DiplomadoCalidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
MÓDULO 2:MÓDULO 2:Sistemas de Registro e Información de Sistemas de Registro e Información de
Eventos AdversosEventos Adversos
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Objetivo del Módulo 2:
Módulo 2: Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos
El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:
Diseñar e implementar un sistema de vigilancia de eventos adversos y near misses, sensible y eficiente.
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Módulo 2: Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos
Temas a Tratar:
1. Definición de Eventos Adversos y near misses2. Conceptos de Vigilancia de Eventos Adversos
a. Objetivosb. Problemas y Factores de Éxito en la implementaciónc. Instituto de Calidad de EUAd. Necesidades: Definición estandarizada, tipos de evento, responsables,
metodología, fuentes de datos, procesamiento de la información, flujo de la información.
3. Ventajas y Desventajas de los sistemas obligatorios y no obligatorios
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Módulo 2: Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos
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Seguridad del Paciente
Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.
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Daño asociado a la atención sanitaria:
Daño derivado de planes o medidas adoptadas durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No se incluyen los relacionados con una enfermedad o lesión subyacente.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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Incidente relacionado con la seguridad del paciente:
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
- Cuasi incidente: no alcanza al paciente.- Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no
causa ningún daño apreciable.- Evento adverso: incidente que produce daño a un
pacienteMás que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
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Módulo 2: Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos
Cultura de Seguridad:Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
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¿Qué medimos?¿Qué medimos?
EA asociados a los cuidados Consecuencias (muerte, invalidez, etc.) Es difícil la medición de errores: error de indicación,
retraso en el apoyo, error de realización La vigilancia per se, obvia los factores que contribuyen:
defectos, fracaso o disfuncionamiento de los métodos, de los procesos o de la infraestructura.
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Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :
a)a)Conocer la magnitud del problemaConocer la magnitud del problemab)b)Conocer sus tendenciasConocer sus tendenciasc)c)Permitir comparacionesPermitir comparacionesd)d)Mejorar el análisis de la causalidad del problemaMejorar el análisis de la causalidad del problemae)e)Apoyar las medidas de actuaciónApoyar las medidas de actuaciónf)f)Evaluar el impacto de las intervencionesEvaluar el impacto de las intervenciones
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Vigilancia Clínica
• Potencialmente precisa para cuantificar los eventos adversos
• Útil para comprobar la eficacia de las intervenciones destinadas a reducir la frecuencia de eventos adversos concretos
• Puede integrarse en el sistema de atención
• Costosa
• Ineficaz para detectar errores latentes
Reporte de
Eventos Adversos
Miedo al castigo
Pobre cultura de seguridad
Falta de reinformación
Falta de familiaridad con el mecanismo de reporte
Mecanismo engorroso Falta de conciencia de que ocurrió un error
Factores inherentes a la persona
Falta de voluntad para documentarlo
Desconfianza
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Dificultades para el Reporte
Factores de Éxito
AceptadoAceptado
SeguroSeguro
Fácil de usarFácil de usar
ÚtilÚtil
Que participe el personal clínico
Dar confidencialidad
Uso de tecnología, un solo paso
Feed back
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Un Un Sistema de Vigilancia Sistema de Vigilancia precisa de:precisa de:
a) Definición operacional de lo que se pretende vigilara) Definición operacional de lo que se pretende vigilarb) Responsables de la Vigilanciab) Responsables de la Vigilanciac) Metodología de Reportec) Metodología de Reported) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y d) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y denominadores).denominadores).e)e) El sistema de tabulación y procesamientoEl sistema de tabulación y procesamientof) Los procedimientos para el flujo de informaciónf) Los procedimientos para el flujo de informacióng) Que hacer con la informacióng) Que hacer con la información
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TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con infecciones nosocomialesRelacionados con infecciones nosocomiales
Relacionados con procedimientosRelacionados con procedimientos
- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC, ITUs asociadas a CUP, IHO.
- Infecciones Intestinales en Pediatría- Conjuntivitis en Oftalmología
- Muertes en procedimientos de baja mortalidad- Cuerpo extraño olvidado- Error de sitio quirúrgico- Neumotórax o Enfisema Iatrogénico- Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal- Tromboembolia Pulmonar- Reinterenciones quirúrgicas
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Que se va a vigilar ?
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con el diagnósticoRelacionados con el diagnóstico
Relacionados con los CuidadosRelacionados con los Cuidados
- Fallas en el diagnóstico- Errores de laboratorio- Diferencias con el Gold Estándar (Patología)
- Ulceras por decúbito- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas- Caídas- Destetes, salida de catéteres accidentales- Cortes y Pinchazos accidentales
Relacionados con la medicaciónRelacionados con la medicación
- Reacciones y complicaciones anestésicas- Reacciones en la transfusión- Efectos Adversos (RAM mayores)
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Definición Estandarizada:
CAÍDA: Se define como un acontecimiento involuntario por la que el cuerpo llega al suelo u otra superficie firme que lo detenga.
ULCERA POR PRESION: Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros.
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Definición Estandarizada:
- La definición de caso es crucial.- La definición de caso no siempre ha de coincidir con la
definición clínica. - Una definición amplia aumenta la sensibilidad del
sistema de vigilancia. Por ejm. Una UPP siempre es una lesión dérmica con pérdida de sustancia??? . Y las UPP de grado 1 (manchas sin pérdida de sustancia)???.
- También puede usarse las definiciones de caso probable y caso confirmado.
- Las Unidades de Calidad ??Las Unidades de Calidad ??- Unidades Unidades adhocadhoc creadas para tal fin ?? creadas para tal fin ??- Unidades de Seguridad del Paciente ??Unidades de Seguridad del Paciente ??- Comités de Vigilancia y Control de Eventos Comités de Vigilancia y Control de Eventos
Adversos ??Adversos ??- Las Unidades de Epidemiología ?? Las Unidades de Epidemiología ??
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Responsabilidad:
- Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro Quirúrgico, etc.Quirúrgico, etc.
- Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm pacientes transfundidos, pacientes con pacientes transfundidos, pacientes con procedimientos invasivos, recién nacidos, etcprocedimientos invasivos, recién nacidos, etc
- Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la notificación.notificación.
- Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.
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Metodología:
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Recogidapasiva vigilancia
Sistemas notificación
Quejas y litigios
Recogidaactiva
Recogidasistemática
Recogida nosistemática
Métodoscuantitativos
Métodoscualitativos
Revisión de HC,Triggers, auditoría
Observación (por
profesionales entrenados)
Visitas jerárquicas de la seguridad
Focus groups
Análisis profundo de las causas
EscenarioSimulación
Una Vigilancia Activa robustece y hace eficiente el sistema.
- Observación directa del cuidado del paciente.Observación directa del cuidado del paciente.- Historias Clínicas.Historias Clínicas.- Análisis de reclamos.Análisis de reclamos.- Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.- Análisis de datos administrativos.Análisis de datos administrativos.- Revisión de registros manuales o electrónicos.Revisión de registros manuales o electrónicos.- Estudios de Corte Transversal.Estudios de Corte Transversal.- De la fuente de datos y metodología depende la De la fuente de datos y metodología depende la
sensibildad del sistema de vigilancia.sensibildad del sistema de vigilancia.
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Fuentes de Datos:
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Método de detección(%) EA
identificados
Autoinforme voluntario 0,20,2
Examen de pacientes 0,70,7
Cribado por ordenador 3,83,8
Revisión de Historias Clínicas 6,56,5
Revisión de Historias Clínicas + ordenador 1010
Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22.
http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html
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http://jech.bmj.com/content/62/12/1022.fullhttp://intqhc.oxfordjournals.org/content/21/6/408.full.pdf+html
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.abstract
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Criterios a buscar en la Historia Clínica (19) para la identificación de eventos adversos.
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Tabulación de Datos:
Describir el evento, definir cuáles fueron sus causas inmediatas, que factores contribuyeron, que acciones se llevaran a cabo
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Manejo de Datos:
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- Servicios Clínicos.Servicios Clínicos.- Dirección del HospitalDirección del Hospital- Autoridad Sanitaria RegionalAutoridad Sanitaria Regional- Autoridad Sanitaria NacionalAutoridad Sanitaria Nacional
Debe de protocolizarse el formato de información y la Debe de protocolizarse el formato de información y la periodicidad con que se ha de entregar la misma.periodicidad con que se ha de entregar la misma.
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Flujo de la Información:
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Obligatorio y Punitivo Voluntario y Confidencial
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Aceptación por el personal de saludMayor SensibilidadCapta casos no muy prevalentes o grandes fallas Aplicable en cultura de seguridad avanzada
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Preguntas de Repaso:
1. La pirámide que indica que por cada evento adverso grave hay 300 incidentes se denomina:a. Pirámide de Keopsb. Pirámide de Heinrichc. Pirámide Truncada
2. La sensibilidad de un sistema de vigilancia se ve influenciada por:a. La Definición de casosb. La metodología de detección de casos (pasiva, activa)c. La fuente de informaciónd. Todas las anteriores.
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Preguntas de Repaso:
3. Los sistemas voluntarios de reporte de eventos adversos (marque lo falso):a. Gozan de mayor aceptación por parte del personal de salud.b. Comúnmente no se reportan eventos adversos graves. c. Tienen mayor sensibilidad que los obligatorios.d. No son aplicables a instituciones con un alto grado de cultura de seguridad del paciente.
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TALLERIdentificación de Problemas de Sistemas de
Vigilancia Implementados:Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias
Reporte de Quejas y Reclamos
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