DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUGJalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat

Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941

NO. RM

ALERGI

NAMA PASIEN

PERHATIAN1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar

Puskesmas Ciledug2. Harap disimpan ditempat yang telah

ditentukan3. Setelah selesai dipergunakan, harap

dikembalikan kebagian Rekam Medik

RAHA

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUGJalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat

Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941

CATATAN MEDIS RAWAT JALAN TERINTEGRASI

Tanggal dan

Jam

Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Penunjang Diagnostik,

DD, Terapi, Penkes, Konsultasi, dll

Tanda Tangan dan

Nama Profesi

Tanggal dan

Jam

Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Penunjang Diagnostik,

DD, Terapi, Penkes, Konsultasi, dll

Tanda Tangan dan

Nama Profesi

Nama : .......................................

No. Rekam Medis :......................

Tgl. Lahir : .....................................

Alamat/ No. Telp.: ............................

KETERANGAN: DPJP / Dokter : Mulai Menulis pada garis kedua

Petugas Kesehatan Lainnya : Mulai Menulis pada garis kedua