
fluence QS Nd:YAG laser. Journal of Dermatological Treatment. 2013 Agos; 24(4): p. 292 - 296.
19. Sabrina G. Fabi, MD , Daniel P. Friedmann, MD , Ane B. Niwa Massaki, MD , Mitchel P. Goldman, MD. A
Randomized, Split-Face Clinical Trial of Low-Fluence Q-Switched Neodymium-Doped Yttrium Aluminum
Garnet (1,064nm)Laser Versus Low-FluenceQ-SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for the Treatment of
Facial Melasma. Lasers in Surgery and Medicine. 2014 Sep; 46(7): p. 531 - 537.
20. Woo Jin Yun , Sang Min Lee , Ji Su Han , Sang Hyung Lee , Seo Youn Chang , Sik Haw , et al. A prospective,
split-face, randomized study of the efficacy and safety of a novel fractionated intense pulsed light
treatment for melasma in Asians. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2015 Jun; 17(5): p. 259 - 266.
21. Mei-Ching Lee , Chun-Shin Chang , Yau-Li Huang , Shyue-Luen Chang , Chih-Hsiang Chang , Ying-Fang Lin , et
al. Treatment of melasma with mixed parameters of 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser toning and an
enhanced effect of ultrasonic application of vitamin C: a split-face study. Lasers in Medical Science. 2014
Jun; 30(1): p. 159 - 163.
22. Chun Pil Choi , Seon Mi Yim , Soo Hong Seo , Hyo Hyun Ahn , Young Chul Kye , Jae Eun Choi. Retrospective
analysis of melasma treatment using a dual mode of low-fluence Q-switched and long-pulse Nd:YAG laser
vs. low-fluence Q-switched Nd:YAG laser monotherapy. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2014 Feb;
17(1): p. 2 - 8.
23. Houda Hammami Ghorbel,MD , Fériel Boukari, MD , HenriMontaudié, MD , Philippe Bahadoran, MD, PhD ,
Jean-Philippe Lacour,MD , Thierry Passeron, MD, PhD. Copper Bromide Laser vs Triple-Combination Cream
for the Treatment of Melasma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology. 2015 Jul; 151(7).
24. Linton Figueiredo Souza , Simone Trancoso Souza. Single-session intense pulsed light combined with stable
fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma. Dermatologic
pág. 93
Therapy. 2012 Sep-Oct; 25(5): p. 477 - 480.
25. Vasanop Vachiramon, MD , Sinijchaya Sahawatwong, MD , Punyaphat Sirithanabadeekul, MD. Treatment
of Melasma in Men With Low-Fluence Q-Switched Neodymium-Doped Yttrium–Aluminum–Garnet Laser
Versus Combined Laser and Glycolic Acid Peeling. Dermatologic Surgery. 2015 Abr; 41(4): p. 457 - 465.
26. Niloofar Y. Jalaly , Neda Valizadeh , Behrooz Barikbin , Maryam Yousefi. Low-Power Fractional CO2 Laser
Versus Low-Fluence Q-Switch 1,064 nm Nd:YAG Laser for Treatment of Melasma: A Randomized,
Controlled, Split-Face Study. American Journal of Clinical Dermatology. 2014 Ago; 15(4): p. 357 - 363.
27. Moubasher AE , Youssef EM , Abou-Taleb DA. Q-switched Nd: YAG laser versus trichloroacetic acid peeling
in the treatment of melasma among Egyptian patients. Dermatologic Surgery. 2014 Ago; 40(8): p. 874 -
882.
28. Shin, Jung U MD , Park, Jihun MD , Oh, Sang Ho MD, PhD , Lee, Ju Hee MD, PhD. Oral Tranexamic Acid
Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum
Garnet Laser Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial. Dermatologic Surgery.
2013 Mar; 39(3): p. 435 - 442.
29. Thierry Passeron, MD, PhD , Eric Fontas, MD, PhD , Hee Young Kang, MD, PhD , Philippe Bahadoran, MD,
PhD , Jean-Philippe Lacour, MD , Jean-Paul Ortonne, MD. Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and
Triple Combination Cream: A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-Face Study. JAMA Dermatology.
2011 Sep; 147(9): p. 1106 - 1109.
30. GOLDMAN, MITCHEL P. MD , GOLDMAN, MITCHEL P. MD , PALM, MELANIE D. MD , COLÓN, LUZ E. MS,
CCRC, CCRA , PRESTON, NORMAN PHD , JOHNSON, LORI A. PHD , et al. Sequential Treatment with Triple
Combination Cream and Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment with an
Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light in Patients with Moderate to Severe Melasma.
Dermatologic Surgery. 2011 Feb; 37(2): p. 224 - 233.
31. S F. Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic acid and hydroquinone 4% cream in the
treatment of melasma. Journal of Cosmetic Dermatology. 2011 Dic; 10(4): p. 282 - 287.
32. Katoulis A , Alevizou A , Soura E , Mantas N , Bozi E , Gregoriou S, , et al. A double-blind vehicle-controlled
study of a preparation containing undecylenoyl phenylalanine 2% in thetreatment of melasma in females.
Journal of Cosmetic Dermatology. 2014 Jun; 13(2): p. 86 - 90.
33. Yousefi, Alireza MD , Khoozani, Zahra Khani MD , Forooshani, Saeed Zakerzadeh MD , Omrani, Nooshin MD
, Moini, Amir Mansoor MD , Eskandari, Yasaman MD. Is Topical Zinc Effective in the Treatment of
Melasma? A Double‐Blind Randomized Comparative Study. Dermatologic Surgery. 2014 Jun; 40(1): p. 33 -
37.
34. Clarisse G. Mendoza, MD, DPDS , Ivan A. Singzon, MD, FPDS , Evangeline B. Handog, MD, FPDS. A
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the efficacy and safety of 3% Rumex
occidentalis cream versus 4% hydroquinone cream in the treatment of melasma among Filipinos.
pág. 94
International Journal of Dermatology. 2014 Nov; 53(11): p. 1412 - 1416.
35. Sreedevi Kodali, MD , Ian L. Guevara, MD , Christina R. Carrigan, RN , Seema Daulat, MD , Seema Daulat,
MD , Andreas Boker, MD, , et al. A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid peels
in the treatment of melasma in Latin American women. Journal of the American Academy of Dermatology.
2010 Dic; 63(6): p. 1030 - 1035.
36. Rochelle C Monteiro , B Nanda Kishore , Ramesh M Bhat , D Sukumar , Jacintha Martis , H Kamath Ganesh.
A Comparative Study of the Efficacy of 4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of
Facial Melasma. Indian Journal of Dermatology. 2013 Mar-Apr; 58(2): p. 157.
37. Sun Young HUH , Jung-Won SHIN , Jung-Im NA , Chang-Hun HUH , Sang-Woong YOUN , Kyoung-Chan PARK.
Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of
melasma: A randomized controlled split-face trial. Journal of Dermatology. 2010 Apr; 37(4): p. 311 - 315.
38. Sun Young Huh, M.D , Jung-Won Shin, M.D , Jung-Im Na, M.D. , Chang-Hun Huh, M.D , Sang-Woong Youn,
M.D , Kyoung-Chan Park, M.D. The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the Treatment
of Melasma: A Randomized Controlled Split-face Trial. Annals of Dermatology. 2010 Feb; 22(1): p. 21 - 25.
39. ISD SCMF, MD SD. Efficacy of Combination of Glycolic Acid Peeling With Topical Regimen in Treatment of
Melasma. Journal of Drugs in Dermatology. 2013 Oct; 12(10): p. 1149 - 1153.
40. Sobhi RM , Sobhi AM. A single-blinded comparative study between the use of glycolic acid 70% peel and
the use of topical nanosome vitamin C iontophoresis in the treatment of melasma. Journal of Cosmetic
Dermatology. 2012 Mar; 11(1).
41. Puri N. Comparative study of 15% TCA peel versus 35% glycolic acid peel for the treatment of melasma.
Indian Dermatology Online Journal. 2012; 3(2): p. 109 - 113.
42. Kumari R, Thappa DM. Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic acid chemical peels in the
treatment of melasma. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2010 Jul-Ago; 46(4): p.
447.
43. Pinyapat Kanechorn Na Ayuthaya , Nucha Niumphradit , Aranya Manosroi , Artit Nakakes. Topical 5%
tranexamic acid for the treatment of melasma in Asians: A double-blind randomized. Journal of Cosmetic
and Laser Therapy. 2012 Jun; 14(3): p. 150 - 154.
44. Juan Pablo Castanedo-Cazares , Diana Hernandez-Blanco , Blanca Carlos-Ortega , Cornelia Fuentes-
Ahumada , Bertha Torres-Álvarez. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma:
a double-blind randomized trial. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine. 2014 Feb; 30(1):
p. 35 - 42.
45. Truchuelo MT , Jiménez N , Jaén P.. Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of
retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma. Journal of Cosmetic Dermatology. 2014
Dic; 13(4): p. 261 - 268.
pág. 95
46. Ammar M. Ahmed, MD , Isha Lopez, MD , Francisco Perese, BS , Rebecca Vasquez,MD , Linda S. Hynan, PhD
, Benjamin Chong, MD , et al. A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of Oral Polypodium
leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in the Treatment of Melasma. JAMA Dermatology. 2013
Ago; 149(8): p. 981 - 983.
47. P. Magin , D. Pond. , W. Smith , S. Goode , N. Paterson. Reliability of skin-type self-assessment: agreement
of adolescents’ repeated Fitzpatrick skin phototype classification ratings during a cohort study. Journal of
the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012 Nov; 26(11): p. 1396 - 1399.
pág. 96
10. TABLAS
TABLA 1. FOTOTIPO DE PIEL SEGÚN LA ESCALA DE FITZPATRICK.
TABLA. 1
Fototipo de piel según la escala de Fitzpatrick.
TIPO DE PIEL RESPUESTA A LA EXPOSICIÓN SOLAR
Tipo I Piel blanca que se quema con facilidad y no se broncea
Tipo II Piel blanca que se quema con facilidad y se brocea minimamente.
Tipo III Piel ligeramente morena que se quema moderadamente y se broncea gradualmente.
Tipo IV Piel morena que se quema minimamente y se broncea bien.
Tipo V Piel muy morena que dificilmente se quema y se broncea intensamente.
Tipo VI Piel negra que no se quema y de profunda pigmentacion.
Nota: Fuente: P. Magin; D. Pond.; W. Smith; S. Goode; N. Paterson. Reliability of skin-type self-assessment: agreement of adolescents’ repeated Fitzpatrick skin phototype classification ratings during a cohort study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. (Pág. 1398)
pág. 97
TABLA 2. EDAD DE INICIO DEL MELASMA DE ACUERDO CON LOS DIFERENTES FOTO TIPOS DE PIEL
TABLA. 2
EDAD DE INICIO DEL MELASMA, DE ACUERDO CON LOS DIFERENTES FOTO TIPOS DE PIEL
Foto tipo de piel según la escala de Fiztpatrick Edad promedio
II 26.9 ± 7.2
III 28.4 ± 7.8
IV 30.3 ± 8.5
V 35.3 ± 11.3
VI 37.2 ± 12.1
Nota: Fuente: Doris Hexsel; MD, Davi A. Lacerda; MD, Andrea S. Cavalcante; MD, Carlos A. S. Machado Filho; MD, Ce´lia Luiza P. V. Kalil; MD, Eloı´sa L. Ayres; MD, Luna Azulay-Abulafia; MD, Magda B. Weber; MD, Marcio S. Serra; MD, Na´dya F. P. Lopes; MD, Tania F. Cestari. International Journal of Dermatoligy. (p.442)
pág. 98
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DEL MELASMA DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE DEPÓSITO DE LA
MELANINA
TABLA. 3
CLASIFICACIÓN DEL MELASMA DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE DEPÓSITO DE LA MELANINA
TIPO LUZ NORMAL LUZ DE WOOD HISTOLOGIA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Epidérmico Marrón claror Aumenta el contraste
Depósito de melanina en las capas basales y suprabasales de
la epidermis
Bueno
Dérmico Gris azulado No mejora el
contraste
Melanófagos cargados de melanina en
dermis superficial y media.
Pobre
Mixto Marrón oscuro Algunas áreas con
realce de contraste
Melanina depositada en
dermis y epidermis.
Parcial
Luz de Wood no es evidente en pacientes con tipos de piel oscura V y VI
Gris azulado/indeterminado
No es evidente Depósito de melanina en
dérmis.
Impredecible
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update. Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429 )
pág. 99
TABLA 4. CRITERIOS MORFOLÓGICOS JUNTO CON LA CORRELACIÓN HISTOLÓGICA OBSERVADO EN
PAIENTES CON MESLASMA USANDO MCR
TABLA. 4
CRITERIOS MORFOLÓGICOS, JUNTO CON LA CORRELACIÓN HISTOLÓGICO OBSERVADO EN PACIENTES CON MELASMA USANDO MCR
PROFUNDIDAD MCR HISTOLOGÍA
Epidermis
Células empedradas hiperrefractantes
Células dendríticas.
Queratinocitos basales híper pigmentados.
Melanocitos activados.
Dermis
Células gordas brillantes.
Menos estructuras de encaje refráctiles.
Halo oscuro para estructuras tubulares.
Melanófagos.
Elastosis solar.
Vasos sanguíneos.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update. Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429 )
pág. 100
TABLA 5. LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DEL MELASMA A NIVEL FACIAL
TABLA. 5
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DEL MELASMA A NIVEL FACIAL
LOCALIZACIÓN PORCENTAJE
Malar 90.1%
Frontal 53.3%
Labio superior 52.2%
Nariz 34.2%
Mejilla 25.6%
Región temporal 20.7%
Mandíbula 20.5%
Párpados 9.5%
Nota: Fuente: Doris Hexsel; MD, Davi A. Lacerda; MD, Andrea S. Cavalcante; MD, Carlos A. S. Machado Filho; MD, Celia Luiza P. V. Kalil; MD, Eloısa L. Ayres; MD, Luna Azulay-Abulafia; MD, Magda B. Weber; MD, Marcio S. Serra; MD, Nadya F. P. Lopes; MD, Tania F. Cestari. International Journal of Dermatology. (p.442)
pág. 101
TABLA 6. EXPRESIÓN DE FACTORES MELANOGENICOS PARACRINOS DEL MELASMA QUE SE HAN
IDENTIFICADO EN OTRAS CONDICIONES DE HIPERPIGMENTACIÓN DE LA PIEL
TABLA. 6
EXPRESIÓN DE FACTORES MELANOGENICOS PARACRINOS DEL MELASMA QUE SE HAN IDENTIFICADO EN OTRAS CONDICIONES DE HIPERPIGMENTACIÓN DE LA PIEL
ORIGEN FACTOR CONDICIONES EN LA QUE EL
FACTOR FUE DETECTADO
Queratinocitos
Endopeptidasa neural Híper pigmentación inducida por UV
Factor de crecimiento nervioso Híper pigmentación inducida por UV
Hormona estimulante de melanocitos
Híper pigmentación inducida por UV
Mastocitos
FGF-β Híper pigmentación inducida por UV
ET-1 Híper pigmentación inducida por UV
iNOS Híper pigmentación inducida por UV
Histamina Híper pigmentación inducida por UV, PIH, urticaria pigmentosa
Fibroblastos
SCF Híper pigmentación inducida por UV, pos-láser, y familiar.
FGF-β Híper pigmentación pos-láser
HGF Híper pigmentación pos-láser
KGF Híper pigmentación pos inflamatoria
DKK-1 Fisiológico
Neurogulina-1 Fisiológico
VGEF Híper pigmentación inducida por UV
Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA. (Pág.651)
pág. 102
TABLA 7. INDICE MASI. ESQUEMA PARA CALCULAR EL ÍNDICE DE SEVERIDAD DE MELASMA. LA
PUNTUACIÓN TOTAL OSCILA 0-48
TABLA. 7
MASI. Esquema para calcular el índice de severidad de melasma. La puntuación total oscila 0-48
Intensidad de la pigmentación*
Homogeneidad de la pigmentación*
Área afectada**
Factor multiplicador
Valor
Frente Insertar valor + Insertar valor X Insertar valor X 0.3
Mejilla derecha
Insertar valor + Insertar valor X
Insertar valor X 0.3
Mejilla izquierda
Insertar valor + Insertar valor X
Insertar valor X 0.3
Barbilla Insertar valor + Insertar valor x Insertar valor X 0.1
MASI TOTAL
* Categorías: 0 ninguno; 1 leve; 2 moderada; 3 poco común; 4 máximo.
** Categorías: 0 piel normal; 1 = <10%; 2 = 10% -29%; 3 = de 30-49%; 4 = 50% -69%; 5 = 70% -89%; 6 = 90% -100%.
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 779)
pág. 103
TABLA 8. LOS DATOS DEMOGRÁFICOS DEL GRUPO A Y GRUPO B. NO HUBO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ENTRE LOS DOS GRUPOS
TABLA. 8
LOS DATOS DEMOGRÁFICOS DEL GRUPO A Y GRUPO B. NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE LOS DOS GRUPOS
Grupo A (n=26) Grupo B (n=26)
Tipo clínico
Centro facial 6 (23.08%) 7 (26.92%)
Malar 18 (69.23%) 16 (61.54%)
Mandibular 2 (7.69%) 3 (11.54%)
Tipo histológico
Epidérmico 8 (30.77%) 7 (26.92%)
Dérmico 3 (11.54%) 4 (15.39%)
Mixto 15 (57.69%) 15 (57.69%)
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of Dermatological Treatment. (Pág.524)
pág. 104
TABLA 9. EFECTO DE “´LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” VERSUS “LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL”
MÁS PEELING DE JESSNER EN LA PUNTUACIÓN MEDIA MASI EN PACIENTES CON MELASMA. LA
PUNTUACIÓN MEDIA MASI DISMINUYÓ PROGRESIVAMENTE EN 20 SEMANAS.
TABLA. 9
EFECTO DE “´LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” VERSUS “LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” MÁS PEELING DE JESSNER EN LA PUNTUACION MEDIA MASI EN PACIENTES CON MELASMA. LA PUNTUACIÓN MEDIA MASI DISMINUYÓ PROGRESIVAMENTE EN 20 SEMANAS.
Línea de base
Semana 4 Semana 8 Semana 12 Semana 16 Semana 20
Media de MASI
Grupo A 8.68 ± 4.05 8.88 ± 4.05 8.60 ± 3.88 7.48 ± 3.69 6.70 ± 3.06 6.22 ± 2.54
Grupo B 8.98 ± 3.72 8.89 ± 3.80 7.13 ± 2.57 7.01 ± 2.9 6.53 ± 2.64 6.05 ± 2.66
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of Dermatological Treatment. (Pág.524)
pág. 105
TABLA 10. REDUCCIÓN DE LA PUNTUACIÓN MASI A LAS 20 SEMANAS DE ACUERDO A CADA TIPO DE
MELASMA CLÍNICO E HISTOLÓGICO DE AMBOS GRUPOS. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS NO
FUERON SIGNIFICATIVAS (P>0.05).
TABLA. 10
REDUCCIÓN DE LA PUNTUACIÓN MASI A LAS 20 SEMANAS DE ACUERDO A CADA TIPO DE MELASMA CLÍNICO E HISTOLÓGICO DE AMBOS GRUPOS. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS NO FUERON SIGNIFICATIVAS (P>0.05).
Tipo clínico Grupo A Grupo B Tipo
histológico Grupo A Grupo B
Reducción MASI
Epidérmico -1.60 ± 3.03 -2.18 ± 2.01 Centrofacial -1.50 ± 1.29 -2.61 ± 2.50
Dérmico -2.89 ± 2.04 -3.77 ± 2.59 Malar -2.87 ± 2.95 -3.43 ± 2.03
Mixto -2.40 ± 2.86 2.74 ± 2.02 Mandibular -1.65 ± 0.21 -1.00 ± 0.92
Valor de p 0.770 0.454 Valor de p 0.496 0.187
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of Dermatological Treatment. (Pág.526)
pág. 106
TABLA 11. SE MUESTRAN LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO Y DEL
PACIENTE EN CUANTO A LAS LESIONES DE MELASMA.
TABLA. 11
SE MUESTRAN LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO Y DEL PACIENTE EN CUANTO A LAS LESIONES DE MELASMA.
GRUPO A GRUPO B
EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO
Ninguna mejoría 2 pacientes 1 paciente
Ligera mejoría 5 pacientes 4 pacientes
Mejoría media 7 pacientes 8 pacientes
Buena mejoría 6 pacientes 8 pacientes
Muy buena 6 pacientes 5 pacientes
EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE
Ningún cambio 3 pacientes 2 pacientes
Ligero empeoramiento 2 pacientes 0 pacientes
Ligera mejoría 4 pacientes 7 pacientes
Mejoría 11 pacientes 10 pacientes
Mucha mejoría 6 pacientes 7 pacientes
Nota: Fuente:
pág. 107
TABLA 12 INDICEMA MASI VALORADO EN LOS DOS GRUPOS
TABLA. 12
Índice MASI valorado en los dos grupos
Parámetros Línea basal 3 semanas 3 meses 6 meses
GRUPO LASER
MASI 12.6 ± 5.4 9.8 ± 3.8 6.5 ± 2.3 14.7 ± 7.5
Evaluación global del paciente
7.8 ± 5.4 5.6 ± 2.4 4.2 ± 3.2
GRUPO PEELING
MASI 11.3 ± 3.3 8.7 ± 3.2 9.1 ± 1.8 12.1 ± 2.9
Evaluación global del paciente
5.6 ± 1.4 5.9 ± 2.8 6.9 ± 2.4
Nota: Fuente: Neerja Puri. A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical Peeling for the Treatment of Melasma in Female Patients. Journal of cutaneous and aesthetic surgery. (Pág. 150)
pág. 108
TABLA 13. LAS DIFERENCIAS EN LAS PUNTUACIONES DE MASI EN LA MITAD DE LA CARA
TABLA. 13
Las diferencias en las puntuaciones de MASI en la mitad de la cara
Línea base Semana 13
Cambios del MASI desde la línea de base a la semana
13
Porcentaje de cambio
Lado con IPL convecional
14.90 ± 5.88 9.83 ± 5.01 -5.53 ± 6.48 -29.55 ± 42.33
Lado con IPL fraccionado
14.55 ± 6.16 8.98 ± 4.97 -5.58 ± 6.37 -33.30 ± 30.72
Diferencia 0.35 ± 6.93 0.43 ± 4.46 0.05 ± 7.14 3.76 ± 36.50
Diferencia del IC 95%
-2.24 ± 2.94 -1.26 ± 2.06 -2.61 a 2.70 -9.87 a 17.36
Valor de p 0.7840* 0.62688* 0.0225 (un lado)** 0.5771* El margen inferior del IC era más grande que - 2,61 y se consideró significativa (P<0.025). * Valor de p: inequidad del ensayo. ** Valor de p significa la no inferioridad de los cambios del índice MASI entre los dos grupos.
Nota: Fuente: Woo Jin Yun, Sang Min Lee, Ji Su Han, Sang Hyung Lee, Seo Youn Chang, Sik Haw, Jung Bok Lee, Chong Hyun Won, Mi Woo Lee, Jee Ho Choi, Sung Eun Chang. A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in Asians. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. (Pág.261)
pág. 109
11. FIGURAS
FIGURA. 1
Dermatoscopia de mejilla izquierda con melasma que muestra dispersa manchas parduscas.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 110
FIGURA. 2
Melasma nasal, a la dermatoscopia se observan manchas marrones grandes dispersas.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 111
FIGURA. 3
La dermatoscopia revela telangiectasias inducidas por estereides.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 112
FIGURA. 4
Las imágenes de melasma a microscopio confocal muestran la pigmentación epidérmica:
(a) El melasma en la mejilla. L es para la piel lesionada y N es para la piel perilesional normal.
(b) Imágenes al MCR representan empedrado y la pérdida de anillos papilares dérmicos en
la capa basal de la lesión (L) en comparación con la piel normal perlesional (N). Barra de
escala: 50 um.
(c) Histopatología de misma lesión que muestra mayor hiperpigmentación epidérmica y
crestas epiteliales aplanadas en la lesión en comparación con la piel normal tinción Fontana-
Masson perilesional, la línea horizontal indica dónde se toma la imagen con MCR.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 113
FIGURA. 5
Imagen con MCR que muestra pigmentación dérmica:
(a) Cuadro clínico del melasma.
(b) La MCR muestra células células gordas brillantes en la dermis.
(c) En histopatología se muestra los melanófagos en la dermis.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 114
FIGURA. 6
Paciente femenino con lesiones a nivel frontal, temporal, parótida, mandibular, lesiones mentoniano-cigomáticas y en el labio superior
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)
pág. 115
FIGURA. 7
Melasma extra-facial. Pigmentación marrón en la zona del cuello, un área de exposición al
sol que corresponde a la línea del escote
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)
pág. 116
FIGURA 8.
Tinción con hematoxilina y eosina. Melanocitos con abundante pigmento intracitoplásmico en el nivel de la capa basal, dispuestos en grupos.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.211)
pág. 117
FIGURA. 9
ESQUEMA DE LA MELANOGÉNESIS INDUCIDA POR ESTÍMULOS EXTERNOS, EN PARTICULAR
LA RADIACIÓN UV.
Los efectos directos sobre los melanocitos y los efectos indirectos sobre los
queratinocitos/fibroblastos liberan factores melanogénicos como: proopiomelanocortina
(POMC) y sus péptidos derivados (MSH, ACTH), ET-1, SCF, FGF-β, o NGF, todos estos factores
están implicados en la melanogénesis. La PKC, NO y AMPc son las vías principales de
transducicon de señales intracelulares
La hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) actúan
sobre los receptores de melanocortina 1 (MC1R) estimulando al AMPc, el cual finalmente actúa
activando el factor de transcripción asociado con la microftalmina (MITF).
El óxido nítrico (NO) activa la monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), y el diacilgliceron (DAG)
activa a la proteína quinasa c (PKC) y como resultados se elevan la tirosina (TYR), las proteínas
relacionadason la tirosinasa 1 y 2 (TRP1 Y TRP2.)
Al existir un mayor estimulación se produce mayor cantidad de melanina, por lo tanto se transfiere
mayor cantidad de melanosas a los queratinocitos.
Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA.
(Pág.651)
MELANOCITO
RAYOS UV
SCF
FIBROBLASTO
MSH
ACTH
ET-1
SCF
FCF-β
NGF
QUERATINOCITO
pág. 118
FIGURA. 10
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS EN LA MELANOGÉNESIS INDUCIDA
Al unirse a receptores de estrógenos, los estrógenos aumentan los niveles de cAMP y
disminuyen los niveles CREB, MITF, y la familia de las proteínas de expresión de tirosinasa a
través de la vía PKA.
Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA.
(Pág.653)
MELANOCITO
ESTÓGENOS
Receptores de estrógenos
ATP AMPc
PKA
CREB pCREB
CBP
MITF-M
promoter
MITF
Tirosina
TRP-1
TRP-2
pág. 119
FIGURA 11.
Hiperqueratosis folicular discreta, con aplanamiento de los procesos interpapilares y edema de la dermis papilar
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.216)
pág. 120
FIGURA 12.
Tinción de PAS. Engrosamiento marcado de la membrana basal.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.216)
pág. 121
FIGURA 13.
Tinción con H y E. Melasma epidérmico. Nótese la hiperpigmentación uniforme de la capa basal.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)
pág. 122
FIGURA 14.
Tinción Fontana-Masson en melasna epidérmico.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)
pág. 123
FIGURA 15.
Tinción con H y E. Abundantes melanófagos en dermis superficial y media. Edema discreto de la colágena.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)
pág. 124
FIGURA 16.
Tinción de Fontana-Masson que permite identificar los melanocitos dendríticos en la capa basal y el predominio de pigmento en los melanófagos de la dermis superficial y media.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)
pág. 125
FIGURA 17.
La epidermis muestra aumento la concentración de melanina en los queratinocitos basales y elastosis solar subyacente junto con melanófagos dérmicos.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)
pág. 126
FIGURA 18.
Tinción con Fontana-Masson. Se demuestra abundante pigmentación de la capa basal de la epidermis y numerosos melanófagos en dermis superficial y media.
Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)
pág. 127
FIGURA. 19
Comparación entre la fotografía con luz visible (arriba) y con el uso de la lámpara de Wood
(abajo) destacando los límites de las máculas frontales del melasma
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)
pág. 128
FIGURA. 20
La dermatoscopia del área de transición: el melasma frontal (izquierda) y una piel sana
(derecha). Podemos observar pigmento y más intensos telangiectasias marrones en la zona
afectada, formando una red irregular
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 779)
pág. 129
FIGURA. 21
Fotografías clínicas de la paciente: (A) antes del tratamiento y (B) tres 3 semanas después de
4 sesiones de láser fraccional no ablativo.
Nota: Fuente: Marije W. Kroon, MD; Bas S. Wind, MD; Johan F. Beek, MD; J. P. Wietze van der Veen, MD, PhD;
Jan D. Bos, MD, PhD, FRCP; Albert Wolkerstorfer, MD, PhD. Nonablative 1550-nm fractional laser therapy
versus triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study. Journal of the
American Academy Dermatology. (pág. 520)
pág. 130
FIGURA. 22
Fotografías seriadas de pacientes con melasma:
Imagen superior: paciente tratada con QSNYL 1064 nm más peeling de Jessner.
Imagen inferior: paciente tratada solo con QSNYL 1064 nm.
Se observó una mejora relativamente rápida en el grupo de terapia combinada
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched
Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of
Dermatological Treatment. (Pág.526)
pág. 131
FIGURA. 23
Paciente trata con terapia combinada, ácido tanexámico más IPL y 4 sesiones de láser de baja fluencia QS Nd:
YAG; se mantuvo con la terapia oral por 4 meses más. No se observó empeoramiento clínico después de la
interrupción del IPL y del láser. (A) antes del tratamiento. (B) 2 semanas despues del tratamiento. (C) 4 meses
de seguimiento (un total de 6 meses con TNA oral).
Nota: Fuente: HYUN HEE CHO; MIRA CHOI; SOYUN CHO; JONG HEE LEE. Role of oral tranexamic acid in
melasma patients treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser. Journal of Dermatological Treatment.
(Pág. 295)
pág. 132
FIGURA. 24
Ejemplos de la mejora del melasma: (A) marcada, (B) moderada, (C) leve. A la izquierda
paciente antes del tratamiento y a la izquierda 1 mes después del último tratamiento con
láser.
Nota: Fuente: Athanasia Tourlaki; Michela Gianna Galimberti; Giovanni Pellacani; Pier Luca Bencini.
Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triple combination.
Journal of Dermatological Treatment. (Pág.220)
pág. 133
12. ANEXOS
ANEXO 1. CLASIFICACION DEL NIVEL DE EVIDENCIA CIENTIFICA SEGÚN US AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY
NIVEL TIPO DE EVIDENCIA
Ia La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados
Ib La evidencia científica procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado
IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental bien diseñado
III La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
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