“2014 – Año de Homenaje al Alte. Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo”
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RELEVAMIENTO / ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST (ARGEN-IAM-ST)
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en el mundo y
también en nuestro país, así como de invalidez y pérdida de la capacidad laboral en adultos. El
tratamiento de varias formas de enfermedades graves como los cuadros isquémicos agudos y la
insuficiencia cardíaca se encuentran hoy avalados por estudios científicos y permiten reducir
marcadamente la invalidez y mortalidad. El acceso a las estrategias diagnósticas y terapéuticas
exige una adecuada coordinación del sistema de salud y exceden por mucho el rol de los
especialistas. Dada la frecuencia de estas enfermedades, es fundamental contar con información
sobre su prevalencia y tratamiento, y las diferentes barreras que limitan el acceso al diagnóstico
y tratamiento adecuado en perspectivas de su modificación. Tanto para el conocimiento básico
como para la evaluación de la pertinencia y eficacia de medidas correctivas es requisito un
registro de las patologías con la suficiente solidez de información que permita adoptar políticas
públicas y guías ajustadas a las necesidades nacionales.
Las sociedades científicas del ámbito cardiovascular, Sociedad Argentina de Cardiología y
Federación Argentina de Cardiología, tienen una larga trayectoria de registros y programas
educativos para mejorar la asistencia cardiovascular. Sin embargo, esta tarea se ve limitada a
instituciones con programas académicos y probablemente no alcanza a la mayor parte de nuestra
población. Consideramos fundamental desarrollar en conjunto con las autoridades del
Ministerio de Salud de la Nación un relevamiento nacional de infarto agudo de miocardio
con elevacion del segmento ST. Esta patología es una de las que más desafíos exige al sistema
de salud. El reconocimiento precoz evita la muerte por arritmias en las primeras horas y permite
adoptar estrategias para reperfundir el miocardio licuando el coágulo que obstruye la arteria
coronaria con drogas trombolíticas o con procedimientos invasivos como la angioplastia
primaria. Múltiples barreras se oponen a un adecuado tratamiento: la demora en la consulta de
los pacientes, no efectuar o interpretar adecuadamente los electrocardiogramas, el entrenamiento
de los médicos de emergencia para adoptar las medidas de reperfusión adecuadas, el acceso a la
medicación y la ausencia de redes coordinadas que faciliten la derivación rápida a centros con
capacidad mayor para el tratamiento. El mejor tratamiento si se demora más de 2 horas ya no
aporta beneficio.
Un relevamiento nacional de enfermedades cardiovasculares de alta prevalencia pondría a
nuestro país en el nivel de los países con mayor desarrollo en esta temática. El conocimiento de
las barreras generales y locales permitiría la instrumentación rápida de medidas correctivas y la
evaluación de su impacto a través del registro permanente. La mejora de la calidad de atención
del paciente cardiovascular, optimizando la adherencia a los estándares de diagnóstico y
tratamiento puede lograrse a través de diferentes caminos. Uno de ellos, ya documentado
internacionalmente, es el autoconocimiento de las instituciones de su nivel de rendimiento y la
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difusión de medidas de coordinación, la generación de sistemáticas, redes de derivación y
atención, sistemas de apoyo al diagnóstico como la telemedicina, y otros que pueden evaluarse
en forma global o regional acorde a los problemas detectados.
El trabajo en red permitirá además la implementación de iniciativas que resulten en un
incremento de la calidad de atención y generar proyectos de investigación epidemiológicos que
aumenten el cuidado de los pacientes y los resultados. En definitiva, conocer con profundidad
los problemas y adoptar medidas para mejorar la calidad de atención y reducir la
morbimortalidad.
Hipótesis
La realización de encuestas nacionales de enfermedades cardiovasculares que sirvan como base
en un futuro cercano a la implementación de registros federales continuos (en este caso Registro
Federal de Enfermedades Cardiovasculares, SISA-Ministerio de Salud-Sociedades Cientificas)
en la interacción entre el Ministerio de Salud de la Nación y las sociedades científicas de la
especialidad permitirán el conocimiento más preciso del perfil epidemiológico y de las barreras
en la atención inicialmente a través de este relevamiento, así como sentar la base para la rápida
adopción de políticas públicas globales o regionales que puedan a través del registro ser
evaluadas en términos de impacto sobre la morbimortalidad y la costo-efectividad En
perspectivas de esa construcción, realizar inicialmente un relevamiento nacional de un alcance
hasta ahora sin precedentes, que sea un antecedente para el lanzamiento de un registro federal
continuo.
Objetivos
Relevar a nivel nacional, en la forma más amplia posible intentando llegar al “universo” de la
atención de esta patología en nuestro país, aspectos de la clínica, demoras, esquemas de
tratamiento y resultados, con precisiones suficientes que permitan en forma rápida la adopción
de políticas para la mejora en la calidad de atención y su control ulterior.
Con ese objetivo principal se proponen tres objetivos en etapas:
a) Desarrollar una encuesta nacional de infarto con elevación del segmento ST, orientado a la
caracterización de su evolución actual y las eventuales barreras a ser mejoradas.
b) Sobre la base de los resultados, configurar un grupo de asesoramiento para políticas
públicas en este ámbito que sugiera medidas globales y regionales.
c) Al finalizar la encuesta, consolidación de una red permanente de registro de la enfermedad
cardiovascular que permita evaluar el impacto de las políticas públicas y su progresivo
ajuste en el marco del Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares
a) Desarrollar una encuesta nacional piloto de infarto con elevación del segmento ST,
orientado a la caracterización de su evolución actual y las eventuales barreras a ser
mejoradas.
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Aspectos a relevar en la encuesta:
a.1) Evaluar los tiempos y causas de demora desde el comienzo de los síntomas hasta el
tratamiento de reperfusión:
a.1.1) Tiempo de demora prehospitalaria
a.1.2) Tiempo de demora hospitalaria
a.2) Evaluar la prevalencia del tratamiento de reperfusión en los pacientes que ingresan con
IAM con elevación del ST
a.2.1) Modalidades de reperfusión
a.2.2) Causas de no reperfusión
a.3) Evaluar la mortalidad y la evolución clínica intrahospitalaria y a 30 días
a.4) Analizar las modalidades de tratamiento.
a.5) Evaluar las políticas de derivación
Como objetivo secundario, y en la medida en que se complemente con el sistema nacional de
atención, podría inferirse una estimación del número total de infartos y su carga de enfermedad
en nuestro país.
b) Configurar un grupo de asesoramiento para políticas públicas en este ámbito que
sugiera medidas globales y regionales.
En forma paralela al registro, se completará la elaboración de la guía nacional para el
tratamiento de esta patología, en curso en el Ministerio de Salud de la Nación y con apoyo
activo de las Sociedades científicas. Sobre la base de los hallazgos del registro se
propondrán políticas puntuales y regionales ad-hoc del documento central.
c) Consolidación de una red permanente de registro de la enfermedad cardiovascular
que permita evaluar el impacto de las políticas públicas y su progresivo ajuste.
El estudio piloto nos ayudará a tener una perspectiva cualitativa y cuantitativa de esta
patología. De acuerdo a la calidad de la respuesta y otros aspectos de motivación y
factibilidad, se propondrá la selección de un número de centros que aporten a un registro
permanente de la patología en el marco del Registro Federal de Enfermedades
cardiovasculares (REFECV, Ministerio de Salud, Sociedades científicas, SISA). Se
propondrán estructuras que lo faciliten. Tendrá como principal objetivo la mejora continua
de la calidad, seleccionándose centros de acuerdo a convenios de compromiso locales y
jurisdiccionales, implementándose en cada centro y su red protocolos de mejora de la
calidad.
Material y Métodos
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Se realizará un relevamiento nacional de todos los IAM con supradesnivel del segmento ST
internados en áreas de cuidados intensivos de todo el país.
Las instituciones serán seleccionadas a través del SISA y de las instituciones vinculadas a las
Sociedades científicas SAC-FAC. Todas las unidades de cuidados intensivos que internen
patología cardiovascular aguda serán invitadas a participar del registro. Tradicionalmente el
apoyo se ha logrado en la totalidad de las instituciones invitadas, por lo que puede estimarse que
el registro será de gran alcance. Se relevarán las características de las Instituciones participantes
con el fin de conocer el grado de complejidad de cada una de ellas y su grado de integración al
sistema de atención de salud de nuestro país (ver documento 1). Se invitará además a la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) para convocar aquellos centros con unidades
de cuidados intensivos polivalentes relacionadas con ella, de forma tal de lograr una mejor
representatitividad de la muestra. Se invitará también a los centros de hemodinamia (a tavés del
Colegio Argentino de Cardiología Intervencionista -CACI-) y se trabajará con el Ministerio de
Salud de la Nación para el acceso a los centros que no puedan ser contactados por estas vías.
Se incluirán todos los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que cumplan con los
criterios de inclusión durante un periodo de 3 meses consecutivos en cada centro.
Los criterios de inclusión son:
Pacientes que ingresan con IAM y elevación del segmento ST.
IAM evolucionado con nuevas ondas Q de menos de 36 hs evolución.
Sospecha de IAM inferoposterior (infradesnivel horizontal del ST de V1 a V3 sugestivo
de oclusión aguda de arteria coronaria circunfleja).
Bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.
Criterios de exclusión:
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST o IAM no Q.
Infartos con más de 36 hs. de evolución.
Se recabarán datos de las características del paciente (edad, género, factores de riesgo,
antecedentes, comorbilidades), del cuadro clínico (localización del infarto, killip de ingreso,
tiempo de evolución), del tratamiento empleado (antiagregantes, de reperfusión, tratamiento
coadyuvante) y la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina pos-infarto,
shock, muerte) y a 30 días. Se hará hincapié en las demoras para lograr un tratamiento efectivo
(ver definiciones más abajo: documento 2). El seguimiento a 30 días será por contacto
telefónico o presencial por parte de los responsables locales de cada centro o a través del comité
central coordinador.
La recolección de los datos se realizará en una ficha en formato electrónico especialmente
diseñada, via web, lo que permitirá un monitoreo constante de los datos ingresados (ver
documento 3). Para aquellos centros que inicialmente no cuenten con conexión o acceso
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inmediato a Internet estará disponible una ficha en formato papel para su carga al sistema en
forma diferida.
La base de datos ha sido diseñada y se encuentra cargada en el centro único de datos (Centro de
Teleinformática Médica de FAC: CETIFAC), que se encuentra en condiciones de efectuar el
mantenimiento del registro y controlará la carga on-line de datos desde los diferentes centros.
La base será registrada en el Ministerio de Justicia, Dirección Nacional de Protección de Datos
Personales. Reportará sobre el avance del registro al Comité Científico Coordinador del
Registro SAC-FAC y las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, y no brindará
información a pedidos personales de los médicos participantes si no es en el marco de un
proyecto de investigación que tenga el aval del grupo de publicaciones y del Comité Científico
Coordinador.
El grupo organizador de la encuesta será a su vez el responsable de controlar la calidad de los
datos ingresados, realizando un seguimiento de la información ingresada por cada centro
integrante del registro y por los investigadores participantes. El uso del sistema avanzado de
captura electrónica de datos permite chequear la calidad de los datos al introducirlos y verificar
datos faltantes e información incompleta. Todo el manejo de los datos y el análisis se realizará
en un ambiente computarizado validado.
Se utilizará un sistema avanzado de captura electrónico de datos a través de internet. El acceso a
la base de datos estará restringido a los usuarios autorizados quienes se identificaran así mismos
con una clave (código) de identificación de usuario única y una contraseña (“User ID” y
“Password”). Se utilizará una conexión https.// para la transferencia segura de los datos. Los
datos serán codificados durante la transferencia en Internet y serán almacenados en una base de
datos protegida para acceso no autorizado.
Confidencialidad de los datos del paciente
La privacidad de los pacientes en la encuesta será garantizada dado que los nombres o iniciales
de los pacientes no se almacenarán en la base de datos. Los pacientes serán identificados por
una clave única de paciente. (Al introducir los datos filiatorios del paciente el sistema los envía
a un cofre cerrado y genera la clave única del paciente). Cada centro tendrá acceso sólo a los
datos de aquellos pacientes bajo su cuidado directo.
Monitoreo de Datos
Los datos de la encuesta serán verificados o confrontados con los documentos de origen. El
monitoreo de datos será realizado por personal especialmente entrenado en al menos un 30% de
los pacientes incluidos en la encuesta
Consentimiento informado
Dado que se planea un seguimiento a 30 días, con posibilidad de contacto telefónico de los
pacientes y el monitoreo de datos incorporados, con acceso a las historias clínicas
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seleccionadas, se solicitará a los pacientes la firma del un consentimiento informado (ver
documento 4).
Análisis estadístico y cálculo del tamaño de la muestra
Se trata de un estudio de corte trasversal o encuesta, multicéntrico de alcance nacional.
El cálculo del tamaño de la muestra está basado en uno de los objetivos principales de la
encuesta que es evaluar predictores de muerte a 30 días en pacientes que se internan con un con
un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Utilizamos este parámetro dado
que es una de las preguntas cuya respuesta requiere el mayor número de pacientes para asegurar
estabilidad en la predicción de los modelos de regresión.
De acuerdo a evidencias surgidas con estudios de simulación, los modelos logísticos requieren
entre 12 y 15 eventos por predictor para generar resultados estables.i,ii En nuestro registro
estimamos que analizaremos alrededor de 25 variables predictoras, que incluirán variables
clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio.
Registros previos realizados en nuestro medio han señalado una tasa de mortalidad alrededor del
10%. Por lo tanto, en nuestra población estimamos una tasa de muerte total a 30 días entre 8 y
12%. En la Tabla 1 se observa el número de variables posibles a incluir en el análisis
multivariable basado en distintos tamaños muestrales, tasas de muerte a 30 días y número de
variables requeridas por evento.
Para nuestra encuesta proponemos un tamaño de la muestra de 3.000 pacientes para asegurar
estabilidad en los modelos de predicción. Considerando el escenario de menor mortalidad (8%)
podremos analizar hasta 20 variables predictoras de acuerdo al número de eventos. Una
mortalidad del 10% nos permitirá analizar hasta 25 variables sin afección de la validez de los
resultados.
Asumiendo una pérdida en el seguimiento del 5%, lo cual estimamos que será mucho menor
dado el seguimiento a corto plazo, nuestra capacidad de análisis no será inferior 19 variables
con la muestra propuesta.
Finalmente, consideramos que el tamaño muestral será suficiente para llevar adelante los
restantes objetivos planteados por el registro relacionados a los tiempos y estrategias de
reperfusión.
Tabla 1. Número de variables posibles a incluir en el análisis multivariable basado en distintos
tamaños muestrales, tasa de muerte a 30 días y número de variables requeridas por evento.
N° de eventos
requerido por
variable
Tasa de
muerte a
30 días
N° de variables posibles a incluir en el análisis
multivariable basado en distintos tamaños muestrales
N= 3.000 N=4.000 N = 5.000
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12
8% 20 26 33
10% 25 33 41
12% 30 40 50
15
8% 16 21 26
10% 20 26 33
12% 24 32 40
Las celdas sombreadas exceden el número de variables que estimamos incluir en el análisis
multivariable.
Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizará media y desvío estándar o mediana
y rango intercuartilo según su distribución, y las variables cualitativas serán descritas como
proporciones con sus intervalos de confianza.
Se realizará el análisis de las variables discretas a través de tablas de contingencia. El análisis de
las variables continuas se realizará por el test de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o el
análisis de la varianza (ANOVA) según corresponda. Se realizarán análisis multivariados por
regresión logística múltiple para establecer el valor independiente de las distintas variables
predictoras de riesgo.
El análisis de los datos será realizado por un comité de investigadores representantes de las
Sociedades Científicas organizadoras y el Ministerio de Salud, presentados en las reuniones
científicas correspondientes y publicados en las revistas de ambas Sociedades.
Consejo de Revisión Institucional (CRI) / Comité de Ética Independiente (CEI)
El protocolo de la Encuesta Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST
(ARGEN-IAM-ST) será evaluado por un Comité de Ética Central Independiente. Dependiendo
de las regulaciones locales y las políticas Institucionales, el protocolo podrá ser sometido a
evaluaciones por CRI o CEI a nivel local. Una copia del resultado de dicha evaluación deberá
ser enviada al Comité Científico Coordinador como constancia de dicha evaluación.
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Apéndice: antecedentes y bibliografía.
El infarto de miocardio (IAM) es la principal causa de morbimortalidad en el mundoiii
y en
nuestro país.iv En Argentina, la tasa anual de IAM se estimó en 41,9 por 10.000 habitantes y
ajustado a otro tipo de infartos clásicos, en 55,9 por 10.000.v Estos datos surgen de la
extrapolación de datos de un registro retrospectivo de historias clínicas de IAM con
supradesnivel del segmento ST ingresado en dos hospitales de la ciudad de Coronel Suárez.vi
El tratamiento antiagregante y las estrategias de reperfusión miocárdica (tanto médicas como
percutáneas) han modificado favorablemente la evolución natural a corto y a largo plazovii,viii
y
su impacto es mayor cuanto más precozmente sean implementadas.ix,x
Sin embargo, el manejo del IAM en nuestro medio se ha convertido en “un grave problema de
salud pública”, debido a la consulta tardía por parte de los pacientes, demoras en el diagnóstico
y en la implementación del tratamiento adecuado o la derivación a instituciones de mayor
complejidad. En todos los registros se verifica en diferentes áreas del sistema, la falta de
aplicación de estrategias de reperfusión en tiempo y forma en un número elevado de pacientes,
ya sea por la llegada tardía, por la “no disponibilidad” de fibrinolíticosxi o por carecer de
hemodinamia o posibilidades de derivación. Aún en regiones donde existen recursos, la falta de
coordinación o trabajo en red impide un adecuado aprovechamiento y se mantienen demoras
que implican muertes e invalidez evitables.xii,xiii
La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC)
realizan registros trasversales de las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de
los síndromes coronarios agudos (SCA) desde hace más de 27 añosxiv,xv,xvi
en los que puede
observarse estas demoras o la falta de implementación de estrategias de reperfusión.
Conocer adecuadamente la realidad de estas demoras, con sus componentes, permitirá
establecer estrategias que permitan implementar mejoras en las barreras que impiden una
adecuada atención médica. De la misma forma conocer las estrategias de tratamiento utilizadas
y sus resultados con el fin de establecer futuras mejoras y en definitiva lograr una reducción de
las complicaciones y la mortalidad por infarto.
Ambas sociedades han decidido unirse aportando sus estructuras con el fin de realizar una
encuesta nacional de infarto agudo de miocardio y poder así recolectar datos concretos y
representativos del país para poder desarrollar políticas tendientes a mejorar la sobrevida. Este
encuesta se orienta a aportar a las autoridades sanitarias herramientas cruciales para la
planificación en la atención de estos cuadros, y a su vez preparar a algunos centros para un
registro prospectivo permanente (Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares ya
creado) que permita monitorizar los progresos y la evaluación de mejoras estratégicas.
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Documento 1: Ficha de registro de características institucionales.
ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (ARGEN-IAM-ST)
CARACTERISTICAS DE LAS UNIDADES PARTICIPANTES
Esta planilla debe llenarse por única vez al inicio de la encuesta
Los datos volcados en ella son confidenciales y para uso exclusivo del Registro ARGEN-IAM-ST con fines estadísticos.
A) Datos de Filiación del centro
Nombre del Centro:
Dirección:
Localidad: Provincia: Cod. Postal:
Tel: Fax: E-mail:
Dependencia de la Institución:
B) Tipo de cobertura que asisten (marcar todas las que correspondan):
C) Disponibilidad en guardia
Médico Cardiólogo en Guardia? las 24 hs?
Disponibilidad de ECG en Guardia? las 24 hs?
Disponibilidad de trasmisión digital del ECG?
Disponibilidad de ambulancia para traslados:
Propia:
Del sistema de emergencias:
Disponible las 24 hs:
D) Tipo de internación y personal a cargo
Tipo de UNIDAD DE INTERNACIÓN
Jefe/Responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos:
Nombre y apellido:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
Teléfono fijo:
Especialidad del responsable del área:
Si la especialidad es “Otra”, indicar cuál ?
Pública Privada Obra Social OS Provincial
PAMI Prepaga Fuerzas de Seguridad OS Nacional
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Responsable del Registro ARGEN-IAM-ST en la Institución:
Nombre y apellido:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
Teléfono fijo:
Dispone de residencia de cardiología: Cuantos residentes ingresan en 1 año:
E) Disponibilidad en la Institución de:
Ergometría: Ecocardiograma:
Eco-Estrés: Eco-Transesofagico:
Cámara Gamma: Hemodinamia:
Cirugía Cardíaca: Angioplastia primaria las 24 hs:
Balón de Contrapulsación: Trombolíticos:
Marcapasos Transitorio: Cuál?
Catéter de Swan-Ganz: Disponible 24 hs
Transplante Cardíaco:
Dispone de registros electrónicos? (historia clínica / epicrisis)
Acceso a internet durante las 24 hs?
Laboratorio: (colocar unidades que utiliza y valores normales de referencia para su centro)
Disponible Las 24 hs. Unidad Valor de referencia
CK-MB
CPK
Troponina T
Troponina T us
Troponina I
Colesterol total --
HDL-Colesterol --
LDL-Colesterol --
Triglicéridos --
Glucemia --
Hb 1Ac --
Creatinina --
Nº de camas disponibles en la Institución:
Nº de camas en el área de Cuidados Intensivos:
Nº estimado de angioplastias anuales:
Nº estimativo de cirugías cardíacas anuales:
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F) PLAN ESTRATEGICO PARA EL MANEJO DE LA FASE HIPERAGUDA DEL
INFARTO
¿Su centro forma parte de una red asistencial para derivación/recepción de infartos?
Respecto de la derivación de pacientes:
Su centro es receptor
Su centro es derivador
En caso de ser derivador:
A) ¿Realiza tratamiento trombolítico previo?
B) ¿A qué centros deriva a los pacientes?
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Documento 2. Definiciones a utilizar en el Registro ARGEN-IAM-ST
1) PESO: en kg.
2) ALTURA: en cm
3) IMC: Peso/(altura)2
4) TABAQUISMO: Indicar status de tabaquismo del paciente. Fumador actual: fuma o fumó
regularmente en los últimos 12 meses.; Ex fumador, dejó de fumar hace más de 12 meses;
No fumador: nunca fumó.
5) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA): Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de
HTA. La presencia de HTA se define como: historia de HTA diagnosticada y/o tratada
previamente con dieta y/o fármacos; o registros previos de PA mayores a 140/90 mmHg en
pacientes sin antecedentes de diabetes o enfermedad renal crónica ó registros previos
mayores de 130/80 en pacientes con antecedentes de diabetes o enfermedad renal crónica.
6) DISLIPEMIA: Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de dislipemia. La presencia
de dislipemia se define como: historia de dislipemia diagnosticada y/o tratada con dieta y/o
fármacos; o registros previos de colesterol total > 200 mg% (5.18 mmol/l) ó LDL ≥ 130
mg% (3.37 mmol/l) ó HDL < 40 mg% (1.04 mmol/l)
7) DIABETES (DBT): Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de DBT. La presencia de
DBT se define por: historia de DBT diagnosticada y/o tratada con dieta y/o fármacos; dos
registros de glucemia en ayunas iguales o mayores a 126 mg% (7 mmol/l).
8) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE ENFERMEDAD CORONARIA:
Indicar si el paciente tiene familiares de 1º grado, con antecedentes de IAM o ACV, en
hombres < 55 años y en mujeres < 65 años.
9) INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): Indicar si el paciente tiene diagnóstico
previo de IAM. El IAM se lo define como:
a) Aumento y descenso de biomarcadores cardíacos, preferentemente troponina, con por lo
menos uno de los registros en el rango anormal del laboratorio (mayor al percentilo 99
del límite superior de referencia) para individuos normales, junto a uno o más de los
siguientes manifestaciones de isquemia miocárdica:
i) Sintomas de isquemia;
ii) Cambios en el ECG sugestivos de nueva isquemia (alteraciones en el ST-T; pérdida
de voltaje en la onda R; nuevo bloqueo de rama izquierda);
iii) Desarrollo de ondas Q en 2 o más derivaciones contiguas en el ECG;
iv) Imágenes que evidencian nueva pérdida de miocardio viable o alteraciones de la
motilidad regional;
v) Informes médicos de diagnóstico previo de IAM
b) Cambios del ECG, sugestivos de la presencia de un IAM previo:
i) Onda Q en V2-V3 > 0.02 seg o QS en V2-V3
ii) Onda Q > 0.03 seg y 0.1 mV de profundidad o QS en D I, D II, aVL, aVF, or V4-
V6 en cualquiera de dos derivaciones contiguas..
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iii) Onda R > 0.04 seg en V1-V2 y R/S > con onda T concordante positiva, en ausencia
de trastornos de conducción
c) Imágenes que evidencian una región con pérdida de viabilidad miocárdica en reposo,
mediante ecocardiografía, defectos de perfusión fijos por radioisótopos
d) Registros médicos que informen sobre IAM previos.
10) HISTORIA DE ANGINA INESTABLE Indicar la presencia de angina inestable previa
que haya requerido internación, que se define por la presencia de episodios de dolor
anginosos, de reciente comienzo o que han cambiado en sus características clínicas en los
últimos tres meses, con una duración variable, que pueden asociarse a manifestaciones
clínicas como disnea, 3º R, rales pulmonares, insuficiencia cardíaca, soplos, etc y que
pueden o no acompañarse de elevación de biomarcadores y modificaciones en el ECG
dinámicos como modificaciones en el ST, presencia de bloqueos de rama o arritmias
ventriculares.
11) HISTORIA DE ANGINA CRÓNICA: Indicar la presencia de antecedentes de angina
crónica, que se define por la presencia de episodios de dolor anginosos de tres o más meses
de antigüedad, que no han cambiado sus características clínicas en este período.
12) HISTORIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA: Indicar la presencia previa de
Insuficiencia Cardíaca. La existencia de Insuficiencia Cardíaca se define por diagnóstico
médico previo o por la presencia de disnea al esfuerzo o en reposo, existencia de edemas,
rales pulmonares, ingurgitación yugular o edema pulmonar.
13) ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA: Indicar la presencia previa de Enfermedad
Pulmonar Crónica, que incluye: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Bronquitis
Crónica, Enfisema, Neumoconiosis, Asbestosis, etc.
14) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Indicar la presencia de Enfermedad Renal Crónica
previa, diagnosticada mediante incremento de la creatininemia, disminución del filtrado
glomerular a menos de 60 ml/min y presencia de microalbuminuria.
15) TRATMIENTO DIALÍTICO ACTUAL: Indicar si el paciente se encuentra en
tratamiento dialítico, sea con hemodiálisis o diálisis peritoneal.
16) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PREVIA: Indicar la presencia de Enfermedad
Cerebro vascular previa al evento coronario.
a) Accidente Cerebrovascular, con foco y déficit neurológico de más de 24 hs de evolución
y de origen vascular
b) Accidente Isquémico Transitorio, con foco y déficit neurológico menor a 24 hs,
reversible y de origen vascular.
c) Angioplastia o cirugía previa de estenosis carotídea.
17) ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA: Indicar la presencia de enfermedad
vascular arterial perférica previa al evento coronario, estas incluyen, enfermedad de
miembros inferiores y superiores, aorta, arterias renales y mesentéricas. La manifestación
clínica puede ser, claudicación en reposo y/o esfuerzo, amputación de miembros por
enfermedad vascular, cirugía de by-pass o intervención percutánea, documentación de
aneurisma de aorta abdominal. Exámenes positivos como relación tobillo-brazo < 0.9,
imágenes de ecovascular, tomografía computada o angiografía con estenosis > 50%
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18) SHOCK CARDIOGÉNICO: Evento > 30 minutos con hipotensión arterial sistólica (< 90
mmHg), índice cardíaco < 2.2 L/min/m2, requerimiento parenteral de inotrópicos, drogas
vasoactivas y/o dispositivos de soporte mecánico para mantener la presión arterial y el
índice cardíaco.
19) PARO CARDÍACO: Brusca cesación de la actividad cardíaca, que puede progresar a la
muerte si no se toman medidas de reanimación o si estas no son exitosas.
20) Tiempo transcurrido entre los inicios de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria
y el primer contacto médico prehospitalario: Este tiempo tiene dos componentes: se
compone un tiempo hasta la decisión de la consulta, y un tiempo luego de intentar hacer el
primer contacto. Permite discriminar la demora del paciente-familia de la del sistema
prehospitalario.
a) Indicar fecha y hora de comienzo de los síntomas y el tiempo transcurrido en minutos,
hasta ser examinado por un servicio de emergencia médica o cualquier otro profesional
médico prehospitalario (solo para los pacientes que fueron trasladados en ambulancia)
21) Tiempo transcurrido entre los inicios de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria
ó el primer contacto médico prehospitalario y el arribo a un hospital o sanatorio:
Indicar fecha y hora de comienzo de los síntomas o del 1º contacto médico prehospitalario
y el tiempo transcurrido en minutos, hasta arribar a un servicio de guardia externa de un
hospital o sanatorio.
22) Realización del primer ECG: Indicar fecha y hora de realización del 1º ECG
23) Tiempo transcurrido entre el arribo a un hospital o sanatorio y el traslado a otro
establecimiento: Indicar tiempo transcurrido en minutos y la fecha y hora de arribo al 2º
establecimiento. (Para los pacientes que deben ser traslados por diversos motivos: ausencia
de servicio de hemodinamia, cobertura social, etc).
24) Tiempo transcurrido entre el arribo a un hospital o sanatorio y el inicio de tratamiento
de reperfusión: Indicar tiempo transcurrido en minutos y la fecha y hora de inicio de dicho
tratamiento.
a) En caso de Fibrinolíticcos:
b) TIEMPO DE VENTANA: Intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los
síntomas hasta el comienzo de la infusión.
c) TIEMPO PUERTA-AGUJA: Intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la
institución y el comienzo de la infusión.
d) En caso de Angioplastia:
e) TIEMPO DE VENTANA: Intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los
síntomas hasta el comienzo de la angioplastia.
f) TIEMPO PUERTA-BALON: Intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la
institución hasta el insuflado del balón.
25) Tiempo desde el ingreso al servicio de urgencia hasta la internación en UCO – UTI.
Indicar el tiempo en minutos desde el ingreso a la guardia de la institución hasta el traslado
del paciente a la unidad de cuidados críticos.
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Documento 3. Ficha de Registro de Casos – Encuesta ARGEN-IAM-ST
Sección 2: Inicio de los síntomas
FECHA: dd/mm/aa HORA: hh:mm-24hs
Inicio de síntomas _ _/_ _/_ _ __:__
Llamado telefónico _ _/_ _/_ _ __:__ N/A
Arribo de 1º asistencia al domicilio _ _/_ _/_ _ __:__ N/A
Arribo de la ambulancia _ _/_ _/_ _ __:__ N/A
Ingreso a la Institución: _ _/_ _/_ _ __:__
Ingreso a UCO/UTI: _ _/_ _/_ _ __:__
El paciente fue transferido desde otro centro: Si: No:
Primer ECG obtenido: Pre hospitalario: Al ingreso hosp.:
Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Hora: __:__ (hh:mm-24hs)
Sección 3: Electrocardiograma
3.1. ECG ingreso
Ritmo: Sinusal Fibrilación auricular BAV 2° y/o 3°
BCRD BCRI HBAI HBPI
Anormalidades ECG D1-aVL V1-V4 V5-V6 D2-D3-aVF
SST
IST
T negativas
Q
3.2. ECG 24 horas
Ritmo: Sinusal Fibrilación auricular BAV 2° y/o 3°
BCRD BCRI HBAI HBPI
Anormalidades ECG D1-aVL V1-V4 V5-V6 D2-D3-aVF
SST
IST
T negativas
Q
Sección 1: Datos demográficos
Historia Clínica N° Centro Nº Paciente Nº
Sexo Masc. Fem. Fecha ingreso _ _/_ _/ _ _
Fecha de nacimiento: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Edad a la admisión:
Medio de transporte a la institución: Propio: Ambulancia: Aéreo:
Cobertura del Servicio de transporte Publica: Obra social/Prepago: Privado:
Distancia del domicilio a la Institución en Km
Cobertura: Pública Obra social Privada
Nacional Prepaga
Fuerzas de Seguridad: Provincial PAMI
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Sección 4: Factores de riesgo coronario y antecedentes patológicos
4.1. FACTORES DE RIESGO CORONARIO SI NO Desconoce
Diabetes Tipo 1: Tipo 2:
No tratado: HGO: Insulina: Terapia no farmac/dieta:
Tabaquista actual/reciente:(<1 año)
ExTabaquista
Nunca Fumador
Dislipemia
Hipertensión arterial
Antecedentes familiares
4.2. ANTECEDENTES SI NO Antigüedad (en meses el más reciente)
Infarto de miocardio: Antigüedad:
Enfermedad coronaria documentada:
Angina de reciente comienzo y/o progresiva (≤ 3meses):
Angina Crónica estable (>3 meses):
Angioplastia previa Antigüedad:
CRM previa Antigüedad:
Historia de insuficiencia cardiaca:
Enfermedad pulmonar obstructiva:
Insuficiencia renal crónica:
Tratamiento dialítico actual:
Accidente cerebro vascular previo:
Enfermedad vascular periférica:
Uso de aspirina : Nunca: Menos de 7 días previos: Más de 7 días previos:
Sección 5: Terapia de reperfusión
Recibió SI NO (Si es NO: Pasar a Sección 7: Causas de No reperfusión)
5.1. Terapia con fibrinoliticos:
Administrado en otro centro previo a la derivación: Administrado en el centro
Fibrinolítico utilizado: Streptokinasa t-PA r-PA TNK Otro
Inicio de la terapia Dia: _ _ /_ _ /_ _ (dd/mm/aa) Hora: _ _: _ _ hs ( formato 24 hs)
Tiempo puerta aguja: _ _ _ _ _ minutos. (desde el arribo a la Institución hasta la infusión)
Tiempo de ventana: _ _ _ _ _ minutos. (desde el inicio de los síntomas hasta la infusión)
Criterios de reperfusión: Alivio del dolor CPK Caída ST >=50%
Positivos Negativos Dudosos
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5.2. Cinecoronariografia dentro de las primeras 24 hs
SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) __:__ (hh:mm – 24 hs)
Arteria Responsable: TCI DA Diag CX CD
Pte. venoso Pte. arterial Ninguna No puede Identificarse
TIMI: 0: 1: 2: 3:
Otros Vasos: NO TCI DA Diag CX
CD Pte. venoso Pte. arterial
5.3. Angioplastia dentro de las primeras 24 hs del ingreso
SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Hora inflado balón __:__ (hh:mm – 24 hs)
Motivo: Primaria: Rescate: Farmacoinvasiva: Otro:
Vaso Tratado: Responsable: Otro:
Más de un vaso (en
distintas arterias): NO
TCI DA Diag CX
CD Pte. venoso Pte. arterial
Resultado: Exitosa Frustra
Stent: NO BMS DES
Tiempo puerta balón: _ _ _ minutos. (desde el arribo a la Institución hasta el inflado del balón)
Tiempo de ventana: _ _ _ minutos. (desde el inicio de los síntomas hasta el inflado del balón)
5.4. Coronariografïa luego de las primeras 24 hs
SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) __:__ (hh:mm – 24 hs)
Motivo: APIAM Reinfarto Derivado de otro centro para CCG:
Insuf. Card. Sospecha isquemia recurrente Otra:
Vasos con
obstrucción severa:
TCI DA Diag CX CD
Pte. venoso Pte. arterial Ninguna
Hallazgos: Trombosis stent Suboclusión vaso tratado Disección
Sin cambios respecto a la previa (en caso que la hubiere):
5.5. Angioplastia luego de las primeras 24 hs
Motivo: APIAM Reinfarto Recurrencia isquémica:
Insuf. Card. Programada por lesión de otros vasos
Vaso tratado: TCI DA Diag CX CD
Pte. venoso Pte. arterial
Sección 6: Causas de demora a la reperfusión
Considera Ud que hubo demoras en el tratamiento? SI NO
Causas: (marque una o más de una)
Demora en la consulta por parte del paciente Derivado a otro centro para ATC 1ª
Demora relacionada a la ambulancia Paro cardíaco
Demora en la atención en guardia Falla administrativa hospitalaria
Falla médica en el diagnóstico de infarto ECG inicial dudoso
Demora del equipo de hemodinamia Otra:
Observaciones:
Sección 7: Causas de no tratamiento de reperfusión: (marcar una o más)
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Contraindicaciones para trombolíticos Cuál
…………………………………………
………..
Decisión de no realizar angioplastia Cuál? ……………………………………………
Negativa del Paciente ECG dudoso
Presentación tardía Falta de disponibilidad de trombolíticos
Edad avanzada Falta de disponibilidad de angioplastia
Otra Infarto pequeño
Observaciones:
Sección 8: Presentación clínica y examen físico
N° de episodios anginosos en las ultimas 24 hs. _ _
Tensión arterial: Sistólica: _ _ _ mmHg Diastólica: _ _ _ mmHg FC: ___ lat/min
Peso: Kg Altura: cm IMC:
Clasificación de Killip y Kimball
(KK)
KK I: _ _ (sin signos de insuf. Cardíaca)
KK II: _ _ (rales crepitantes hasta tercio medio, R3, IY)
KK III : _ _ (edema agudo de pulmón)
KK IV: _ _ (shock cardiogénico)
Paro cardio respiratorio: SI NO Pre hospitalario: Intra hospitalario
Sección 9: Datos de laboratorio y estudios complementarios (obtenidos dentro de las 48 hs)
Valor absoluto No realizado
Pico CK-MB
Pico de CPK
Pico de Tn T
I
Perfil
lipídico
Col total
HDL-C
LDL-C
TG
Glucemia al ingreso
Glucemia en ayunas
Hb 1Ac
Creatinina al ingreso
Función ventricular por eco Normal Leve Moderada Severa
Fracción de eyección: --- %. Metodo: Eco: Camara gamma: Angografia:
Sección 10: tratamiento farmacológico.
Grupo Administrado al ingreso. Indicado al alta.
10.1. Antiagregantes SI NO SI NO
AAS.
Clopidogrel
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Carga
300 mg
600 mg
Prasugrel
Carga
Ticagrelor
Carga
Inhibidores GP IIb IIIa Droga:
10.2. Anticoagulantes SI NO
Heparina no fraccionada Anticoagulante Profilaxis
Heparina de bajo peso molecular Anticoagulante Profilaxis
Bivalirudina
10.3. Otros SI NO SI NO
Nitroglicerina EV
Nitratos VO
Beta bloqueantes
IECAs
ARA II
Estatinas
Otros hipolipemiantes
Diuréticos
Antagonistas cálcicos
Hipoglucemiantes orales
Insulina
Antiarrítmicos
Antialdosterónicos
Acenocumarol o warfarina
10.4. Drogras inotrópicas
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Milrrinone
Levosimendan
Otros:
Sección 11: Eventos intra-hospitalarios
Fecha de Alta: _ _/ _ _/ _ _ (dd/mm/aa) Días de internación:
Días de estadía UCO/UTI: Sala general:
Transferido a otro centro: SI NO
Día: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Nombre del centro:
EVENTOS SI NO Fecha
Muerte _ _/_ _/_ _
Causa: Cardíaca Extracardíaca Desconoce
Reinfarto _ _/_ _/_ _
APIAM _ _/_ _/_ _
Shock cardiogénico _ _/_ _/_ _
Requirió BCIA _ _/_ _/_ _
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Insuf. Cardiaca _ _/_ _/_ _
Paro cardíaco _ _/_ _/_ _
Ritmo en el paro TV/FV AESP Asistolia No documentado
Fibrilación auricular _ _/_ _/_ _
Complicación mecánica _ _/_ _/_ _
Cual? IM CIV RCE
Marcapasos transitorio _ _/_ _/_ _
Cardioversión eléctrica _ _/_ _/_ _
Cateter de Swan Ganz _ _/_ _/_ _
Asistencia Respiratoria mecánica _ _/_ _/_ _
Cirugía de revascularización _ _/_ _/_ _
ACV isquémico _ _/_ _/_ _
Sangrado
(criterio TIMI)
NO
Mínimo (no intracraneal o caída < de 3 g/dl de Hb):
Menor (no intracraneal con caída de 3 a 5 g/dl de Hb):
Mayor (sangrado intracraneal o caída de Hb ≥5g/dl):
Sitio de sangrado Digestivo Punción Cerebral Otro
Sección 12: Diagnóstico y consejos al alta.
IAM CESST SI NO
Cesación tabáquica:
Consejo sobre actividad física:
Rehabilitación cardiovascular:
El paciente se enrolo en algún estudio clínico?
El paciente recibió consejo sobre vacunación antigripal, antineumococica?
Recibió consejo sobre dieta hiposódica?
Sección 13: Seguimiento a 30 días.
Vive SI
NO Fecha de Fallecimiento --/--/---- Causa: cardíaca Extracardíaca
Reinternación NO
SI Fecha de Internación --/--/---- Causa: cardíaca Extracardíaca
Intervención NO
SI Fecha --/--/---- ATC CRM
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Documento 4. Formulario de Consentimiento Informado
Formulario de consentimiento informado para la “Encuesta Nacional de Infarto Agudo de
Miocardio” (ARGEN-IAM-ST)
Usted ha sufrido de un infarto agudo de miocardio y por este motivo está siendo invitado a
participar voluntariamente en un estudio de tipo registro de la enfermedad que padece, este
registro lo ha puesto en marcha la Federación Argentina de cardiología (FAC) y la Sociedad
Argentina de cardiología (SAC) en forma conjunta.
El mismo consiste en crear a nivel nacional, una base de datos para recolectar la información
que resulta de su enfermedad en forma anónima,y analizarla para permitir en el futuro, mejorar
el entendimiento y la atención de la enfermedad que lo aqueja.
Usted no recibirá ningún beneficio inmediato por la participación en el estudio pero sí
contribuirá a un mejor entendimiento y atención de su enfermedad que en el futuro podría
favorecerlo.
Este estudio no utiliza drogas o procedimientos en proceso de investigación, solo utiliza
anónimamente los datos obtenidos durante su evento coronario para ser analizados
posteriormente. Sus datos no podrán ser ligados a su nombre (anónimos) y la base de datos
cumple con los requisitos de la Ley de protección de datos personales. (Ley 25.326).
La participación en este estudio es voluntaria, no tendrá que pagar ningún tipo de gasto por el
mismo.
Usted puede decidir no participar en el estudio y esto no traerá ningún tipo de consecuencia con
respecto a la atención que le será brindada y tampoco cambios en el tratamiento que
habitualmente se reciben en esta etapa de su problema de salud.
Usted está autorizando, al participar del estudio, que el equipo médico recoja sus datos y de su
enfermedad, los ingrese en una base de datos en forma anónima y que posteriormente puedan
ser revisados por monitores que se encargan de constatar la certeza de los mismos, estos
monitores han sido capacitados por la FAC/SAC y tienen un acuerdo de confidencialidad que
asegura que la información de su historia clínica permanezca en forma reservada.
He leído y entendido este consentimiento y acepto participar por lo cual firmo dos ejemplares
del mismo, uno de los cuales me será entregado.
Nombre y apellido del paciente DNI Fecha Firma
Nombre y apellido del familiar o testigo DNI Fecha Firma
Nombre y apellido del investigador DNI Fecha Firma
“2014 – Año de Homenaje al Alte. Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo”
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