PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
“Processo Trombótico agudo que
ocorre no sistema venoso profundo
de forma oclusiva ou não”
DEFINIÇÃO
PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombose Venosa Profunda
+
Embolia Pulmonar
TEV = TVP+ EP
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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INCIDÊNCIA
EUA 5 milhões de casos / ano
10% evoluem para E.P.(500.000 casos)
10% destes vão à óbito(50.000 óbitos / ano)
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INCIDÊNCIA
EUA 1,2 casos/ mil habitantes/ ano
SUÉCIA 1,6 casos/ mil habitantes/ ano
BRASIL 0,6 casos/ mil habitantes/ ano *
* Maffei, 1996
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E NO BRASIL ?
Silvestre, 1994fraturas dos M.M.I.I.T.V.P.62,5%
Molla, 1990artroplastias de quadrilT.V.P.36%
Maffei, 1987cirurgia geralT.V.P.22,8%
Schneider, 1983artroplastias de quadrilT.V.P.41,4%
Maffei, 1980têm origem nos M.M.I.I.E.P.34,3%
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Gestação
• Risco 6 x maior• 1 a 2 casos por 1000 gestações
• 2ª causa de mortalidade materna• Risco maior no 3º trimestre e puerpério
Bates et al. Critical Decisions in Thrombosis and Hemostasis, 1998
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Gestação
• ���� fibrinogênio• ���� fatores II, VII e X• ���� antitrombina• ���� proteína S• ���� atividade fibrinolítica
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FISIOPATOLOGIA
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TROMBOGÊNESE
Alterações dacoagulação
Virchow1856Lesão
endotelial Estase
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FATORES DE RISCO
• Idade
• Imobilização
• Obesidade
• Tromboembolismo prévio
• Varicosidades
• Infecções
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FATORES DE RISCO
• Neoplasias
• Gravidez e puerpério
• Anticoncepcionais(↓↓↓↓ ação de antitrombina III e do plasminogênio)
• Traumatismo
• Antígenos anticardiolipina e antilúpico
• Causas genéticas
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“Causas genéticas conhecidas podem
explicar 50% do fenômenos
tromboembólicos”
Taylor, 1998
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~ 40%Causas genéticas desconhecidas +( G20210 protrombina, fator XIII, MTHFr)
1 – 2%Deficiência de cof. II heparina
1 – 2%Deficiência de plasminogênio
2 – 4%Def. de Antitrombina III
2 – 5%Deficiência prot C
5 – 6%Deficiência prot S
20 – 40%Mut. fator V (Leiden)
PREVALÊNCIA EM PACIENTES COM TVP
DESORDEM GENÉTICA
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QUADRO CLÍNICO
• Dor (sintoma mais freqüente)
• Edema (empastamento)
• Taquicardia
• Aumento da temperatura
• Aumento da circulação colateral
• Palidez e cianose
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HISTÓRIA NATURAL DO TEV
TVP
Fatal
Nada
Hipertensão pulmonar crônicaEP
Hipertensão venosa crônica
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DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
• Laboratorial
• Doppler Ultra-som
• Duplex Scan
• Flebografia
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Eletromagnética
• Fibrinogênio Marcado com I123
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FAZER PROFILAXIA, POR QUÊ ?
• Porque ainda não diminuiu a incidência (medicina mais invasiva)
• Porque o diagnóstico clínico e necroscópico é raro (faltam meios)
• Porque as hemorragias graves são raras quando se usa profilaxia
Clagett, Am. J. Med., 1994
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RISCO DE TROMBOEMBOLISMOPOR PATOLOGIA SEM PROFILAXIA
Venous Thromboembolic Disorders, Jacques R. Leclerc
7 – 10Prostatectomia transuretral
21 – 60AVC
23 – 38Infarte do miocárdio
15 – 20Neuro-cirurgia48 – 74Quadril emergência50 – 70Joelho
48 – 54Quadril eletiva
24 – 51Prostatectomia transvesical
7 – 45Ginecológica
26 – 65Torácica 14 – 33Cirurgia abdominal de grande porte
Incidência %
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Baixo Risco: Cirurgias não complicadasmenos de 40 anos de idade
Moderado: Cirurgias com mais de 30’mais de 40 anos de idadeIAM e/ou ICC
Alto Risco: TVP ou EP préviasmais de 40 anos de idadeNeoplasias e infecçõesgrandes cirurgias (ortopédicas)alterações genéticas coagulação
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MEIOS DE PROFILAXIA
• Quanto aos componentes sanguíneos: inibição da
cascata da coagulação, incremento da fibrinólise,
diminuição da função plaquetária
• Quanto ao fluxo sanguíneo: eliminação da estase
• Quanto à parede dos vasos: cuidados relativos aos
traumas diretos
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MÉTODOS PROFILÁTICOSFísicos ou mecânicos (reduzem a estase)
– Fisioterapia / deambulação precoce
– Compressão elástica / pneumática externa
– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”
Químicos ou farmacológicos (↓↓↓↓ coagulação ou ↑↑↑↑ fibrinólise)
– Heparina não fracionada
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
– Warfarina
– Dextran ou hemodiluição intencional
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HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULARMecanismo de Ação
• Inibição dos fatores Xa e IIa da cascata de coagulação
• Não afeta a função plaquetária
• Não causa alargamento da TT e do TTPA
Forbes, 1989Bergqvist, 1982
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PROFILAXIAHeparinas Não Fracionadas
Apresentação subcutânea:
– 5000 UI / sc 2 hs antes da cirurgia
– Repetir a dose a cada 8 hs por um
período de 7 a 10 dias
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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular
Enoxaparina
Risco moderado: 20 mg sc 2 hs antes
20 mg sc / dia por 7 a 10 dias
Alto risco: 40 mg sc 12 hs antes
40 mg sc / dia por 7 a 10 dias
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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular
NadroparinaRisco moderado: 2.850 UAXa – 0,3 ml sc
2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias
Alto risco: 5.700 UAXa – 0,6 ml sc 12 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular
DalteparinaRisco moderado: 2.500 UAXa sc
2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias
Alto risco: 5.000 UAXa sc 12 hs antes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
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Medicina baseada em evidências• Níveis de evidênciasI - Revisão sistemática com metanáliseII - Megatrial(> 1000 pacientes)III - Ensaio clínico randomizado(menos de 1000
pacientes)IV - Coorte(não randomizado)V - Estudo caso e controleVI - Série de casos(sem grupo controle)VII - Opinião especialista
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Medicina baseada em evidências
• Graus de recomendaçãoA - Evidências suficientemente fortes para haver
consensoB - Evidências não definitivasC - Evidências suficientemente fortes para
contra-indicar a conduta
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- Vários fatores de risco associados
- Incidência de TEV variada na literatura
- Indicação:profilaxia físicaprofilaxia com HNF (A)profilaxia com HBPM (Enoxaparina 40 mg / dia)(A)
Pacientes clínicos hospitalizados
(Medenox, 1999)
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– Vários fatores de risco associados
– Incidência de TEV alta(15 a 20 % dos pacientes = TVP)Quimioterapia, cirurgia, imobilização, biologia dos tumores
– Indicação:profilaxia físicaprofilaxia anti Vit K baixas doses ( 1mg / dia ) (A)profilaxia com HNFprofilaxia com HBPM(A)
Pacientes oncológicos
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Cirurgia geral e urologia
• Baixo risco - hidratação + deambulação precoce
• Moderado risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)
• Alto risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)– Associar método físico (B)
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Neurocirurgia
• Método mecânico (A)– 3 estudos randomizados controlados - 422
pacientes - 21,3% para 6% RI com compressão pneumática
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Ortopedia
• Cirurgia eletiva do quadril• Warfarin dose ajustada, HBPM, tecnologia do
impulso plantar e hirudina recombinante (A)
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Ortopedia
• Cirurgia eletiva de joelho• HBPM (A)
– TVP residual alta
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Cirurgia ginecológica
• Baixo risco - meia elástica+hidratação+deambulação
• Moderado risco - Heparina dose baixa, HBPM e compressão pneumática (A)
• Alto risco - Heparina dose baixa ou compressão pneumática (A)
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