Datos de la Referencia de paciente SISNº DE OFICIO OFICIO Nº 111 - PSC - RSSCS - 2014
Nº DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO Nº 112 - PSC - RSSCS - 2014
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 23 de diciembre del 2014
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-13-60609514
EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI
DESTINO CENTRO DE SALUD PARURO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-13-50172821
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
12/22/2014
12/23/2014
110-2-25075254
Fecha de Nacimiento 9/24/1978
APaterno(Paciente) ZAVALETA
AMaterno(Paciente) MONGE
Nombre Completo del Paciente FRANCISCO
Edad 73
Hora de Salida 15:30
fecha de llegada al Hospital 12/22/2014
Hora de llegada al Hospital 18:08
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NÚMERO) 380
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NÚMERO) 5
Proveedor del Combustible (Grifo) GRIFO "LATINO SERVIS"
Numero de RUC 20400207489
Cantidad de Galones 14
Tipo de Combustible PETROLEO
Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929) 15.1248
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil EUD-044
Diagnostico de la Referencia1 GASTROENTERITIS
CIE 10 ....1 A09
Diagnostico de la Referencia2 DEPLESION DE VOLUMEN
CIE 10 ....2 E86
Diagnostico de la Referencia3 ESCARA DE PRESION
CIE 10 ....3 O149
Nº DE HISTORIA CLINICA CAJ-07
PERSONAL QUE REFIERE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RECORRIDO CCAPI - PARURO - CCAPI
Datos del Personal de Salud Acompañante NOMBRES Y APELLIDOS MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Profesion MEDICO
DNI 42461911
NRO DE COLEGIATURA 69185
Monto Viatico 0.00
Datos del ChoferNombre JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI 41416252
Cargo TECNICO EN TRANSPORTES
Monto Viatico 0.00
DEL (fecha de referencia)
AL (fecha de retorno)
Nº AFILIACION (incluya el lote)
RUCGRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIO
OFICIO Nº 111 - PSC - RSSCS - 2014
Cusco 23 de diciembre del 2014
Señora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud – UDR-SIS Cusco
Presente.
Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia
De mi consideracion,
Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
Datos de la Unidad Ejecutora y EESS
COD./DGTP
1322 110-13-60609514 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 110-13-50172821
Datos del Benefiaciario
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
110-2-25075254 ZAVALETA MONGE FRANCISCO SUBSIDIADO CAJ-07
Datos del Traslado
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 TOTAL TRASLADOS
GASTROENTERITIS A09
12/22/2014 0.00 211.75 211.75DEPLESION DE VOLUMEN E86
ESCARA DE PRESION O149
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ MEDICO 42461911 69185
JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252
Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentación necesaria
Atentamente
Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora
UNIDAD EJECUTORA SOLICITANTE
FORMATO DE ATENCION
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
SOLICITANTENOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO
DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE REFERENCIA
RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR
NRO. HISTORIA CLINICA
FECHA DE INICIO
(DD/MM/AA)
MONTO VIATICOS
MONTO COMBUSTIBLE
Datos del personal de Salud responsable de la atención y Familiares que acompañan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de alimentación)
PROFESION/GRADO DE PARENTESCO
TECNICO EN TRANSPORTES
EPICRISIS
NOMBRE DE PACIENTE
ZAVALETA MONGE
Ap Paterno Ap. Materno
FRANCISCO
Nombre1
FECHA DE INGRESO: 12/22/2014 HORA: 15:30 Nº DE CAMA: 1
EMERGENCIA CAJ-07 110-2-25075254 28757
SERVICIO H CLINICA Nº DE AFIL/INS PLAN
DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10GASTROENTERITIS A09
DEPLESION DE VOLUMEN E86
ESCARA DE PRESION O149
RESUMEN
PROCEDIMIENTOS
SOLUCION POLIELECTROLITICA ; 500 CC A CHORRO, LUEGO 30 GTS X' MIN (I)
NaCl 0,9% A 45 GTS X' MIN (I-II)AMPICILINA 1GR C/12HRS VEVMETRONIDAZOL 500 MG C/8HRS VOHIOSCINA 1 AMP C/8HRS VEVRANITIDINA 1 AMP C/12HRS VEV
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Nombres y Apellidos Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
RCS-:
ANAMNESIS: Paciente postrado, es traido por familiares, refiriendo que se resbalo hace 05 dias y sufriendo golpe en cadera derecha q le limita la marcha. Hace 03 dias presenta deposiciones liquidas 05-06 veces al dia. Ademas de epigastralgias, sensacion de alza termica y cefalea. Niega nauseas y vomitos. Actualmente paciente ingiere alimentos en poca cantidad refierendo disminucion de apetito. EXAMEN FISICO: FC: 72' P.A.: 90/60; AMEG, AMEH, LOTEP, mucosas oral seca, conjuntivas poco palidas. PIEL: trigueña, TCSC escaso, poco elastico, turgencia disminuida; se evidencia lesion eritematosa y excoriativa en la region glutea. Ademas de equimosis de 20x15cm en cadera derecha. ABDOMEN: B/D, RHA incrementados, dolor a palpacion en epigastrio. MMII: ejes simetricos, conservados, levemente hipotroficos, disminucion de fuerza en MMII derecho. Leve dolor a palpacion en cadera derecha.
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRE COMPLETO EDAD
FRANCISCO ZAVALETA MONGE 9/24/1978 73 110-2-25075254
DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
12/22/2014 15:30 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO
CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA
CCAPI - PARURO - CCAPI 380 AMBULANCIA EUD-044
CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.
14 GALONES PETROLEO 15.1248 211.75
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC
GRIFO "LATINO SERVIS" 20400207489
Fecha: Cusco 23 de diciembre del 2014
CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
FECHA DE NACIMIENTO
CODIGO DE AFILIACION
Firma y Sello Jefe Oficina /
Unidad de Seguros
Firma y Sello Jefe del
Establecimiento de Salud
MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"
Cusco,
DRSI. MEMO Nº - DG.
ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE
A : Director Ejecutivo de Administración
DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur
Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:
NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
CARGO: MEDICO NIVEL
DURACION : 1 día(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
Atentamente:
RCS-:
LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI
El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al término de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.
REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA
PLANILLA DE VIATICOS
Nº DIA MES AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
CARGO: MEDICO
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM Nº - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
DETALLE IMPORTE
DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014
Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00
Lugar
Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIAPersonal acompañante:
PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles
TOTAL S/. 0.00
DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR
FIRMA DEL VIAJERO
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI Nº 42461911
RCS-:
PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI
Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.
MES
MINISTERIO DE SALUD
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE1.- Nombre y Apellidos MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
2.- Planilla de Viáticos
3.- Comprobante de pago Nº
4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
5.- Fecha de salida 12/22/2014
6.- Fecha retorno 12/23/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
11/29/2014 BOLETA DE VENTA 605 RESTAURAND "YARETH" 45.00
11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10942 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00
SUB TOTAL S/. 85.00
DECLARACION JURADA -85.00
TOTAL 0.00
DECLARACION JURADA
El usuario. MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ con DNI Nº 42461911
Cantidad S/, -85.00 OCHENTA YY CINCO 00/100 NUEVOS SOLES
REVISADO Vº Bº JEFEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RINDIENTE
RCS-:
declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
DECLARACION JURADA DE GASTOS
CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
FUNCION PROC. F.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO
CG. GGG. MA. EG.
NOMBRE : MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO QUE DESEMPEÑA : MEDICOCONDICION :
COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014
FECHA DETALLE IMPORTE
12/23/2014 -85.00 232122
En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada
Cusco,______de______________del 2014
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI Nº: 42461911
JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )
SUB PROG
ACT./PROY
COMPONENTE
META
De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente
ESPECIFICA DEL GASTO
Por Alimentación trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS
OFICIO Nº 112 - PSC - RSSCS - 2014
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS
DE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS
Datos del Paciente
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
ZAVALETA MONGE FRANCISCO
Datos del Benefiaciario
PLAN
110-2-25075254 28757 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 12/22/2014
Datos del Traslado
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
GASTROENTERITIS A09
DEPLESION DE VOLUMEN E86
ESCARA DE PRESION O149
RESUMEN
Firma y sello del Acompañante
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI: 42461911
RCS-:
Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
COD AFILIACION SIS
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGEN
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO
FECHA DE TRASLADO
Se inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 15:00horas , con el monitereo respectivo del paciente cada 1 hora, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la ambulacia para permeabilizar via del paciente, el cual se realizó sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min y luego se continuo el viaje rumbo hacia el Establecimiento de Salud destino de referencia. Llegando al Centro de Salud de Paruro a horas 18:08 pm. siendo el paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de medicina.
Firma y sello del Responsable del EESS, Red o Unidad Ejecutora
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"
Cusco,
DRSI. MEMO Nº - DG.
ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE
A : Director Ejecutivo de Administración
DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur
Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:
NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO
CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL
DURACION : 1 día(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
Atentamente:
RCS-:
LUGAR (Itinerario):
PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI
El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al término de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.
REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA
PLANILLA DE VIATICOS
Nº DIA MES AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO
CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM Nº - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
DETALLE IMPORTE
DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014
Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00
Lugar
Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIA
Personal acompañante:
PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles
TOTAL S/. 0.00
DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR
FIRMA DEL VIAJERO
JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI Nº 41416252
RCS-:
PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI
Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.
MINISTERIO DE SALUD
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO
2.- Planilla de Viáticos
3.- Comprobante de pago Nº
4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254
5.- Fecha de salida 12/22/2014
6,- Fecha retorno 12/23/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
11/29/2014 BOLETA DE VENTA 26820 POLLERIA "GRIMALDOS" 48.00
11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10943 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00
SUB TOTAL S/. 88.00
DECLARACION JURADA -88.00
TOTAL 0.00
DECLARACION JURADA
El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI Nº 41416252
Cantidad S/, -88.00 OCHENTA YY OCHO CON 00/100 NUEVOS SOLES
REVISADO Vº Bº JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITO
RINDIENTE
RCS-:
declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
DECLARACION JURADA DE GASTOS
CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
FUNCION PROC. F.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO
CG. GGG. MA.
NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEÑA : TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :
COMISION(Lugar y fecha) : CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014
FECHA DETALLE IMPORTE
12/23/2014 -88.00 232122
En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada
Cusco,______de____________del 2014
JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI Nº: 41416252
JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )
SUB PROG
ACT./PROY
COMPONENTE
META
Traslado de Emergencia pacientes SIS
De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido
ESPECIFICA DEL GASTO
Por Alimentación trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS
DECLARACION JURADA DE GASTOS
CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOEG.
JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN TRANSPORTES
232122
De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
ESPECIFICA DEL GASTO
INFORME DE COMISIÓN DE SERVICIOS
DATOS DEL CONDUCTOR
NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO : TECNICO EN TRANSPORTESEESS : PUESTO DE SALUD CCAPI
DATOS DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO : ZAVALETA MONGE FRANCISCO
PLAN : 28757
EDAD : 73
TRANSFERENCIA
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI
ESTABLECIMIENTO DESTINO : CENTRO DE SALUD PARURO
FECHA Y HORA DE SALIDA : 12/22/2014 15:30
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 12/22/2014 18:08
FECHA DE RETORNO : 12/23/2014
: MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 380
CANTIDAD DE GALONES : 23
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA
Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso
VºBº DEL JEFE
SELLO Y FIRMA DEL CHOFER
JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI: 41416252
RCS-:
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE ACOMPAÑA LA REFERENCIA
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