1
Universitatea Politehnica Bucuresti Specializare: Biomateriale Metalice
PROTEZA DE GAMB
Prof. Coordonator: George Adir
Masterand: Anas Al Ghieb
Grupa : II F
2
Cap.I. Partea teoretic introductiv
1.1. Descrierea anatomic:
- gamba: gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde
de la articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprerzint a doua
prghie important a membrului inferior, prima fiind coapsa.
Scheletul gambei: scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi:
tibia i peroneul.
- tibia: situat la partea antero-intern a gambei, tibia este osul cel mai
voluminos al acestui segment i prin el se transmit de la femur la picior
tensiunile de presiune n poziia ortostatic.
- peroneul sau (fibula): este un os lung subire situat postero-extern fa
de tibie. Extremitatea lui proximal se gsete ca nlime sub extremitatea
proximal a tibiei, dar extremitatea lui distal coboar mai jos dect
extremitatea distal a tibiei. Aa cum este plasat fibula joac un important rol
n statica i biomecanica gambei, reprezentnd elementul care ntrete
stabilitatea ntregului sistem.
Articulaiei gambei: cele dou oase ale gambei se articuleaz ntre ele
att prin extremitile lor proximale, ct i prin cele distale, realiznd dou
articulaii tibio-peroniere una superioar i una inferioar.
3
Muchii gambei: gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui in trei
loje: anterioar, exterioar i posterioar.
- Muchii lojei anterioare: se gsesc n faa membranei interosoase la cele
dou oase ale gambei: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor,
extensorul propriu al halucelui i peronierul anterior.
- Muchii lojei externe: lungul peronier lateral i scultul peronier lateral se
gsesc n teritoriul situat imediat n afara peronierului.
- Muchii lojei posterioare: tricepsul sural, plantarul subire, popliteu
gambierul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul propriu al halucelui
se gsesc la membrana interosoas i la cele dou oase ale gambei.
Statica gambei: n poziia ortostatic, gamba a crei ax longitudinal
prelungete axa biodinamic a coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axa lung a acestui os suprapunnduse cu axa
biomecanic a gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase principale sunt
orientate perpendicular.
Biomecanica gambei: cnd membrul inferior acioneaz ca un lan
cinematic nchis, cu piciorul fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul
btii n sritur, cdere de la nlime, segmentul gambei se compoart ca o
prghie de gradul I cu punctul de sprijin la mijloc.
- glezna i piciorul: vom prezenta mpreun glezna i piciorul, deoarece
alctuiesc un tot funcional.
4
Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie principal a
membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe care-i revin.
Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre corpul omenesc
i sol n timpul aciunilor biomecanice curente (mers, alergare, etc).
Scheletul: cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului sunt
dispuse n 3 grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i
14 falange.
Articulaiile: segmentul terminal al membrului inferior prezint un
numr de 32 de articulaii, care pot fi grupate n: articulia gleznei, articulaia
astragalocalcaneean, articulaia mediotarsian, articulaiile intertarsiene ale
celor 5 oase ale tarsului anterior, articulaiile tersometatarsiene, articulaiile
intermetatarsiene, articulaiile metatarsofalangiene i articulaiile
interfalangiene. Articulaia gleznei este o articulaie trohelean.
Muchii: asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia
muchiului popliteu) i n plus un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului.
Considerat n ansamblu, piciorul se prezint din acest punct de vedere, ca un
sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai
roluri de scripete sau de rotul. Sistemul muscular este alctuit din muchii
gambei, ct i din cei ai piciorului, i cror corpi muscular chiar dac se
adapteaz unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fora echivalente i
echilibrate. Muchii proprii ai piciorului sunt dispui n patru regiuni distincte:
una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern).
5
Statica: Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care
inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De
ndat ce calcaneul s-a aezat pe sol, partea sa plantar cu muchii
corespunztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu cellalte piese
scheletice, nisa plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de
presiune.
Biomecanica: - biomecanica gleznei: articulaia gleznei poate fi asenuit
cu un cilindru ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial i meninut
de cele dou maleole. n articulaia gleznei au loc micrile de reflexie i
extensie al piciorului.
- biomecanica articulaiilor piciorului : dei n cele mai multe din
articulaiile sale micrile sunt foarte reduse sau chiar apropape neglijabile, n
totalitatea piciorului se poate mica n toate sensurile, sau avnd micri de
flexie i extensie, de abducie i aducie, de rotaie intern, extern i de
circumducie.
1.2. Constatarea i descrierea bolii:
Constatm amputaia membrelor inferioare atunci cnd ntlnim
urmtoarele boli: complicaiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri), ischemia
nondiabetic, cu infecie (20%), ischemia fr infecie (10%), osteomielitele
cronice (5%), traumatismele (5%), afeciuni ortopedice i neurologice (5-10%).
6
Cei mai importani factori de risc ce conduc la amputaia extremitilor
inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul i vrsta. S-a constatat c 20-30% din
diabeticii la care s-a practicat o amputaie de membru inferior i vor pierde i
cellalt membru inferior n decurs de 5 ani.
Indicaiile comune pentru amputaia de gamb sunt reprezentate de
eecul precedeelor reconstructive dup by-pass arterial sau n prezena
circumstanelor care fac imposibil reconstrucia, documentate arteriografic.
Tulburrile vasculare severe, care compromit poriunea distal a membrului
inferior (gangren prin arterit aterosclerotic, diabetic, tromboze sau
embolii), reprezint i astzi o indicaie major de amputaie.
Alte indicaii se refer la traumatismele grave, cu afectarea
vascularizaiei i a elementelor anatomice, fr ans de reimplantare, infecii
cu risc vital (grangren gazoas), tumori maligne cu localizri care se preteaz la
amputaii, deformri congenitale sau tulburri trofice, n nevoia de a crete
funcionalitatea membrului inferior.
Amputaia nu trebuie realizat pn nu ne-am convins i avem
documente c toate msurile conservatoare au euat, aceast se realizeaz
numai dup acordul scris al bolnavului i / sau al familiei.
Amputaia de gamb nu se va efectua la pacieni imobilizai la pat, la
acestea fiind preferat o amputaie joas de coaps.
7
1.3. Amputaia de gamb
Amputaia de gamb poate s fie de 3 feluri:
a.) amputaia gambei la care planul de seciune osoas a tibiei trece la
nivelul tuberozitii anterioare a tibiei (4cm sub interliniul articular) reprezint
limita superioar acceptat. (Fig.1.)
n acest caz, sau chiar n amputaiile pn la 8cm sub interliniului
genunchiului, se adminte c pentru a obine un bont protezabil, este indicat s
se practice ablaia total a perlonului. Avantajul fa de amputaia coapsei este
acela c se pstreaz genunchiul. Se protezeaz cu o protez de gamb
prevzut cu ancorarea suplimentar la nivelul coapsei.
b.) nivelul de elecie al amputaiei de gamb este atunci cnd seciunea
osoas a tibiei trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22 cm
lungimea la adult). Sub acest nivel, lipsa esuturilor moi mpiedic realizarea
unui bont bine acoperit (fig.1.).
c.) n treimia distal a fost descris amputaia supramaleolar Guyon, n
care seciunea osoas se practic la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul
osos nu poate fi acoperit dect cu tendonul ahilian i se poate indica o protez
cu sprijin terminal. La acest nivel de amputaie s-a renunat din cauza vicierii
bontului.
8
Fig 1. Amputaia gambei
1.4. Propunerea i descrierea protezei
a. Propunerile pentru pacient sunt urmtoarele:
- poate s revin la via normal
- i poate continua activitaile la locul de munc;
- nu va avea nevoie de sprijin suplimentar pentru deplasare
- o s aib posibilitate s contiune hobbyurile: sportul (Fig.2), sau alte
activitai sociale;
9
Fig.2.
- va disprea prejudecile, sarcasmul din cauza scaunului cu rotile
- l va avantaja n efectuarea necesitilor n familie, referitor la
gospodrie, la creterea copiilor, etc.
b. Descrierea protezei de gamb:
- alcturie tehnic:
- structur tubular (endoscheletic) din duraluminiu, oel-inox i/sau titan
- partea estetic din spum poliuretan (burete) modelat anatomic i ciorap
estetic
- articulaie de glezn monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic din oel-inox sau
titan
- picior protetic monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon
- cupa din rin i/sau polietilen cu ramforsri din fibr de sticl sau fibr de
10
carbon, cu diverse tehnologii moderne de a asigura suspendabilitatea protezei
de bont
- sistem de suspendare cu aripi supracondiliene i manson moale, amovibil de
bont din spum de polietilen, durabil i uor de curat
- sistem de stabilizare cu manet de coaps din piele.
- funcia protezei:
- asigur mersul pacientului cu sau fr sprijin suplimentar i cu un efort sczut;
- proteza de gamb va fi realizat unic pentru fiecare pacient n parte;
- va avea aproape acelai form ca o gamb sntoas mai ales c forma
piciorului va fi identic ca unul sntos astfel putnd folosi orice nclminte;
- pacientul va fi ajutat de ctre un kinetoterapeut n procesul reabilitrii i
recuperrii (Fig.3.)
Fig.3. La program de reabilitare
11
Calitile protezei:
- va fi confecionat din material uor, durabil
- va fi estetic, acceptabil din punct de vedere cosmetic (proteza corect
executat, purtat cu mbrcminte corespunztoare asigur un aspect
cvasinormal)
- va fi uor de ntreinut (curat)
- va fi uor montat demontat, corect i rapid, fr a necesita un efort
deosebit din partea pacientului.
Cap.II. Partea practic
2.1. Studiu de caz
Nume: A.G.
Vrsta: 63
Sexul: feminin
Studii: liceu
Ocupaia actual: pensionar
Ambulaia: 2 crj subaxiale
Antecedente anterioare: locul de munc solicita statutul pe picioare;
istoric de fumat i alcoolism; boal de diabet zaharat.
Motivul internrii: o durere n muchii gambei aceasta are caracterul
unei crampe ce apare la mers i dispare la scurt timp dup oprirea activitii.
12
Alte eforturi declanatoare sunt urcatul scrilor i toate activitile fizice, n
general.
Boala diagnosticat dup internare: ischemie acut a membrului inferior
stng, gangren incipient ante picior stng.
Se va interveni chirurgical pentru diagnostic intra operator embolie a
popliteu stng, i se va aplica amputaia gambei stng.
2.2. Descrierea elaborrii protezei
Dup vindecarea bolnavului i al bontului medicul ortoped va stabili
gradul de activitate a pacientului dup care va alege tipul protezei. Prima
protezare va fi realizat imediat dup vindecarea bontului ca s avem o protez
n timpul n care bontul va lua forma final i cu care pacientul va putea obinui.
Aceast protez este confecionat (cupa protezei) din material termoformabil
polietilen. Laba protezei poate s fie cu glezn fix sau mobil depinde de
gravitatea traumatismului. Prima protez va fi folosit 6 luni, dup care va primi
o a doua protez timp de 4 ani. Dup 4 ani pacientul va primi ultima protez
care este identic cu proteza al 2-lea.
Al 2-lea protez sau ultimul poate fi fabricat n dou feluri :
1. protez din textile: manson multiform i cu manson silicon
2. protez de gamb cu vacuum i cu genunchier din silicon:
cu manson multiform
cu manson silicon
Cupele laminate dup materialul folosit poate s fie fabricat din:
13
- laminate cu perlon
- laminate cu fibr de sticl
- laminate cu carbon
2.2.1. Descrierea producerii efective al protezei
a. Msurile necesare
Dup recuperarea complet a gambei poate s nceap confecionarea
protezei. Se va stabili forma bontului, starea articulaiei genunchiului, dac este
blocat fix sau mobil, i se stabilete cte grade are poziia genunchiului i
dac este picior n form de X (varum sau valgum).
Se stabilete constituia bontului dac este flasc, normal sau tonic, i
gradul de activitate a pacientului dac locuiete doar acas, dac are activitate
acas i n jurul casei, dac merge i la locul de munc sau dac face sport
inclusiv deplasare la locul de munc.
Se va lua n considerare i ali factori cum ar fi anomalii ale bontului (de
ex. rezultatul operaiei), gravitatea leziunii obinut n urma accidentelor la
locul de munc i circulaie.
n continuare se vor stabili parametri piciorului existent, nlimea de la
axa genunchiului pn la calcaneu. Se msoar circumferina gambei i a
gleznei inclusiv lungimea tlpii. La bont se va stabili lungimea capului acestuia
pn la axa genunchiului. Circumferina bontului va fi msurat din 3 n 3 cm.
Vor fi marcate zonele sensibile ale bontului, captul tibiei i captul fibulei dup
operaie de la caz la caz.
Va fi luat n considerare cauza amputrii dac a fost din cauza diabetului
sau din cauza unei traumatisme arteriale.
14
b. Procedura de fabricaie
Dup ce s-a obinut toate informaiile necesare de la pacient se ncepe
fabricarea efectiv a mulajului.
Materialele folosite : - fa gipsat
- folie alimentar
- perlon
Uneltele utilizate: - panglic de msurat
- creion chimic
- foarfec pentru tierea gipsului
- rulet
- fiier de 2 milimetri
- bisturiu
Fi.4. Uneltele necesare pentru fabricarea protezei
15
Se foar bontul cu folei alimentar pentru a evita ptrunderea gipsului
n ran, dup care vine perlonul pe care vor fi marchate punctele sensibile i
circumferinele. Faa gipsat se pune n ap se toarc uor i se aeaz treptat
pe bont ncepnd de la 10 cm peste rotul pn la captul bontului, ajungnd la
3 pn la 5 straturi, depinznd de volumul piciorului. nainte ca faa gipsat s
se ntreasc se va apsa uor n patela i lng tibia modelnd uor pn jos.
Dup ntrirea gipsului se va scoate mulajul de pe bont. n unele cazuri
circumferina de jos este mai mare dect circumferina de sus la rotul. Acest
mulaj fiind doar un negativ, procesul de elaborare va fi fcut n atelier. (Fig. 5.
a. Mulajul din gips)
Fig. 5. a. Mulajul din gips b. Modelajul de ipsos
16
n partea de sus a mulajului se pune 3 straturi de fa de 10 cm lungime.
Interiorul se spal cu ap cu spun pentru a obine un strat izolator apoi se
aeaz o eav de cca. 50 cm lungime n jurul cruia se toarn un modelaj de
ipsos amestecat cu ap. Se ateapt ntrirea mulajului dup care se va ncepe
procesul de sculptare. (Fig. 5. b. Modelajul de ipsos)
Uneltele necesare : - panglic de msurat
- pil rotund, semi rotund i plat
- creion chimic
- fi de msurare
- cuit
- spakli, castron
Se taie gipsul (negativul) din jurul mulajului de ipsos. Se ia msurrile de
pe bontul pe care s-a obinut de la pacient i se ncepe modelarea protezei. Se
corecteaz presiunea de sub rotul pe lng tibie i pe lng esut n toat
lungimea. Se va face un amestec de gips cu ap i gips modelat ca s se umple
zonele sensibile la tibie i la captul bontului cu cca. 2 cm de material. Cnd
aceast se ntrete se lefueaz ca s se obin o suprafa neted. (Fig. 6.)
Fig. 6. Mulajul de ipsos lefuit
17
S-a terminat sculptatul acuma urmeaz
confecionarea mansonului.
Se msoar circumferina pozitivului ambelor capete
i lungimea total, se va las 5 cm lungime dup care se va
tia multiformul n form de trapez. Se lefuieaz captele i
marginile multiformului ca s fie netede apoi se lipete cu
prenadez formnd un con (Fig. 7).
Fig. 7. Con
n interiorul conului multiform se pune pudr
dup care se va nclzi ntr-un cuptor electric la
temperatura de 95 o C timp de 10 min. Dup ce sa
nclzit se prinde cu o mnu termoizolant se trage
peste forma gipsat a bontului i se ls s se rceasc.
Multiformul rcit va lua forma bontului de gips pe care
se va pune i captul dup care se ncepe lefuirea
uniform. (Fig. 8.)
Fig. 8. Conul multiform lefuit
18
1. La proteza provizorie se poziioneaz adaptorul n partea de jos al
cupei. Peste multiform i adaptor se va aeza o bucat de polipropilen tiat
pe dimensiunea necesar i nclzit la 200 o C. (Fig.9.)
Fig. 9. Cuptorul Fig.10. Eliminarea aerului rmas ntre
polipropilen i pozitivul protezei, prin vacuumare
Dup care se va extrage aerul prin
vacuumare, rmas ntre polipropilen i
pozitivul protezei, apoi la un vacuum constant
se ls s se rceasc timp de cteva ore.
(Fig.10). Se marcheaz marginea de sus al cupei,
se taie la dimensiunea necesar, se lefuiete i
se ncepe asamblarea. Se fixeaz adaptorul pe
care vine eava, articulaia gleznei i laba
protezei i pe urm se reglez nlimea.
(Fig.11.)
19
Fig.11. Proteza finalizat
2. Protezarea i proteza definitiv. n aceast etap cupa va fi laminat.
Procesul de laminare const n:
- dup terminarea mansonului se pune o folie peste ea i se va trage
aerul adunat;
- se va aeza un strat de perlon pe care vom pune o band de fibr de
carbon la locul adaptorului i sub rotul pentru a ntri structura cupei;
- se va poziiona adaptorul i se fixeaz cu carbon;
- se pune ntre 6 i 10 straturi de perlon, depinde de greutatea
pacientului i se va trage nc o folie de pvc n form de con care se leag n
partea de jos.
- n partea de jos se va introduce rin sintetic, se va extrage aerul
dintre cele dou folii cu vacuum i se va lsa pn ce raina se va ntri n mod
egal pe toat suprafaa cupei;
- la sfrit se va taie excesele i se va lefui;
- se va asambla ca la prima protez.
2.3. Procedura de finalizare i predarea ctre pacient al protezei
Dup asamblarea protezei urmeaz proba i reglrile finale pe pacient.
Toate aceste reglri se face n timp ce pacientul este ezut. Prima dat se face o
gaur de 5 cm pe captul mansonului dup care se trage un perlon pe bont.
Captul perlonului se scoate pe gaura fcut pe manson se trage n jos n timp
ce cellalte se mping n sus pn mansonul intr la loc. Apoi i cupa (plasticul)
se mpinge sus pn intr i el la loc. Ne vom asigura c sprijinul este exact sub
patela, se trag sus genunchiera ca jumtatea s fie pe coapse i jumtate pe
20
cup. Acum se roag pacientul s se ridice ca s se poate verifica nlimea
axelor s fie pe acelai nivel cu genunchiul. n cazul n care exist diferene se va
tia din tava i se va nivela. Dac bontul este n flexie, se poate regla flexia
cupei din adaptorul de sub cup sau din adaptorul de glezn. Se regleaz
unghiul drept al tlpii. Acum pacientul este rugat s se aeze din nou, i este
rugat s-i ndoaie genunchiul la maximum ca s se poate verifica dac nu l
deranjeaz sau nu i apas tendoanele. Dac e necesar se taie din nou din cup.
n cazul n care presiunea nu este la locul lui se poate mri prin pelotare. Dac
pacientul simte durere i apas la tibie i la locuri sensibile se poate nclzi cupa
la presiune i dup rcire se va lrgi ct va fi necesar. Acum dup toate reglajele
fcute la al 2-lea protez i cea definitiv urmeaz cosmetizare protezei.
Aceast cosmetizare const n: prima dat se marcheaz uruburile pe
care se va desface, i cu ajutorul unor burete speciale fabricate n germania, pe
care se taie la msurile potrivite se va acoperi suprafeele necesare. Mai nti
partea de sus se marcheaz aproximativ la circumferin, se d jos cupa, se
lefuiete pn se obine o gaur nuntru i se trage buretele nuntrul cupei.
(Fig.12,13.)
Fig.12. Buretul marcat i
Fig.13. Buretul tiat
21
Apoi partea de jos se va lipi pe laba protezei cu prenadez i se va lefui
pn se ajunge la msurrile luate de pe laba piciorului existent. Cnd sunt
toate gata se lefuiete i se trage peste burete nc doi ciorapi speciale de
cozmetizare.
Acum este finalizat proteza i se poate preda la pacient. (Fig.14.)
Fig.14. Proteza finalizat, gata de predare.
22
Bibliografie
1. Clement C. Baciu Anatomia funcional i biomecanica aparatului
locomotor, Editura Sport Turism, Bucureti 1977
2. Clement C. Baciu - Aparatul locomotor (anatomie funcional,
biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial), Editura
Medical, Bucureti 1981
3. Cndea V., Vasilescu A. Amputaiile n Cndea V. (sub. coord.)
Chirurgie vascular. Bolile arterelor. Ed. Medical, 2001, pg. 338-355
4. Radu C. Amputaia i protezarea la membrul inferior, Ed. Scrisul
Romnesc, Craiova, 1980
5. Papilian V. - Anatomia omului, Vol. I Aparatul locomotor. Ediia a
VI-a., Editura Didactic i pedagogic, Bucureti 1982
6. Julian B. Amputaiile de coaps i gamb la pacienii cu ischemie
cronic, Editura Academie Roman, Bucureti 2004
7. Dr.Tudor S. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei Editura
medical, Bucureti 1999
8. Ortoprofil Ghid pentru pacienii cu amputaii ale membrului inferior,
Tru Mure 2011