Download - Prozac Slayt

Transcript
Page 1: Prozac Slayt

DEPRESYON

Page 2: Prozac Slayt

Depresyon Buzdağı

Tanısı konan depresyon

Doktorların gözden kaçırdığı depresyon

Tıbbi yardım aramayan depresyonlu hastalar

Page 3: Prozac Slayt

1. Zung WW, et al. J Fam Pract. 1993;37(4):337-344. 2. Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29(2-3):85-96. 3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54(11):405-418. 4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54(11):419-424. 5. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

Depresyon Epidemiyolojisi

• Primer sağlık hizmetine başvuran hastaların %20-30’unda depresif semptomlar var1

• Kadınlarda depresyon erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha sık2

• Depresyonun yıllık tahmini ekonomik maliyeti 44 milyar $3,4

• Depresyon bazı hastalarda yaşam boyu devam eder5

Page 4: Prozac Slayt

Yorgunluk ve enerji azalması, somatik belirtiler arasında en sık görülen

ve hastanın yaşam kalitesini en fazla etkileyen semptomlardan biridir.

Tylee A, et al. Int. Clin Psychopharmacol. 1999;14 (3):139151.

En Sık Görülen Depresyon Belirtileri

Üzgün veya çökkünduygudurum

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Has

ta O

ran

ı (%

)

%76

Yorgunluk veEnerji azlığı

%73

Page 5: Prozac Slayt

DSM-4’e Göre Depresyon Semptomlarının Sınıflanması

Emosyonel alan– Depresif Duygudurum (Distimi)– Hiçbirşeyden zevk alamama (Anhedoni)

Vejetatif Alan (Somatik Belirtiler)– İştahta azalma (Anoreksiya) / artma (Hiperfaji)– Uykusuzluk (İnsomnia) / aşırı uyuma (Hipersomnia)– Psikomotor retardasyon / ajitasyon– Yorgunluk, bitkinlik / enerji kaybı (Anerji)

Kognitif alan– Suçluluk, değersizlik düşünceleri– Konsantrasyon güçlüğü– Ölüm düşünceleri

Page 6: Prozac Slayt

1- Bridges RN, Goldberg DP: Somatic presentation of DSM-III psychiatric disorder in primary care, J Psychosom Rec 1985;29:563-569. 2- Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL: Medical and psychiatric determinants of outpatient medical utilization. Med Care 1986;24:548-563. 3- Blacker CVR, Clare AW: Depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1987;150:737-751.

Depresyonda Somatik Belirtiler

DEPRESYON

Kol ve bacakağrısı Uykusuzluk

Boğazdatıkanıklık

Ellerde veAyaklardauyuşma

Güçsüzlük,halsizlikTitreme

Başdönmesi

Kulakçınlaması

Sırtağrısı

Başağrısı

Hazımsızlık

Page 7: Prozac Slayt

Depresyon Yalnızca Psikolojik Belirtilerle Değil, SomatikYakınmalarla da Ortaya Çıkabilir

Çok şiddetlikas ağrılarım

oluyor

Boğazımda sanki bir yumru

var nefes alamıyorum

Elim ayağım titriyor

Başım dönüyordüşeceğim diye

korkuyorum

Çok halsizim,hiçbir şey

yapmakistemiyorum

Midemde yanma var, yediklerimi

hazmedemiyorum

Kollarım ve bacaklarımın

ağrısından hareket edemiyorum

Hiç uyuyamıyorum sabahları da erken

uyanıyorum

Sürekli sırtımağrıyor

Kulaklarımçınlıyor

Page 8: Prozac Slayt

1- Hamilton M: Frequency of symptoms in melancholia (Depressive illness). Br J Psychiatry 1989;154:201-206.2- Stahl. Essential Psychopharm of Depression and Bipolar Disorder, p. 2-3; 2000.

Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Oranı1

Somatik yakınmalar

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Dep

resy

onlu

Has

tala

r (%

)

n=499

%80

Depresyonlu Hastalarda Sıklıkla Somatik Belirtiler Görülmektedir

Somatik belirtilerin sık görülmesi depresyon tanısında güçlüklere yol açabilmektedir.2

Page 9: Prozac Slayt

Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.

Somatik Semptomlar ve Depresyon Arasındaki İlişkiyi Araştıran Uluslararası Çalışma

• 5 kıta, 14 ülke, 15 sağlık merkezinden 25.916

hasta taranmış, toplam 5447 hasta

depresyon ve somatoform bozukluklar

açısından değerlendirmeye alınmıştır.

• Majör depresyon kriterlerine uyan 1.146

hasta belirlenmiştir.

Page 10: Prozac Slayt

Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.

Somatik Semptomlar ve Depresyon Arasındaki İlişkiyi Araştıran Uluslararası Çalışma

• Sadece somatik semptomlardan yakınan depresyonlu hastaların oranının merkezlerde %45 - 95 arasında değiştiği belirlenmiştir.

• Hastaların, doktorlarıyla devam eden yakın ilişkileri olmayan merkezlerde somatik yakınmalar daha fazla görülmüştür.

• Depresyonlu hastaların yarısı açıklanamayan somatik semptomlar bildirmiş ve %11’i doğrudan sorulan sorularda psikolojik semptomları reddetmişlerdir.

Sonuçlar

Page 11: Prozac Slayt

Merkez

Majör Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Prevelansı

Ankara, Türkiye

Atina, Yunanistan

Bangalore, Hindistan

Berlin, Almanya

Groningen, Hollanda

Ibadan, Nijerya

Mainz, Almanya

Manchester, İngiltere

Nagasaki, Japonya

Paris, Fransa

Rio de Janeiro, Brezilya

Santiago, Şili

Seattle, ABD

Şangay, Çin

Verona, İtalya

Toplam

Majör Depresyon Somatizasyon TanımıAğırlıklı

Prevelans%

Olgusayısı

Somatik Tablo

10.8

7.1

8.5

5.3

14.4

4.1

10.0

17.1

1.5

13.6

18.3

27.3

6.4

2.4

4.6

10.1

94

38

70

54

108

25

55

159

16

128

151

117

60

39

32

1146

95

91

87

74

67

88

85

60

77

45

69

68

75

87

53

69

AçıklanamayanSomatik

Semptomlar

PsikolojikSemptomların

Reddi

51

36

62

40

61

42

30

40

50

47

60

59

42

33

36

50

5

26

4

26

14

17

15

14

20

12

2

5

8

16

16

11

2

10

1

11

6

4

4

2

13

2

0

3

3

2

0

4

Hepsi Hiçbiri

94

88

94

88

86

90

93

73

77

77

89

88

87

88

78

85

Depresyonlu hastalar(%)

Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.

Page 12: Prozac Slayt

Depresyonda Somatik Belirtilerin Değerlendirilmesi

• ANKSİYETELİ MİZAÇ

2. GERİLİM

3. KORKULAR

4. UYKUSUZLUK

5. ENTELLEKTÜEL (kognitif)

6. DEPRESİF MİZAÇ

7. SOMATİK (muskuler)

8. SOMATİK (duygusal)

9. KARDİYOVASKÜLER SEMPTOMLAR

10. SOLUNUM SEMPTOMLARI

11. GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR

12. GENİTOÜRİNER SEMPTOMLAR

13. OTONOMİK SEMPTOMLAR

14. GÖRÜŞME SIRASINDAKİ DAVRANIŞ

TOPLAM PUAN:

PSİŞİK (1, 2, 3, 5, 6)

SOMATİK (4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

(Lütfen her konu başlığı için 0-4 arası bir puan verin)

PuanHamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeğinde Somatik Semptomlar (HARS)

Page 13: Prozac Slayt

Tedavi

Belirti ve semptomlarınazaltılması

Relaps ve rekurans riskinin azaltılmasıFonksiyonların

tekrar kazanılması

Depresyonda Tedavi Amacı

AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

Page 14: Prozac Slayt

1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0550. 2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29. 3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.

Depresyon iyi tanınmamakta ve yeterince tedavi edilmemektedir

• Major depresyonu olan hastaların sadece 1/3’i tedavi arayışına girmektedirler.

• Tedavi için başvuran hastaların yarıdan azına doğru tanı konmaktadır.

• Tanı konan hastaların sadece yarısı herhangi bir tedavi almaktadır.

• Tedavi alan depresif hastaların sadece 1/4’ü yeterli doz ve süre antidepresan tedavi görmektedir.

Page 15: Prozac Slayt

Fluoksetin

• Depresyon tedavisinde 106 ülkede ruhsatlı

• Tüm dünyada şimdiye kadar 50 milyona yakın kişiye reçetelenmiş

• Klinik çalışmaları 48 farklı ülkede yapılmış

• 9087 hastanın verileriyle yapılan kanıta dayalı çalışmada1;

— Etkinlik ve güvenilirlik ile ilgili veriler desteklenmiştir

— Yaşlı populasyonda da etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir

• Hem araştırma ilacı olarak hem de referans olarak yapılan çalışmalarda etkinliği gösterilmiştir2

• Gebelikte kullanımının sonuçlarıyla ilgili en fazla dökumante edilmiş antidepresan

• 10 000’den fazla yayın bulunmakta

1. Rossi a et al. Annals of General Hospital Psychiatry 2004,3:1-8. 2. Barbui C et al. Eur Clin Pharmacol (2002) 58:379-386

Page 16: Prozac Slayt

Fluoksetinin Etki Mekanizması

Fluoksetin ile Serotonin Gerialımının Blokajı

Serotonin Serotoninreseptörü

Fluoksetin

Serotonin, presinaptik nörona gerialım ile sinapsta deaktive edilir.

Fluoksetin serotonin gerialımını bloke ederek, postsinaptik serotoninerjik aktivasyonu artırır.

Page 17: Prozac Slayt

Tedavi ilerledikçe, fluoksetinin bu etkisi daha da belirgin hale gelmektedir

Fluoksetin 1. haftadan itibaren depresyon semptomlarını etkin bir biçimde düzeltir

Tollefson G et al. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9:245-250

HA

M-D

21 to

plam

pua

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Fluoksetin (n=930)

0

§

Plasebo (n=468)

† P=0.016

‡ P=0.003

§ P<0.001

†‡

§§§

1 2 3 4 5 6

Tedavi haftası

Depresyonda Etkinlik

Page 18: Prozac Slayt

Tedaviye Yanıt Oranları

P<.001

Beasley CM, J Clin Psychiatry. 2000;61(10):722-728

60

Ya

nıt

vere

n h

asta

%’s

i

40

20

0Fluoksetin 20 mg (n=181) Plasebo (n=130)

Tedaviye yanıt HAMD 17 puanında başlangıca oranla %50 azalma olarak tanımlanmıştır.

Page 19: Prozac Slayt

Yanıt ve Remisyon Tanımı

Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D): 17 Madde. Toplam Puan 0-52

15

7

Yanıt

• Başlangıç HAM-D puanında başlangıca göre ≥ %50 düşüş

Depresyon(Majör Depresyon)

Frank E. Conceptualization and rationale for consensus definition terms in MDD, Arch Gen Psych. 1991; 48:851-855.

HAM-D17 Puanları

Yanıt: %50 HAM-D Puanı ≤ 7

Page 20: Prozac Slayt

Depresyon ve Anksiyete Üzerinde Etkinlik

Spaletta G et al. J. Clin Psychopharmacol 2002; 22: 263-266.

Hamilton depresyon derecelendirme

ölçeği

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Klin

ik y

anıt

* al

ınan

has

ta o

ranı

(%

)

%82

%68

Hamilton anksiyete derecelendirme

ölçeği

n=22

* HAMD puanlarında ≥%50 azalma

Page 21: Prozac Slayt

SSRI’ların Depresyonun Somatik Belirtileri Üzerine Etkileri

Fava M et al. Ann Clin Psychiatry 1998; 10: 145-150.

Başlangıç

30

25

20

15

10

5

0

HA

MD

pu

anı

HAMD-17 toplam

Fluoksetin (n=35)

HAMD Anksiyete/Somatizasyon

* p<0.05, başlangıca göre

1 2 4 Çalışma sonu

Sertralin (n=43) Paroksetin (n=30)

*

Page 22: Prozac Slayt

Judge R, et al. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(6):666-672.

Enerji Düzeyindeki Değişim: Sonuçlar

• Fluoksetin ile tedavi edilen hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme gösteren parametreler:

– Enerji düzeyleri

– İş ve aktiviteleri gerçekleştirme yetenekleri

• Enerji düzeyindeki istatistiksel anlamlı değişim tedavinin 3. haftasına kadar ortaya çıktı

• Tüm somatik semptomlarda düzelme gözlendi

Page 23: Prozac Slayt

HAM-D Somatizasyon Toplam Puanında Haftalık Değişiklik(HAM-D madde 11, 12, 13, 15)

0

-1

-2

-3

Ort

alam

a de

ğişi

klik

Fluoksetin (n=1231)

2 3 4 5 6 7Hafta

Plasebo (n=844) * p<0.01

Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672.

Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar

* * *

0 1

Page 24: Prozac Slayt

Uyku Kalitesine Etki

Depresyonlu Hastalarda Uyku Kalitesi Üzerindeki Değişiklik2

0

55

50

45

40

35

30

25Lee

ds

uyk

u d

eğer

len

dir

me

form

u p

uan

ları

Fluoksetin

1 2 3 4 5 6Hafta

Trisiklikler

1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672.2- Kerr JS et al, Int Clin Psychopharmacol, 1993; vol.8:341-343.

Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar1

Page 25: Prozac Slayt

Sertraline Yanıt Vermeyen Hasta Grubunda Kullanım

HAM-D28

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ted

aviy

e ya

nıt

ora

nla

rı(H

AM

-D28

, C

GI,

PG

I)

n=106

Thase ME et al. J Clin Psych. 1997;58:16-21.

CGI PGI

Önceki sertralin tedavisinin ortalama dozu - 98.1 mg/günÖnceki sertralin tedavisinin ortalama süresi - 121.1 gün

%71.7%76.4

%63.2

Sertraline Yanıt Vermeyen Depresif Hastaların %63.2’si 6 Haftalık Fluoksetin Tedavisine Yanıt Vermişlerdir

Page 26: Prozac Slayt

Diyabetik Hastalarda DepresyonFluoksetin, diyabetik hastalarda etkin ve güvenli bir depresyon

tedavisi sağlar, yaşam kalitesini artırır.1,2

Başlangıç

1. Lustman. Diabetes Care. 23:2000; 618-623. 2. Gülseren L et al. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni, Cilt: 11, Sayı 1, 2001; sayfa 1-10. 3. Maheux, Int. J. of Obesity, 1997, 21, 97-102

12. Hafta n=2543.2*

25.4

28.3

41.5

12.2

9.3

17.2

6.1

16.5

5.8 4.7 2.1*

**

*

* *

Uygulanan ölçeklerin puanlarında başlangıca göre değişim 2

Enerji Genel sağlık Yeti yitimi toplam puanı

HAM-D HAM-A CGI

Yaşam Kalitesi Alt Ölçeği

Fluoksetin, diyabetik depresyonlu hastalarda glisemi kontrolünü kolaylaştırır3

50

40

30

20

10

0

Ort

alam

a de

ğişi

m

* P=0.001 ** P=0.009 (Wilcoxon testi)

Page 27: Prozac Slayt

Yaşlılarda DepresyonFluoksetin tedavisiyle hastaların (75 yaş üzeri) %81’inde majör

depresyon tamamen iyileşmiştir.

Trapperler B. et al. Am J Geriatric Psychiatry 1996; 4: 258-262.

Tedavi öncesi

Tedavi sonrası

HAM-D

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Has

ta y

üzde

si (

%)

Zung Depresyon ölçeği

12 haftalık takip döneminde fluoksetin tedavisine verilen yanıtlar

n=26

26.815.9

*

63*

82.5

* p<0.001, tedavi öncesine oranla

Page 28: Prozac Slayt

Yaşlılarda DepresyonDiğer SSRI’ların çoğundan farklı olarak yaşlı hastalarda

fluoksetin dozunun azaltılması gerekmez.

Levy NB et al. Gen’L Hosp Psych; 18:8-13.

Böbrek fonksiyonu normal(n=9)

350

300

250

200

150

100

50

0

Flu

oks

etin

in p

lazm

a ko

nsa

ntr

asyo

nu

(N

g/m

l)

p>0.05

Böbrek yetmezliği(n=7)

Böbrek yetmezliği olan hastalarda fluoksetinin plazma konsantrasyonları değişmez.

Page 29: Prozac Slayt

Fluoksetin ile Yan Etki Görülme Oranı Daha Düşüktür

Fluoksetin(n=50)

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ya

n et

ki g

örü

lme

%’s

i

%26

Paroksetin(n=38)

GI yan etkiler Tremor Sinirlilik Ağız kuruluğu,sersemlik

GI yan etkiler

Sertralin(n=39)

Sitalopram(n=17)

Venlafaksin(n=34)

Fluvoksamin(n=16)

%42.1 %48.7%52.9

%58.8%68.8*

**

En sık görülenyan etkiler

Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.

Page 30: Prozac Slayt

SSRI Ürün Bilgilerinden Rapor Edilmiş Yan Etki Karşılaştırmaları

(ilaç-plasebo değerleri)

Devane CL et al, Hum. Psychopharmacol., 1995; Vol.10:185-193

Ort

ala

ma

de

ğişi

klik

(%

)

30

20

10

0

Bulantı

Fluoksetin Sertralin Paroksetin Fluvoksamin

Uykusuzluk Sersemlik Ağız kuruluğu

Ejakülasyonbozukluğu

1114.3

16.4

26

6.77.6 7.1

11

5.9

7.5

14.314

3.5

76

4

1.9

13.312.9

7

Page 31: Prozac Slayt

Sedasyon Oranları

Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87 (4 suppl): 540-550,552

30

25

20

15

10

5

0

%13.4%10.1

Ha

sta

%’s

i %17.9

%26%25

Sertralin

%23%21

Fluoksetin

Meta-analiz sonuçları

Sitalopram Paroksetin Venlafaksin Nefazodon Fluvoksamin

Diğer antidepresanlarla karşılaştırıldığında, fluoksetin ile tedavi edilen hastalarda sedasyon oranı en düşüktür

Page 32: Prozac Slayt

0

5

10

15

20

25

30

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Zajecka J, et al. J Clin Psych. 1999;60(6):389-384

Has

ta %

’si

Fluoksetin ile ortaya çıkan advers etkiler zamanla azalma eğilimindedir

Uyku bozukluğuSomnolansDiyareBulantı

Advers Etkilerin Zaman İçindeki Seyri

Tedavi Haftaları

Fluoksetin tedavisi ile advers etki bildiren hasta sayısının 2’şer haftalıkPeriyodlarla 26 haftalık tedavi süresince oranları

Page 33: Prozac Slayt

1gün

2gün

1gün

1gün

1gün

1gün

3gün

2gün

2gün

1gün

Tedavi Süresi Uzadıkça,Doz Atlamaları Kaçınılmazdır

24s

20s

16s

12s

8s

4sİlaç

alı

m s

aatl

eri

Günler

Demyttenaere K et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:11-17 and APA, Toronto 1998 (Abstract).

İlaç alımı

Doz atlama

Page 34: Prozac Slayt

Ürün Aktif madde Metabolit

1- Aguglia, Int Clin Psychopharm, 1993: 8; 197-202 2- PROZAC ürün prospektüsü. 3- Drugs October 1992, 44:4; pp.604-624 4-.Sitalopram ürün monografı 5- Essitalopram ürün prospektüsü6- Boyer, J Clin Psy. 1992; 53 (suppl.2): 3-6, 7- Paroksetin ürün prospektüsü. 8- Venlafaksin XR, PDR.

Antidepresanların Yarılanma Ömürleri

Fluoksetin

Sertralin

Sitalopram

Essitalopram

Paroksetin

Venlafaksin XR

2-3 gün

26 saat

35 saat

30 saat

24 saat

5 saat

7-9 gün

İnaktif

49-102 saat

İnaktif

İnaktif

11 saat

Page 35: Prozac Slayt

Sık Görülen İlaç Kesilme Belirtileri

Dengesizlik• Baş dönmesi

Bulantı

Grip benzeri semptomlar• Halsizlik• Letarji• Ürperme

Afektif Bozukluklar

Somatik Semptomlar

Anksiyete

Ajitasyon

Ağlama nöbetleri

İrritabilite

Psikolojik Semptomlar

Page 36: Prozac Slayt

13

12

11

10

9

8

7

6

5

Ted

avin

in k

ısa

süre

li ke

silm

esin

den

son

ra H

AM

-D2

8 p

uanı

nda

deği

şim

Tedavi kesilmeden önce

Fluoksetin (n=63)Paroksetin (n=59)Sertralin (n=63)

Rosenbaum JF, Soc. of Biol. Psy. 1998; 44: 77-87

Tedaviyi kesme süresi:

5-8 gün

Tedavi kesildiktensonra

Sertralin vs PROZAC® (p=0.004)Paroksetin vs PROZAC® (p=0.001)Sertralin vs Paroksetin (p=0.062)

Fluoksetin ile tedavi bütünlüğü korunur, ilaç kesilme belirtileri görülmez

Page 37: Prozac Slayt

Doz atlaması sonucunda görülen kesilme belirtileri

Blomgren SL et al, APA Annual Meeting (San Diego). 1997, Poster 118, Data on File

Ke

silm

e b

elirt

ileri

(%)

30

25

20

15

10

5

0

Baş ağrısı

Fluoksetin

Baş dönmesi Bulantı Uykusuzluk Sinirlilik

Sertralin Paroksetin

SSRI’larda İlaç Kesilme Belirtilerinin Oranları

Page 38: Prozac Slayt

Sonuç:

Somatik semptomlar depresyonda sık görülür.

Fluoksetin, depresyonun somatik belirtileri üzerinde etkindir.

Fluoksetin, düşük yan etki profiliyle güvenli tedavi sağlar.

1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672. 2- Rosenbaum JF, Soc. Of Biol. Psy. 1998;44:77-87. 3- Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.