ProtocolloVentilazione non invasiva nei
neonati nCPAP , BiPAP, NIPPV, HHHFNC
TutorProf.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso
AIFDott.ssa D. Del Buono
NIV definizioneQualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale
L’incidenza dell’RDS L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale all'età gestazionale e al peso alla nascita: - 60% EG <28 settimane - 30% EG 28 - 34 settimane - < 5% EG >34 settimaneIn Italia prevalenza stimata 30 casi su 10.000 nati
Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971
Robbins Le basi patologiche delle malattie Nona edizione
Ventilazione meccanica non Ventilazione meccanica non
invasivainvasiva• Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)
• Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
(NIPPV)(NIPPV)
• Heated Humified High –Flow Nasal Cannula Heated Humified High –Flow Nasal Cannula
(HHHFNC)(HHHFNC)
• Ventilazione meccanica invasiva:Ventilazione meccanica invasiva:
complicanze• Stenosi sottoglotticaStenosi sottoglottica
• Maggior rischio infettivo Maggior rischio infettivo
• Enfisema interstizialeEnfisema interstiziale
• Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare
Ventilazione meccanica non invasiva: Ventilazione meccanica non invasiva:
PERCHÉ ? PERCHÉ ?
Moretti C. Disturbi respiratori del neonato
Fornisce una pressione positiva continua per via nasale consentendo di:• stabilizzare le vie aeree • favorire il reclutamento alveolare CFR • garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio
nCPAPnCPAP Nasal Continuous Positive Airway Nasal Continuous Positive Airway PressurePressure
Dispositivi di interfacciaDispositivi di interfaccia•Cannule binasali corte •Maschera nasale•Cannula nasofaringea
nCPAP alla nCPAP alla Nascita Nascita
CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG) ,con successiva selettiva somministrazione di surfattanterisulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI 1.02-1.24 P<0.05)**
Liv Evidenza 1
Pretermine trattati con early CPAP non sono a rischio di outcome avversi se trattamento con surfattante è ritardato o non somministrato
Liv Evidenza 1
Early CPAP può condurre a una riduzione della durata della VM e della terapia corticosteroidea post natale
Liv Evidenza 1
Quando è necessario un supporto respiratorio con Ventilatore, la precoce somministrazione di surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile(INSURE)
Liv Evidenza 1
nCPAP alla nCPAP alla Nascita Nascita
nCPAP alla nCPAP alla Nascita Nascita
ConclusioniConclusioni
•Farmacoeconomia : i costi del surfattante (Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml
1.280,32 euro)
•Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita
• Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM ,
BPD E morte ) e a lungo termine
CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema
≤30 w EG
alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla
VM
CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A) nCPAP come metodica di post nCPAP come metodica di post estubazioneestubazione
IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A Chi
Drive respiratorio-/+ Età gestazionale , storia prenatale
1)Score di JobeBad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o storia prenatale negativa )
Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o storia prenatale negativa) CPAP ed eventualmente INSURE
Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia prenatale + CPAP
?
Score di Silverman e Andersen
per la valutazione del distress respiratorio nel neonatoParametro 0 punti 1 punto 2 punti
Retrazione toracica
Sincrona minima depressione, l’addome si espande
movimento ondoso
Retrazioni intercostali
Assenti appena visibili marcate
Retrazione al giugulo
Assente appena visibile marcata
Alitamento delle pinne nasali
Assente appena visibile marcato
Gemito espiratorio
Assente udibile con fonendoscopio
udibile con le orecchie
Come valutare RDSCome valutare RDS : : ClinicaClinica
4-6:lieve- moderato
>6 grave
STADIO CARATTERISTICHE:
1 Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale.
2 Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile.
3 Opacità più estese e confluenti.
4 Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca.
Come valutare RDS Come valutare RDS ::RadiologiaRadiologia
A) EAB : valori accettabiliPh> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40 PaCo2 <55-65 mmHg
B)Entità DR: PaO2/Fi O2 <0.75 patologico <0.3 severa insufficienza respiratoria
Come valutare RDS Come valutare RDS : : Scambio Gas Scambio Gas EmaticiEmatici
Quanto tempo monitorare strettamente il marginal
infant?
“in fase precoce dell’RDS ”
Come procedere: Surfattante con metodo INSURE
Indicazioni:
In Sala Parto
Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio,
e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A)
Trattamento RDS neonatale lieve/moderato Score Silverman <6, FiO2 <0.4 , ph>7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A)
Postestubazione
con PEEP ≥5 cmH20 (A)
nCPAP:nCPAP:
Parametri:Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica.Flusso 8-12 lt/min FiO2 tale da avere PaO2 50-60 mmHg e SaO2 90-95% (A)
Criteri di fallimento CPAP:• FiO2>0.4 • Acidosi respiratoria ph<7.2 pCO2 >65 mmHg• Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento con caffeina•Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’ FiO2•Peggioramento clinico -Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6
Quando svezzare: ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30
Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction SLI Sustained Lung Inflaction
Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP) alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondifavorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR
Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O
Il dispositivo ottimale è il T-PieceVa collegato a maschera o tubo et
Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare
SLI+PEEP
Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria
FiO2 0.21-0.40
La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura
Novit
à
SLI: Le evidenze SLI: Le evidenze
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree,
quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a
tempo,
generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P),
un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare.
Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione
Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo
impiegato
Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O Ti 1 sec (max o.7 - 1 sec) FR 20-30 atti/min
Indicazioni:•Rescue dal fallimento INSURE in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VMStudio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi
•RDS di grado lieve /moderato 1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero vs CPAP
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)
Lista et al
Piccoli studi
Bassa potenza
RDS di grado moderato /grave
Indicazioni:
Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)
non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP rispetto a INSURE/NSIPPV
Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation
(NIPPV)(NIPPV)Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori meccanici intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo
Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone
• Vt Vm MAP SaO2 • asincronia movimenti toraco addominali, le apnee, lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringeSi imposta una FR di base , una PIP , una PEEP, un Ti e un Flusso
RDS del prematuro grado lieve /moderato
Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)(NIPPV)
Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di ventilazione meccanica a 72 h
Indicazioni:
•RDS di grado moderato /grave
Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)(NIPPV)
Indicazioni:
INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza
•Apnea della prematurità frequente o grave (3-4 episodi/ora oppure >20 sec)
Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)(NIPPV)
Indicazioni:
Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine
Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)(NIPPV)
Indicazioni:
•Assistenza ventilatoria post-estubazione
La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32% rispetto alla CPAP con NNT 3 (A)
Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione
Quando svezzare dalla NIPPV
Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)La maschera nasale della CPAP causa complicazioni traumatiche e limita l’interazione con i genitori
lavoro respiratorio e resistivoImprevedibiltà PEEP
Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano una Pressione di Fine Espirazione(PEEP) Relazione lineare tra Ф e PEEP tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20
Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= 2.6+0.8* (Ф lpm) -1.4* (kg)
A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono
1)Peso neonato 2) Perdite da narici e bocca Ma l’ PEEP resta imprevedibile quindi
Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle
narici
tollerabilità, interazioni, economia,
facilità impiego traumi,
Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)
Indicazioni:Trattamento primario RDS o postestubazione:
RCT 432 n 28-42 wEG >1000 gr; = CPAP
No differenze significative nel tasso fallimento e intubazione a 72 ore e negli effetti collaterali
Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)
FLUSSI Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm > 3 kg: 5 lpmAumento massimo di 3 lpm per fascia di peso (aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg )
Impostazioni HHHFNC:
SVEZZAMENTO: ridurre di 0.5-1 lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95% per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS
SOSPENSIONE: flusso <2 lpm
CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP
DIAMETRO NASOCANNULE : Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici
FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI
Flow ChartFlow ChartNIV alla nascita NIV alla nascita
Pretermine ≤30 w EG
Drive insufficiente e/oFC<100 e/o no
profilassi CS materna
Drive presente e FC >100 e Profilassi Cs materna+/-
Valutazione Drive
respiratorio FC Storia fetale
CPAP / NIPPV con
FiO2 tale da SpO2 target
INSURE + CPAP /NIPPV
Bad Infant
si
CPAP /NIPPV
FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina-Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2--Silverman>6
no
Good +/marginal -
Flow ChartFlow ChartNIV trattamento NIV trattamento RDS RDS
Drive insufficiente e/oFC<100
Drive presente e FC >100
Valutazione Drive respiratorio
FC con Silverman>6
CPAP / NIPPV /HHHFNC/BIPAPcon FiO2 tale
da SpO2 90-95%
INSURE + CPAP
/NIPPV/HHHFNC
SIN
O
CPAP /NIPPV /HHHFNC/BIPAP
Pretermine >30 w EG
FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina-Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2-Ecografia Polmonare Silverman>6
Criteri di svezzamento Criteri di svezzamento
ridurre progressivamente i valori quandoFR <20 (NIPPV)PIP≤14 cm<H20 (NIPPV)PEEP ≤ 4 cmH20FiO2 ≤0,3 con SaO2 90-95%EAB ph>7.2 PCO2<55 mmHgSilverman<4 Φ<2 lpm (HHHFNC)
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