Prise en Charge du CHC Volumineux > 5 cm
La Vision du Chirurgien
12ème Biennale Monégasque de Cancérologie
Monaco, 5 février2016 JY Mabrut (Lyon)
Traitement Curatif du CHC > 5 cm • Destruction focalisée
– Alcoolisation
– Radiofréquence Monopolaire
– Radiofréquence Multibipolaire
– Cryothérapie
– Micro-ondes
• Radiothérapie
• Exérèse Hépatique
• Transplantation Hépatique
Traitement Curatif du CHC > 5 cm
• 1- Transplantation Hépatique – Initiale
– Après traitement
• 2- Résection sur cirrhose – Limites fonctionnelles
• Réserves fonctionnelles hépatiques
• Hypertension portale
• 3- Résection sur foie non cirrhotique • Bénéfice carcinologique ?
Transplantation Hépatique • Traitement théorique idéal
– Exérèse complète et R0 des lésions de CHC – Exérèse du foie pathologique non tumoral
• Mais
– Traitement immunosuppresseur => récidive – Pénurie des greffons (Bénéfice collectif)
• TH et CHC
– Toujours se poser la question de la TH • A la prise en charge • Après traitement
Sélection stricte des patients pour obtenir une
survie à 5 ans > 60%
0
.2
.4
.6
.8
1
Cu
m. s
urv
ival
0 12 24 36 48 60 Time post-recurrence (months)
6 months
8%
TH Résultats / Indications
Critères de « Milan »
• Critères préopératoires
• 1 CHC < ou = à 5 cm
• 3 CHC < ou = à 3 cm
• Envahissement vasculaire macroscopique =0
Critères « UCSF »
• Elargissement des critères carcinologiques
• 1 CHC < ou = à 6,5 cm
• 3 CHC < ou = à 4,5 cm, total < 8 cm
• Envahissement vasculaire macroscopique =0
• 75% de survie à 5 ans
Critères « up-to-seven » • Diamètre (cm) du plus gros CHC
• Nombre de CHC
• < ou = à 7
• Envahissement vasculaire macroscopique =0
35-50 % 50-75 % 75-80 %
Expected 5-year survival
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Number of
Nodules
Tumor Size
The Metroticket paradigma the longer the trip the higher the price
10
16.2 ± 2.0%
26.8 ± 4.7%
53.0 ± 6.9%
p 1000
AFP at listing 1000
115 cm3 = 6 cm nodule AFP < 400 ng/ml
N=134 N=32
N=195 N=38
Score ALPHA
12
13.4±1.8%
45.3±4.6%
p
Stratégie ABM 2014 Inscription si Score Alpha ≤ 2
Paramètre Classe Score
Taille ≤3cm
3-6 cm
> 6 cm
0
1
4
Nb Nodules ≤3
4≤
0
2
αFP ng/ml ≤100
100 – 1000
> 1000
0
2
3
A l’inscription +/- après Downstaging
Algorythme CHC ABM
Hépatectomie : CHC /Cirrhose
• Hépatopathie sous-jacente • Fibrose extensive ou cirrhose 90%
– Risque d’insuffisance hépatique post-op
– Régénération Hépatique limitée
• CHC > 5 cm => hépatectomie majeure +++
Resection is the treatment option for patients with solitary tumors and very well-preserved liver function as normal bilirubin with either
hepatic venous pressure gradient ≤10 mmHg or platelet count ≥100,000
evidence 2A; recommendation 1B
EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines Management of Hepatocellular Carcinoma J Hepatol 2012
2006
1997 – 2004 : 157 cirrhotic liver resections
Child A : 93% / Minor resection 95% / Mortality 7%
Post Operative Liver Failure
Post operative complications
2006
Hépatectomie sur cirrhose contre indiquée si MELD > 10
Hépatectomie majeure MELD
Hypertension Portale
Boleslawski, Br J Surg 2012
Gradient Porto-Cave Pression sanglante Limite = 10 mmHg
Traitement Préopératoire Comment Augmenter la Résécabilité ?
• Traitement étiologique de l’hépatopathie – Sevrage OH – Traitement antiviral
• Embolisation portale radiologique préopératoire – Hypertrophie compensatrice du futur foie restant – Hypertrophie limitée si cirrhose (10-30%) – Systématique avant hépatectomie majeure sur cirrhose – FFR 50%
• Azoulay et al. Ann Surg 2000 • Farges et al. Ann Surg 2003
Traitement Préopératoire Comment Améliorer les Résultats Oncologiques ?
• Séquence Chimioembolisation + EP préop – Ogata et al. Br J Surg 2006 (36 patients F3-F4)
– Hypertrophie hépatique 12 vs 8% (p= 0,022) • Mortalité = 0 si hypertrophie > 10%
– Nécrose tumorale complète 83 vs 5% (p
FDR Mort de Récidive à 5 ans
22.4%
1
2
3
Février 2011
Particularités des CHC
sur Foie Non Cirrhotique •
Rapport AFC
• 443 patients avec CHC sans cirrhose
• Age 60 ans
• Mode de découverte – Douleur 36,5% Fortuite 27,6%
• Tumeur unique 84,1%
• Diamètre moyen 80 mm (50-120)
• Hépatectomie majeure 59,2% R0 86,6%
• Histologie – Capsule 59,7%
– Nodules satellites 46,7%
– Envahissement vasculaire microscopique 47,7%
– Bien différencié 58,4%
– Grade 1-2 65,7%
Rapport AFC
• Survie après résection sur foie non cirrhotique
– 53% à 5 ans
• CHC > 5 cm
– > 40% à 5 ans Série perso 2000-2015
206 patients Ann Surg 2012
Ann Surg 2012
143 Patients
Survie à 5 ans: 43,4% vs 89,2% si ≥ 8 cm
• 300 patients avec CHC > 10 cm
• Survie à 5 ans = 27%
1240 patients
Capsule = Facteur Pronostique Uniquement si Tumeur > 5 cm
Y-a-t’il une place pour la TH?
ELTR: malades sélectionnés Cirrhose = 0, Fibrose = 0 Nombre de tumeurs: médiane = 3 (1 à 7)
Taille : médiane 8 cm (0,5-30 cm) TH initiale n=62 (médiane 11 cm) TH pour récidive intrahépatique n=43
ELTR 2012
Survie
• Survie – 1 an = 76%
– 5 ans = 43%
• Groupes: TH initiale vs TH en « rescue » = NS
Facteurs Pronostiques
Facteurs Pronostiques
• TH « rescue »: Survie à 5 ans = 83% si
– Envahissement vasculaire macroscopique = 0
– Extension ganglionnaire = 0
– Délai de la récidive > 12 mois
• Taille tumorale
– pas un facteur pronostique de survie
– contrairement aux TH pour CHC sur cirrhose
Synthèse
• Sera-t-il possible d’amener un jour le patient à la TH? – Accès à la greffe en 2015 = score ALPHA
• Taille tumorale
• Taux d’Alphafoetoprotéine
– « Pression oncologique » • Pour rentrer dans le score ALPHA: down-staging
• Pour rester dans le score ALPHA : traitement d’attente
• CHC sur cirrhose: limites fonctionnelles +++
• CHC sans cirrhose: la taille tumorale ne représente pas une « limite oncologique » à la résection
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