Jordan DezaTutor: Omar BarredaPediatría-urgencias
Quemadurasen niños
“Si todo lo que cambia lentamente es explicado por la vida,Todo lo que cambia rápidamente es explicado por el fuego”
G. Bachelard Bachelard G. The Psychoanalysis of Fire. Translated by Ross A.
Boston, MA: Beacon Press, 1968.
Quemaduras en niños
Quemaduras en niños
Quemaduras en niños
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CONCEPTO:
Lesión tisular por exposición a una fuente energética : térmica, eléctrica, química o radiactiva a una velocidad mayor de la que puede ser disipada.El daño a los tejidos depende de:
La temperatura o causticidad del agente. El tiempo de exposición.
Quemaduras en niños
Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011
Son la tercera causa de muerte por trauma
Mortalidad < 3 %
Epidemiología
60 – 80 % son escaldaduras65 % en menores de 5 años en EEUU27 % de 5 a 20 años en EEUU
56 % por llama
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Rosen’s. Emergency Medicine 2007
↓ Mortalidad en las ultimas dos décadas (EEUU)
Mejoría en técnicas de rescate
Mejor atención en los servicios de urgencias
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Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011
ANIQUEM 2009
Perú
15.000 niños al año10 % deben ser hospitalizados0.5 – 2 % atendidos en centros especializados
Causas:- Líquidos calientes 70%- Llama 13%- Electricidad 3%- Maltrato 10 – 20%
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Mayoría será atendido por personal no
especializado.
> Hombres.
1 - 4 años, 15 – 59 años.
Causas: - Líquidos calientes 70%
(55% cocina , 15% baño) - Llama- Quemaduras eléctricas - Maltrato
Socioeconómico bajo
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Prevenibles !!
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TIPOS:
Q. Térmicas :Por llama.Por líquidos calientes.Por vapor o gases
calientes.Por exposición al sol.Por contacto cuerpos
incandescentes. Irradiación/convección.Inhalación humos/gases
Q. Químicas:Por ácidos.Por álcalis.
Q. Eléctricas.
Q. Por radiación.
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Quemadura por líquidos:Patrón de quemadura
Accidental Intencional
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Quemadura por fuego:Lugares cerradosMas profundas
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Quemadura por contacto:Objeto muy caliente , poco tiempoObjeto poco caliente , mucho tiempoProfundas
• Temperatura y duración de la
misma.
– A 44°C se necesitan 6 horas
para producir daño.
– Por cada grado centígrado
arriba de esta temperatura, el
tiempo necesario para daño se
reduce a la mitad.
– A 51°C, se requiere un minuto,
y a 70°C, sólo un segundo.
Strange. APLS 1998
Clasificación• Primer grado
(superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.
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Clasificación
• Segundo grado superficial (superficial partial thickness):
• afecta dermis papilar.
• Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.
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Clasificación• Segundo grado
profundo (deep partial thickness):
• Ampollas que fácilmente se retiran.
• Apariencia cérea de la herida o roja.
• Dolor a la presión.
• Dejan cicatriz.
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Clasificación• Tercer grado
(espesor total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.
Morgan ED. Ambulatory Management of Burns.
Am Fam Physician 2000;62:2015-26
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Fisiopatología • RESPUESTA LOCAL
• Tres zonas histopatológicas: (zonas de Jackon, 1947)
• Zona de necrosis
• Zona de isquemia /stasis
• Zona de inflamación o hiperemia
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• Edema , tnfdism contractilidad, mediadores, prod síndrome distres respirato,
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RPTA
LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA SIST.
EDEMA
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EDEMA
RPTA
LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA SIST.
↓ GC
↓ Vol Plasm
↓ Diuresis
↓ Resist. Vasc perif
Fase hipodinámica
Shock h-Vol Tto: Líquidos
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Fase Hiperdinámica
RPTA
LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA LOCAL
RPTA SIST. Rpta → h-Volemia
↑ GC
↑ diuresis
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aumento de la permea bilidad vascular, liberación de citoquinas, activación y migración de los leucocitos, fagocitosis batcrias y tejido necrótico y liberación de metabolitos, etc.
RPTA
LOCAL
RPTA LOCAL RPTA LOCAL
RPTA SIST.
Rpta. Inflamatoria aguda
SIRS : TC, TP, T°, Leuc.
TNF IL1 IL6
IL 1TNF
SIRS
(anti Inflamación) IL 10 TGF
↓ Inmunidad
Sepsis
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Fisiopatología
• Desproporción hidroelectrolítica: • cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa
15% a 20%, el choque hipovolémico es inminente.
• Alteraciones metabólicas:• catabolia e hipermetabolismo.
• Inmunosupresión• Ataque a órganos y sistemas
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Fisiopatología
• La causa más común de muerte en la primera hora post-
quemadura es la insuficiencia respiratoria.
• Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la
falla respiratoria, la causa más común de muerte es el
choque por quemadura (burn shock).
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Caracteristicas del niño quemado
• Mayor área de superficie corporal con respecto al peso
• Piel mas delgada• Función renal inmadura• Sistema inmune
inmaduro• Mayor frecuencia
respiratoria• Menor reserva de
glucogeno
• Mayor pérdida de agua• Agua a 54°C:
• Adulto: 30 segundos• Niño: 10 segundos• Lactante: < 5
segundos• Hipotermia• Sobrecarga• Infección• Lesión por inhalación• Hipoglicemia
Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.
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Manejo Inicialde Urgencias
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1. SAFE
2. Evaluación Inicial:ABCDEF3. Evaluación secundaria
Manejo Inicial del traumaQuemaduras en niños
:
1. SAFE Shout o call for help
Assess the escene for danger to rescuers or pacient
Free for danger
Evaluate the casualty
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2. Evaluación Inicial:
A vía aéreaB ventilaciónC circulaciónD déficit neurológicoE Exposición, hipotermiaF Líquidos (fluid resuscitation), hipoglicemia
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3. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Buscar otras lesiones además de la quemadura
Debe Tratarse como cualquier otro trauma
Primera revisión para tomar decisiones, segunda revisión( Examen riguroso, Historia clínica)
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Manejo Inicial especifico de la quemadura
1. Detener la quemadura2. Enfriar la quemadura3. Evaluar profundidad y extensión
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DETENER QUEMADURA: cubrir con mantas.
RETIRAR PX DE LA FUENTEQUITAR LA ROPA (sigue quemando), EXCEPTO APRETADA , PLASTIFICADA DE NYLONRETIRAR JOYAS (Edema)QUEM QUIMICAS ABUNDANTE AGUAQUEM QUIMICAS EN POLVO LIMPIAR CON BRUSH LUEGO ABUNDADNTE AGUA
ENFRIAR QUEMADURA
USAR : IMMERSIONBAJO AGUA CORRIENTE POR 20 MINRECIRDAR 44° SE SIGUE QUEMANDOENFRIAR DISIPA EL CALOR EVITA PROGRESO DE INJURIAEVITAR AGUA MUY FRIA <8° VASO CONSTRICCION ISQUEMIACOMPRESAS FRIAS, EVITAR HIPOTERMIABAJAR T° DE LA HERIDA MANTENER LA T° DEL PX
Efectos:Disminuye mediadores de inflamación y mastocitos Disminuye histamina y edemaPrimer analgésico !Evitar hipotermia sq< 10 % sct
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Edad > 60 aInjuria por InhalaciónSup quemada > 40 %
Mortalidad Ninguno: 0.3 %Uno de ellos: 3 %Dos de ellos:33 %Los Tres: 87 %
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Cálculo del áreaQuemadura
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• Adecuado cálculo: adecuada reposición de liquidos
* Tabla de Lund- Browder• Regla de los nueve• Palma de la mano
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No se toma en cuenta las quemaduras grado I
Tabla de Lund - Browder
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Métodos rápidos para calcular extensiónMétodo palmar Regla de los nueve
• Palma de la mano mas los dedos constituye el 1% de la SC.
• Es útil en los casos de quemaduras muy pequeñas o muy extensas.
• Inexacta (no aplicable)• Rápida
Segmento corporal
Porcentaje
Cabeza 9%< 10 años: (10-E) + 9
Toráx anterior 18%
Dorso 18% (glúteos)
M. superior 9% cada uno
M inferior 36%< 10 años: 36-(10-E) /2
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1%0.5%
GravedadExtensión Profundidad
Leve 10% SCQ 2% 3er GradoModerada 10-20% SCQ 2-10% 3er GradoSevera > 20% SCQ > 10% 3er Grado
Severa:-Lesión por inhalación- Quemadura eléctrica- Quemadura química- Áreas especiales: manos, cuello, axilas, cara, genitales, orificios corporales
Tam N. Pham, et al. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.. Journal of Burn Care & Research, January/February 2008.
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Manejo de Emergencia
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1. Via aérea permeable
2. Resucitación endovenosa
Detecte quemadura de la vía aérea:
EstridorDistres respiratorioQuemadura profunda en cara
o cuelloEsputo carbonaceoEdema en laringoscopiaQuemadura en recinto
cerrado
INTUBE
www.burnsurgery.org
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Vía aérea inferior
Reevaluación continua
O2 100%Broncodilatadores
Heparina nebulizadaGases arteriales
IntubeO2 100%
BrondodilatadoresRx toráx
Escarotomía
Tos, sibilancias, broncorrea, adecuado
intercambio
Deterioro clínico ohipoxemia.Asintomatico
Pulsoximetria, monitoreo constante, reevaluación
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Intoxicación por monóxido de carbono
Despierto
•Oxigeno por máscara de no reinhalación 100%•HbCo2 < 5%
Somnoliento
•Intube•Terapia con oxígeno hiperbárico
GARNER W, MAGEE W. Acute burn injury. Clin Plastic Surg. 2005; 32: 187 – 193.
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VEV:IMPORTANTE PARA ANALGESIA EV Y RESUCITACION VOLEMICA Y e-TODO Px <2 años CON sq > 5% Y TODO PX CON QUEM >10 % REQUIEREN VEV
VOLUMEN URINARIO 1- 1.5 ML/KG /H
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Resucitación EV
Líquidos
Quemadura con
compromiso <15%SCQ
• Hidratación oral• Líquidos de mantenimiento
Quemadura con compromiso
>15%SCQ, íleo, intolerancia a la vía
oral
•Hidratación venosa•Suplir déficit de sodio•Restaurar volumen circulante efectivo
MAYA HIJUELOS LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Precop, año 3, Módulo 3, Pag 23-36.
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Evalue el estado hemodinámico
Descarte lesión asociada
Cuantifique la extensión de la quemadura
Inicie reposición con Hartman
Menores 20 kgLiquidos de mantenimiento
- No se incluyen quemaduras de 1er grado- 50% SCQ máximo cálculo
Parkland: 4ml x Kg x %SCQ50% en las primeras 8 horas
El resto en las 16 horas siguientes
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Vigilar gasto urinarioMenores de 30 kg: 1-2 ml/kg/hr
Mayores de 30 Kg: 0.5-1ml/kg/hr
• “Fluid Creep” • No Respuesta
• Edema pulmonar• Sindrome
compartimental abdominal
• Síndrome compartimental ocular
• Exceso de liquidos
• Lesiones ocultas• Choque neurogénico
por lesión medular• Depresión miocárdica o
disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o ingeridas
• Subreanimación hidrica
Jeffrey R. Saffle.The Phenomenon of “Fluid Creep” in Acute Burn Resuscitation . J Burn Care Res 2007;28:382–395
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Una vez estabilizado:
Preparar la herida1. Analgesia2. Profilaxis antitetánica3. Limpiar y desinfectar la herida4. Manejo de ampolla5. Considerar escarotomia
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ANALGESIA:
MORFINA 10 – 40 ug/Kg/h en infusión EVPARACETAMOL: 20 mg/kg/DOSIS
◦Meperidina 1mg/kg/dosis cada 4-6 hr◦Fentanyl 1 – 2 ug/kg cada 2
VACUNA ANTITETANIA en Px con quemaduras de II y III GRADO
Limpiar con agua y jabón abundante agua, no es necesaria profilaxis sistemica
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MANEJO DE AMPOLLA:
Algunos recomiendan debridarDrenar la ampolla -> apósito biológico limpio, no irritación Caerá en 3 a 4 días con las curacionesLiquido ampolla posee mediadores inflamatorios Esconder quemaduras profundas
Antibióticos tópicosAntibiótico Espectro Indicaciones
Mupirocina y ácido fusídico
Cocos gram positivos Útil en quemaduras faciales
Sulfadiazina de plata Gram positivos y negativos, algunos hongos
Útil en la mayoría de las quemaduras. No usar en cara y menores 2 meses
Mafenide acetato Gram positivos y negativos
Penetración en la escara. Útil en Pseudomona.No cubre hongos, doloroso, riesgo de acidosis metabólica.
Greenhajgh DG. Topical antimicrobial agents for burn wounds. Clin Plastic Surg 2009; 36: 597–606.
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Quemadura Moderada y Severa
1. CuraciónMedio ambiente adecuadoKetamina: 2 mg/kgDiazepam: 0.2mg/kgAtropina: 0.02 mg/kg
Intramuscular2. Antibiótico tópico3. Cubrimiento de la herida
Desbridamiento y curación: TEMPRANA
Greenhalgh D. Topical Antimicrobial Agents for BurnWounds . Clin Plastic Surg 36 (2009) 597–606
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Nutrición Hipercatabolismo
TMB: 160-200%24-72 hrs
Aumento de la demanda
Hormonas contraregulador
as
Disminución de síntesis proteica
Sepsis
Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; Vol 33:14-24
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TEMPRANO!!!Dieta hipercalórica, hiperproteicaVía enteral: oral / sonda (SCQ >20%)Nutrición parenteral: intolerancia a la vía enteralDisminuir el gasto energético No perdida del 10% del peso previo
Requerimientos nutricionales
Carbohidratos 5mg/kg/min
Proteinas 1.5-2gr/kg/dia
Lipidos 10-15% del total de calorias
Multivitaminico diario Vit A, C, Zinc
No retirar alimentación por sonda hasta que haya ingesta oral del 70% de los requerimientos calóricos.
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REFERENCIA TARDIA: SI LA QUEMADURA NO CICRATIZA EN 10 A 14 DIAS
REFERECIA MUY TARDIA, CICARTICES RETRACTILESCICATRIZ HIERTROFICAS QUELOIDES
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Sospecha de maltrato físicoNIÑOS 2-4 AÑOS• La historia no es congruente con la lesión• Demora en la atención medica• Quemaduras simétricas• Quemadura en “guante o calcetin”• Quemadura por objetos reconocibles: cigarrillo,
plancha• Compromiso de glúteos, perine• Bordes bien delimitados
S. Maguire et al. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008; Vol 34: 1072-1081
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