PRISE EN CHARGE DES
DOULEURS NEUROPATHIQUES
LOCALISÉES
LES JEUDIS DE LA DOULEURComité de lutte de lutte contre la Douleur
Centre hospitalier de Châteauroux
12 mai 2011
Docteur Florentin CLERE
Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur
Avec le soutien des laboratoires GRÜNENTHAL
Douleur neuropathique
Douleur étant la conséquence directe d’une
lésion ou d’une maladie du système somato-
sensoriel (IASP, novembre 2007)
Exemples :
Section de nerf (amputation, plaie)
Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien)
Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique)
Lésion de la moelle (paraplégie)
Lésion du cerveau (AVC)
Les 3 types de douleurs
Douleur par excès de nociception
agression de l’organisme
traumatisme, fracture, brûlure, cancer
Douleur neuropathique
lésion du système nerveux
nerf, racine, plexus, moelle, cerveau
Douleur difficilement classables
fibromyalgie, céphalées, glossodynie…
Douleur neuropathique
Un peu d’épidémiologie…
Enquête SOFRES auprès de 23 712 personnes
Prévalence de la douleur chronique modérée à sévère
= 20% de la population interrogée
5% de la population générale présentaient des douleurs chroniques modérées à sévères avec des caractéristiques neuropathiques
Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.
Douleur neuropathique
Tableau clinique
Une douleur permanente (brûlure, compression)
Des paroxysmes (décharges électriques…)
Un déficit sensitif
Une allodynie
Dans le territoire du nerf lésé +++
Douleur neuropathique
Outil diagnostic
Questionnaire DN4
10 items cliniques
Si score ≥ 4/10
Sensibilité 83%
Spécificité 90%
Douleur neuropathique
Les médicaments de première intention
Les antidépresseurs tricycliques
Les antiépileptiques : gabapentine et prégabaline
Les médicaments de 2e et 3e intention
Les antidépresseurs IRS (duloxétine…)
Le tramadol
Les opioïdes forts
Un médicament non recommandé
Le clonazepam
Douleur neuropathique
Efficacité des médicamentsFinnerup NB et al. Pain 2005;118:289-305.
Revue des
études publiées
Evidence-based
Medicine (EBM)
Calcul du NNT :
Nombre de patients
À traiter pour en
Soulager 1 de 50%
Douleur neuropathique
Efficacité des médicaments (suite)Finnerup NB et al. Pain 2010;150:573-81.
Revue des
études publiées
Evidence-based
Medicine (EBM)
Calcul du NNT :
Nombre de patients
À traiter pour en
Soulager 1 de 50%
Douleur neuropathique
Les traitements locaux
Lidocaïne + prilocaïne (AMM) : EMLA®
Lidocaïne 5% emplâtre (AMM) : VERSATIS®
Capsaïcine crème (ATU) : ZOSTRIX®
Capsaïcine patch (en cours) : QUTENZA®
Neurostimulation transcutanée (NSTC)
Douleur neuropathique
Disponibilité des traitements locaux
Lidocaïne + prilocaïne : EMLA®
Disponible : zone cutanée très réduite, applications répétées ???
Lidocaïne 5% emplâtre médicamenteux : VERSATIS®
Disponible : AMM douleurs neuropathiques post-zostériennes
Capsaïcine crème : ZOSTRIX®
Disponible uniquement en ATU (démarches AFSSAPS)
Capsaïcine patch : QUTENZA®
Douleurs neuropathiques périphériques, usage hospitalier
Neurostimulation transcutanée (NSTC)
Prise en charge depuis 2000 si prescription et suivi par une structure d’évaluation en de traitement de la douleur
Douleur neuropathique
Qu’est-ce qu’une douleur neuropathique localisée ?
Douleur neuropathique non localisée Douleur neuropathique localisée
* Hémicorps après AVC
* Membres inférieurs après lésion
médullaire ou canal lombaire étroit
* Membre fantôme
* 4 membres dans les polyneuropathies
(diabétique, alcoolique, chimiothérapie…)
* Douleur dans le territoire d’un nerf coupé
ou lésé accidentellement
* Sciatalgie neuropathique après chirurgie
de hernie discale
* Cicatrices douloureuses après chirurgie
* Douleurs après zona
* Mononeuropathies du diabète
Douleur neuropathique
Quel traitement pour quelle douleur ?
Médicaments par voie orale ?
Quelle profil de tolérance ?
Quelle co-morbidité (anxiété, trouble du sommeil…)
Quel âge ? Activité professionnelle ?
Médicaments par voie locale ?
Quelle disponibilité ? (capsaïcine = ATU / hôpital)
Taille de la zone cutanée ?
(1 emplâtre de VERSATIS® = 10x14 cm,
maxi 3 soit 420cm2)
Neuro-stimulation ?
Accès à une structure douleur ?
Education thérapeutique possible ?
Douleur neuropathique
Illustration clinique 1
Votre voisine, Mme F., 72 ans, a présenté il y a 5 mois un zona thoracique du côté droit.
Et depuis, elle a toujours mal à l’endroit de l’éruption, en hémi-ceinture.
Elle utilise de la codéine sans grand effet, et du RIVOTRIL® qui la fait dormir dans la journée mais la douleur est bien là.
Douleurs neuropathiques post-zostériennes
Douleur neuropathique
Illustration clinique 2
Mme L, 46 ans, a été opérée il y a 2 ans d’un cancer du
sein droit. Un curage ganglionnaire axillaire a été
réalisé.
Deux semaines après la chirurgie, elle a développé des
douleurs. Elles vous en parle en déclarant « j’ai
l’aisselle qui brûle… »
Douleurs neuropathiques
intercostobrachiales
Douleur neuropathique
Illustration clinique 3
Patient de 35 ans, travaillant en espaces verts, opéré il y a
6 mois d’une hernie inguinale droite, avec complication
hémorragique post-opératoire.
Depuis la chirurgie se plaint de douleurs inguinales droites
permanentes, avec irradiation testiculaire, sans récidive
de la hernie inguinale.
Douleurs neuropathiques > lésion vasculo-nerveuse per-
chirurgicale > nerfs ilio-inguinaux et inguino-scrotaux
Douleur neuropathique
Illustration clinique 4
Mme Z., 42 ans, fracture traumatique du coude gauche traitée par immobilisation plâtrée.
Dix jours après l’ablation du plâtre : œdème, rougeur et hypersudation du coude gauche, accompagnés de douleurs permanentes irradiant vers le 5e doigt.
Ces douleurs perdurent 1 an plus tard, Mme Z ayant par ailleurs des difficultés à supporter ses vêtements, le contact cutané étant douloureux…
Douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf cubital gauche, dans le cadre d’un syndrome douloureux régional complexe de type 2 (causalgie)
En conclusion
La douleur neuropathique
• concerne 1 français sur 15 • et 1 patient sur 3 adressé en consultation douleur
• mérite d’être mieux connue et dépistée (DN4)• ne se guérit pas• fait l’objet de recommandations internationales• mérite un abord global (comme toute douleur chronique)
La douleur neuropathique localisée
• bénéficie d’avancées thérapeutiques : les topiques locaux• mérite une réflexion bénéfice-risque en termes de traitement
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