1. Encuentro Regional La Toma de decisiones para la Equidad en
Salud EUROsociAL Ciudad de Mxico - 29 y 30 de junio de 2015
Reasignacin de recursos pblicos para la equidad en salud Apuntes
para el debate en Amrica Latina Oscar Cetrngolo (Consejo de
Orientacin EUROsocIAL - UBA - UNTREF)
2. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
3. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
4. Diferentes posiciones frente a la equidad en salud Qu se
entiende por cobertura universal en salud? Teniendo en cuenta los
determinantes sociales de la salud, cul es el universo en el que se
plantea la reasignacin presupuestaria? Las recetas no son
universales y Amrica Latina es una regin sumamente especial y
heterognea
5. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
6. Amrica Latina es la regin con ms inequitativa distribucin
del ingreso Las polticas pblicas parecen no haber contribuido de
manera decisiva a mejorar la situacin Los desafos de cada uno de
los pases son diversos y abarcan tanto el diseo como el
financiamiento de las polticas de reforma necesarias
11. Fuente: Elaboracin propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presin tributaria TMI
AmricaLatina
12. 0 20 40 60 80 100 PBI pc GPSalud Presin tributaria TMI
AmricaLatina Europa Fuente: Elaboracin propia en base a datos
CEPALSTAT, y OMS Salud y desarrollo econmico en Amrica Latina y
Europa
13. A. Mayor nivel de presin tributara: Argentina y Brasil, con
organizacin de sistemas muy diferente. B. Mayores niveles de gasto
pblico en salud: Participacin del gasto pblico en salud ms cercana
a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa
Rica, Cuba y, en menor medida, Chile. C. Cercanos al promedio
regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, Mxico y
Venezuela. D. Peores indicadores de salud: Bolivia, Per y Guatemala
presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio
regional.
14. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
15. Baja cobertura contributiva Dinmica laboral desfavorable
Sistemas no contributivos con dificultades de financiamiento y baja
cobertura Crculo vicioso: informalidad-baja recaudacin-equidad
Sociedad segmentada: Los que tienen trabajo formal Los que tienen
trabajo informal Los que no tienen trabajo
16. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
17. Componente Objeto Cobertura Financiamiento Pensiones
Suavizar consumo de formales Universal para mayores adultos pero
diferenciada Contributivo Ingreso bsico para mayores adultos No
contributivo Salud Cobertura universal Universal uniforme Rentas
generales (contributivos durante transicin) Transferencia a hogares
Ingreso bsico Hogares sin ingresos suficientes Rentas
generales
18. FUENTE: CEPAL, Panorama social de Amrica Latina, 2013
19. Fuente: CEPAL 12,9 3,3 2,7 4,5 1,3 19,2 5,3 3,9 8,1 0,5 0,0
5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Total social spending Spending on education
Spending on health Spending on social security and welfare Spending
on housing and other items 1991-1992 1995-1996 1999-2000 2005-2006
2007-2008 2009-2010 2011-2012 6.4 2.0 1.2 3.6 -0.9
20. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
21. Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas pblicos no
contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector
privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo
informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en
salud dentro de los presupuestos pblicos Falta de articulacin entre
subsistemas Ausencia de mecanismos de compensacin interregional en
sistemas descentralizados
22. Pases con financiamiento en base a rentas generales
(Caribe, Cuba, Brasil). Diferentes vinculaciones pblico- privado
Pases con integracin en el financiamiento de rentas generales y
contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia,
Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos
impactos sobre la equidad Pases sin integracin de financiamiento de
rentas generales y contribuciones
23. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin
seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social
seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
24. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin
seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social
seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
25. S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin
seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social
seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos S E G U R I D
A D S O C I A L
26. GASTO PRIVADO SEGURIDAD SOCIAL S E C T O R P U B L I C O
Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura
de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de
ingresos bajos
27. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO S E C T
O R P U B L I C O Financiamiento de Rentas Generales exclusivo
(Brasil) Combinado con contributivo (Costa Rica) Poblacin sin
Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la
seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos
bajos
28. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO
SEGURIDAD SOCIAL S E C T O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin
sin seguridad social Poblacin con cobertura de la seguridad social
seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
29. Nivel de cobertura e ingresos (en $) GASTO PRIVADO e
ISAPRES F O N A S A TRAMOS B-D F O N A S A TRAMO A Poblacin sin
Poblacin sin seguridad social Poblacin con cobertura de la
seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos
bajos
30. Nivel de cobertura e ingresos (en $) S E C T O R P U B L I
C 0 Poblacin sin Poblacin sin seguridad social Poblacin con
cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos
de ingresos bajos
31. Nivel de cobertura e ingresos (en $) P A M I P M O S E C T
O R P U B L I C O Poblacin sin Poblacin sin seguridad social
Poblacin con cobertura de la seguridad social seguridad social de
ingresos altos de ingresos bajos
32. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
33. Gran variedad de organizaciones institucionales Federal:
Argentina, Brasil, Mxico y Venezuela Unitarias: Uruguay Unitario
con descentralizacin: Colombia Diferente reconocimiento al papel de
los municipios Heterogeneidad en el tamao de los municipios No es
posible identificar un patrn comn en los procesos de
descentralizacin de la regin. Se engloban diversos conceptos bajo
la descentralizacin
34. El proceso de descentralizacin est altamente generalizado
pero no ha sido homogneo. Se pueden distinguir tres generaciones de
reformas: 1. Descentralizacin sin democracia Reformas sectoriales
(Chile) Promocin de democracia reduciendo poder del gobierno
central (Brasil) Necesidades financieras del gobierno central
(Argentina) 2. Descentralizacin para la democracia Reformas
constitucionales: Per (1979), Guatemala (1995), Brasil (1988),
Colombia (1991), Nicaragua (1995), Uruguay (1996). Otros cambios
normativos que impulsaron mayor autonoma municipal: Honduras
(1991), Chile (1999), Colombia (2001). 3. Reformulacin del proceso
para la cohesin social y territorial
35. Grado de descentralizacin y extensin En % del Gasto pblico
de los gobiernos subnacionales Fuente: Elaboracin propia en base a
datos de CEPAL y Cetrngolo (2007a)
36. 1,1 1,3 1,6 1,6 1,7 1,8 2,0 2,0 2,1 2,1 2,2 2,2 2,3 2,5 3,0
5,0 5,4 6,4 6,9 7,7 7,9 8,8 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
10,0 Rep. Checa Eslovaquia Austria Suecia Finlandia Blgica Espaa
Francia Italia Grecia Reino Unido Alemania Honduras Nicaragua
Uruguay Chile Mxico Guatemala Brasil Per Argentina Colombia
37. Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL,
Ministerio de Economa, DEIS, Estadsticas Vitales (2009) y Censo
2011. Indicadores por grupos de provincias
38. Fuente: Cetrngolo y Goldschmit (2013). Provincia % hogares
sin bao Mximo Mnimo Brecha Departamento % hogares sin bao
Departamento % hogares sin bao CABA 0.9%Comuna 1 (Retiro, S.
Nicols, Pto Madero, S. Telmo, Montserrat y Const.) 2.5%Comuna 14
(Palermo) 0.3% 8.7 Buenos Aires 1.7%Villarino 3.7%Salliquel 0.3%
10.7 Catamarca 4.9%Ancasti 19.7%Catamarca 2.5% 7.8 Crdoba 1.7%Pocho
19.8%Tercero arriba 0.9% 23.0 Corrientes 4.7%Lavalle
14.7%Corrientes 2.8% 5.3 Chaco 8.1%General Gemes 19.6%San Fernando
4.0% 4.9 Chubut 2.4%Languieo 8.4%Biedma 1.4% 5.8 Entre Ros
2.0%Feliciano 4.8%Gualeguaych 1.1% 4.3 Formosa 8.4%Ramn Lista
43.5%Formosa 4.2% 10.4 Jujuy 5.3%Valle Grande 18.1%Palpal 3.0% 6.1
La Pampa 0.9%Chical Co 8.6%Atreuc 0.4% 20.7 La Rioja 4.1%Gral Juan
F Quiroga 14.1%Castro Barros 2.0% 6.9 Mendoza 2.8%Lavalle
11.1%Godoy Cruz 0.8% 13.1 Misiones 5.9%San Pedro 10.6%Posadas 3.2%
3.3 Neuqun 3.0%orqun 11.5%Confluencia 2.0% 5.7 Ro Negro 2.9%9 de
Julio 10.1%San Antonio 1.2% 8.7 Salta 6.5%Rosario de la Frontera
30.4%Salta 3.1% 9.9 San Juan 3.7%Sarmiento 9.3%San Juan 1.2% 8.0
San Luis 2.5%Ldor Gral San Martn 28.6%Gral Pedernera 1.5% 19.1
Santa Cruz 1.9%Lago Buenos Aires 3.0%Ger Aike 1.4% 2.1 Santa Fe
1.7%9 de Julio 6.8%Caseros 0.9% 8.0 Santiago del Estero
9.4%Figueroa 26.1%Santiago del Estero 3.5% 7.5 Tucumn 4.5%Trancas
10.1%Yerba Buena 2.6% 3.9 Tierra del Fuego 1.4%Ro Grande
1.4%Ushuaia 1.3% 1.0
39. Papel de los esquemas de transferencias financieras:
Condicionadas o no condicionadas Esquemas consensuados de asignacin
sectorial (Colombia y Mxico) Incentivos en esquemas condicionados
con contraparte (Plan Nacer en Argentina) Coordinacin de seguridad
social y gasto pblico en los territorios Regulacin del sector
privado
40. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexin final
41. AMRICA LATINA Y EL CARIBE (19 pases): INGRESOS DEL GOBIERNO
CENTRAL, 2000-2012 (En porcentaje del PIB) Fuente: CEPAL 6 8 10 12
14 16 18 20 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012p Otros
ingresos Ingresos tributarios
42. Fuente: Elaboracin propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS
0 5 10 15 20 25 30 35 Guatemala Mexico Paraguay Venezuela Dominican
Rep. El Salvador Colombia Ecuador Honduras Peru Panama Nicaragua
Chile Bolivia Costa Rica Uruguay Argentina Brazil 2008-2011
1990-1992
43. Evolucin de la participacin relativa de los principales
tributos dentro de la estructura tributaria promedio de Amrica
Latina (porcentajes del total de ingresos tributarios) Fuente:
CEPAL 24.2 21.3 17.8 14.5 13.6 3.6 5.0 33.5 20.4 17.0 13.7 9.5 3.8
2.1 35.7 26.1 17.7 8.9 6.9 3.7 1.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Generales s/ bienesy servicios Renta y ganancias de capital
Seguridad social Especficoss/ bienesy servicios Comercio
internacional Propiedad Otrosimpuestos 1990-1992 1999-2001
2008-2011 +47% +23% -1% -39% -49% +3% -80%
45. Introduccin (algunos conceptos necesarios) El contexto de
las reformas en Amrica Latina Necesidad de un nuevo enfoque en
proteccin social Visin estilizada de la fragmentacin del sistema El
problema de la fragmentacin regional y la descentralizacin
Financiamiento y tributacin Reflexiones finales
46. La reasignacin necesaria excede los presupuestos pblicos en
salud; En casi todos los casos no se trata exclusivamente de pensar
en reasignaciones presupuestarias sino en incrementos en las
asignaciones y, en consecuencia, de la recaudacin impositiva;
Incorporar en el debate la asignacin a polticas compensadoras entre
regiones y el papel de los gobiernos centrales; La introduccin de
mtodos de presupuestacin por resultados puede ser de gran utilidad,
pero su alcance se encuentra limitado a ciertos programas
especficos.
47. cualquiera sea la estrategia a seguirse, resulta
indispensable contar con informacin de adecuada calidad y oportuna;
la informacin requerida excede la proveniente de los indicadores
sanitarios convencionales; la reasignacin debiera depender del
monitoreo y la necesaria evaluacin de los impactos de las polticas
en curso; la redefinicin de los presupuestos (y las polticas) debe
ser considerada como una necesidad permanente (blanco mviles); no
existe un nico camino de reformas que pueda ser recomendado para
todos los pases. Debe evitarse pensar en reformas de validez
universal.
48. Cmo utilizar los datos y los anlisis proporcionados por los
sistemas de monitoreo para: mejorar la equidad del gasto pblico (en
particular el gasto social), mejorar la accin intersectorial y
fortalecer la cobertura universal en salud