BAB I
PENDAHULUAN
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering
menimbulkan masalah kesehatan dan memerlukan tindakan operasi. Dari hasil
penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan
masalah kesehatan terutama pada pria.1
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara
lain di lipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut
diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah
hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada lipatan paha karena dapat langsung
ke kantung skrotum.
Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan
yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis
sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2%
penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia
inguinal indirek yang sering terjadi.1
Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan
terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian
hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%).1-4
Hernia dapat terjadi akibat kelainan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak
atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis
untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa
adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat,
batuk kronik, asites, riwayat keluarga, dll.1
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1-4
2.2 ANATOMI
a. Dinding Perut
Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1
1. Kutis
2. lemak subkutis
3. fasia skarpa
4. muskulus obligus eksterna
5. muskulus obligus abdominis interna
6. muskulus abdominis tranversal
7. fasia transversalis
8. lemak peritoneal
9. Peritoneum.
2
Gambar 1. Anatomi abdomen
b. Regio inguinalis
1. Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus
yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial
bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah
aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.4
3
Gambar 2. Kanalis inguinalis (Richard s, Snell,2006)
2. Kanalis femoralis
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna
vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara
di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan
tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh
pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah
lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare
Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari
4
ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi
hernia femoralis.4
2.3 BAGIAN DAN JENIS HERNIA :
Bagian bagian hernia :
1. Kantung hernia (peritoneum parietal)
2. Isi (viskus, tidak boleh hanya cairan)
3. Pintu atau leher hernia (lokus minoris resisten).
Gambar 4. Bagian-bagian Hernia
Jenis hernia :
1. Menurut lokasinya : 5-7
a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis
ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun
berok atau burut.
b. Hernia umbilikus adalah di pusat.
c. Hernia femoralis adalah di paha.
2. Menurut isinya : 5,6
a. Hernia usus halus
b. Hernia omentum
3. Menurut penyebabnya 5,6,8
a. Hernia kongenital atau bawaan
5
b. Hernia traumatic
c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.
4. Menurut terlihat dan tidaknya : 9
a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan
sebagainya.
b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen
winslowi, hernia obturaforia.
5. Menurut keadaannya : 5-9
a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak
dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa
gangguan pasase atau vaskularisasi.Secara klinis : hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.
b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami
hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran
darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat
menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.
6. Menurut nama penemunya : 6,7
a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.
b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi
sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada
muskulus rektus abdominalis bagian lateral.
c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus
yang terjepit.
7. Menurut sifatnya : 5-7
a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi
hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika
berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.
b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat
dikembalikan kedalam rongga.
6
8. Jenis hernia lainnya :8,9
a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis
yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika
inferior.
b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke
scrotum secara lengkap.
c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum
meckeli.
2.4 DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi 6,7,10
a. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.
b. Hernia inguinal
Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke
medial, tonjolan berbentuk lonjong.
Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
c. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan
tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
d. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
e. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.
f. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.
g. Hernia perineum : benjolan di perineum.
2. Palpasi 6-10
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu
pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka
7
dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.
Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan
lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita
tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.
Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis
inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di
lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia
inguinalis medialis.
Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini
disebut tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat
direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien
mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis
lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia
inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral
tuberkulum pubikum.
Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal
Hernia inkarserata : nyeri tekan.
3. Perkusi 8,9
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan
hernia strangulata.
4. Auskultasi 6,8,9
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang
mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).
Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.
Cara pemeriksaannya sebagai berikut: 10,11
8
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis
Diagnosis Banding:
Hernia Inguinalis:
o Hydrocele
o Abses Lipat Paha
o Testis undescensus
o orchitis
Hernia Femoralis:
o Lipoma
o Limpadenitis
o Abses
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
9
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 7. Finger Test Gambar 8. Ziement Test Gambar 9. Thumb Test
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil laboratorium : Leukosit > 10.000 18.000 / mm3
Serum elektrolit meningkat
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi
supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas
dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga
berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus
patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien
yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi
yang menunjukkan hernia inguinalis. 11
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya
hernia obturator. 10
10
2.5 PEMBAHASAN HERNIA
A. Hernia inguinalis
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada
lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga
dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor
yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
itu.4,12
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah
terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus
ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi
trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada
mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.3,4
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,4
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites,
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau
penyakit sistemik.
11
Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan
pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan
tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 %
anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh
populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi
insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus
vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi
diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.4,13
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi
dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut
berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis
tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis
dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis
mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.4,13
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang
setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di
daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus
atau strangulasi yang kemudian menyebabkan nekrosis atau gangren.
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat
inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul
sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial
bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus 12
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada
umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,
tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium.
Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba
mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit
skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini
dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari
masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari
menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang
menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika
tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial
dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.4
Penatalaksanaan hernia inguinalis4
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-
anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi
hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah
cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang
terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia
pada anak-anak masih elastis dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara
menidurkan anak dengan pemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila
usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya.
Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi
sesegera mungkin.
13
Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia
yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur
hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam.
Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali
sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip
pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan,
kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik
dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai
metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan
jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan
pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang
dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode
basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus
ke ligamentum cooper pada Mc Vay.
Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi
kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi
muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis
dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan
pada hernia direk maupun hernia indirek.
Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik
herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit.
Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan dipopulerkan
pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan protesis mesh
14
untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis
tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.
Gambar 3. Teknik Bassini Plasty
Komplikasi4
Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat
terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi
hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur
didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem
akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat
15
yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi
perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika
ada hubungan dengan rongga perut.
Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai
dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan
vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan
emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya.
Hernia inguinalis indirek (lateral)4
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri
kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut
akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir,
umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini
tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih
sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup
pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan
timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup
namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan
peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka
kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista.
16
Gambar 4. Hernia inguinalis indirek plasty
Hernia inguinalis direk (medialis)4
Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung
ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena
epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia
ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum.
Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut
usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan
tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang
dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan
intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk
yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat
yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong
atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien
denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini
17
adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin
meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.
B. Hernia femoralis 3,14
Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah
ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis
di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada
anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya
isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat
paha.
Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang
kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang
akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah
kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.
Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan
yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika
telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi.
Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau
lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang
begitu hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah
ligamentum inguinal.
18
Gambar 5. Lokasi terjadinya hernia
Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di
sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah,
perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak
jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia
femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena
magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa
ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan
gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal
dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia
Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia,
memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk
membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya
dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan
peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis
atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. Terapi
yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya
hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi. Operasi
terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati
melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada
19
wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali
adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan
inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik
operasi ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high
operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation.
C. Jenis hernia yang lain-lain
1. Hernia umbilikalis3,14
Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis
lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang
merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi
kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik
kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus
peritoneal secara darurat.
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa
terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan
diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari
2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada
usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti
Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis
superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan
protesis.
2. Hernia paraumbilikalis.4
Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di
tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan
jarang terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.
20
3. Hernia ventralis4
Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang
sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal.
Cacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya
direkomendasikan.. Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang , maka tindakan ini
relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya
jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya
tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan dengan
cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-
kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.
4. Hernia epigastrika15
Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan
prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal
dengan atau tanpa kantong peritoneum.
5. Hernia lumbalis15
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum
masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga
terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit)
berbentuk segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior
oleh tepi bebas m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m.
Latisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior
oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m.
Latisimuss dorsi. Dasar segitiga ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan
tutupnya adalah fasia superfisialis.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di
21
tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu
hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan
lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti
dilakukan juga penutupan defek.
6. Hernia Littre4
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang
mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia
sebagian dinding usus.
7. Hernia Speighel4
Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui
fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia
40-70 tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya
terjadi dikanan dan jarang bilateral.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney
bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi
hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium.
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi.
Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada
m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat
membutuhkan suatu protesis.
8. Hernia obturatoria4
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat
berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum
22
masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.
Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami
inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti
ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha
akibat penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang
patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan
tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship Romberg).
Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal.
9. Hernia perinealis4,5
Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui
defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi
rektum secara abdominoperineal.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak
dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami
inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan
rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi. Biasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau
kombinasi abdomino dan perineal.
10. Hernia pantalon4
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan
hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh
vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini
ditemukan kira – kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar
ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah
dilakukan operasi.
23
Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan
hernioplasti.
KESIMPULAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia.
Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal,
hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata)
dan hernia strangulasi.
Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis, hernia
femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia
epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria,
hernia perinealis, hernia pantalon.
Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari
perkembangan dan lokasi hernia.
Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari
gambaran klinis dan jenis hernia.
24
BAB III
ILUSTRASI KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 32 tahun
Alamat : Sukah urip RT 03 / RW 01 Desa Sukasari Kec. Banjarsari
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Sunda
2. ANAMNESIS / DATA SUBJEKTIF
• Keluhan utama:
Benjolan pada buah zakar ± 6 jam SMRS
• Anamnesis khusus:
Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar
yang tidak dapat dimasukkan kembali. Keluhan disertai dengan rasa nyeri, mual, muntah
dan perut terasa kembung. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil
lancar. Pasien tidak mengakui adanya demam, pusing maupun lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
25
Riwayat penyakit Jantung, Hipertensi, DM, Asma serta alergi obat
disangkal.
Latar belakang sosial dan pekerjaan
Os belum menikah dan tinggal bersama orang tuanya. Saat ini os
belum bekerja dan masih menjadi tanggungan orang tua.
3. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
Vital Sign : TD : 120/70 mmHg
T : 36oC
Nadi : 88 x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit
Kepala : mesocepal, distribusi rambut merata, Hematom (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema
palpebra (-)
Hidung : simetris, cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : Maloklusi (+), Nyeri tekan mandibula (+), Edema (+),
Krepitasi (+), gigi tanggal (-)
Telinga : nyeri tekan (-), sekret (-), darah (-)
Leher : simetris, deviasi trakhea (-), JVP meningkat (-),
pembesarab KGB (-)
Dada : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : fokal fremitus normal, ictus cordis pada
SIC V linea midclavicularis kiri, tidak kuat
angkat.
Perkusi : Paru : sonor
Jantung : pekak
Auskultasi : Paru : suara dasar : vesikuler, suara
tambahan (-)
26
Jantung : BJ I/II (+)N, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : simetris, lebih rendah dari dada, pelebaran
vena (-),
caput medusa (-).
Auskultasi : peristaltik (+) N
Perkusi : hipertimpani, undulansi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Genitalia : inspeksi : Tampak benjolan pada skrotum dektra ±
Sebesar kepalan tangan orang dewasa
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas Superior : deformitas (-), akral hangat, nadi kuat, edema (-), pitting
edema (-), NT (-), Krepitasi (-)
Ekstremitas Inferor : deformitas (-), edema (-), krepitasi (-)
4. Diagnosis Kerja
Susp Hernia scrotalis dektra reponibel
5. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
- Leukosit : 13.103/mm3 (3500-10000 mm3)
- Eritrosit : 4,69.103 / mm3 (3,8-5,8 x 106/mm3)
- Hemoglobin : 13,4 gr/dl (11-16,5 gr/dl)
- Hematokrit : 41,2 % (35-50 %)
- Trombosit : 171.103 mm3 (150.000-390.000 mm3)
- GDS : 107 mg/dl
27
BAB IV
KESIMPULAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia.
Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal,
hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata)
dan hernia strangulasi. Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi
hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis,
hernia ventralis, hernia epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel,
hernia obturatoria, hernia perinealis, hernia pantalon.
Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari
perkembangan dan lokasi hernia. Penatalaksanaan hernia adalah dengan tindakan
operasi hernioraphy (herniotomi dan hernioplasti) atau herniotomi saja tergantung
dari usia pasien gambaran klinis dan jenis hernia.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The
Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.
2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 22 mei 2014]
3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery .
5th
Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544
4. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.
5. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step
approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital &
Endosurgery Institute. New Delhi. 2003. (Ebook, di akses 17 Agustus 2013).
6. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356.
7. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58.
8. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317.
9. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.
10. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII.
Penerbit Hodder Arnold. 2006.
11. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis).
Edisi I. Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.
29
12. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-31713. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery. 22nd Edition.
London: ELBS With Chapmann & Hall, 1995, 1277-1290
14.Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu
bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518.
15. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC.
1994.228-245.
30