Raffaele Pezzilli
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
Caso Clinico “Pancreatite Acuta”
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Dati Clinici
Paziente di sesso femminile di 60 anni
Colectostomizzata per litiasiNon altre patologie degne di merito
compare un dolore epigastrico intenso irradiato posteriormente in regione in regione lombare ed associato a vomito
Per tale motivo la paziente si reca al PS
Viene posto un accesso venoso e vengono somministrati analgesici
Esame Clinico
Addome teso e dolente con un segno di Blumberg positivo
Nulla di patologico all’obiettività toracica e cardiaca
La pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Esami Richiesti
ECG
RX torace
RX addome diretto
Esami ematochimici
Referto Esami
ECG: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare
RX addome: presenza di alcuni livelli idroaerei
RX del torace: piccolo versamento pleurico dx
Esame Ematochimici
Leucociti: 15.300 mmc
PaO2: 80 mmHg
Risultati
Risultati
Indice Unità di misura Valore Limiti normali di riferimento
Urea mg/ dl 99 15-50 Creatinemia mg/ dl 2.4 0.5-1.2 Acido urico mg/ dl 6.0 2.4-7.0 Glucosio mg/ dl 97 70-120 Colesterolo totale mg/ dl 139 0-200 Colesterolo HDL mg/ dl 34 45-75 Trigliceridi mg/ dl 148 20-175 Proteine totali g/ dl 6.5 6.0-8.0 Fosfatasi alcalina UI/ L 308 98-280 Bilirubina totale mg/ dl 0.93 0.16-1.1 Bilirubina diretta mg/ dl 0.65 0-0.25 GGT UI/ L 96 11-50 CHE KU/ L 4.4 4.3-12.9 LDH UI/ L 597 230-460 CPK UI/ L 312 24-195
Ecografia Addominale
Tomografia Computerizzata
Fase post-analitica
Fase analitica
Fasi Diagnostiche
Fase pre-analitica
Follow-up
La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale
In seguito fu colecistectomizzata per litiasi
Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone
Considerazioni Pratiche
Pancreatite AcutaDefinizione
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza
Pancreatite AcutaPatogenesi
ColipaseElastase
ChymotrypsinPhospholipase A2
Xanthynedehydrogenase
KallycreinC3aC5a
PlasminogenXIIa Factor
Systemic circulation
Alfa2 + Trypsin
Alfa2-M
RESLiver
SpleenBone marrow
Nodes
Clearance
ProcolipaseProelastase
ChymotrypsinogenProphospholipase A2
Xanthynedehydrogenase
ProkallycreinC3C5PlasminogenXII Factor
Kininogens
Kinins
No
pan
cre
atit
is o
rE
dem
ato
us
Pan
cre
atit
is
Ne
cro
tizi
ng
Pa
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rea
titi
s
Trypsinogen
Trypsin
Trypsin
PSTI + Trypsin
PSTI
Alfa1-AT + Trypsin
Alfa1-AT
MesotrypsinEnzyme Y
Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary
of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.
Arch Surg 1993;128:586-90
La pancreatite acuta lieve, generalmente ma non necessariamente edematosa, è caratterizzata da un decorso clinico favorevole che non presenta o ha minime disfunzioni d’organo
La pancreatite acuta severa è un quadro clinico che si associa ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti
Physiopathological and Clinical Phases of
Acute Pancreatitis
1st week 2nd weekHours 3rd-4th weeks
EARLY MIDDLEINITIAL LATE
Inappropriateactivation of
proteases
Necrosis
Microcirculatorydisorders
Progression ofnecrosis
Gut and biliarybacteria
Infection of necrosis
Altered intra-acinar protein traffic
Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage
activation
PHASE
TIMING
MAJOREVENTS
? 19% 37%32% 12%DEATHS?
?
0% 0%
12% 28%
26%
0%
0%
5%
M.O.F.
InfectionCauses
Diagnosi
di malattiadi condizioni associate
di gravità
Pancreatite Acuta
Diagnosi di Malattia
SERUM PANCREATIC ENZYMES
(Amylase and/or Lipase)
0
20
40
60
80
100
Serum pancreaticenzymes
83 13 4
>3 times UNL 1-3 times UNL Normal
%
Fase 1
SERUM PANCREATIC ENZYMES
Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Plate L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2(5):506-9.
Pancreatite Acuta
Diagnosi Eziologica
Eziologia ed EtàFase
2
Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests in
Predicting Biliary Acute Pancreatitis
Sensitivity (%)
Specificity (%)
Accuracy (%)
US 71.8 98 86.4
CT 52.9 100 79.5
Biochemical (AP, GGT, AST, ALT)
84.6 69.4 76.1
US + Biochemical 94.9 100 97.7
Pancreatite Acuta
Diagnosi di Gravità
GravitàFase 1
United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology.Gut 1998; 42 Suppl 2:S1-13.Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42
Severity Assessment
All patients should be considered as suffering from severe acute pancreatitis until proven otherwise (Recommendation Grade C)
Severity stratification should be made in all patients within 48 hours of admission (Recommendation Grade B)
A dynamic CT scan should be performed in all severe cases between three and 10 days after admission (Recommendation Grade B)
Factors risk assessment
Objective and Early Assessment of Severity
Factor Risk AssessmentAPACHE-II Score
Factor Risk AssessmentChest Radiograph and/or Serum
Creatinine>2 mg/dL
Sensitivity
Specificity
Mortality 90%
76%
Pancreatic necrosis 60%
88%
Infection of necrosis 83%
75%
Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999
Factor Risk Assessment Markers of Immune Activation
Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8
Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive
protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8
Day 1 2 3 4 5 6 Sensitivity IL-6 100 100 86 71 46 36 IL-8 100 100 93 86 77 64 Beta 2-M 58 50 43 50 46 45 CRP 8 57 100 93 85 91 Specificity IL-6 86 73 91 100 96 100 IL-8 81 91 95 96 96 100 Beta 2-M 81 77 68 74 78 74 CRP 64 75 78 81 81 88
Peak Clinically useful
IL-8 12-24 h <24-72 h
IL-6 24 h 24-48 h
PMN-elastase 12-24 h Up to 48 h
CRP 3-4 days After 48 h
Markers of Immune Activation
Finestra Terapeutica
Possibile refertoPoliclinico S.Orsola –Malpighi Unità Operativa Laboratorio Centralizzato
Direttore dr.ssa Paola Boni
Dati del paziente Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza
Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e… Biochimica automatizzata
Esame Esito U.M Valori di riferimento
VB %
VA %
DC Differenziabile UI/ L
Amilasi totale 262 UI/L 28 - 110 7.8 1.1 21.8% (57)
205- 319
Amilasi pancreatica
168 UI/L 13 - 53 8 1.9 22.7% (38)
130 - 206
Lipasi 182 UI/L 13 - 60 10.5 2.2 29.7% (54)
128 - 236
Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla differenza critica
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