Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente2

Psoriasis y sus comorbilidades

José Darío Martínez1 y Marco Elí Pineda2

1Medicina Interna-Dermatología Clínica de Medicina InternaHospital Universitario, UANL Monterrey, N.L.2Médico Interno de PregradoITESM – División Ciencias de la SaludEscuela de Medicina Ignacio A. SantosMonterrey, N.L.

INTRODUCCIÓN En la novela El Centauro del escritor inglés John Updike,

el joven personaje Peter Caldwell tiene, al igual que el escritor, psoriasis. Él no está seguro de si debe de confesárselo a su novia, sin embargo, conoce bien sus implicaciones al expresar: «¿Debe Él decirle? ¿Podría, el hacerle compartir su pena, unir-los de manera inextricable; haciéndola por lazo de compasión, su esclava? ¿Puede Él, tan joven, permitirse una esclava?»1. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y las articulaciones que impacta de manera negativa en la calidad de vida de los pacientes2. Sin embargo, esta afección en la calidad de vida no se ve limitada a la salud, dependiendo de la severidad de ésta, es la implicación que tendrá en otros componentes vitales. De este hecho, el escritor John Updike nos da otro ejemplo de cómo la psoriasis afectó en su vida, siendo ésta la principal razón por la cual decidió ser escritor. «Debido a mi piel, me excluí de cualquiera de los siguientes trabajos: vendedor, maestro, financiero o estrella de cine, ya que demandan el estar presentable. ¿Qué opciones quedaban? El convertirme en un artesano de algún tipo, encerrado y sin ser visto; tal vez un caricaturista o escritor, un trabajador de la tinta el cual se pueda esconder a sí mismo y enviar una pre-sencia sustituta, una firma que se multiplique incluso mientras él se esconde»3.

GENERALIDADESLa psoriasis es una enfermedad con presencia global que

afecta del 1 al 3% de la población mundial4. En estudios he-chos en EE.UU. la prevalencia de la psoriasis diagnosticada es del 3.15% de la población general; en hombres y mujeres los resultados son muy similares, siendo del 3.11 y 3.18%, respectivamente2. En lo referente a la enfermedad activa no diagnosticada, se calcula que afecta al 2.8% de la población en general. En cuanto a la distribución de género, este grupo sí presenta una diferencia, siendo ésta del 0.94% en mujeres y del 3.66% en hombres2. En lo referente a distribución racial, se calcula que la prevalencia de esta entidad es del 2.5% en los caucásicos y del 1.3% en los afroamericanos5. Tradicionalmente

se consideraba que la psoriasis se presentaba con una distri-bución de edad bimodal, presentando un pico temprano de incidencia entre los 15 y los 30 años de edad, y un pico tardío de incidencia entre los 50 y los 60 años de edad6. El primer pico o psoriasis tipo I se presenta como una enfermedad más severa, de inicio antes de los 40 años y frecuentemente aso-ciado al antígeno leucocitario histocompatibilidad (HLA)-Cw6; el segundo pico o psoriasis tipo II se consideraba de inicio posterior a los 40 años y sin asociación a HLA7. A pesar de estas diferencias, no existe evidencia de que la psoriasis tipo I o II respondan de diferente forma a diferentes terapias6. Estudios recientes en niños indican que la tasa anual de incidencia ajus-tada a edad y sexo es de 40.8/100,000 en menores de 18 años; también se demostró que la incidencia de psoriasis en niños menores de 18 años se ha incrementado de forma significati-va, elevándose de 29.6/100,000 de 1970-1974 a 62.7/100,000 de 1995-1999. La lesión que más comúnmente se presenta en niños es la psoriasis en placas, que afecta al 73.7% de los pacientes; los sitios más comunes de afección en niños son: las extremidades (59.9%) y la piel cabelluda (46.8%); también se demostró que la incidencia de psoriasis se incrementa con la edad y que no hay evidencia de una incidencia con distri-bución bimodal8.

Se han identificado diversos factores de riesgo, tanto ambientales como genéticos, que predisponen al desarrollo de psoriasis. De acuerdo a estudios poblacionales, el riesgo de desarrollar psoriasis en niños es del 41% si ambos padres se encuentran afectados, del 14% si solo un padre está afec-tado y del 6% si un hermano está afectado9; como es de es-perar en una enfermedad con implicación genética, se en-cuentra una elevada concordancia en gemelos monocigóticos en comparación con gemelos dicigóticos, siendo para los primeros variable del 35 al 73% en diversos estudios, lo que señala la importancia de los factores no genéticos en la pato-génesis de la psoriasis10-12. Los pacientes que viven en climas fríos presentan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; se cree que esto se debe a un menor exposición a radiación ultravioleta, la cual se ha demostrado que previene las lesiones psoriásicas13. El fumar se correlaciona con un elevado riesgo de psoriasis, así como con un incremento en la severidad de la enfermedad14. La psoriasis puede ser exacerbada por una infección estreptocócica y ciertos fármacos, particularmente interferón , litio, antimaláricos, el cese abrupto de corticoste-roides sistémicos y -bloqueadores. La psoriasis también puede

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Artículo de revisión

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ser el signo debutante de una infección por VIH; por lo general, la psoriasis asociada a VIH es más severa que la psoriasis común. Se ha relacionado la psoriasis con la obe-sidad y el consumo de alcohol, sin embargo, el que estos factores causen la enfermedad o sean un resultado de tenerla aún es incierto15.

La psoriasis se asocia con artritis psoriásica (APS) en el 25-34% de los pacientes16 y también se asocia con serias comorbilidades, las cuales incluyen: reducción en la calidad de vida, depresión, enfermedad cardiovascular, obesidad, dia-betes y síndrome metabólico17. El impacto de esta enfermedad y sus comorbilidades en la economía tiene un costo muy ele-vado de aproximadamente $ 1,500 USD por paciente/año, siendo las pérdidas laborales el 40% de este valor18.

COMORBILIDADESObesidad

La obesidad se ha convertido en una pandemia. De acuerdo a estándares internacionales, se considera sobrepeso un índice de masa corporal (IMC) entre > 25 y < 29.9, y obe-sidad un IMC > 30. Tan solo en los EE.UU. se considera que el 65% de la población mayor de 20 años presenta algún grado de obesidad o sobrepeso19. La obesidad es una comor-bilidad muy común de la psoriasis. Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con psoriasis presentan mayor índice de sobrepeso y obesidad en comparación con pacien-tes sanos, además de demostrar una relación directamente proporcional entre la elevación en el IMC y el grado de afec-ción por psoriasis20-24. Un ejemplo de esto es el peso prome-dio de los pacientes que entran a protocolos de psoriasis, que es de 90 kg25,26. Independientemente de la relación entre el IMC y el grado de afección de psoriasis, existe evidencia con-troversial respecto a si el sobrepeso es un factor de riesgo para la psoriasis o si es una manifestación de dicha enfermedad. Resultados recientes de estudios tipo cohorte sugieren que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar psoriasis22,23,27. De manera inversa, información de tres bases de datos pobla-cionales de pacientes con psoriasis encontró que el IMC au-menta en los pacientes posterior al diagnóstico de psoriasis, lo cual sugiere que la obesidad es secundaria a la psoriasis21. Asimismo, la relación entre una disminución en el IMC y la pso-riasis aún tiene que ser estudiada; sin embargo, hay que destacar diversos reportes de casos en los cuales la disminución en el IMC secundario a cirugía de bypass gástrico ha resultado en la remisión de la psoriasis28,29. La obesidad también se relaciona con otros componentes del síndrome metabólico, como es el incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Síndrome metabólicoComparativamente, los pacientes con psoriasis presen-

tan un riesgo mayor de presentar enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico que grupos control libres de psoria-sis30. Hasta la fecha no existe una definición universalmente aceptada para el síndrome metabólico. La American Heart Association (AHA) y The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) recomiendan que se defina el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de los siguientes criterios31:

– Circunferencia abdominal mayor de 102 cm en hom-bres y de 88 cm en mujeres.

– Niveles de triglicéridos superiores a 150 mg/dl.– Niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL)

menores a 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en mujeres.

– Niveles de presión arterial sistémica mayores a 130/85 mmHg.

– Glucosa plasmática en ayuno mayor a 100 mg/dl.El principal objetivo de cualquier intervención dirigida

hacia el síndrome metabólico es el de reducir el riesgo de eventos vasculares. De acuerdo a las recomendaciones de la AHA, la primera línea de intervención debe de tener como objetivo cambios en el estilo de vida. Estas recomendaciones tienen como meta el alcanzar un IMC menor a 25 kg/m2, lograr un mínimo de 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad la mayoría de los días de la semana y promover hábitos ali-menticios adecuados32.

Cardiopatía isquémica y riesgo cardiovascular

Diversos estudios, tanto de cohorte como basados en la población general, han confirmado una relación entre el nivel de afección por psoriasis y enfermedad cardiovascular y mor-talidad asociadas30,33-36. La psoriasis severa, definida por el uso de tratamiento sistémico y repetidas hospitalizaciones, que se presenta a una edad más temprana, se asocia a un incre-mento en el riesgo de mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio (IM)33,37. La importancia de esto se relaciona con un estudio de psoriasis muy severa en el que se demostró que estos pacientes presentan mayor riesgo de enfermedad coro-naria en comparación con los controles, inclusive cuando se establecieron controles para factores de riesgo conocidos de aterosclerosis38. Estos resultados sugieren que la psoriasis es un factor de riesgo per se para el desarrollo de aterosclerosis e IM. Estos resultados son congruentes con la influencia que la inflamación crónica ejerce para el desarrollo de estas enfer-medades. La importancia de poder comprender más detalla-damente la fisiopatología molecular de estos procesos radica en poder ofrecer acciones preventivas para este grupo de pacientes, así como lograr disminuir los costos que estas afecciones conllevan, los cuales, según cifras estadouniden-ses, tan solo en 2008 la enfermedad coronaria representó un gasto de 156.4 billones de dólares y los eventos vasculares cerebrales, 65.5 billones de dólares39.

Actualmente, la AHA recomienda iniciar la búsqueda y el tratamiento de factores de riesgo en pacientes con factores de riesgo adicionales a los ya establecidos desde los 20 años de edad, y para los 40 años la AHA recomienda implementar el siguiente esquema:

– Evaluar la presión arterial por lo menos cada dos años con el objetivo de lograr una presión menor a 120/80 mmHg.

– Evaluar el IMC cada dos años con el objetivo de man-tener valores menores a los 25 kg/m2.

– Evaluar la circunferencia abdominal por lo menos cada dos años con el objetivo de:

– Evaluar niveles plasmáticos de lípidos en ayuno por los menos cada cinco años o cada dos años si hay factores

Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente4

de riesgo tales como: historia familiar presente, diag-nóstico de diabetes mellitus (DM) tipo II o tabaquismo.

! Óptimo: menor a 100 mg/dl. ! Casi óptimo: 100-129 mg/dl. ! Levemente elevado: 130-159 mg/dl. ! Elevado: 160-189 mg/dl. ! Muy elevado: mayor a 190 mg/dl.– Evaluar niveles plasmáticos de glucosa en ayuno por

lo menos cada cinco años o cada dos si hay presen-cia de factores de riesgo, el valor objetivo es menor a 100 mg/dl.

Como se menciona, estas recomendaciones son para establecer una mayor vigilancia sobre los niveles de colesterol en pacientes con factores de riesgo adicionales; los pacientes con DM II, historia familiar de enfermedad coronaria prematu-ra o algún otro factor de riesgo deben de ser evaluados con más frecuencia40.

Artritis psoriásicaLa artritis psoriásica es una comorbilidad común asocia-

da a la psoriasis, la cual se caracteriza por presencia de dolor e inflamación articular alrededor de los tendones y ligamentos (entesitis), que se presenta de manera concomitante junto con la psoriasis. La APS se presenta aproximadamente en un tercio de los pacientes con psoriasis16. Por lo general, las alteracio-nes dermatológicas se presentan hasta 10 años antes que las articulares41,42. Una característica clínica que distingue a los pacientes con APS de los que presentan psoriasis no compli-cada son las lesiones en las uñas43. La APS se clasifica de acuerdo a los criterios de Moll y Wright o los criterios de cla-sificación de la APS (CAPS)44,45.

De acuerdo a los criterios de Moll y Wright, establecer el diagnóstico de APS requiere lo siguiente:

– Presencia de psoriasis y artritis acompañadas por:

(IFD).

44.De acuerdo a los CAPS, el diagnóstico de APS requiere

de:– Presencia de enfermedad articular inflamatoria estable-

cida.– Por lo menos tres puntos de los siguientes:

45. Aunque en un inicio se consideraba que la APS era una

afección moderada, estudios recientes han descubierto que es progresiva, severa, deformante y destructiva; además, la APS también eleva el riesgo de muerte en pacientes con

psoriasis46. Aunque las causas de muerte en pacientes con APS son las mismas que para la población general, existen predictores de muerte específicos para estos pacientes: pre-sentación inicial con enfermedad erosiva y valores elevados en la velocidad de sedimentación globular (VSG)47. Hay que recordar que la enfermedad coronaria es de las principales causas de muerte en pacientes con APS48.

Debemos remarcar que, de acuerdo a un estudio recien-te, los pacientes con APS no demostraron tener un riesgo elevado de cáncer49.

Dado que la APS es una comorbilidad de la psoriasis, los pacientes con este diagnóstico deben ser evaluados de ma-nera intencional para detectar la presencia de APS, ya que la detección temprana y el tratamiento agresivo previenen el daño articular50-52. A pesar de que existen varias maneras de realizar la evaluación en busca de APS, la forma más simple y efectiva es implementar los CAPS previamente mencionados; si se considera necesario, se debe referir al paciente con un reumatólogo para confirmar el diagnóstico y el tratamiento45.

DepresiónLa psoriasis se relaciona con falta de autoestima, así

como con elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo, incluyendo depresión. De esta misma forma, la depre-sión se relaciona con un elevado riesgo de enfermedad co-ronaria53-56. La prevalencia de depresión en psoriasis es del 24%57. Algunos de los tratamientos actuales de la psoriasis pueden mejorar el estado de ánimo. Un estudio reciente reve-ló que los pacientes tratados con etanercept presentaban una disminución significativa en la escala de Hamilton para la depresión58. Aunque en la actualidad existe evidencia su-gestiva de que los antidepresivos como los inhibidores se-lectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) reducen la incidencia de eventos coronarios, aún no existe evidencia firmemente establecida que avale esta hipótesis59. En la ac-tualidad existen múltiples escalas para detectar y medir la depresión, sin embargo, The US Preventative Services Task Force refiere que el simple hecho de preguntar acerca de estados de ánimo depresivos o anhedonia ayuda a detectar a la mayoría de los pacientes deprimidos, y en algunos casos, da mejores resultados que las herramientas de las cuales se derivan esas preguntas60.

Aterosclerosis y enfermedad cerebrovascular

Estudios recientes han demostrado la relación que existe en los niveles de la proteína C reactiva (PCR) en pacientes con psoriasis (con y sin APS), indicando un riesgo moderado-alto de enfermedad cardiovascular61. De igual forma, existen estu-dios que sugieren una asociación entre la psoriasis y enferme-dad cerebrovascular (ECV). Un estudio en Inglaterra reportó que los pacientes con psoriasis severa tienen hasta un 43% de mayor riesgo de sufrir un ataque de ECV que los que tenían psoriasis leve62.

MalignidadLos linfomas (linfoma Hodgkin y linfoma cutáneo de cé-

lulas T) se han asociado a artritis reumatoide y psoriasis; esta

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relación se puede atribuir a que estas son enfermedades crónicas inflamatorias, y en el caso particular de la psoriasis, a su tratamiento con fototerapia o inmunosupresores63.

DIAGNÓSTICO CLÍNICOEl diagnóstico de psoriasis se establece mediante explo-

ración física. La psoriasis generalmente se presenta con placas eritematosas, bien delimitadas, simétricas, recubiertas por es-camas plateadas y puede o no acompañarse de prurito. Las lesiones individuales pueden confluir o extenderse lateralmen-te. Aunque la psoriasis puede afectar a cualquier parte del cuerpo, tiende a involucrar mayormente a: codos, rodillas, piel cabelluda, pliegue interglúteo, zona periumbilical y espalda lumbar. El porqué los codos y las rodillas son los sitios más frecuentemente involucrados se puede explicar por el fenóme-no de Köebner, ya que estas áreas son sitios frecuentes de trauma. El involucro de las uñas con lesiones, en particular la aparición de hoyuelos, onicolisis y decoloración rojo-café se-mejando gotas de aceite, es más común en los dedos de las manos y puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes. Otra lesión que puede presentarse es la lengua geográfica, la cual se presenta como placas eritematosas asintomáticas en la lengua, la cual se relaciona con pérdida de las papilas filiformes. Como se mencionó previamente, la psoriasis se relaciona con un cuadro de artritis inflamatoria seronegativa que tiende a presentarse hasta en el 34% de los pacientes, los cuales tienen mayor probabilidad de presentar lesiones en uñas64.

Este patrón de psoriasis, denominado psoriasis en placas o vulgar, es el más común y se presenta hasta en el 90% de los pacientes; de estos, hasta el 30% se considera que pre-sentan una afección moderada-severa basado en el porcen-taje de superficie corporal afectada, así como en el impacto en su calidad de vida65.

Aparte de la psoriasis en placas, aunque no comunes, existen otras cuatro variedades de la enfermedad:

– Guttata: consiste en numerosas pápulas de 5 a 15 mm en el tronco y extremidades proximales. Por lo regular se presenta en brotes abruptos. Se relaciona mayor-mente con el HLA-Cw6.

– Pustular: esta variante es más severa y puede compro-meter la vida, se presentan pústulas alrededor de las placas, ya sea en las superficies palmoplantares o de forma generalizada.

– Inversa: se caracteriza por un eritema muy bien delimi-tado sin presencia de escamas, tiende a localizarse en el área inguinal, axilar y el cuello.

– Eritrodermia: esta variante, al igual que la pustular, es severa y compromete la vida. Se acompaña de fiebre alta, leucocitosis y hepatotoxicidad, además de pre-sentarse de forma generalizada y por lo general re-quiere de manejo intrahospitalario. Estos pacientes, al igual que los pacientes quemados, son más suscep-tibles a infecciones, deshidratación y desequilibrios electrolíticos, los cuales deben ser manejados de ma-nera agresiva66.

Una vez que se establece el diagnóstico de psoriasis hay que documentar la historia de manera detallada, poniendo énfasis en edad de inicio, historia familiar y curso previo de la enfermedad; además de documentar de manera detallada las

recaídas, ya que los pacientes que presentan recurrencias más frecuentes tienden a desarrollar formas más graves de la enfermedad.

EVALUACIÓNEn la evaluación de los pacientes se puede recurrir al

laboratorio, a algunos estudios radiológicos o en ciertos casos a la histopatología. A continuación se mencionan los estudios más importantes que se deben solicitar.

– Laboratorio:Velocidad de sedimentación globular.Proteína C reactiva.Perfil de lípidos.Glicemia plasmática en ayuno.

– Gabinete:Radiografía AP de pelvis.

! Sacroileitis.

! Entesitis.– Histopatología:

Hiperplasia epidérmica con paraqueratosis.Estrato córneo con abundante infiltrado de neutró-filos (abscesos de Munro).Adelgazamiento del estrato granular de la epider-mis.Presencia de un infiltrado mononuclear dermoepi-dérmico.Infiltración de las placas por células T y células dendríticas.Angiogénesis no regulada de los vasos dérmi-cos67.

MANEJO DE LA PSORIASISTratamiento tópico

La falta de apego al tratamiento es un problema común en medicina y a su vez es aún mayor en dermatología. En psoriasis este es un fenómeno claramente documentado para el tratamiento tópico; como también lo es el apego al trata-miento por «efecto de la bata blanca» en los días previos y posteriores a la visita al consultorio68-70.

Las opciones terapéuticas tópicas de la psoriasis son las siguientes:

– Corticosteroides: la terapia con corticosteroides es la piedra angular en el tratamiento para los pacientes con psoriasis, en especial para los afectados por una entidad moderada. Esto debido a los diversos efectos que presentan fármacos como antiinflama-torios, antiproliferativos, inmunosupresores y vaso-constrictores. La clasificación por potencia de los corticosteroides se basa en su capacidad de indu-cir vasoconstricción de acuerdo al sistema de clasifi-cación de Stoughton-Cornell71.

De acuerdo a las recomendaciones actuales de la Aca-demia Americana de Dermatología (AAD), los corticosteroides tópicos están indicados para el tratamiento de la psoriasis en placas. Estos fármacos pueden emplearse como monoterapia con una frecuencia de 1-2 veces al día, o pueden ser combi-nados con otras formas de terapia como: otros agentes tópicos,

Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente6

radiación ultravioleta (UV) o agentes sistémicos. Siempre hay que tener en mente los potenciales efectos tóxicos de estos medicamentos y sus respectivas manifestaciones locales, como atrofia de la piel, telangiectasias, estrías, púrpura, der-matitis de contacto y rosácea, así como las sistémicas: supre-sión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, incremento de la presión intraocular, glaucoma y cataratas. Estos efectos han sido reportados con mayor frecuencia con el uso de esteroides clase I-III y este riesgo puede ser disminuido al recomendar un uso intermitente del mismo.

– Análogos de la vitamina D: el mecanismo de acción de estos análogos de vitamina D es a través de la inhibi-ción en la proliferación de queratinocitos, así como mejoría en la diferenciación de estos mismos. En refe-rencia a las recomendaciones actuales en el uso de análogos de la vitamina D tópicos, se indican para el tratamiento de psoriasis vulgar con una frecuencia de uso de dos veces al día. La eficacia en el tratamiento varía del 60 al 74%. En pacientes tratados con calcitriol o calcipotrieno se presenta una mejoría de hasta un 70-74%. Al combinar calcipotrieno con betametasona durante cuatro semanas en pacientes con psoriasis moderada-severa se presentó mejoría en el 48% de los pacientes, en comparación con el 16% de pacien-tes tratados solamente con calcipotrieno y el 26.3% de pacientes tratados solamente con betametasona. Los efectos adversos potenciales son: irritación de la piel, elevación reversible del calcio sérico y fotosensi-bilidad.

– Tazaroteno: se cree que este retinoide tópico ejerce su efecto al normalizar la diferenciación anormal de los queratinocitos, disminuir la hiperproliferación, así como disminuir la expresión de marcadores inflamatorios. El uso de retinoides tópicos se recomienda para el trata-miento de la psoriasis en placa, aplicándose una vez al día. Hasta el 63% de pacientes presentan mejoría del 50% o más al ser tratados con tazaroteno al 0.1% una vez al día durante 12 semanas. Es posible obtener mejores resultados al combinarse con esteroides. Los efectos secundarios más comunes son: fotosensibili-dad e irritación local de la piel.

– Tacrolimus y pimecrolimus: la importancia de los inhi-bidores de la calcineurina en el manejo de la psoriasis radica en que actúan bloqueando la síntesis de cito-cinas inflamatorias, las cuales ejercen un papel crucial en la patogénesis de la psoriasis. El uso de estos medicamentos para el tratamiento de la psoriasis aún no cuenta con aprobación por la Food and Drug Ad-ministration (FDA), aunque en la actualidad se reco-mienda su uso off-label para lesiones de psoriasis faciales e intertriginosas. Se aplica dos veces al día sin una duración de tratamiento determinada. En cuanto a su eficacia va del 65 al 71%, ya que pacien-tes tratados con tacrolimus al 0.1% en ungüento pre-sentaban ausencia de lesiones a las ocho semanas de tratamiento en comparación con el 31% de pacien-tes tratados con placebo. En cuanto al pimecrolimus, el 71% de los pacientes tratados con este fármaco al 0.1% en crema se encontraban libres de lesiones a las ocho semanas, en comparación con el 21% de pa-cientes tratados con placebo. El efecto secundario

más común con el uso de inhibidores de la calcineu-rina es ardor y prurito.

Tratamiento sistémico convencionalMetotrexato

El manejo de la psoriasis a base de metotrexato (MTX) es de los tratamientos más efectivos y más convenientes para el tratamiento de la psoriasis tipo placa generalizada. Sin em-bargo, el MTX es un medicamento potencialmente peligroso principalmente por su hepatotoxicidad por uso crónico, gene-ralmente al acumular más de 1.5 g de dosis total. Además, la respuesta al tratamiento con este medicamento es lenta, por lo que se requiere de un tratamiento largo plazo. Factores de riesgo adicionales para el desarrollo de hepatotoxicidad son: consumo prolongado de alcohol, alteración en pruebas de función hepática, consumo de drogas intravenosas y obesi-dad. La forma más común de emplear el MTX es con el sis-tema de triple dosis o de Weinstein, en el cual se obtienen biometría hemática, pruebas de función hepática y nivel de creatinina sérica basales a la semana y a las dos semanas de tratamiento; posteriormente, se aumenta la dosis. La terapia se inicia con 5 mg de MTX dividido en dos dosis separadas por 12 horas, esto para conocer si el paciente es sensible al fár-maco o no; posteriormente se incrementa la dosis a 7.5 mg dividido en tres dosis cada 12 horas; si el paciente no respon-de al tratamiento, se eleva la dosis a 15 mg en tres dosis se-paradas por 12 horas. Con este esquema se alcanza hasta un 80% de mejoría, sin embargo, solo algunos pacientes presen-tan eliminación de todas las lesiones.

Ciclosporina AEl tratamiento a base de ciclosporina A (CsA) es altamen-

te efectivo, se inicia con dosis de 3-5 mg/kg por día; conforme se presenta respuesta clínica favorable se va disminuyendo la dosis hasta alcanzar la dosis mínima efectiva y darla como mantenimiento. En pacientes en tratamiento con CsA hay que mantener un constante control de la presión arterial y creatini-na sérica debido al potencial efecto nefrotóxico de este fárma-co. El tratamiento a base de CsA solo debe ser empleado en pacientes libres de factores de riesgo.

RetinoidesEl uso de isotretinoína y acitretin es muy efectivo para

inducir descamación, pero solo levemente efectivo para dismi-nuir las placas psoriásicas; por el contrario, cuando se em-plean en conjunto con radiación ultravioleta B (UVB) de 311 nm o psoraleno + radiación ultravioleta A (PUVA) son altamente efectivos, ésta es la terapia más efectiva para la psoriasis vulgar generalizada. El efecto secundario principal de estos fármacos es su alto nivel de teratogenicidad.

LeflunomidaEs un inhibidor selectivo de la síntesis de pirimidinas di-

rigido a los linfocitos T activados. Se administra por vía oral a una dosis de 20 mg al día. Sus efectos secundarios más im-portantes son: elevación de las transaminasas hepáticas y teratogenicidad.

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Tratamiento sistemicobiológicoBiológicos versus células T CD4ALEFACEPT

Es una proteína de fusión al antígeno asociado a la fun-ción leucocitaria humana (LFA)-3-IgG1, el cual impide la inte-racción de LFA-3 y CD2. La expresión de CD2 se encuentra en un estado de sobrerregulación en las células T efectoras (CD4), lo cual explica la disminución en el nivel de estas cé-lulas al administrar alefacept. Se administra vía intramuscular una vez a la semana a una dosis estándar de 15 mg por 12 semanas. Este biológico se utiliza en combinación con MTX. El alefacept está aprobado por la FDA de los Estados Unidos de América para el manejo de la psoriasis en placas72.

Biológicos que inhiben el factor de necrosis tumoral ADALIMUMAB

Es un anticuerpo monoclonal recombinante humano total, que tiene como objetivo especifico el TNF- . Es altamente efectivo y se administra vía subcutánea a una dosis de 40 mg cada dos semanas. Está aprobado por la FDA para el manejo de la psoriasis en placas y la APS73.

ETANERCEPT

Es un receptor soluble humano recombinante del TNF- , el cual se une al TNF- y neutraliza su actividad. Se adminis-tra vía subcutánea a una dosis de 50 mg una vez por semana. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis en placas y APS74.

INFLIXIMAB Es un anticuerpo monoclonal quimérico, con alta afinidad,

disponibilidad y especificidad por el TNF- . Se administra vía intravenosa a dosis de 5 mg/kg a las semanas 0, 2 y 6, y posteriormente cada 6-8 semanas. Este biológico requiere de premedicación antes de su administración. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la APS y para la psoriasis en placas75.

Biológicos que inhiben a las interleucinas 12 y 23USTEKINUMAB

Consiste en anticuerpos monoclonales humanos inmuno-globulina (Ig) G1 que se unen a la subunidad común p40 de las interleucinas (IL) 12 y 23, lo cual previene su interacción con el receptor. Se administra en dosis de 45-90 mg depen-diendo del peso del paciente de forma subcutánea, al inicio, a la cuarta semana y posteriormente a las semanas 12 y 1676. Está aprobado para la psoriasis en placas por la FDA.

MANEJOS FUTUROSComo se ha señalado con anterioridad existen algunos

reportes de casos en los cuales pacientes con psoriasis y obesidad que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos

de bypass gástrico y que mostraron remisión de ésta, posterior a la intervención. Esto nos abre una puerta a un posible trata-miento futuro. Sin embargo, aún hace falta investigación para poder determinar criterios de elegibilidad, así como tasa de efectividad y posibles complicaciones para esta posible op-ción terapéutica.

CONCLUSIONES La psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria y

sistémica que está asociada a diversas comorbilidades que afectan la integridad de la salud del paciente. Estas comorbi-lidades son: obesidad, síndrome metabólico, enfermedad car-diovascular, ECV, APS, depresión y malignidad. Estas enfer-medades están fuertemente asociadas a la psoriasis y es de vital importancia detectarlas a tiempo para evitar que progre-sen y de esta forma detener el impacto que pudieran tener sobre el estado de salud general del paciente.

Nosotros, los dermatólogos, debemos de realizar tamiza-jes integrales para poder actuar preventivamente en el mane-jo de estas comorbilidades o en su caso referir al paciente oportunamente al especialista indicado.

Los nuevos productos biológicos nos abren una ventana hacia el futuro, modificando la evolución natural de la psoriasis y la APS; sin embargo, un punto muy interesante a considerar es descubrir si también pueden modificar estas comorbilida-des asociadas.

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