i
José Cliver Bandeira de Albuquerque
REPRODUTIBILIDADE EM GINECOLOGIA E
OBSTETRíCIA
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto.
Porto
2010
ii
José Cliver Bandeira de Albuquerque
REPRODUTIBILIDADE EM GINECOLOGIA E OBSTETRíCIA
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto.
Orientador:
Prof. Doutor João Francisco Montenegro de Andrade Lima Bernardes
Co-orientador:
Prof. Doutor Mário Jorge Diniz Ribeiro
Porto
2010
Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Evidência e Decisão em Saúde desenvolvida na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal.
iii
Índice Dedicatória……………………………………………………………………....................... iv Agradecimentos…………………………………………………………….......................... v Resumo………………………………………………………………………………………... vi Abstract………………………………………………………………………………………... x Índice de figuras…………………………………………………………….......................... xiii Índice de quadros……………………………………………………………........................ xiv Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e sinais……………………………..................... xv Índice de anexos………………………………………………………………..................... xvi
Capítulo 1 Introdução…………………………………………………………………………………… 01 Capítulo 2 Revisão da literatura Reprodutibilidade: conceito e importância…………………………………...................... 03 Cardiotocograma: história e conceito…………………………………….......................... 08 Parâmetros fisiológicos na análise de cardiotocogramas: importância, conceitos e valores………………………………………………………………………………………….
13
Classificações de padrões a frequência cardíaca fetal.................................................. 21 Capítulo 3 Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e objectivos………………………………………………………......................... 27 Material e métodos…………………………………………………………………………… 27 Tipo de estudo………………………………………………………………………………… 27 Seleção de participantes…………………………………………………........................... 27 Critérios de inclusão e exclusão……………………………………………………………. 28 Consentimento livre e esclarecido………………………………………………………… 28 Procedimentos……………………………………………………………............................ 28 Variáveis……………………………………………………………………………………… 30 Análise estatística…………………………………………………………………………….. 31 Capítulo 4 Resultados…………………………………………………………………………………….. 32 Capítulo 5 Discussão……………………………………………………………………………………… 37 Capítulo 6 Conclusões e recomendações……………………………………………………………… 41 Referências…………………………………………………………………………………... 42 Anexos
iv
Dedicatória
À minha esposa Socorrinho e ao meu filho José Maurício, com amor
v
Agradecimentos Ao Prof. Doutor João Bernardes pelo grande contributo para o meu crescimento profissional e pelo exemplo de seriedade e profissionalismo. Ao Prof. Doutor Mário Diniz Ribeiro pelos ensinamentos, palavras de incentivo e pela amizade. Ao Prof. Doutor Altamiro da Costa Pereira pela cordialidade que sempre tratou a mim e a todos os alunos do MEDS. À Dra. Joana Andréa da Silva Amaral pela grande ajuda na classificação dos traçados. À Patrícia Alves, Miguel Ângelo, Claudia, Bruno e a todos os funcionários que não mediram esforços para facilitar os nossos trabalhos. À Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Brasil, na pessoa da Magnífica Reitora Ana Deise Dórea pela autorização de afastamento temporário para realização do Mestrado. Ao Director do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió, Brasil, Dr. Paulo Teixeira, pela compreensão e incentivo. Ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió, Brasil pela ajuda inestimável das chefias e de todos os colegas. Ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de São João, Porto, Portugal, pela permissão para utilização de sua base de dados. Ao Serviço de Bioestatística e Informática Médica pela idealização e implantação do Mestrado em Evidência e Decisão em Saúde e pela simpatia e disponibilidade de todos os professores. À Prof. Doutora Leda Almeida pela amizade e pela inestimável ajuda prestada. À amiga Marta de Moura Costa pelo carinho e incentivo. Ao Prof. Doutor Alberto Aires Albuquerque pela amizade e confiança. Aos amigos do mestrado que com muito companheirismo e ajuda mútua conseguimos ultrapassar muitos obstáculos.
vi
Resumo
Título. Reprodutibilidade em Ginecologia e Obstetrícia
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do
cardiotocograma intraparto.
Autor. José Cliver Bandeira de Albuquerque.
Instituição. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Contexto. O cardiotocograma é um exame largamente utilizado para avaliar o
bem-estar fetal no ante e intra-parto. Porém evidências sobre a sua
reprodutibilidade vêm sendo contestadas, portanto testes não reprodutíveis não
deverão ser implementados, pois estes orientam os profissionais de saúde na
tomada de decisão. Sendo assim achamos relevante a realização de mais um
estudo para a avaliação do grau de reprodutibilidade desse teste.
Objectivo. Determinar o grau de concordância inter-observador de padrões da
FCF na análise visual de cardiotocogramas orientada por uma nova
classificação.
vii
Tipo de estudo. Estudo de reprodutibilidade.
Local. Serviço de Obstetrícia do Hospital São João, Porto, Portugal e Serviço
de Bioestatística e Informática Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto.
Amostra. Duzentos e cinquenta e nove segmentos contidos em sessenta e
cinco traçados de cardiotocogramas obtidos por um monitor fetal Hewlett-
Packard M1350 ou M1351e a partir de um sistema computadorizado (SisPorto),
contidos na base de dados do Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João
na Cidade do Porto, Portugal, os quais obedeciam aos critérios de inclusão e
exclusão, e divididos em segmentos dos 1º e 2º/10 min e dos penúltimos e
últimos/10 min, os quais foram avaliados por três diferentes observadores
seguindo os critérios de uma nova classificação e em uma única etapa.
Método estatístico. O tamanho da amostra foi estimado em 259 segmentos de
traçados de cardiotocogramas com duração mínima de 40 min., divididos em
segmentos de 10 min. cada. Foi utilizado o nível de significância de 5% e será
calculado o intervalo de confiança de 95% para cada variável estimada. O grau
de concordância foi avaliado pela proporção de concordância com intervalo de
confiança de 95%56 e pela estatística Kappa utilizada para avaliar a
concordância para além do acaso7.
Resultados. Na avaliação geral na totalidade de observadores conseguimos
demonstrar uma excelente concordância PC: 0,92 (IC95%: 0,90-0,94), K: 0,89
(IC95%: 0,84-0,94), assim como para cada padrão avaliado individualmente.
viii
Na divisão de segmentos conseguimos demonstrar na avaliação geral uma
excelente concordância tanto nos 1º e 2º/10 min. PC: 0,90 (IC95%: 0,88-0,92),
quanto nos penúltimos e últimos/10 min. PC: 0,91 (IC95%: 0,89-0,93). Para
cada padrão avaliado individualmente esta se mostrou de razoável a excelente.
Na avaliação da concordância geral aos pares de observadores demonstramos
um excelente resultado para todos os pares avaliados. Para cada padrão
avaliado individualmente esta se mostrou de razoável a perfeito.
Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para os
pares avaliados mostrou-se excelente tanto nos 1º e 2º/10 min, quanto nos
penúltimos e últimos/10 min. Para cada padrão avaliado individualmente este
se mostrou de razoável a perfeito.
Observamos uma quase totalidade relativamente à concordância quando
realizamos o consenso entre os observadores e nenhum discordância entre os
três.
Quanto à distribuição da frequência de padrões verificamos na avaliação geral
um maior numero de padrão AD 96(37%), seguido pelos padrões B 58(22,4%)
e D 40(15,5%). Já quando dividimos os segmentos de 10 minutos, verificamos
nos 1º e 2º/10min. uma maior frequência do padrão B 40(30,8%), seguido pelos
padrões AD 32(24,6%) e D 30(23,1%) e nos penúltimos e últimos/10 min. o
padrão mais frequente AD 64(49,6%), seguido pelos padrões B 18(14%) e DE
16(12,4%), respectivamente.
Na avaliação de concordância para além do acaso, segundo o coeficiente de
Kappa e seus respectivos intervalos de confiança, verificamos uma excelente
ix
concordância total K: 0,89 (IC95%: 0,84-0,94) e entre os pares de
observadores(AxB, AxC, BxC) K: 0,88 (IC95%: 0,82-0,94), 0,91 (IC95%: 0,87-
0,96), 0,85 (IC95%:0,78-0,91) respectivamente. Quando divididos os
segmentos verificamos um excelente resultados para todos os pares nos 1º e
2º/10min. K: 0,88 (IC95%: 0,82-0,93), e para os penúltimos e últimos/10min. K:
0,88 (IC95%: 0,82-0,93).
Palavras Chave: Concordância, cardiotocograma, nova classificação,
intraparto.
x
Abstract
Title.Reproducibility in Gynecology and Obstetrics
inter-observer agreement in the evaluation of a new classification of the
intrapartum cardiotocogram.
Author. José Cliver Bandeira de Albuquerque.
Institution. Medicine Faculty of Porto University.
Context. Cardiotocografy is widely used to evaluate fetal well-being. However
evidences on its reproducibility have been contested. As test showed not
reproducible it must not be implemented, because they can mislead health
professionals in taking decision. We decided to perform one more study to
assess the reproducibility of a new cardiotocograma classification.
Objective. To determine inter-observer agreement in the visual analysis of FHR
patherns in cardiotocograms, guided by a new classification.
Design. Reproducibility study
Setting. Obstetrics Service São João Hospital, Porto, Portugal and
Bioestatistica and Medical Computer Science Service of Medicine Faculty of
Porto University.
Sample. Two hundred and fifty nine segments contained in 65 tracings of
cardiotocogramas obtained from a fetal monitor Hewlett-Packard M1350 or
M1351 for a computerized system (SisPorto), contained in the database of the
Obstetrics Service of the São João Hospital in the Porto City, Portugal, which
obeyed to the inclusion and exclusion criteria were divided in four segments of
ten minutes, then evaluated by three different observers according to a new
classification criteria and in an only one stage.
xi
Statistical methods. The sample size was 259 segments from 65 tracings of
cardiotocogramas an average 40 min., divided in 4 segments of 10 min. each.
The significance level of 5% was used and the 95% confidence interval for each
variable were calculated.
Results: In general evaluation we demonstrated an excellent agreement PA:
0,92 (95%CI: 0,90-0,94), K: 0,89 (95%CI: 0,84-0,94) as well as for each
individually evaluated patterns.
In the division of 10 min. segments we obtained an excellent agreement in 1º
and 2º/10 min. PA: 0,90 (95%CI: 0,88-0,92), similar to penultimate and last/10
min. PA: 0,91 (95%CI: 0,89-0,93). For each individually evaluated pattern it was
revealed from reasonable to excellent.
In evaluation of the general agreement regarding pairs of observers we
observed an excellent result for all the pairs. And for each individually evaluated
pattern it was revealed from reasonable to perfect.
When we divided the segments, the inter-observer for the evaluated pairs
agreement was excellent in 1º and 2º/10 min, similar to penultimate and last/10
min. And for each individually evaluated pattern it was reasonable to perfect.
Regarding the distribution of the patterns frequency we observed in general a
greater number of AD pattern (37%), followed for pattern B (22.4%) and D
(15.5%). When considered 10 min. four segments , we observed in 1º and
2º/10min. a higher frequency of pattern B (30.8%), followed by AD patterns
(24.6%) and D (23.1%).In penultimate and last/10 min. AD pattern was the most
frequent (49.6%), followed by patterns B (14%) and DE (12.4%).
In the evaluation of agreement , according to the Kappa coefficient and its
respective confidence intervals, we observed an excellent total agreement K:
xii
0,89 (95%CI: 0,84-0,94) and between the pairs of observers(AxB, AxC, BxC)
Kappa was 0,88 (95%CI: 0,82-0,94), 0,91 (95%CI: 0,87-0,96) and 0,85 (95%CI:
0,78-0,91) respectively. When considered four 10 min. segments we observed
excellent results for all the pairs in 1º and 2º/10min. K: 0,88 (95%CI: 0,82-0,93)
and for penultimate and last/10min. K: 0,88 (95%CI: 0,82-0,93).
Keywords: Agreement, cardiotocograma, new classification, intrapartum.
xiii
Índice de Figuras
Figura1: Padrão tipo A.....................................................................................23
Figura2: Padrão tipo B.....................................................................................23
Figura3: Padrão tipo D.....................................................................................24
Figura4: Padrão tipo AD...................................................................................24
Figura5: Padrão tipo LD...................................................................................25
Figura 6: Padrão tipo DE..................................................................................25
Figura 7: Padrão tipo BV..................................................................................26
xiv
Índice de Quadros
Quadro 1: Correlação entre variáveis cardiotocográficas
e prognóstico fetal…………………………………………..………….
19
Quadro 2: Classificação dos Estádios comportamentais( 1F, 2F, 3F, 4F) de
acordo com os parâmetros atribuídos( Movimentos oculares,
Movimentos corporais e Padrão da FCF).......................................
22
Quadro 3: Critérios classificatórios dos padrões cardiotcográficos…………… 22
Quadro 4: Concordância relativamente à totalidade, à parcialidade e à
discordância entre os observadores e expressa em números
totais e em percentual.....................................................................
30
Quadro 5: Concordância inter-observador geral e dos padrões
cardiotocográficos (A,B,C,D,AD,DE,LD,BV) e seus respectivos
intervalos de confiança 95% na avaliação global e dos
segmentos 1ºe 2º 10/min e penúltimos e últimos/10min para os
pares e todos os observadores em conjunto..................................
34
Quadro 6: Distribuição da Frequência de Padrões(A, B, C, D, AD, LD, DE,
BV) na avaliação geral, nos 1ºe2º/10min e Penúltimos e
últimos/10min, expressa em números totais e em percentual.......
35
Quadro 7: Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força
de concordância segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos
intervalos de confiança de 95%......................................................
36
Quadro 8: Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força
de concordância segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos
intervalos de confiança de 95% contidos nos 1º e 2º; penúltimos
e últimos 10/min..............................................................................
36
xv
Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e sinais
< - menor
> - maior ou igual
® - Marca registrada
et al – E colaboradores (do latim, et alli)
cm/min – Centímetros por minuto
http:// - Protocolo de Transferência em HiperTexto (do inglês, HyperText
Transfer Protocol)
Inc - Corporação (do inglês, Incorporation ou incorporated)
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obsterícia
NICHHDRP - National Institute of Child Health and Human Development
Research Planning
UP – Universidade do Porto
URL - Localizador Uniforme de Recursos (do inglês, Uniform Resource Locator)
www - Rede Mundial de Computadores (do inglês, World Wide Web)
FCF – Freqüência cardíaca fetal
VC – Variabilidade curta
CU – Contracções uterinas
MF – Movimentos Fetais
K – Kappa
CTG – Cardiotocograma
IC – Intervalo de confiança
CI – Confidence interval
PC – Proporção de concordância
PA – Proportion of agreement
xvi
Índice de Anexos
Anexo 1 - Ficha de dados para o registo de classificação de cada observador
no momento da análise.
Anexo 2 - Classificação de Consenso entre os 3 observadores contendo os
padrões classificatórios dos segmentos (1º,2º,penúltimos e últimos/10 min.)
para cada traçado.
Anexo 3 - Classificação do observador A contendo os padrões classificatórios
dos segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado.
Anexo 4 - Classificação do observador B contendo os padrões classificatórios
dos segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado.
Anexo 5 - Classificação do observador C contendo os padrões classificatórios
dos segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado.
Anexo 6 - Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os
padrões cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os
mesmos.
Anexo 7 - Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os
padrões cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os
mesmos.
Anexo 8 - Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os
padrões cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os
mesmos.
Anexo 9 - Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os
padrões cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os
mesmos.
xvii
Anexo 10 - Documento de autorização de utilização dos traçados utilizados
como amostra do estudo.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Introdução
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1
Capítulo 1
Introdução
Há muito pouco tempo era raro que a ética médica em geral e a moral estivessem em
desacordo entre si. Sem ter problemas de consciência, os médicos geralmente podiam
oferecer aos doentes tudo aquilo de que a ciência médica dispunha. Todavia, agora a situação
mudou de maneira profunda. A sociedade cada vez mais orientada e curiosa exige muitas
vezes do profissional de saúde uma postura mais condizente com a realidade, ou seja, que os
procedimentos e métodos diagnósticos disponíveis e utilizados sejam mais confiáveis. Essas
exigências levam os profissionais de saúde a terem uma postura mais cuidadosa relativamente
à utilização de métodos diagnósticos, tendo esses que periodicamente serem avaliados.
Considerando a Ginecologia e Obstetrícia como especialidades médicas básicas, considerando
a importância das mesmas na saúde pública mundial, considerando a dependência dos índices
positivos encontrados, na evolução técnico-científica a qual constantemente vivenciamos,
queremos com esse estudo questionar os índices de reprodutibilidade de uma nova
classificação diagnóstica e com isso darmos um contributo para melhoria de sua qualidade.
Acreditamos que inicialmente um dos parâmetros mais importantes a ser avaliado para
minimizar essas contradições é a reprodutibilidade, com a utilização de uma definição clara e
de um método de mensuração confiável. Definimos reprodutibilidade como o grau de
concordância entre observações repetidas1, que pode ser afectada pela variação de três
factores fundamentais: o observador, o observado e a observação.
Portanto não seria correcta a utilização de meios diagnósticos, intervenções clínico-cirúrgicas,
que podem afectar o diagnóstico, o tratamento, o prognostico ou até mesmo a sobrevida de
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Introdução
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2
pacientes, orientados por meios não reprodutíveis, pondo em dúvida a segurança clínica, os
resultados das investigações científicas e o princípio de igualdade perante a lei.
O presente estudo buscou avaliar a reprodutibilidade de uma nova classificação
cardiotocográfica simplificada, desenvolvida no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do
Hospital São de João na Cidade do Porto-Portugal e baseada nas orientações da FIGO.
Avaliamos a variabilidade inter-observador na análise e classificação visual de
cardiotocogramas os quais acreditamos ser, em geral, o método de monitorização fetal mais
utilizado nos serviços de Obstetrícia2,3.
Na intenção de progredir com estudos de reprodutibilidade dentro da especialidade de
Ginecologia e Obstetrícia e tendo a consciência que todos os profissionais de saúde
necessitam ter uma idéia mais clara relativamente aos problemas causados pela sua falta, para
que com essas informações possam evoluir a especialidade, tentar reduzir problemas e
ponderar os custos que possam advir, deixamos em aberta a possibilidade de realização no
futuro de outros estudos com as mesmas intenções, mas dando enfoque a outros parâmetros
igualmente importantes.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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3
Capítulo 2
Revisão da Literatura
Reprodutibilidade: conceito e importância
A reprodutibilidade é definida como a capacidade de um método produzir os mesmos
resultados após a aplicação dos mesmos procedimentos, sob as mesmas circunstâncias4, ou
seja, estimar a estabilidade de uma medida quando a mesma é repetida em idênticas
condições.
Quanto ao observador é conceituada a reprodutibilidade como intra-observador quando a
mesma é avaliada a partir de medições realizadas por apenas um observador e inter-
observador quando mais de um observador está envolvido nas medições. Normalmente a
reprodutibilidade inter-observador tem uma variação maior e o método é considerado melhor
quando a variação de seus resultados é menor.
Quanto ao observado a avaliação de medidas ou instrumentos é relativamente simples, porém
esses métodos de avaliação são sensíveis a dois factores fundamentais:
Variação inerente ao procedimento, que depende de factores como a estabilidade e qualidade
do equipamento e dos reagentes ou substâncias utilizadas no diagnóstico;
Variação do observador, que depende da capacidade pessoal de ler ou interpretar a
informação. Essa capacidade pode variar entre distintos observadores (variação inter-
observador) e no mesmo observador, quando a leitura/interpretação é feita em duas ocasiões
diferentes (variação intra-observador).
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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4
Quanto à observação ao se obter dados é possível a ocorrência de erros que podem estar
relacionados ao paciente, ao observador, ao instrumento e/ou circunstancias nas quais foram
feitas as medidas. Dois tipos de erros do observador podem comprometer um procedimento
diagnóstico: o erro aleatório e o sistemático.
O erro aleatório ocorre devido à imperfeita reprodutibilidade da aplicação do teste, podendo ser
estimada por métodos estatísticos. Esse erro afeta a credibilidade do diagnóstico5.
O erro sistemático (viés) resulta de falhas no método usado ou de flutuações sistemáticas nos
padrões de diagnóstico empregados pelo observador, depreciando directamente a
reprodutibilidade do teste.
A importância do treinamento dos observadores no campo dos estudos de reprodutibilidade é
objectivamente para minimizar tanto o erro aleatório quanto o erro sistemático e tem sido
universalmente estabelecida. Em estudo realizado por Ayres-de-Campos D., Bernardes J,
20036 foi sugerido que com o treinamento prévio dos observadores haveria um significante
aumento na avaliação da concordância relativamente à linha de base da FCF, mesmo sendo
este em parâmetro considerado com excelente reprodutibilidade.
Quanto às variáveis avaliadas nos estudos de reprodutibilidade, estas são classificadas como:
categóricas (dicotômicas nominais ou ordinais) e contínuas.
Para variáveis categóricas é importante que sejam utilizadas as mesmas escalas de medidas e
o mesmo numero de categorias para que a reprodutibilidade seja avaliada.
Para variáveis categóricas dicotômicas ou nominais a proporção de concordância deve ser
avaliada, mas esta não é ajustada para variações para além do acaso. Para avaliar o grau de
concordância observado para além do acaso utilizaremos a estatística Kappa de Cohen7.
A estatística Kappa permite medir o grau de concordância não aleatória entre observadores ou
medidas repetidas da mesma variável categórica e depende da prevalência e do número de
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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categorias das variáveis a serem analisadas. Uma grande prevalência resulta num alto nível de
concordância esperada para além do acaso, o que resultará num valor de k mais baixo. Por
sua vez, uma patologia de baixa prevalência dará origem valores de k mais altos. Poderemos
então cometer o erro de basear este índice na comparação de dois estudos com prevalências
distintas, portanto não é comparável entre diferentes populações8.
A escala para a quantificação da estatística Kappa de Cohen é normalmente graduada em:
pobre (0), ligeira (0-0,20), considerável (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), substancial (0,61-
0,80) e excelente (0,81-1,00) 9. Desta forma, os valores da Estatística k na escala de Cohen
variam de “0” a “1”, sendo que “0” representa não haver concordância além do puro acaso, e
“1” representa a concordância perfeita.
Porém um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordância
encontrada foi menor de que aquela esperada para além do acaso, portanto discordância, mas
seu valor não tem interpretação como intensidade de discordância.
Para variáveis ordinais ambas as proporções de concordância e estatística Kappa devem ser
utilizadas, entretanto seus valores devem ser pesados linearmente ou exponencialmente10,
para que os valores encontrados aproximem-se ao verdadeiro valor.
Os dois padrões básicos que devem ser apresentados por um teste diagnóstico são a
reprodutibilidade e a validade, os quais são descritos na literatura médica como precisão e
acurácia11. A reprodutibilidade e validade nem sempre estão co-relacionadas, ou seja, um teste
com baixa reprodutibilidade naturalmente acarreta uma baixa validade, no entanto, um teste
com alta reprodutibilidade não assegura uma alta validade. Os resultados podem ser idênticos
ou próximos quando o teste é repetido, mas todos os resultados podem estar errados12.
A reprodutibilidade indica se os resultados dos testes podem ser repetidos pelo mesmo ou por
diferentes observadores. A validade faz referencia ao grau em que o teste é apropriado para
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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6
estabelecer o verdadeiro valor daquilo que é realmente medido, observado ou interpretado. A
validade informa se os resultados representam a verdade ou o quanto se afasta dela12.
É muito importante que haja reprodutibilidade entre as medidas, pois a sua falta pode acarretar
conseqüências no âmbito científico, clínico ou até mesmo médico- legal.
No âmbito científico sua importância se dá porque se usarmos um procedimento não
reprodutível em uma pesquisa, ao repetirmos o mesmo procedimento, sob as mesmas
circunstâncias iremos obter diferentes resultados e conclusões, Portanto não faz sentido a
realização de um estudo nesse sentido sem saber se o procedimento utilizado é reprodutível.
No âmbito clínico a falta de reprodutibilidade em meios diagnósticos pode trazer prejuízos ao
paciente, pois não garantem obter um mesmo resultado em diferentes análises, mesmo que
estas sejam realizadas sob as mesmas circunstâncias.
No âmbito médico-legal haverá perda da igualdade legal se os processos analisados forem
baseados em informações não reprodutíveis.
Portanto algumas medidas podem ser tomadas no sentido de melhorar a reprodutibilidade em
métodos pouco reprodutíveis.
Como foi descrito anteriormente, o treinamento do observador ao melhorar os conhecimentos
do mesmo a respeito do método empregado poderá melhorar a sua reprodutibilidade e também
o nível de concordância, nomeadamente inter-observador.
A padronização das medidas, como por exemplo, a utilização de guidelines, tornando-as mais
simples e objectivas.
A automatização ou informatização dos métodos é outra medida importante. A utilização de
softwares que fazem a medição automatizada dos resultados auxilia aos observadores na
diminuição de viéses, consequentemente melhora a sua reprodutibilidade.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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7
As múltiplas opiniões independentes, arbitradas ou consensualizadas na obtenção de algumas
medidas podem também auxiliar como, por exemplo, a utilização da média de várias medições
realizadas por observadores independentes.
Devemos ressaltar a relevância dos Estudos de Reprodutibilidade, pois como já foi referido,
não poderemos e nem deveremos realizar Estudos de Validade ou Ensaios Clínicos, sem que
esse parâmetro seja anteriormente avaliado.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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8
Cardiotocograma: história e conceito
A avaliação do bem estar fetal era muito limitada até a segunda metade do século XX,
baseando-se, até então, em parâmetros como o crescimento do útero, os movimentos fetais
observado pela gestante e a ausculta dos batimentos cardiofetais. Sinais clínicos como a
diminuição e/ou parada dos movimentos fetais representavam um sério problema para o
diagnóstico. Normalmente se esperava algum tempo para se observar o crescimento uterino
antes de se decidir pela indução do parto. O diagnóstico de morte fetal era possível apenas
após exames tardios: uma radiografia apresentando o sinal de Spalding (acavalgamento dos
ossos do crânio), por exemplo.
O cardiotocograma (CTG) como modalidade de controle fetal se inicia entre os anos 1958 e
1963 com a escola de Montevidéu por trabalhos realizados por Álvarez e Caldeyro Barcia no
Uruguai13,14, Hon (1958)15, Hon & Hess (1960)16 nos Estados Unidos e na Europa com
Hammacher (1962)17 e Kublin (1967)18. Inicialmente era realizada no intra-parto com a
captação da Freqüência Cardíaca Fetal (FCF) por dispositivos internos (eletrodos inseridos no
couro cabeludo fetal) e as alterações pressóricas uterinas por meio de cateteres internos. Com
o aumento dos conhecimentos relativamente ao comportamento da FCF no estágio final da
gravidez e nos diversos estados de oxigenação fetal, o método ganhou novas dimensões com
a aquisição da tecnologia de captação dos sinais cardíacos fetais e útero-pressórico por
dispositivos transcutâneos19 e foi incorporado à Clínica Obstétrica com o objectivo de diminuir a
morbi-mortalidade ante e intra-parto.
A CTG é o registro eletrônico, contínuo e simultâneo da FCF, dos movimentos fetais (MF) e
das contrações uterinas (CU), tendo como base fisiopatológica as alterações do sistema
nervoso central fetal (simpático e parassimpático), relativamente ao nível de oxigenação,
podendo essas ser consideradas como marcadores da hipóxia fetal20. A sua finalidade principal
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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é a detecção precoce da hipóxia, nomeadamente nas gestações consideradas de risco para o
óbito Perinatal e sequelas neurológicas graves, tanto no período gestacional (ante-parto),
quanto no parto (intra-parto), fazendo uma avaliação neuro-cardíaca funcional do feto21,22.
A CTG ante-parto tem importância para a avaliação do bem-estar fetal na gestação de risco
elevado, pois dois terços das mortes intra-uterinas ocorrem antes do inicio do trabalho de parto,
sendo a insuficiência placentária crônica a maior causa.
As condições maternas que mais freqüentemente acarretam estas condições de sofrimento
fetal crónico, que podem ou não levar ao crescimento intra-uterino restrito são: hipertensão
arterial crónica, doença hipertensiva específica da gravidez, descolamento prematuro da
placenta crónico, hemoglobinopatias, cardiopatias (cianóticas nomeadamente), penumopatias
(asma nomeadamente), nefropatias crónicas e colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico,
nomeadamente).
O método também é utilizado na gravidez prolongada, má história obstétrica (natimorto ou óbito
neonatal anterior sem causa aparente), rotura prematura pré-termo das membranas, trabalho
de parto prematuro, diabetes mellitus (nomeadamente nas insulino-dependentes),
hipertireoidismo, gestação gemelar (nomeadamente nos fetos discordantes) e isoimunização
pelo fator Rh (moderada ou grave).
Além disso, deve-se monitorar o produto conceptual durante todo o transoperatório de cirurgias
maternas (especialmente as cardíacas e neurológicas).
O cardiotocograma intra-parto é realizado como acompanhamento da vitalidade fetal durante o
trabalho de parto onde o concepto está mais sujeito à deficiência de oxigênio, cuja ocorrência
pode provocar seu óbito intra-uterino ou neonatal ou, ainda, seguir-se de sequelas
neurológicas graves.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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A vigilância da oxigenação fetal é passo primordial para proporcionar o nascimento de
conceptos nas melhores condições de vitalidade. Daí a importância de se identificar a hipóxia
fetal durante o trabalho de parto em todas as gestantes com feto viável, com o objectivo
principal de atingir o melhor em segurança para a mãe e o filho, com um mínimo de
intervenções tocúrgicas.
Os parâmetros avaliados pelo método são: níveis de linha de base, variabilidade de linha de
base, acelerações transitórias e desacelerações. Tais parâmetros sofrem influências de
factores relacionados ao feto e a factores extrínsecos. Entre os factores relacionados ao feto
podemos destacar o “sono fetal“ como gerador de falsos positivos, sobretudo em gestações de
baixo risco o que podem elevar o risco de interpretações equivocas. Entre os factores
extrínsecos podemos citar os relacionados com a experiência profissional, o método de análise
de dados, os diferentes momentos em que os dados são analisados.
Com o objectivo de avaliar o cardiotocograma como um método diagnóstico aceitável na
detecção da hipóxia fetal, no ante e intra-parto, estudos sobre a validade interna (precisão e
reprodutibilidade) e validade externa (sensibilidade, especificidade e valores preditivos) foram
realizados23,6,24.
Quanto à validade interna sabemos que o cardiotocograma é superior à auscultação dos
batimentos cardio-fetais25, mas sabemos também que a leitura visual dos traçados é
influenciada pelo profissional que a faz e pelo momento em que é feita, tornando assim um
método em que a reprodutibilidade deva ser rigorosamente avaliada.
Quanto à validade externa, para ser considerado um bom método diagnóstico, o
cardiotocograma deveria ser capaz de discriminar entre fetos normais (especificidade), fetos
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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potencialmente anormais (sensibilidade) e também identificar com um bom grau de segurança
os fetos saudáveis (valor preditivo negativo) e os não saudáveis (valor preditivo positivo). Foi
verificado que o principal problema é que apesar de ter uma alta especificidade e um valor
preditivo negativo superior a 90%, seus valores relativamente à sensibilidade e valor preditivo
positivo são baixos, chagando a cifras inferiores a 50%. Indicando-nos assim que quando um
traçado é normal o valor preditivo positivo é cerca de 99%, enquanto num traçado anormal
esse valor desce a 50%26.
Apesar de muitos esforços, na melhoria da qualidade dos equipamentos, no melhor
entendimento dos padrões de FCF e reavaliação da posição da monitorização entre o arsenal
para vigilância fetal, o cardiotocograma ainda não alcançou sua plena maturidade.
Estudos sugerem que o CTG mantem-se, ao âmbito mundial, como o método mais utilizado
para avaliar o bem-estar fetal ante-parto27-30.
A deficiência está na sua aplicação e validação. Diferenças na velocidade do papel, a falta de
padronização e incertezas de como, quando e quem monitorar nos leva a pensar que sua
aplicação necessita sempre de uma melhor avaliação.
Trimbos & Keirse (1978)31 verificaram através de um estudo sobre a concordância na
interpretação de 100 registros analisados por cinco observadores, que a interpretação de
laudos não é tão fácil nem tão reprodutível quanto seria desejada.
O mesmo tipo de estudo foi realizado por Lotgering, Wallenburg & Schouten (1982)32 ao avaliar
100 registros de CTG por 5 especialistas, concluíram que, pela baixa concordância entre
observadores, os resultados de estudos baseados em análise visual de registros não seriam
comparáveis e teriam pobre reprodutibilidade.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Bernardes (1997)23 ao estudar o grau de concordância inter-observador, realizado com a
participação 3 especialistas com uma avaliação independente de 33 traçados de CTG,
divididos em 16 traçados ante-parto e 17 traçados intra-parto, concluiu que haveria um nível
aceitável apenas nos trechos com variabilidade normal, aceleração transitória e presença de
atividade uterina, enquanto que nos demais segmentos dos traçados teriam um baixo grau de
reprodutibilidade.
Nesse contexto acreditamos ser relevante a realização de um estudo orientado por uma nova
classificação no qual será avaliada a reprodutibilidade dos padrões da FCF inter-observador
relativamente à análise visual de traçados de carditocogramas como mais um parâmetro a ser
estudado no sentido de comprovar o valor do método.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Parâmetros fisiológicos na análise de cardiotocogramas: importância, conceitos e
valores
A gestação, que se caracteriza por alterações fisiológicas e endócrinas com o objetivo de criar
um meio ideal para o desenvolvimento do concepto33, e o parto são períodos que supõem
alterações hemodinâmicas como o aumento da volemia e hemodiluição34, que têm importância
fundamental tanto para a mãe e nomeadamente para o feto. As alterações respiratórias
vivenciadas pelo o feto durante o trabalho de parto nos obrigam a conhecer e utilizar melhor
métodos que possam diminuir as taxas de morbi-mortalidade a partir do diagnóstico de
possíveis comprometimentos, dando-nos a possibilidade de actuação no momento adequado.
Torna-se assim impressindível, atualmente, para o profissional de saúde saber interpretar com
segurança um cardiotocograma, mediante a valorização dos parâmetros fundamentais da FCF
como: linha de base, variabilidade (curta e longa), acelerações transitória e desacelerações e
da dinâmica uterina como: tonus basal, intensidade, frequencia e duração das contacções. A
análise destes parâmetros permite gerar um prognóstico com a finalidade de detectar
precocemente problemas fetais, nomeadamente para as gestações de risco que podem levar
ao óbito fetal, ou mesmo indicar a possibilidade do aparecimento de seqüelas neurológicas
graves, tanto no período gestacional quanto durante o parto.
O CTG como uma técnica biofísica para a avaliação do bem-estar fetal avalia a higidez do
concepto e, indiretamente, fornece indicações sobre a integridade dos mecanismos do sistema
nervoso central35.
No entanto, um problema encontrado na análise de exames cardiotocográficos convencionais é
a diversidade de interpretação e nomenclatura empregada para expressar a vitalidade fetal36.
Com o objectivo de minimizar este problema, e a fim de normatizar a análise dos registos
cardiotocográfocos, algumas iniciativas de classificação foram realizadas pela comunidade
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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médica internacional, nomeadamente a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia -
FIGO e O National Institute of Child Health and Human Development - NICHD que
determinaram um conjunto de valores para classificação dos parâmetros medidos pelo
cardiotocograma.
Em reunião de consenso com especialistas ocorrida na Suíça (1985) foram discutidas as
orientações para tentar normatizar o uso clínico da monitorização da FCF realizada pela FIGO
as quais foram publicadas em 198737. Foi então determinada como terminologia relativamente
à análise da FCF as seguintes:
Linha de base: É o nível médio da FCF quando esta é estável na ausência de acelerações e
desacelerações. Determina-se num período de 5 a 10 min. E exprime-se em
batimentos/min(bpm);
Variabilidade curta: É a variação fisiológica constante dos intervalos batimento a batimento
cardíaco fetal;
Variabilidade longa: São as oscilações da FCF em torno do seu nível médio e caracterizam-se
pela frequencia e amplitude das oscilações;
Acelerações: São os aumentos transitórios da FCF iguais ou superiores a 15bpm com duração
igual ou superior a 15 segundos;
Desacelerações: São os episódios transitórios de descida da FCF, abaixo da linha de base,
superiores a 15bpm durante 10 segundos ou mais.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Em Bethesda, 1997 foram estabelecidas pelo National Institute of Child Health and Human
Development Research Planning38 novas definições estandartizadas relativamente ao registo
da FCF(NICHHDRP, 1997) que são:
Linha de base: É o valor da FCF nos períodos entre as contracções, na ausência de outros
estímulos como os movimentos fetais, acelerações e desacelerações. Os níveis normais
considerados estam entre 110-160 bpm, determinados num período de 5 a 10 min;
Variabilidade: É a oscilação da FCF relativamente à linha de base. Estas oscilações acorrem
com uma frequencia de 3 a 5 ciclos por minuto entre o valor mais alto e o mais baixo da FCF a
partir da linha de base em um segmento do traçado no decurso de 1 minuto. A variabilidade
deve ser considerada normal a partir da 32ª semaas de gestação39;
Acelerações: São os aumentos da FCF relativamente à linha de base com uma amplitude
maior ou igual a 15 bpm e uma duração de 15 segundos ou mais. As acelerações com duração
entre 2 e 10 min. são consideradas como prolongadas e com duração de mais que 10 min. são
consideradas como uma mudança da linha de base40;
Desacelerações: São as descidas transitórias da FCF relativamente à linha de base superiores
a 15 bpm e com duração de 15 ou mais minutos.
As classificações das desacelerações diferem dependendo da Escola a que é seguida. A
Escola de Montevidéo com Caldeyro-Barcia41 utiliza a classificação de dips I e II, seguindo
como relação temporal a dinâmica uterina. Já a Escola americana com Hon & Quilligan42 utiliza
como classificação desacelerações precoces, tardias ou variáveis.
A classificação de Bethesda, 199738(NICHHDRP, 1997), é dividida em:
Desacelerações precoces: São as descidas da FCF uniformes, repetidas e periódicas que se
iniciam em coincidência com o início da contracção uterina e se encerram com a sua
finalização.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Desacelerações tardias: São as descida da FCF uniformes, repetidas e periódicas que se
iniciam do meio ao final da contracção uterina e alcançam seu valor máximo 20 segundos ou
mais do final da mesma.
Desacelerações variáveis: São as descidas periódicas e intermitentes da FCF que têem um
início e uma recuperação rápidas e também têem uma relação cronológica com as contracções
uterinas variável ou podem ocorrer independentemente das mesmas. Classicamente são
atribuidas a compressões funiculares mediadas pelos barorreceptores, através da captação de
mudanças da pressão arterial do feto por compressão da veia umbilical ou das artérias
uterinas.
Alguns autores classificam as desacelerações variáveis relativamente ao grau de gravidade.
Krebs (1983)43 em seu estudo classificou as desacelerações variáveis em típicas e atipicas.
Cabaniss (1995)44 classificou-as em: Ligeiras: São desacelerações com duração inferior a 30
segundos ou a frequencia cardíaca encontra-se acima de 80 bpm. Também incluimos os casos
em que a frequencia cardíaca é superior a 70-80 bpm com duração inferior a 60 segundos.
Estas têem forma de “V” e associam-se à acelerações transitórias primárias ou secundárias;
Moderadas: São desacelerações com frequencia cardíaca inferior a 70 bpm com duração
menor que 60 segundos , ou com frequencia de 70-80 bpm com duração superior a 60
segundos. Têem forma de “U” e associam-se à acelerações transitórias primárias ou
secundárias; Severas: São desacelerações com frequencia cardíaca inferior a 70 bpm com
duração superior a 60 segundos ou quando a diferença entre a linha de base e o pico da
desaceleração é superior a 60 bpm.
Desacelerações prolongadas: São as descidas da FCF abruptas relativamente a linha de base
com pelo menos 60-90 segundos de duração. São consideradas patológicas se perduram-se
por mais de duas contracções ou por mais de 3 min. Normalmente iniciam-se com a supressão
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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do nó sinusal, provocada por um repentino aumento da actividade vagal em resposta a
estímulos externos ou por hipóxia levada por situações patológicas como: aumento da
actividade uterina, hipotensão materna, compressão funicular, descolamento da placenta,
rotura uterina, convulsão materna ou colapso cardiorrespiratório materno.
Quanto à dinâmica uterina De Miguel (1996)45 define-a a partir do tonus basal e das
características das contracções segundo a sua intensidade, duração e freqüência.
Tonus basal: É a pressão uterina aferida em repouso e esta oscila entre 8 e 12 mmHg;
Intensidade: É a amplitude entre o tonus uterino e o ápice da contracção e esta oscila entre 30
e 50 mmHg. No período expulsivo pode chegar a 70 mmHg;
Duração É o tempo percorrido entre o início ao final da contracção até o seu retorno ao tonus
basal. Normalmente esse período transcorre de 30 a 90 segundos;
Freqüencia: É o intervalo de tempo entre os ápices de contracções sucessivas. Normalmente
transcorrem de 3 a 5 contracções em 1 minuto para uma evolução normal do parto.
Recentemente de acordo com o National Institute of Child Health and Human Development –
NIHCD (NIHCD, 2008)46foram reavaliados os parâmetros relativamente à nomenclatura,
interppretação e recomendações para a monitorização eletronica fetal intra-parto, com as
seguintes definições:
A FCF basal ou linha de base da FCF (FCFB): é um valor médio calculado em um intervalo
pré-estabelecido de tempo. Este intervalo está entre 110 e 160 bpm (batimentos por minuto).
Já Freeman et al. (1982)47 estabelecem o intervalo de 120 a 160bpm. O valor da linha de base
da FCF é estabelecido após 10 minutos de duração do exame. Da mesma forma, alterações
nesta linha de base só são consideradas se maiores que 10 minutos. Alterações de menor
duração são classificadas como alterações periódicas.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Variabilidade de curto prazo da FCF (Short-Term Variability – STV): caracteriza a irregularidade
encontrada no intervalo entre os batimentos cardíacos, um a um (beat-to-beat). É representada
em milissegundos e é causada pela variação normal existente no ciclo cardíaco, como
conseqüência do processo constante de “puxa e empurra” dos sistemas nervosos simpático e
parassimpático.
Variabilidade de longo prazo da FCF (Long-Term Variability – LTV): medida em bpm,
representa a forma com que a onda da FCF está variando na CTG, geralmente medida a uma
freqüência de três a cinco ciclos por minuto. Presença e quantidade de acelerações da FCF
(ACEL): normalmente ocorrem no período denominado antepartum, no início do trabalho de
parto, ou ainda associadas a alguns tipos de desacelerações. Existem dois mecanismos
fisiológicos responsáveis pelas acelerações da FCF: as acelerações resultantes da
movimentação fetal ou das contrações uterinas, e as causadas pela oclusão do cordão
umbilical. Uma aceleração é o aumento abrupto da FCF visualizado e quantificado em
aumento> 15 bpm com duração de no mínimo 15 segundos. Uma aceleração prolongada está
contida num intervalo > 2 <10 min de duração. Uma aceleração que se prolongue mais de 10
min é considerada como mudança de linha de base. Antes das 32 semanas de gestação a
aceleração pode ser definida com um pico > 10 bpm e duração > 10 segundos.
Desacelerações da FCF, com seus tipos e número de ocorrências (DCEL): são alterações
periódicas da FCF, muito importantes para a determinação de sofrimento fetal ou mesmo de
doenças congênitas. São classificadas em quatro
diferentes tipos, de acordo com a forma e a relação temporal com as contrações uterinas:
Desacelerações precoces (early decelerations); Desacelerações tardias (late decelerations);
Desacelerações variáveis (variable decelerations), e Desacelerações prolongadas (prolonged
decelerations).
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Na interpretação dos padrões da FCF três categorias foram determinadas: Categoria I: Traçado da FCF normal e fortemente predictivel de normalidade do status
acidobásico fetal, assim a paciente deve ter um seguimento de rotina sem nenhuma medida
específica.
Categoria II: Traçado da FCF indeterminado e não pretictível de anormalidade do status
acidobásico fetal ou não há evidencias para classificá-lo como categoria I ou III. A paciente
requer avaliação e reavaliação e contínua vigilância, a depender das circunstâncias clínicas.
Categoria III: Traçado anormal e fortemente predictível da anormalidade do status acidobásico
fetal. A paciente requer uma avaliação imediata e a depender das circunstancias clínicas
devem ser tomadas condutas para e resolução imediata do padrão da FCF anormal.
O quadro abaixo mostra-nos a correlação entre os valores das variáveis encontradas na
análise do cardiotocograma e o prognóstico fetal (International Federation of Gynecology
and Obstetrics. Disponível em: www.figo.org48.
Quadro 1 Correlação entre variáveis cardiotocográficas e prognóstico fetal
(bpm= batimentos por minuto)
NORMAL SUSPEITO PATOLÓGICO
FCF basal(bpm) 110-150 100-110 ou 150-170 < 100 ou > 170
VARIABILIDADE(bpm) 5-25 5-10(>40min) ou >25 <5(>40min) ou
Sinusoidal
ACELERAÇÕES(n/min) >2 ausentes(>40min) Ausentes
DESACELERAÇÕES ausentes Ocasionais e pequenas Recidivantes ou
grandes Prolongadas ou tardias
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Diante do exposto, e seguindo as normatizações para o uso clínico da monitorização da FCF,
quer da FIGO quer da NICHHDRP, seguindo classificações mais simplificadas, os profissionais
de saúde envolvidos em manter o bem-estar fetal poderão aumentar a reprodutibilidade de
suas análises no sentido de minimizar perdas fetais e ou sequelas pós-parto.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Classificações dos padrões da frequencia cardiaca fetal
Apesar de todas as novas classificações do CTG, estas continuam a mostrar-se complexas,
imperfeitas, mesmo quando se recorre a análise por computador49.
Por estes motivos resolvemos avaliar uma nova classificação, proposta em uma forma
simplificada na qual os padrões estam baseados na percentagem da variabilidade curta e na
presença e duração das acelerações e desacelerações(Quadro 3).
Relativamente aos padrões da FCF estes estam relacionados aos estadios comportamentais
que são um importante indicador da fisiologia fetal e de patologias associadas ao bem-estar
fetal.
Os estádios comportamentais (Quadro 2) são periodos bem definidos apresentados e denotam
a actividade neurológica fetal. Relacionam-se à três parâmetros: os movimentos corporais, os
movimentos oculares e a um padrão específico da frequência cardíaca fetal. Iniciam-se entre
as 28-32 semanas, mas tornam-se bem definidos a partir da 36 semanas em fetos normais,
não acorrendo em fetos com hipóxia severa, crescimento retardado, mal-formações do sistema
nervoso central ou morte cerebral50.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Quadro 2 Classificação dos Estádios comportamentais( 1F, 2F, 3F, 4F) de acordo com os
parâmetros atribuídos( Movimentos oculares, Movimentos corporais e Padrão da FCF).
Movimentos Oculares Movimentos Corporais Padrão da FCF
Estádio 1F - - A
Estádio 2F + + B
Estádio 3F + - C
Estádio 4F + + D
Quadro 3 Critérios classificatórios dos padrões cardiotcográficos
Padrões% STV
anormalAcelerações Desacelerações
BV > 92%
A 60-92%
C < 60%
B
> 1 < 30 s
ou > 1 > 30 s
e < 50% da duração do
traçado
0 a 1 < 30 s
(esporádicas)
DE0 a 1 < 30 s
(esporádicas)
> 1 < 30 s
ou > 1 > 30 s
e < 50% da duração do
traçado
D > 50% da duração do
traçado
0 a 2 < 30 s
(esporádicas)
AD> 2 < 30 s
ou > 1 > 30 s
> 2 < 30 s
ou > 1 > 30 s
LD 0-100 %0 a 2 < 30 s
(esporádicas)
> 50% da duração do
traçado
Padrões CTG
< 92 %
0 a 1 < 30 s
(esporádicas)
Variáveis
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Os padrões relacinados ao estudo apresentado mesmo que sejam avaliados a partir de outros
parâmetros também se relacionam com os estadios comportamentais fetais
Padrão A: é um padrão estável e apresenta VL de baixa amplitude relativa( STV 60-92%) e
acelerações e desacelerações esporádicas curtas(0 a 1 > 30 seg. esporádicas) e está
associado ao estádio comportamental 1F - sono calmo ou NEM;
Figura 1 Padrão tipo A
Padrão B: Apresenta uma linha de base estável com variabilidade normal( STV < 92%) e
acelerações frequentes( >1<30 seg ou >1>30 seg e < 50% da duração do traçado) e está
associado ao estádio comportamental 2F – sono activo ou REM;
Figura 2 Padrão tipo B
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Padrão C: Apresenta um aumento relativo da variabilidade( STV<60%) e ausência ou presença
de acelerações e desacelerações esporádicas(0 a 1 < 30 seg.) e esta associado ao estádio
comportamental 3F – vigília calma – é o mais raro e com menor duração51.
Padrão D: Apresenta uma variabilidade curta (STV<92%) e acelerações prolongadas e
repetitivas (> 50% da duração do traçado) e desacelerações esporádicas (0 a 2 <30 seg) e está
associado ao estádio comportamental 4F – virgília activa;
Figura 3 Padrão tipo D
Os traçados acelerativos e desacelerativos (AD): Apresentam uma variabilidade curta(
STV<92% ), acelerações ( >2< 30 seg. ou >1>30 seg. ) e desacelerações ( >2<30 seg. ou
>1>30 seg. ) e geralmente estam presentes no final do primeiro ou durante o segundo período
do parto.
Figura 4 Padrão Tipo AD
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Os traçados com desacelerações prolongadas e repetitivas(LD): Apresentam uma
variabilidade curta ( STV 0 a 100%), acelerações esporádicas (0 a 2 <30 seg.) e
desacelerações (>50% do traçado) e geralmente estam presentes durante o segundo período
do parto;
Figura 5 Padrão tipo LD
Os traçados desacelerativos(DE): Apresentam variabilidade curta ( STV<92% ), acelerações
esporádicas ( 0 a 1<30 seg.) e desacelerações (>1<30 seg. ou >1>30 seg. e < 50% de duração
do traçado);
Figura 6 Padrão Tipo DE no segmento marcado com seta
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Revisão da Literatura
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Os traçados variabilidade reduzida(BV): Apresentam variabilidade curta ( STV >92%) e
resultam na maioria das vezes de bloqueios cardíacos aurículo-ventriculares, sem nesses
casos apresentarem acelerações nem
desacelerações. Em casos raros de doença do nó sinusal ou de bigeminismo por extrassístoles
auriculares, com bloqueio aurículo-ventricular, podem haver acelerações e desacelerações
variáveis.
Figura 7 Padrão Tipo BV
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos
27
Capítulo 3
Pergunta e objectivos
Serão os padrões da FCF no intra-parto reprodutíveis a partir da análise visual inter-observador
de cardiotocograma de acordo com a nova Classificação analisada?
Temos como objectivo principal determinar o grau de concordância inter-observador de
padrões da FCF no intra-parto a partir da análise visual de cardiotocogramas de acordo com a
Classificação analisada e secundariamente avaliar a concordância relativamente à totalidade, à
parcialidade e à discordância e também avaliar a frequência de padrões na avaliação geral e
dividida em segmentos de 10 min, ambas expressas em números totais e percentuais.
Material e Métodos
Tipo de estudo
Estudo de Reprodutibilidade.
Seleção de participantes
Foi selecionada uma amostra de 259 segmentos consecutivos contidos em 65 traçados
cardiotocográficos no intra-parto obtidos por um monitor fetal Hewlett-Packard M1350 ou
M1351e a partir de um sistema computadorizado (SisPorto), contidos na base de dados do
Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João na Cidade do Porto-Portugal, os quais
obedeciam aos critérios de inclusão e exclusão. O Sistema computadorizado SisPorto dar-nos
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos
28
uma estimação da linha de base, detecta acelerações e desacelerações e analisa
variabilidades curta e longa, orientado pelas Guidelines da FIGO para monitorização fetal52,53.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos traçados de cardiotocografias no intra-parto obtidos a partir de um sistema
computadorizado (SisPorto), de 65 gestantes em trabalho de parto atendidas no Serviço de
Obstetrícia do Hospital São João na cidade do Porto, com duração de pelo menos 40 minutos,
com velocidade de 1cm/min. Foram excluídos os traçados com perdas superiores a 15%.
Consentimento livre e esclarecido
Foram utilizados os traçados para o estudo já devidamente consetidos segundo o documento
exposto no anexo 10.
Procedimentos
Foram analisados 259 segmentos contidos em 65 traçados cardiotocográficos de gestantes no
intra-parto atentidas no Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João na Cidade do Porto,
Portugal.
Os traçados foram obitidos pelo monitor fetal Hewlett-Packard M1350 ou M1351, a partir do
sistema informático SisPorto seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Estes foram
divididos segmentos de 10 minutos. Os 1º e 2º dez minutos informam-nos sobre o estado de
oxigenação fetal no inicio do segundo período do parto e os penúltimos e últimos 10 minutos
informam-nos o estado de oxigenação fetal imediatamente antes do nascimento. Analisamos
também cada padrão individualmente no sentido de observar variações entre os padrões.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos
29
Analisamos a concordância entre os pares de observadores tanto na totalidade quanto
divididos os segmentos na intenção de avaliar a performace de cada par de observadores.
Uma primeira sessão com os observadores foi realizada como sessão de treinamento, onde
foram estabelecidos por todos os critérios classificatórios a serem avaliados e foi feito um
treinamento com traçados que não iriam ser avaliados no estudo. Foi uma sessão de uma hora
e trinta minutos que se encerrou após todos os observadores estarem seguros quanto aos
critérios de classificação.Além disso, cada participante recebeu uma Ilustração com os tipos
das classificações utilizadas (Quadro 3).
Em estudo realizado por Ayres-de-Campos D., Bernardes J, (2003)6 foi sugerido que com o
treinamento prévio dos observadores haveria um significante aumento na avaliação da
concordância relativamente à linha de base da FCF, mesmo sendo este em parâmetro com
excelente reprodutibilidade, porisso resolvemos realizar o treinamento prévio dos observadores
no nosso estudo, acreditando na melhoria dos níveis de concordância inter-observador.
Inicialmente foi avaliada a concordância inter-observador de padrões que seguem a uma nova
classificação desenvolvida e baseada na percentagem da variabilidade curta e na presença e
duração das acelerações e desacelerações.
Seguidamente foi avaliado o número e a percentagem de concordância, relativamente à
totalidade, à parcialidade e à discordância (quadro 4) e também a frequência de padrões na
avaliação geral e dividida em segmentos de 10 min, após a realização de um consenso que
consistiu em aceitar como classificação verdadeira a da maioria (anexo 2).
.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos
30
Quadro 4:
Concordância relativamente à totalidade, à parcialidade e à discordância entre os observadores
e expressa em números totais e em percentual.
n %geral
Totalidade 227 87,6
Parcialidade 32 12,4
Discordância Total 0 0
Os traçados cardiotocográficos foram analisados por um grupo de dois obstetras (A e B) e uma
interna em obstetrícia (C) com diferentes graus de experiência, sendo que já familiarizados
com as classificações empregadas no estudo.
Os traçados cardiotocográficos analisados foram exatamente os mesmos para todos os
participantes e foram classificados em uma única etapa.
Foi criada uma ficha de dados (Anexo 1) para que os participantes registassem suas respostas
no momento da análise.
Variáveis
As variáveis analisadas foram categóricas e classificadas a partir do padrão da FCF como
padrão A, padrão B, padrão C, padrão D, padrão AD, padrão DE, padrão LD, padrão BV. Estes
padrões foram caracterizados a partir de dois parâmetros essenciais: A percentagem da
variabilidade curta e a presença e duração das acelerações e desacelerações.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos
31
Análise Estatística
Cálculo do tamanho da amostra:
Só foram avaliados os segmentos claramente identificados pelos três observadores (A, B,e C),
a partir da base de dados do Serviço de Obstetrícia do Hospital São João. Os dados foram
armazenados em uma planilha eletrônica de dados (Microsoft® Excel 97 SR-1), na qual, cada
linha correspondeu a um determinado traçado e cada coluna a um padrão classificatório em
cada segmento de 10 minutos.
O tamanho da amostra constituído por 259 segmentos consecutivos e para cada segmento 3
tentativas de concordância foi efectuada entre os observadores A, B, C( A com B, B com C, A
com C), que deram origem a 777 ensaios de concordância, permitindo assim, aceitar com
95%(p<0,05), valores de proporção de concordância superiores a 55% para uma hipótese de
valor de concordância esperadas da ordem dos 80% com base na fórmula 1,96+ √p.(1-p)/n 55.
Para Grant, o valor 0,5 não deve estar contido no intervalo de confiança de 95%, pois caso
esteja a concordância certamente será pobre.
Usando a estatística Kappa. (calculada pela fórmula: K= po – pe/1-pe) avaliamos a
concordância para além do acaso entre os observadores através de análise pareada,
comparando a proporção de concordância entre os observadores (po) com a percentagem de
concordância devido ao acaso (pe).
Os valores de Kappa considerados seguiram a escala para a quantificação graduada em:
pobre (0), ligeira (0-0,20), considerável (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), substancial (0,61-
0,80) e excelente (0,81-1,00)9.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Resultados
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32
Capítulo 4
Resultados
A concordância inter-observador na avaliação dos padrões da frequência cardíaca fetal quando
avaliada na totalidade dos observadores, mostrou-se excelente: 0,92 (95%CI: 0,90-0,94) e
quando avaliada cada categoria individualmente, mostrou-se de razoável a perfeita.
Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador mostrou-se excelente tanto
nos 1º e 2º/10 min: 0,90 (95%CI: 0,88-0,92), quanto nos penúltimos e últimos/10 min: 0,91
(95%CI: 0,89-0,93) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de razoável
a excelente.
Ao avaliarmos a concordância geral aos pares de observadores verificamos para o par AxB
uma excelente resultado: 0,91 (95%CI: 0,88-0,94) e para cada categoria individualmente esta
mostrou-se de razoável a perfeita.
Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para AxB mostrou-se
excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,91 (95%CI: 0,88-0,94), quanto nos penúltimos e
últimos/10 min: 0,83 (95%CI: 0,78-0,88) e quando avaliadas as categorias individualmente,
mostrou-se de razoável a excelente.
Quando avaliada a concordância geral entre os observadores AxC, mostrou-se excelente: 0,93
(95%CI: 0,90-0,96) e quando avaliada por categorias esta mostra-se de razoável a perfeita.
Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para AxC mostrou-se
excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,92 (95%CI: 0,89-095), quanto nos penúltimos e últimos/10
min: 0,93 (95%CI: 0,90-0,96) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de
razoável a excelente.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Resultados
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33
Quando avaliados os observadores B e C a concordância geral mostra-se excelente:
0,91(95%CI: 0,87-0,95) e quando avaliadas as categorias individualmente a concordância
mostrou-se de razoável a perfeita.
Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para BxC mostrou-se
excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,89 (95%CI: 0,85-093), quanto nos penúltimos e últimos/10
min: 0,89 (95%CI: 0,85-093) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de
pobre a excelente(todos os resultados acima estam expostos no quadro 5.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Resultados
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Quadro 5 Concordância inter-observador geral e dos padrões cardiotocográficos (A,B,C,D,AD,DE,LD,BV) e seus respectivos intervalos de confiança 95% na avaliação global e dos segmentos 1ºe 2º 10/min e penúltimos e últimos/10min para cada par e para todos os observadores(A, B e C) em conjunto
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Resultados
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35
Relativamente aos resultados das classificações obtidas entre os três observadores,
verificamos uma significativa concordância, mostrando-nos uma quase totalidade em números
totais e percentuais e nenhuma discordância (quadro 4)
Quanto à distribuição da frequência de padrões verificamos na avaliação geral um maior
numero de padrão AD 96(37%), seguido pelos padrões B 58(22,4%) e D 40(15,5%). Já quando
dividimos os segmentos de 10 minutos, verificamos nos 1º e 2º/10min. uma maior frequência
do padrão B 40(30,8%), seguido pelos padrões AD 32(24,6%) e D 30(23,1%) e nos penúltimos
e últimos/10 min. o padrão mais frequente AD 64(49,6%), seguido pelos padrões B 18(14%) e
DE 16(12,4%), respectivamente.(Quadro 6)
Quadro 6 Distribuição da Frequência de Padrões(A, B, C, D, AD, LD, DE, BV) na avaliação
geral, nos 1ºe2º/10min e Penúltimos e últimos/10min, expressa em números totais e em
percentual
Padrões Geral 1ºe2º/10min
Penúltimos e últimos/10min
n % n % n %
A 16 6,2 15 11,5 1 0,8
B 58 22,4 40 30,8 18 14
C
D 40 15,5 30 23,1 10 7,8
AD 96 37 32 24,6 64 49,6
LD 15 5,8 1 0,8 14 10,8
DE 22 8,5 6 4,6 16 12,4
BV 12 4,6 6 4,6 6 4,6
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Resultados
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36
Quando avaliada a força de concordância pelo acaso, segundo o coeficiente de Kappa e seus
respectivos intervalos de confiança, verificamos uma excelente concordância total e entre os
pares de observadores (Quadro 7)
Quadro 7 Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força de concordância
segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
Pares Kappa* IC95% Força de Concordância
AxB 0,88 (0,82-0,94) Excelente
AxC 0,91 (0,87-0,96) Excelente
BxC 0,85 (0,78-0,91) Excelente
Total 0,89 (0,84-0,94) Excelente
*Landis e Koch (1977) E quando dividimos em segmentos, verificamos no 1º e 2º/10 min. uma força de concordância
ao acaso excelente no total e para cada par de observadores. Nos penúltimos e ultimos/10 min.
verificamos uma discreta alteração na concordância relativamente a par de observadores AxB,
mostando-se de substancial a excelente. (Quadro 8).
Quadro 8 Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força de concordância
segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos intervalos de confiança de 95% contidos nos
1º e 2º; penúltimos e últimos 10/min.
Pares 1ºe2º/10min Penúltimos e últimos/10min
Kappa* IC95% FC** Kappa* IC95% FC**
AxB 0,88 (0,82-0,93) Excelente 0,76 (0,69-0,83) Substancial
AxC 0,89 (0,84-0,94) Excelente 0,92 (0,87-0,97) Excelente
BxC 0,86 (0,80-0,92) Excelente 0,84 (0,78-0,91) Excelente
Total 0,88 (0,82-0,93) Excelente 0,88 (0,82-0,93) Excelente
*Landis e Koch (1977) **FC: força de concordância
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Discussão
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37
Capítulo 5
Discussão
A avaliação do bem-estar fetal no momento actual é realizada de diversas formas. A mais
antiga resumia-se à anamnese obstétrica e ao exame físico das grávidas, portanto um maior
risco de ocorrer o óbito fetal intraparto56. Habitualmente 20 a 40% das mortes podem resultar
da insuficiência uteroplacentária57, que se caracteriza por uma redução do fluxo sanguíneo ou
dificuldade de trocas de nutrientes e/ou oxigênio no espaço interviloso. Nesse contexto é
imperioso o diagnóstico precoce e correcto do feto com um aumentado risco de morbi-
mortalidade, decorrentes de insuficiência uteroplacentária. Enquanto as gestações de alto risco
estão de facto associadas à maior morbi-mortalidade peri natal, a definição de risco é
imprecisa, levando a possíveis diagnósticos incorretos58.
O presente estudo foi realizado com o objectivo de avaliar pela primeira vez o grau de
reprodutibilidade de uma nova classificação simplificada de cardiotocogramas, obtida a partir
de dois parâmetros essenciais: a percentagem da variabilidade curta e a presença e duração
das acelerações e desacelerações. Na verdade, os estudos de validade da CTG intraparto
continuam a evidenciar resultados maus e contraditórios, sendo necessário melhorá-los. Este
problema voltou ainda há pouco tempo a verificar-se em estudo de validade da CTG intraparto,
onde foram observados resultados que mostraram baixa sensibildade de 0,57 (95% CI, 0,20-
0,88) e alta especificidade de 0,97 (95% CI, 0,92-0,99), tendo estes valores apenas melhorado
com a inclusão da análise do segmento ST do eletrocardiograma fetal, para atingirem uma
sensibilidade de 1,00 (95% CI, 0,56-1,00) e uma especificidade de 0,94(95% CI, 0,89-0,97) 49.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Discussão
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38
Tivemos o propósito de observar o desempenho da nova classificação quanto à sua
reprodutibilidade, tendo em vista uma eventual futura utilização dentro da rotina de avaliação
fetal mantida no serviço de Obstetrícia do Hospital de São João, na cidade do Porto, Portugal e
na de outros hospitais. Além dos padrões classificatórios de A a D já descritos na literatura59,
incluímos padrões como AD, DE, LD e BV de acordo com os critérios descritos no trabalho.
Os dados foram colhidos pelo sistema informático de análise de cardiotocogramas SisPorto®
2.01, tendo sido estimada a variabilidade curta, a linha de base, as acelerações e as
desacelerações. Ulteriormente realizou-se uma sessão de treino com os observadores que
participaram no estudo tendo em vista a classificação por análise visual dos traçados obtidos.
Sendo certamente verdade que os bons resultados de reprodutibilidade que obtivemos com a
nova classificação, se deveram, pelo menos em parte, ao facto dos traçados terem sido
previamente analisados pelo SisPorto, para indicação da FCF basal, da variabilidade curta e
das acelerações e desacelerações, também cremos que será certo que para tal terão
contribuído a simplicidade e a objectividade da classificação proposta, bem como o treino dos
observadores que participaram na análise visual dos traçados, tal como já se verificou em
estudos anteriores6. De facto, podiamos ter realizado exclusivamente análise visual, mas
utilizámos o sistema computadorizado SisPorto no nosso estudo, para avaliação da FCF basal
e identificação das acelerações e desacelerações, pois os traçados analisados na amostra
tinham sido obtidos através deste sistema, e insistimos que acreditamos que os resultados não
teriam sido muitos distantes dos encontrados se o sistema não tivesse sido utilizado, pois em
estudo realizado por Ayres-de-Campos D; Bernardes J (2004)62 foi verificado um excelente
grau de concordância entre o sistema computadorizado SisPorto® e um consenso de clínicos
na análise visual da linha de base.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Discussão
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39
De facto, conseguimos obter com este estudo mais alto níveis de concordância inter-
observador, quando comparados com outro que avaliou outras características da FCF23.
Em estudo efectuado analisando 43 cardiotocogramas intraparto com objectivo de avaliar a
proporção de concordância entre os resultados e a classificação cardiotocográfica em normal,
suspeita ou patológica, outros autores obtiveram níveis de proporções de concordância da
ordem de PC: 0,79 (0,65-0,94) e K: 0,51 (0,21-0,81), ou de PC: 0,91 (0,78-1,00) e K: 0,75
(0,49-1,00), quando avaliada antes ou depois de optimizada e reajustada a linha de base da
FCF 60 . Outro estudo realizado para avaliar a reprodutibilidade na estimação da linha de base,
seguindo os parâmetros da FIGO outros autores obtiveram na avaliação de cardiotocogramas
intraparto uma PC de 0,80 (0,69-0,91) e um K de 0,81. 61
Os resultados do nosso estudo são bons, mesmo quando comparados com um estudo
realizado mais recentemente, avaliando 50 traçados cardiotocográficos, no anteparto, de
gestantes a termo, também obtidos pelo sistema computadorizado de análise de
cardiotocogramas SisPorto® 2.01, e divididos em segmentos consecutivos de 10 min,
classificados como A,B,C ou D 55. De facto, apesar do estudo citado ter sido realizado no
anteparto e o nosso no intaparto conseguimos obter concordância interobservador
comparáveis, com PC de 0,94 (0,92-0,96) e K de 0,74 (0,64-0,94), comparados com e PC de
0,92 (0,90-0,94) e K de 0,89 (0,82-0,94), respectivamente.
Justificando a ausência do padrão C durante as nossas análises seguimos a confirmação que o
mesmo é o padrão é o mais raro e com menor duração segundo estudo realizado por Swartjes
et al (1990)51. Ainda observamos que no estudo já citado, realizado por Gonçalves e
colaboradores em 2007 54, onde foram avaliados 50 traçados cardiotocográficos no anteparto o
padrão C só foi verificado uma vez. Acresce que nosso estudo foi realizado no intraparto, onde
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Discussão
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40
todas as alterações inerentes a esse período tornam menos provaveis estadios
comportamentais sem movimentação fetal.
Relativamente aos padrões avaliados obtivemos uma maior frequência do padrão AD na
avaliação geral e nos penúltimos e últimos/10min. explicada talvez pelas alterações
hemodinâmicas materno-fetais ocorridas pelo aumento da freqüência e intensidade das
contracções, seguramente pela privação de trocas gasosas que leva o feto a liberação de
catecolaminas. Já para os 1º e 2º/10min, verificámos uma maior freqüência do padrão B que é
um padrão fisiológico de sono fetal activo ainda não alterado pelo aumento da frequência e
intensidade das contracções verificados imediatamente antes do nascimento.
Esperamos que com a classificação proposta que é bastante simples e reprodutível venha no
futuro a servir como ferramenta de muita utilidade clínica. Para tal deveremos efectuar futuros
estudos de validade para tentarmos demonstrar a partir dos dados obtidos, resultados mais
promissores e que se possam aproximar dos resultados obtidos pela associação entre a CTG e
a análise do segmento ST do eletrocardiograma fetal (STAN)49.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Conclusões e Recomendações
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41
Capítulo 6
Conclusões e Recomendações
Para a nova classificação avaliada o grau de concordância inter-observador mostrou-se
excelente quando avaliado na sua totalidade e também quando dividimos em segmentos.
Encontramos excelentes resultados quando avaliamos a concordância inter-observador para
cada categoria individualmente.
Verificamos também excelentes resultados quando avaliamos o grau de concordância por
pares de observadores.
Relativamente à força de concordância para além do acaso observada pelo índice de Kappa
verificamos uma excelente concordância na totalidade e entre os pares de observadores e nos
1º e 2º, penúltimos e últimos/10 min.
Quanto aos padrões verificamos uma maior presença do padrão B nos 1º e 2º/10 min. e do
padrão AD nos penúltimos e últimos/10min.
Os excelentes e promissores resultados encontrados no estudo efectuado não se esgotam com
a análise e interpretação por nós realizada. Outros parâmetros relativamente a essa
classificação poderão ser explorados a partir deste material e novos aspectos poderão ser
motivo de futuras investigações.
Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto
Referências
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Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
ANEXOS
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 1
Ficha de dados para o registo de classificação de cada observador no
momento da análise
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
1ºs 2ºs últimos
Penúltim
os
10 min 10 min 10 min 10 min
E0001162
E0001257
E0001279
E0001309
E0001330
E0001333
E0001356
E0001371
E0001376
E0001385
E0001388
E0001399
E0001403
E0001419
E0001429
E0001430
E0001433
E0001436
E0001438
E0001444
E0002094
E0002099
E0002105
E0002111
E0002123
E9001009
E9001014
E9001019
E9001063
E9001069
E9001121
E9001138
E9001155
E9001157
E9001168
E9001191
E9001195
E9001222
E9001225
E9001227
E9001236
E9001241
E9002030
E9002056
E9002060
E9002067
E9002075
E9002086
S0001270
S0001274
S0001312
S0001401
S0001449
S0001464
S0001465
S7001071
S8001053
S9001023
S9001090
S9001171
S9001214
S9001231
S9002018
S9002037
S9002044
S9002053
S9002081
S9002090
Nome do Avaliador:
CTG
nº
Padrão CTG
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 2
Classificação de Consenso entre os 3 observadores contendo os padrões
classificatórios dos segmentos (1º,2º,penúltimos e últimos/10 min.) para cada
traçado
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
1ºs 2ºs últimos
penúltim
os
10 min 10 min 10 min 10 min
E0001162 A AD AD DE
E0001257 DE DE AD AD
E0001279 LD B AD AD
E0001309 B B B B
E0001330 D B B B
E0001333 B D LD AD
E0001356 AD AD DE AD
E0001371 XXX XXX XXX XXX
E0001376 B B B B
E0001385 D AD AD AD
E0001388 AD AD AD LD
E0001399 B AD AD LD
E0001403 A AD AD AD
E0001419 B B AD AD
E0001429 AD DE AD DE
E0001430 AD A AD AD
E0001433 AD AD AD AD
E0001436 A A AD DE
E0001438 B AD AD AD
E0001444 A B AD B
E0002094 AD AD A AD
E0002099 B B LD B
E0002105 DE AD LD AD
E0002111 D AD DE AD
E0002123 D D AD AD
E9001009 XXX XXX XXX XXX
E9001014 D D AD DE
E9001019 XXX XXX XXX XXX
E9001063 B AD AD D
E9001069 B D AD D
E9001121 D D AD AD
E9001138 B D AD AD
E9001155 B B AD D
E9001157 BV BV BV BV
E9001168 B D DE LD
E9001191 AD AD LD AD
E9001195 DE A LD DE
E9001222 B B DE B
E9001225 A AD AD B
E9001227 D D AD B
E9001236 A B LD DE
E9001241 A B AD B
E9002030 B B DE B
E9002056 D D DE D
E9002060 AD A B AD
E9002067 A A DE AD
E9002075 A B DE B
E9002086 BV BV BV BV
S0001270 AD AD DE D
S0001274 AD B AD AD
S0001312 AD B LD DE
S0001401 B D LD LD
S0001449 AD D D AD
S0001464 AD AD AD AD
S0001465 BV BV BV BV
S7001071 B D D B
S8001053 D D D XX
S9001023 B DE AD B
S9001090 B B AD D
S9001171 B AD AD AD
S9001214 B B AD AD
S9001231 D AD LD AD
S9002018 D D AD AD
S9002037 D B AD B
S9002044 B D AD AD
S9002053 B D AD D
S9002081 A D LD AD
S9002090 D AD AD AD
TABELA CONSENSO
CTG
nº
Padrão CTG
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 3
Classificação do observador A contendo os padrões classificatórios dos
segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
1ºs 2ºs últimos
Penúltim
os
10 min 10 min 10 min 10 min
E0001162 A AD AD DE
E0001257 DE DE AD AD
E0001279 LD B AD AD
E0001309 B B B B
E0001330 D B B B
E0001333 B D LD AD
E0001356 AD AD DE AD
E0001371 XXX XXX XXX XXX
E0001376 B B B B
E0001385 D D AD AD
E0001388 AD AD AD LD
E0001399 B AD AD LD
E0001403 A AD AD AD
E0001419 B B AD AD
E0001429 AD DE AD DE
E0001430 AD A AD AD
E0001433 AD AD AD AD
E0001436 A A AD DE
E0001438 B AD AD AD
E0001444 A A AD B
E0002094 B AD A AD
E0002099 B B LD B
E0002105 DE AD LD AD
E0002111 D AD DE AD
E0002123 D D AD AD
E9001009 XXX XXX XXX XXX
E9001014 D D AD A
E9001019 XXX XXX XXX XXX
E9001063 B AD AD D
E9001069 B D AD D
E9001121 D D AD B
E9001138 B D AD AD
E9001155 B B AD D
E9001157 D D DE DE
E9001168 B B DE LD
E9001191 AD AD LD AD
E9001195 DE A LD DE
E9001222 B B DE B
E9001225 A AD AD B
E9001227 D D AD B
E9001236 A B LD DE
E9001241 A B AD B
E9002030 B B D B
E9002056 D D DE D
E9002060 AD A B AD
E9002067 A A DE AD
E9002075 A B DE B
E9002086 BV BV BV BV
S0001270 AD AD DE D
S0001274 AD B AD AD
S0001312 AD B DE DE
S0001401 B D LD LD
S0001449 AD D D AD
S0001464 AD AD AD AD
S0001465 D D D D
S7001071 B D D B
S8001053 B D D XX
S9001023 B DE AD B
S9001090 B B AD D
S9001171 B AD AD AD
S9001214 B B AD AD
S9001231 D AD LD AD
S9002018 D D AD AD
S9002037 D B AD B
S9002044 B D AD AD
S9002053 B D AD D
S9002081 A D LD AD
S9002090 D AD AD AD
Nome do Avaliador: A
CTG
nº
Padrão CTG
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 4
Classificação do observador B contendo os padrões classificatórios dos
segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
1ºs 2ºs últimos
penúltim
os
10 min 10 min 10 min 10 min
E0001162 A AD AD DE
E0001257 DE DE AD AD
E0001279 LD B AD AD
E0001309 B B B B
E0001330 D B B B
E0001333 B B LD AD
E0001356 AD AD DE AD
E0001371 XXX XXX XXX XXX
E0001376 B B B B
E0001385 D AD AD AD
E0001388 AD AD AD DE
E0001399 B AD AD DE
E0001403 A AD AD AD
E0001419 B B AD AD
E0001429 AD DE AD DE
E0001430 AD A AD AD
E0001433 AD AD AD AD
E0001436 A A AD DE
E0001438 B AD AD AD
E0001444 A B AD B
E0002094 AD AD A AD
E0002099 B B LD B
E0002105 DE AD LD AD
E0002111 D AD DE AD
E0002123 AD AD AD AD
E9001009 XXX XXX XXX XXX
E9001014 D D AD DE
E9001019 XXX XXX XXX XXX
E9001063 D AD AD D
E9001069 B D AD D
E9001121 D D AD AD
E9001138 B D AD AD
E9001155 B B AD D
E9001157 BV BV BV BV
E9001168 B D DE LD
E9001191 AD AD LD AD
E9001195 DE A LD DE
E9001222 B B DE AD
E9001225 DE AD AD B
E9001227 D D AD B
E9001236 A B LD DE
E9001241 A B B AD
E9002030 B B D B
E9002056 D D DE D
E9002060 AD A B AD
E9002067 A DE AD AD
E9002075 A B DE B
E9002086 BV BV BV BV
S0001270 AD AD DE D
S0001274 AD B AD AD
S0001312 AD B LD DE
S0001401 B D LD LD
S0001449 AD D D AD
S0001464 AD AD LD AD
S0001465 BV BV BV BV
S7001071 B D D B
S8001053 D D D XX
S9001023 B DE AD AD
S9001090 B B AD D
S9001171 B AD AD AD
S9001214 B B LD AD
S9001231 D AD LD AD
S9002018 D D AD AD
S9002037 D B AD B
S9002044 B D AD AD
S9002053 B D AD D
S9002081 A D LD AD
S9002090 AD AD AD AD
Nome do Avaliador: B
CTG
nº
Padrão CTG
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 5
Classificação do observador C contendo os padrões classificatórios dos
segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
1ºs 2ºs últimos
Penúltim
os
10 min 10 min 10 min 10 min
E0001162 A AD AD DE
E0001257 AD DE AD AD
E0001279 LD B AD AD
E0001309 B B B B
E0001330 D B B B
E0001333 B D LD AD
E0001356 AD AD DE AD
E0001371 XXX XXX XXX XXX
E0001376 B B B B
E0001385 D AD AD AD
E0001388 AD AD AD LD
E0001399 B B AD LD
E0001403 A AD AD AD
E0001419 B B AD AD
E0001429 AD DE AD DE
E0001430 AD A AD AD
E0001433 AD AD AD AD
E0001436 A A AD DE
E0001438 B AD AD AD
E0001444 A B AD B
E0002094 AD AD A AD
E0002099 B B LD B
E0002105 LD AD LD AD
E0002111 D AD DE AD
E0002123 D D AD AD
E9001009 XXX XXX XXX XXX
E9001014 D D AD DE
E9001019 XXX XXX XXX XXX
E9001063 B AD AD D
E9001069 AD D AD AD
E9001121 D D AD AD
E9001138 B D AD AD
E9001155 B B AD D
E9001157 BV BV BV BV
E9001168 B D DE LD
E9001191 AD AD LD AD
E9001195 AD A LD DE
E9001222 B B DE B
E9001225 A AD AD B
E9001227 D D AD B
E9001236 A B LD LD
E9001241 A B AD B
E9002030 B B D B
E9002056 D D LD D
E9002060 AD A B AD
E9002067 A A DE AD
E9002075 A B DE B
E9002086 BV BV BV BV
S0001270 AD AD DE B
S0001274 AD B AD AD
S0001312 AD B LD DE
S0001401 B A LD LD
S0001449 AD D D AD
S0001464 AD AD AD AD
S0001465 BV BV BV BV
S7001071 B D D B
S8001053 D D D XX
S9001023 B DE AD B
S9001090 B B AD D
S9001171 B AD AD AD
S9001214 B B AD AD
S9001231 D AD LD AD
S9002018 D D AD AD
S9002037 D B AD B
S9002044 B D AD AD
S9002053 B D AD D
S9002081 A D LD AD
S9002090 D AD AD AD
Nome do Avaliador: C
CTG
nº
Padrão CTG
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 6
Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
A
Padrões A B C D DE AD LD BV TOTAL
B A 14 0 0 0 0 0 0 0 14
B 1 54 0 1 0 1 0 0 57
C 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 0 3 0 35 0 0 0 0 38
DE 3 0 0 0 18 0 2 0 23
AD 0 5 0 4 1 90 0 0 100
LD 0 0 0 0 1 2 12 0 15
BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12
TOTAL 18 62 0 40 20 93 14 12 259
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 7
Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
A
A B C D DE AD LD BV TOTAL
C A 16 1 0 0 1 0 0 0 18
B 0 55 0 2 0 3 0 0 60
C 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 1 1 0 36 0 1 0 0 39
DE 0 0 0 0 15 2 4 0 21
AD 0 1 0 0 0 94 0 0 95
LD 0 0 0 0 0 0 14 0 14
BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12
TOTAL 17 58 0 38 16 100 18 12 259
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 8
Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os padrões
cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
B
A B C D DE AD LD BV TOTAL
C A 14 0 0 0 0 0 0 0 14
B 0 54 0 1 0 2 0 0 57
C 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 1 2 0 35 0 0 0 0 38
DE 2 0 0 0 15 2 4 0 23
AD 0 4 0 3 1 92 0 0 100
LD 0 0 0 0 0 2 13 0 15
BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12
TOTAL 17 60 0 39 16 98 17 12 259
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 9
Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os padrões
cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os padrões
cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos
TOTAL
A B C D DE AD LD BV TOTAL
TOTAL A 44 1 0 0 1 0 0 0 46
B 1 163 0 4 0 6 0 0 174
C 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 2 6 0 106 0 1 0 0 115
DE 5 0 0 0 48 4 10 0 67
AD 0 10 0 7 2 276 0 0 295
LD 0 0 0 0 1 4 39 0 44
BV 0 0 0 0 0 0 0 36 36
TOTAL 52 180 0 117 52 291 49 36 777
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Anexo 10
Documento de autorização de utilização dos traçados utilizados como amostra do estudo
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto
Anexos
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