BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

FISIOLOGI KEHAMILAN

Disusun Oleh:

Aisyah A Z R Wattimena

2009-83-043

Supervisor :

dr. Novy Riyanti, Sp.OG, M. Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2015

1

FISIOLOGI KEHAMILAN

1. Definisi fisologi kehamilan

Menurut Federasi Obstertri dan Ginekologi Internasional, kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan

dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Dihitung dari saat fertilisasi sampai

kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu.

Usia kehamilan tersebut dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung

dalam beberapa minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15

minggu (minggu ke-13 sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu

(minggu ke- 28 sampai minggu ke-40).1,2

2. Fertilisasi ovum dan pembelahan zigot

Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa , ovum, pembuahan ovum

(konsepsi), dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa terdiri atas 3

bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung

bahan nucleus, ekor, dan bagian yang silindrik (leher) menghubungkan kepala dengan

ekor. Dengan getaran ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Ovulasi

membebaskan oosit sekunder dan sel aderen pada kompleks oosit cumulus dari

ovarium. Meskipun secara teknis ini massa sel dilepaskan ke dalam rongga

peritoneum, oosit cepat ditelan oleh fimbriae infundibulum dari tuba fallopi.

Transportasi lebih lanjut melalui saluran telur dilakukan dengan gerakan arah silia

dan peristaltik tuba. Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Diluar zona pelusida ini

ditemukan sel-sel korona radiata dan didalamnya terdapat perivititelina, tempat

benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sel korona dapat disalurkan ke ovum

melalui saluran saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam

perjalanan ovum di ampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari

oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan isthmus

tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.1,2,3,4

2

Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan disekitar porsio pada

waktu koitus. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan

tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana

spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu

spermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi. Pada

spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya

lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan

hialuronidase.1,2,4

Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan

spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi

spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum diakhiri dengan fusi materi

genetic. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi mampu

melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum, spermatozoa harus

melewati korona radiata (lapisan luar sel ovum) dan zona pelusida (suatu bentuk

glikoprotein ekstraseluler), yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum

mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komplemen khusus

di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona

3

Gambar 1. Proses Fertilisasi

pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom melepaskan enzim yang membantu

spermatozoa menembus zona pelusida.1,2,3,4

Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.

Granula korteks di dalam ovum (oosit sekunder) berfusi dengan mebran plasma sel,

sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona

pelusida. Hal ini yang menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berikatan satu

sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus spermatozoa.

Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu sperma.1,2

Pembuahan ini akan membentuk zigot yang terdiri dari bahan genetik dari

perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom otosom dan 2

kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. Sesudah pembelahan

kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom dan 1 kromosom

X atau 22 kromosom otosom serta 1 kromosom Y. Zigot sebagai hasil pembuahan

yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X maka tumbuh sebagai janin

perempuan, sedangkan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan

1 kromosom Y akan tumbuh sebagai janin laki-laki. 1,2

Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal

ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam

amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan

selanjutnya berjalan dengan lancar, dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang

sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula dimana kelompok sel

tersebut menyerupai buah murbei. Dalam morula terbentuk suatu rongga yang disebut

eksoselom. Rongga ini terletak tidak tidak ditengah-tengah, tetapi eksentris. Dengan

demikian sel morula saat ini terbagi menjaadi 2 jenis. 1) sel-sel yang terletak di

sebelah luar, yang merupakan dinding dari telur disebut trofoblast. Fungsi trofoblast

ini adalah untuk mencari makanan bagi sel telur 2) sel-sel yang terletak disebelah

dalam, yang merupakan kelompok sel, disebut bintik benih atau nodus embrionale.

Bayi akan terbentuk dari sel ini. Kemudian hasil konsepsi disalurkan ke pars ismika

dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan

4

kearah kavum uteri oleh arus getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi

tuba. 1,2,3,4

Gambar 2. Pembelahan zigot

3. Nidasi

Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang

disebut blastokista, suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblast dan dibagian

dalamnya disebut masa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan

trofoblast akan berkembang menjadi plasenta. Dengan demikian, blastokista

diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblast. Trofoblast ini sangat kritis

untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi),

produksi hormone kehamilan, proteksi imunitas bagi janin, peningkatan aliran darah

maternal ke dalam plasenta dan kelahiran bayi. Sejak trofoblast terbentuk, produksi

hormone human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormone yang

memastikan bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi

embrio. 1,2,3,5

5

Trofoblast yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan

jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua yang

besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh

trofoblast. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan

endometrium. Di satu sisi trofoblast mempunyai kemampuan invasi yang kuat, disisi

lain endometrium mengontrol trofoblast dengan menyekresikan faktor-faktor yang

aktif lokal yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi

yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblast dan endometrium.

Trofoblas ekstravili ditemukan di luar villus dan dapat dibagi dalam kategorii

endovascular dan interstitial. Trofoblas endovascular menyerang dan mengubah spiral

arteri selama kehamilan untuk membuat aliran darah resistansi rendah yang

merupakan karakteristik dari plasenta. Sedangkan trofoblas interstitial menyerang

desidua dan mengelilingi arteri spiral ibu. 1,2,3,5

Gambar 3. Trofoblast ekstraseluler yang mengilingi arteri spiral.

Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblast dalam proses nidasi akan

berlanjut dengan berbagai penyakit dalam kehamilan. Apabila invasi trofoblast ke

arteri spiralis maternal lemah atau tidak terjadi, maka arus darah uteroplasenta rendah

6

dan menimbulkan sindrom preeklampsia. Kondisi ini akan menginduksi plasenta

menyekresikan substansi vasoaktif yang memicu hipertensi maternal. Kenaikan

tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan tersumbat, sehingga terjadi infark

plasenta. Sebaliknya, invasi trofoblast yang tidak terkontrol akan menimbulkan

penyakit trofoblast gestational seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma. 1,2

Dalam tingkat nidasi, trofoblast antara lain menghasilkan hormon hCG.

Produksi hormone hCG meningkat sampai kurang lebi hari ke-60 kehamilan untuk

kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum

untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat

membuat cukup progesterone sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang

khas untuk menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormone tersebut dapat ditemukan

dalam air kemih ibu hamil. 1,2,3

Nidasi terjadi 6 atau 7 hari pascafertilisasi. Pada umumnya blastokista masuk

di endometrium dengan bagian di mana massa inner-cell berlokasi. Dikemukakan

bahwa hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral.

Bila sebaliknya dengan bagian lain blastokista memasuki endometrium, maka

terdapatlah tali pusat dengan insersio velamentosa. Umumnya nidasi terjadi di

dinding depan ata belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi

barulah dapat disebut adanya kehamilan. 1,2,5

Gambar 4. Implantasi blastokista

7

Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan

berkembang di dalam endometrium. Kemudian terjadi diferensiasi sel-sel blastokista.

Dalam blastokista terdapat suatu embryonal plate yang dibentuk antara 2 ruangan,

yakni ruang amnion dan yolk sac. Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate

yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ectoderm, mesoderm dan

entoderm. Ruangan amnion kelak akan menjadi besar dan meliputi seluruh embrio.

Dalam ruangan inilah embrio akan tumbuh. Sel-sel yang membatasi ruangan ini

disebut ectoderm yang akan membentuk kulit, rambut, kuku gigi dan susunan saraf.

Sel-sel yang berada disekitar yolk sac disebut entoderm. Dari entoderm terbentuk

usus, saluran pernapasan, kandung kencing dan hati. Kemudian timbul lapisan sel

yang lain, yang masuk antara lapisan ektoderm dan entoderm yang menghasilkan

jaringan otot, tulang, jaringan ikat, jantung dan pembuluh-pembuluh darah maupun

pembuluh limfe. Sistem kardiovaskular janin dibentuk kira-kira minggu ke-10.

Organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke-12, disusul masa fetal dan

perinatal. 1,2

4. Plasentasi

Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi

embrio ke dalam embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia

plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Dalam 2 minggu

pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblast invasif telah melakukan penetrasi ke

pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan-

ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-pembuluh darah yang

dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan

interviler dimana vili korialis seolah terapung-apung diantara ruangan-ruangan

tersebut sampai terbentuknya plasenta. 1,2,3,4

Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan

dimulai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung

kapilar di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal

8

yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini

akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Darah ibu dan janin

dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion yang dinamakan plasenta

hemokorial. 1,2,4

Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat

antara ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan

diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Plasenta terletak di depan

atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri, dikarenakan

alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak

tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu

villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua

basalis. 2

Gambar 5. Uterus dan Plasenta

Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal.

Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan

dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di bawah tampak

pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan yang menghadap dinding

rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah

celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon. 2,6

9

Fungsi Plasenta1,2

1. Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh

kembang janin

2. Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin

3. Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin ke sistem peredaran ibu yang

selanjutnya akan dibuang keluar tubuh.

4. Endokrin: sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti esterogen,

progesterone, HCG, Human plasental lactogen hormone (HPL), Human chorionic

corticotropin hormone, parathyroid hormone related protein (PTP-RP), Chorionic

Adrenocorticotropin Hormon (ACTH), Chorionic Thyrotropine Hormon (CTH),

TSH, LH,FSH.

5. Proteksi: barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat toksik

5. Selaput dan Cairan Amnion

Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi kuat. Bagian

dalam selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang

asalnya ektoderm. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi

mentransfer cairan dan metabolik. Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim

yang berasal dari mesoderm. Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga

selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping itu, jaringan tersebut menghasilkan

sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 yang bermanfaat melawan bakteri. Disamping itu, selaput

amnion menghasilkan zat vasoaktif yang menjadikan selaput amnion mengatur

peredaran darah dan tonus pembuluh lokal. 1,2

Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk

tumbuh bergerak dan berkembang. Cairan amnion , normalnya berwarna putih , agak

keruh serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis.Volume cairan amnion

pada kehamilan aterm rata-rata adalah 800 ml, pH 7,2 dan masa jenis 1,0008. Setelah

20 minggu produksi cairan berasal dari urin janin. Tanpa cairan amnion rahim akan

mengerut dan menekan janin, pada kasus– kasus dimana tejadi kebocoran cairan

amnion pada awal trimester pertama janin dapat mengalami kelainan struktur

10

termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai dan cacat dinding perut akibat kompresi

rahim. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin . Cairan ini

mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri

yang memiliki potensi patogen. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat

diagnostik untuk melihat adanya kelainan kromosom dan kelainan DNA dari 12

minggu sampaai 20 minggu. Cairan amnion yang paling terbanyak adalah >2 liter

disebut dengan polihidramnion yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomy

18. Sebaliknya cairan yang kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan

kelaina ginjal janin, trisomy 21 atau 13 atau hipoksia janin. Pada cairan amnion

terdapat alfa feto protein yang berasal dari janin, jika kadar AFP rendah, estriol dan

kadar tinggi hCG merupakan penanda sindrom down.1,2

6. Fisiologi Janin

Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai

kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6

haid terakhir embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada saat

itu akan tampak denyut jantung secara USG. Pada akhir minggu ke-8 usia gestasi

embrio berukuran 22-24 mm. pada saat itu akan tampak kepala yang besar tonjolan

jari. Berikut ini akan diungkapkan secara singkat perkembangan organ dan fisiologi

janin. 1,2

Tabel 1. Pembentukan Organ Janin

Usia Gestasi Organ

6 minggu Pembentukan hidung, dagu, palatum dan tonjolan paru. Jari-

jari telah berbentuk namun masih tergenggam. Jantung telah

terbentuk penuh.

7 minggu Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.

8 minggu Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genetalia

eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai

11

terbentuk.

9 minggu Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin;

kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai

usia 28 minggu

13-16 minggu Janin berukuran 15 cm, ini merupakan awal dari trimester

ke-2. Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh

lanugo (rambut janin). Janin bergerak aktif, yaitu menghisap

dan menelan air ketuban. Telah terbentuk mekonium (faeses)

dalam usus. Jantung berdenyut 120-150/menit.

17-24 minggu Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh

tubuh diliputi oleh veniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai

refleks.

25-28 minggu Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, dimana terdapat

perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan

gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka.

Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir

29-32 minggu Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan hidup (50-70 %).

Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah

regular, suhu relatif stabil.

33-36 minggu Berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo) mulai

berkurang, pada saat 35 minggu telah matur. Janin akan

dapat hidup tanpa kesulitan.

38-40 minggu Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan

meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi

masih dalam batas normal.

12

Gambar 7. Perkembangan janin

13

Sistem Kardiovaskuler1,2,3

Megingat semua kebutuhan janin disalurkan melalui vena umbilical, maka

sirkulasi menjadi khusus. Tali pusat beris satu vena dan 2 arteri. Vena ini

menyalurkan oksigen dan makanan ke plasenta ke janin. Sebaliknya, kedua

arteri menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah kearah plasenta untuk

dibersihkan dari sisa metabolisme.

Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilical adalah sebagai berikut.

Setelah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilical mengarah

keatas menuju hati membagi menjadi 2, yaitu sinus porta ke kanan memasok

darah kehati dan duktus venosus yang berdiameter lebih besar, akan

bergabung dengan vena kava inferior masuk keatrium kanan. Darah masuk ke

jantung kanan ini mempunyai kadar oksigen seperti arteri – meski bercampur

sedikit dengan darah dari vena kava.

Gambar 6. Sirkulasi Janin

Darah ini akan langsung menyemprot melalui foramen ovale pada septum,

masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel kiri akan menuju aorta

14

dan seluruh tubuh. Darah yang berisi banyak oksigen itu terutama akan

memperdarahi organ vital jantung dan otak.

Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena kava memungkinkan

sebagian besr darah bersih dari duktus venosus langsung akan mengalir

kearah foramen ovale. Sebaliknya, sebagian kecil akan mengalir kearah

ventrikel kanan.

Darah dari ventrikel kanann akan mengakir kea rah paru. Karena paru belum

berkembang, sebagian besar dari jantung kanan melalui arteri pumonalis akan

dialirkan keaorta melalui suatu pembuluh duktus arteriosus. Darah itu akan

bergabung di aorta desending, bercampur dengan darah bersih yang akan

dialirkan keseluruh tubuh.

Darah balik akan melalui arteri hipogastrika, keluar melalui dinding abdomen

sebagai artei umbilical.

Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilical, duktus venosus dan duktus

arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi,

dimana terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat

peningkatan kadar oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, duktus

arteriosus akan menutup dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2.

Darah Janin1,2

Darah janin mengalami proses pembentukan yang unik yaitu bermula

diproduksi di yolk sac, kemudian di hati dan akhirnya di sum-sum tulang.

Ertitrosit janin relatif besar dan berinti. Hemoglobin mengalami peningkatan

dari 12 g/dl pada pertengahan kehamilan menjadi 18g/dl. Eritrosit pada janin

berbeda dengan eritrosit orang dewasa secara struktur dan metabolit yaitu

lebih lentur dan berada dalam viskositas tinggi dan mempunyai banyak enzim.

Eritopoesis janin dikendalikan oleh hormone eritropoetin janin. Volume darah

diperkirakan 78 ml/kg, sedangkan isi darah plasenta segera setelah

pemotongan tali pusat ialah 45 ml/kg

Sistem Respirasi1,2

15

Gerakan napas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan pada

34 minggu secara regular gerak napas ialah 40-60/menit dan diantara jeda

adalah periode apnea. Cairan ketuban akan masuk sampai bronkioli,

sementara di dalam alveolus terdapat cairan alveoli. Gerak napas janin

dirangsang oleh kondisi hiperkapnia dan peningkatan kadar glukosa.

Sebaliknya, kondisi hipoksia akan menurunkan frekuensi napas. Pada aterm

normal, gerak napas akan berkurang dan apnea selama 2 jam.

Alveoli terdiri atas dua lapis sel epitel yang mengandung sel tipe I dan II. Sel

tipe II membuat sekresi fosfolipid suatu surfaktan yang penting untuk fungsi

pengembangan napas. Surfaktan yang utama ialah sfingomielin dan lesiitin

serta fosfatidil gliserol. Produksi sfingomielin dan fosfatidil gliserol akan

memuncak pada 32 minggu, sekalipun sudah dihasilkan sejak 24 minggu.

Tidak hanya fosfoliid yang berperan pada proses pematangan selular.

Ternyata gerakan napas juga merangsang gen untuk aktif mematangkan sel

alveoli.

Sistem Gastrointestinal1,2

Perkembangan dapat dilihat diatas 12 minggu dimana akan nyata ada

pemeriksaan USG. Pada 26 minggu enzim sudah terbentuk meskipun amylase

baru nyata pada periode neonatal. Janin meminum air ketuban dan akan

tampak gerakan peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan

menghasilkan mekonium dalam usus. Mekonium ini akan tetap tersimpan

sampai partus, kecuali pada kondisi hipoksia dan stress, akan tampak cairan

amnion bercampur mekonium

Sistem Ginjal1,2,3

Pada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona

justaglomerularis yang berfungsi sebagai filtrasi. Ginjal terbentuk sempurna

pada minggu ke 36. Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke

ginjal, mengingat sebagian besar sisa metabolism dialirkan ke plasenta.

Sementara itu tubuli juga mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi

16

penuh. Urin janin menyumbang cukup banyak pada volume cairan amnion.

Bila terdapat kondisi oligohidramnion itu merupakan petanda penurunan

fungsi ginjal atau kelainan sirkulasi.

Sistem Saraf1,2

Meilinisasi saraf spinal terbentuk pada pertengahan kehamilan dan berlanjut

sampai usia bayi 1 tahun. Fungsi saraf sudah tampak pada usia 10 minggu

yaitu janin bergerak, fleksi kaki; sedangkan genggaman tangan lengkap dapat

dilihat pada 4 bulan. Janin sudah dapat menelan pada 10 minggu, sedangkan

gerak respirasi 14-16 minggu.

Janin sudah mampu mendengar sejak 16 minggu atau 120 hari. Ia akan

mendengar suara ibunya karena rambut suara internal lebih baik dari suara

eksternal. Kemampuan melihat cahaya agaknya baru jelas pada akhir

kehamilan, sementara gerak bola mata sudah lebih awal.

Pembentukan Kelamin1,2

Kelamin janin sudah ditentukan sejak konsepsi. Apabila terdapat kromosom

Y, akan terbentuk testis. Sel benih primordial yang berasal dari yolk sac

bermigrasi ke lekukan bakal gonad. Perkembangan testis akan diatur oleh gen

testis determinimg factor (TDF) atau disebut sex determining region (SRY).

Sebaliknya, apabila tidak terdapat testis akan terbentuk terbentuk gonad dan

fenotip perempuan. Pada kondisi janin perempuan, akibat terpapar androgen

berlebihan, akan timbul genetalia ambiguitas; misalnya pada hyperplasia

adrenal, luteoma, arenoblastoma atau pemakian steroid oleh ibu.

7. Endokrinologi dalam kehamilan

Endokrinologi kehamilan manusia melibatkan perubahan baik endokrin

maupun metabolik yang terjadi pada batas antara ibu dan janin yang dikenal sebagai

unit plasenta-janin. Struktur ini adalah merupakan tempat utama produksi dan sekresi

hormon steroid dan protein. Perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi selama

17

kehamilan merupakan akibat langsung dari sinyal hormon yang dihasilkan unit

plasenta-janin.1,2,6

Hormon-hormon polipeptida plasenta1,2,6,9,10

Gonadotropin Korion Manusia

Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama yang

dapat terukur adalah gonadotropin korion (hCG). hCG adalah suatu

glikoprotein yang terdiri dari 237 asam amino. Pada minggu-minggu pertama

kehamilan, kadar hCG meningkat dua kali lipat setiap 1,7-2 hari, dan

pengukuran serial akan memberikan suatu indeks yang peka untuk fungsi

trofoblas. Kadar hCG plasma ibu akan memuncak sekitar 100.000 mIU/mL

pada kehamilan sepuluh minggu dan kemudian lahan-lahan menurun hingga

10.000 mIU/mL pada trimester ketiga. Stimulasi produksi progesterone dalam

jumlah besar oleh sel-sel korpus luteum dipacu oleh kadar hCG yang makin

meningkat. hCG juga diproduksi oleh neoplasma trofoblastik seperti mola

hidatidosa dan koriokarsinoma, dan kadar hCG ataupun subunit betanya

dimanfaatkan sebagai pertanda tumor untuk diagnosis dan pemantauan

berhasil tidaknya kemoterapi.

Laktogen Plasenta Manusia

Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu protein

hipofisis disebut human plasental lactogen (hPL) atau somatomamotropin

korion (hCS). hPL terdeteksi pada trofoblas muda, namun kadar serum yang

dapat dideteksi belum tercapai hingga minggu kehamilan ke-4-5. hPL adalah

suatu protein yang tersusun dari sekitar 190 asam amino di mana struktur

primer, sekunder dan tersier serupa dengan hormon pertumbuhan (GH).

Seperti GH, maka hPL bersifat diabetogenik. hPL juga memiliki ciri-ciri

struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL). Fungsi HPL adalah untuk

lipolisis dan meningkatkan kadar asam lemak bebas sirkulasi serta

menginhibisi glukosa dan gluconeogenesis pada ibu sehingga dapat

menghemat glukosa.

18

Hormon-hormon steroid plasenta1,2,7,8,9

Progesteron

Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi

progesteron. Enzim-enzim plasenta memisahkan rantai samping kolesterol,

menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial

menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron diproduksi setiap harinya

sebelum trimester ketiga dan sebagian besar akan masuk ke dalam sirkulasi

ibu. Progesteron perlu untuk pemeliharaan kehamilan. Produksi progesteron

dari korpus luteum yang tidak mencukupi turut berperan dalam kegagalan

implantasi, dan defisiensi fase luteal telah dikaitkan dengan beberapa kasus

infertilitas dan keguguran berulang. Lebih jauh, progesteron juga berperanan

dalam mempertahankan keadaan miometrium yang relatif tenang. Progesteron

juga dapat berperan sebagai obat imunosupresif pada beberapa sistem dan

menghambat penolakan jaringan perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal

yang tinggi dapat membantu toleransi imunologik uterus terhadap jaringan

trofoblas embrio yang menginvasinya

Estrogen

Prekusor dasar estrogen adalah androgen dengan 19 atom karbon. Senyawa

androgen yang digunakan untuk sintesis estrogen pada awal kehamilan berasal

dari aliran darah ibu. Pada minggu ke 20 kehamilan, sebagian besar estrogen

yang dikeluarkan dalam estrogen yang dikeluarkan dalam urine ibu berasal

dari androgen janin. Produksi estrogen oleh plasenta juga bergantung pada

prekursor-prekursor dalam sirkulasi, namun pada keadaan ini baik steroid

janin ataupun ibu merupakan sumber-sumber yang penting. Kebanyakan

estrogen berasal dari androgen janin, terutama dehidroepiandrosteron sulfat

(DHEA sulfat). DHEA sulfat janin terutama dihasilkan oleh adrenal janin,

kemudian diubah oleh sulfatase plasenta menjadi dehidroepiandrosteron bebas

(DHEA), dan selanjutnya melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk

jaringan-jaringan penghasil steroid, menjadi androstenedion dan testosteron.

19

Androgen-androgen ini akhirnya mengalami aromatisasi dalam plasenta

menjadi berturut-turut estron dan estradiol. Sebagian besar DHEA sulfat

janin dimetabolisir membentuk suatu estrogen ketiga : estriol. Langkah kunci

dalam sintesis estriol adalah reaksi 16-hidroksilasi molekul steroid. Bahan

untuk reaksi ini terutama DHEA sulfat janin dan sebagian besar produksi 16-

-hidroksi-DHEA sulfat terjadi dalam hati dan adrenal janin, tidak pada

plasenta ataupun jaringan ibu.

Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun hPL, maka pengukuran

kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja fungsi plasenta,

namun juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi estriol normal

mencerminkan keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin serta plasenta. Kadar

estriol serum atau kemih yang meninggi merupakan petunjuk biokimia

terbaik dari kesejahteraan janin. Dalam hubungan kehamilan estrogen

berfungsi untuk meningkatkan sintesis progesterone melalui peningkatan

uptake LDL dan aktivitas P450cc sinsisiotrofoblas. Estogen juga berpengaruh

terhadap sistem kardiovaskular maternal yaitu menyebabkan vasodilatasi

sirkulasi uteroplasenta, meningkatkan kontraktilitas uterus.

8. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil

Uterus1,2,10

Uterus yang semula besarnya hanya sebesar jempol  atau beratnya 30 gram

akan mengalami hipertrofi dan hiperpla-sia, sehingga menjadi seberat 1000

gram saat akhir kehamilan. Otot dalam rahim mengalami hiperplasia dan

hipertrofi menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim

karena pertumbuhan janin.

Bulan-bulan pertama pertumbuhan rahim disebut pertumbuhan aktif, karena

dinding rahim menjadi tebal disebabkan pengaruh hormone estrogen pada

otot-otot rahim. Pembesaran rahim juga terjadi, walaupun kehamilan terjadi

diluar kandungan. Pada sekitar bulan ke-IV, desidua kapsularis akan

menempel pada desidua vera sehingga rongga rahim tidak ada lagi. Mulai saat

20

ini pertumbuhan rahim, diregang oleh isinya, sehingga disebut pertumbuhan

pasif. Dinding rahim akan menjadi tipis karena regangan ini, ismus uteri juga

akan berangsur tertarik keatas karenanya, dan menjadi bagian terbawah

dinding rahim yang dikenal sebagai segmwn bawah rahim. Pada kehamilan

pertumbuhan uterus tidak merata, uterus lebih cepat tumbuh didaerah insersi

plasenta. Selain itu pertumbuhannya berubah, mula-mula berbentuk bola

lampu kemudian menjadi bundar dan setelah bulan IV sampai akhir

kehamilan berangsur-angsur menjadi lonjong yang memaksa anak untuk

berada dalam letak memanjang.

Serviks1,2,10

Perubahan penting pada serviks dalam kehamilan ialah menjadi lunak dan

kebiruan satu bulan setelah konsepsi. Perubahan ini tejadi akibat penambahan

vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan

terjadinya hipertropi dan hyperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Pada

akhir kehamilan serviks menjadi lunak sekali, portio menjadi pendek sehingga

dapat dimasuki dengan mudah oleh satu jari. Serviks yang demikian disebut

serviks yang matang dan merupakan syarat untuk anjuran persalinan.

Vagina1,2,10

Dalam kehamilan, pembuluh darah dinding vagina bertambah sehingga warna

selaput lendirnya membiru (tanda chadwick). Kekenyalan (elastisitas) vagina

bertambah, artinya daya regang bertambah sebagai persiapan persalinan.

Getah dalam vagina biasanya bertambah dalam kehamilan, reaksinya asam

dengan pH 3,5-6,0. Reaksi asam ini disebabkan oleh terbentuknya asam laktat

sebagai hasil penghancuran glikogen yang berada dalam sel-sel epitel vagina

oleh basil Doderlein. Reaksi asam ini mempunyai sifat bakterisida.

Ovarium1,2

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru

juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium.

Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan

21

setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah relatif

minimal. Singkatnya sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh

plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama

kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan

pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal

menstruasi.

Kulit1,2

Timbul striae gravidarum yang membentuk garis-garis memanjang atau

serong diperut selama kehamilan berlanjut, kadang-kadang juga terdapat pada

buah dada dan paha. Dapat juga timbul hiperpigmentasi antara lain pada

areola mamae, papilla mammae dan linea alba. Linea alba tampak hitam

disebut linea nigra. Hiperpigmentasi kadang –kadang terdapat pada kulit

muka disebut chloasma gravidarum.

Payudara1,2

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan

interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya

somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus

payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin,

laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang,

terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama

daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar

dan menonjol.

Jantung1,2

Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya

(cardiac output, curah jantung) meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai

terjadi pada kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28

minggu.  1

Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung dan volume

sekuncup. Denyut jantung meningkat dari 70 denyut permenit sebelum hamil

22

menjadi 78 denyut permenit saat usia kehamilan 20 minggu dengan puncaknya 85

denyut permenit pada akhir kehamilan. Volume sekuncup meningkat dari 64 mL

sampai 70mL pada pertengahan kehamilan tetapi pada akhir kehamilan volume

sekuncup berkurang sedangkan peningkatan curah jantung dipertahankan oleh

peningkatan frekuensi denyut jantung.4

Ketika melakukan aktivitas/olah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju

pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak

sedang hamil. Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun tetapi akan

kembali normal pada trimester ketiga. 1

Paru-paru1,2

Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya

pembentukan hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari

biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena

memerlukan lebih banyak oksigen untuk dirinya dan untuk janin. Lingkar

dada wanita hamil agak membesar. Lapisan saluran pernafasan menerima

lebih banyak darah dan menjadi agak tersumbat oleh penumpukan darah

(kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan mengalami penyumbatan parsial

akibat kongesti ini.

Pencernaan

Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah

sehingga terjadi sembelit (konstipasi). Sembelit semakin berat karena gerakan

otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progesteron.1

Wanita hamil sering mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa,

yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam

lambung dan karena relaksasi sfingter di esofagus bagian bawah yang

memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke esofagus. 1

Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya

menderita ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung

yang dihasilkan lebih sedikit.

23

Ginjal1,2

Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang

volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi

pada kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini

aliran darah ke ginjal berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). 1

Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan

menurun ketika berdiri. Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan,

karena itu wanita hamil sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba

untuk berbaring/ tidur.

Pada akhir kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi

pada wanita hamil yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari

rahim pada vena yang membawa darah dari tungkai sehingga terjadi

perbaikan aliran darah yang selanjutnya akan meningkatkan aktivitas ginjal

dan curah jantung

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S, Ilmu Kebidanan. Cetakan Ketiga. Yayasan bina pustaka,

Jakarta. 2010

2. Wirakusumah F, Obstetri Fisiologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi, FK-UNPAD.

Ed.2. EGC. Jakarta, 2010.

24

3. Cunningham., Gary et-al. Williams Obstetrics. 23rd Edition. New York: Mc

Graw Hill, 2010.

4. Sherwood L., Human Physiology From Cells To Systems, 6th Edition,

Thompson Brooks/Cole, 2007.

5. Aplin JD: MUC-1 glycosylation in endometrium: Possible roles of the apical

glycocalyx at implantation. Hum Reprod 2:17, 2003 Leveno KJ, Cunningham

FG, Gant NF,

6. Benirschke K, Kaufmann P: Pathology of the Human Placenta, 4th ed. New

York, Springer, 2000 

7. Ancelin M, Buteau-Lozano H, Meduri G, et al: A dynamic shift of VEGF

isoforms with a transient and selective progesterone-induced expression of

VEGF189 regulates angiogenesis and vascular permeability in human uterus.

Proc Natl Acad Sci U S A 99:6023, 2002 [PMID: 11972026]

8. Ruswana Anwar, Endokrinologi Kehamilan dan Persalinan, Subbagian

Fertilitas dan Reporoduksi. Obstetri dan Ginekologi. Fakultas Kedokteran

UNPAD. Bandung. 2005.

9. Bao L, Tessier C, Prigent-Tessier A, et al: Decidual prolactin silences the

expression of genes detrimental to pregnancy. Endocrinology 148:2326, 2007

10. Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Sheffield JS, Yost NP.

Williams, Manual pf Obstetric. Mc Grow-Hill companies. 2003.

25