Download - Prevención del Tabaquismo. v9, n3, Julio/Septiembre 2007.

Vol. 9 Núm. 3 • Julio-Septiembre 2007

Prevención delTabaquismo

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Prevención delTabaquismo

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario

Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

INCL

UIDA EN

EL IM

E

Y EN EL

IBEC

S

Editoriales• Legislación antitabaco y medidas de

impacto. M.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez

• Embarazo y tabaco ¿otra oportunidadperdida? M. Barrueco Ferrero

• Vareniclina. Un año después.C.A. Jiménez Ruiz

Originales• Resultados de la terapia grupal en un

programa multicomponente para dejarde fumar. V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

• Ensayo clínico aleatorizado sobre losmétodos no farmacológicos para ladeshabituación tabáquica. B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín

• Tabaquismo durante el embarazo enmujeres de la Comunidad de Madrid.J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle,M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

Revisión• El papel de la enfermería en el control

del tabaquismo.N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

Cartas al Director

Cubierta 9-3 30/10/07 09:19 Página 1

Coordinadores Áreas

Asma: V. Plaza Moral (Barcelona)Circulación pulmonar: D. Jiménez Castro (Madrid)Enfermería y fisioterapia: E. Sánchez Gómez (Cáceres)EROM: P. Cebollero Rivas (Pamplona)TRS-VM-CRC: J. Durán Cantolla (Vitoria)EPOC: G. Peces-Barba Romero (Madrid)Oncología: A. López Encuentra (Madrid)Tabaquismo: J.A. Riesco Miranda (Cáceres)Técnicas y trasplantes: C. Disdier Vicente (Cáceres)TIR: R. Menéndez Villanueva (Cáceres)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28221 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 9 Núm. 3Julio-Septiembre 2007

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J. Ancochea Bermúdez (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J. Freixinet Gilart (Las Palmas)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: F. Barbé Illa (Lleida)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)

Área Tabaquismo

Presidente: J.A. Riesco MirandaSecretario: S. Solano ReinaVocales: J. Grávalos García

A. Ramos Pinedo

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

P. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza Cardenal (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)

K.O. Fagerström (Suecia)E. Fernández (Barcelona)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao García (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Madrid)C. Martínez Martínez (Barcelona)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez

(Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)G. Till (Palma de Mallorca)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonessen (Dinamarca)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

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SUMARIO

EDITORIALES

89 Legislación antitabaco y medidas de impacto.M.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez

92 Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida?M. Barrueco Ferrero

95 Vareniclina. Un año después.C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALES

98 Resultados de la terapia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar.V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

104 Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodos no farmacológicos para la deshabituación tabáquica.B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín

113 Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid.J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

REVISIÓN

117 El papel de la enfermería en el control del tabaquismo.N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

121 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 9 Núm. 3Julio-Septiembre 2007


Prev Tab 9-3 40p 30/10/07 09:20 Página 03

SUMMARY

EDITORIALS

89 Anti-tobacco legislation and impact measuresM.M. Gallego Alonso-Colmenares, J. de Miguel Díez

92 Pregnancy and smoking: another lost opportunity?M. Barrueco Ferrero

95 Varenicline. One year laterC.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALS

98 Results of group therapy in a multicomponent program to quit smoking.V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

104 Randomized clinical trial on non-pharmacological methods for smoking dehabituation.B. Sanz Pozo, J. de Miguel Díez, M. Anegon Blanco, F.J. Nogales Martín

113 Smoking habit during pregnancy in women in the Madrid Comunity.J. Cano Fernández, M. Sánchez-Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

REVIEW

117 The role of nursing in smoking control.N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

121 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 9 N. 3July-September 2007


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El tabaco es considerado como un problema sanitariopor la capacidad del Estado de actuar frente a él, de cre-ar leyes y tomar medidas que disminuyan el hábito y pro-muevan estilos de vida más saludables. La legislación an-titabaco en España comienza con el Real Decreto1100/1978 del 12 de mayo, por el que se regula la publi-cidad del tabaco y de las bebidas alcohólicas por los me-dios de difusión del Estado. Desde entonces se han crea-do más de 30 leyes y reales decretos en nuestro país. Lostemas sobre los que más se ha legislado son el etiquetadode productos del tabaco, las restricciones a su venta y con-sumo, la regulación de los espacios sin humo y el controlde su publicidad. Esta carrera frenética de la administra-ción contra el hábito de fumar ha culminado con la Ley28/2005 del 26 de diciembre de 2005, con entrada en vi-gor el 1 de enero de 2006. Esta nueva ley no sólo endu-rece, sino que amplía en varios frentes las competenciasdel estado en la lucha antitabaco. En la exposición de susmotivos se advierte que el número de individuos falleci-dos en España como consecuencia del consumo de taba-co representa, en la actualidad, el 16% de todas las muer-tes ocurridas en la población mayor de 35 años. Tambiénse establece que las medidas tomadas en nuestro país de-

ben estar en sintonía con las actuaciones previstas en laEstrategia Europea para el Control del Tabaquismo 2002y con el convenio Marco de la OMS para el Control delTabaco, redactado en Ginebra el 21 de mayo de 2003 yratificado por España el 30 de diciembre de 2004. La ac-tual ley hace especial hincapié en aquellas medidas queinciden sobre el consumo y la venta de este producto, conel aumento de los espacios sin humo, la limitación de ladisponibilidad y accesibilidad a los productos del tabaco,especialmente a los más jóvenes y la garantía de que elderecho de la población no fumadora a respirar aire nocontaminado por el humo del tabaco prevalece sobre elde las personas fumadoras. En esta ley se señala la im-portancia que tienen los profesionales docentes y sanita-rios en su labor educativa, de sensibilización, concien-ciación y prevención, fomentado modos de vida sin tabaco.En lo que respecta a los centros de trabajo, la ley establecela prohibición total de fumar en los edificios, servicios oestablecimientos sanitarios, así como en los centros do-centes y formativos, independientemente de la edad delalumnado y del tipo de enseñanza. En estos lugares exis-te la prohibición expresa de fumar en todas las depen-dencias, incluidas aquellas al aire libre, y no se permite lahabilitación de espacios específicos para el consumo detabaco.

A pesar de la aparente dureza que persigue esta nue-va ley antitabaco, en ella se toman también medidas des-tinadas a la promoción de la salud de los fumadores, enlas que se obliga a las administraciones públicas compe-tentes a promover el desarrollo de programas sanitarios

89PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 3, Julio-Septiembre 2007

EDITORIAL

Legislación antitabaco y medidas de impacto

M.M. Gallego Alonso-Colmenares1, J. de Miguel Díez2

Servicios de 1Medicina Interna y 2Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Correspondencia: J. de Miguel Díez. Servicio de Neumología. HospitalGeneral Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46.28007 Madrid email: [email protected]

Recibido: Marzo 2007. Aceptado: Abril 2007[Prev Tab 2007; 9(3): 89-91]

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para la deshabituación tabáquica en la red de asistenciasanitaria, en especial en el primer nivel asistencial, asícomo a fomentar el abandono del consumo de tabacoen instituciones docentes, centros sanitarios, lugares detrabajo y entornos deportivos y de ocio. También por pri-mera vez en la legislatura se crea un órgano en el senodel Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboracióncon las Comunidades Autónomas, sociedades científicas,asociaciones de consumidores y organizaciones no gu-bernamentales, el denominado Observatorio para la Pre-vención del Tabaquismo, cuyas funciones serán propo-ner las iniciativas, programas y actividades a realizar paralograr los objetivos de la ley, establecer los principios dereducción de la prevalencia del tabaquismo y elaborar uninforme anual sobre la situación, aplicación y resultados,así como el cumplimiento de esta ley. Como puede ob-servarse, esta nueva legislatura es más amplia que las an-teriores, ya que aumenta el campo de actuación a nivelestatal, así como los objetivos a perseguir y, además, creaun órgano encargado de vigilar y fomentar que la ley secumpla en todos sus aspectos. Así, tras su entrada en vi-gor, el tabaco se convierte más que nunca en una res-ponsabilidad de los profesionales sanitarios y en un ca-ballo de batalla más para la administración. Llegados aeste punto, se plantea la siguiente pregunta: ¿funcionanrealmente las medidas restrictivas para mejorar la saludde la población?

En el año 2001 se publicó, en la revista Lung Cancer,un estudio en el que se evaluaba el clima de rechazo al ta-baco que existía entre los fumadores de distintos paísesde la Unión Europea y Polonia, con el objetivo de inten-tar predecir el apoyo que podría tener la instauración denuevas medidas gubernamentales antitabaco1. España noquedó mal posicionada en el mismo en comparación conotros países europeos. Hasta un 71% de los fumadores denuestro país pensaba que se necesitaba una legislación másestricta por parte del Gobierno y el 84% de ellos opinabaque se precisaban más áreas libres de humos. Según estetrabajo parecía un buen momento para promover leyes an-titabaco, dada su buena aceptación por parte de los másafectados.

España no es el primer país que pone en marcha me-didas legislativas para el control del tabaquismo. Algunosestados de EE.UU. fueron los primeros en poner en mar-cha medidas gubernamentales directamente dirigidas al con-trol del tabaco. Así, por ejemplo, en 1988 se incrementó enCalifornia el impuesto sobre el tabaco, y con los beneficiosobtenidos se fundaron extensos programas para el controlde este nocivo hábito. Posteriormente, muchos estados dedicho país han seguido el mismo ejemplo. Las medidas gu-

bernamentales llevadas a cabo incluían campañas publici-tarias contra el uso del tabaco, programas de prevención enlas escuelas, ayudas para el abandono del hábito de fumary aumento de la protección de los no fumadores y los me-nores frente al humo del tabaco. Además, todos los estadoscrearon organismos encargados de controlar y fomentar es-tas medidas.

En un estudio posterior se examinó el impacto pro-ducido por las medidas antitabaco en California2. Durantelos primeros años de su implementación se apreció undescenso del consumo medio per capita, desde 9,7 pa-quetes de cigarrillos por persona y mes en 1990 a 6,5en 1993. Sin embargo, en los años posteriores no se man-tuvo esta tendencia, y ya en 1996 dejó de objetivarse taldescenso. En un trabajo más reciente, también realiza-do en California, se demostró que durante los dos pri-meros años de la instauración de las medidas antitabaco,la reducción del consumo de tabaco per capita se debíaprincipalmente a la disminución de su utilización en losfumadores, así como a la menor tasa de iniciación entrelos más jóvenes3. En los cuatro años posteriores, la prin-cipal causa de descenso del consumo fue atribuida a losfumadores que abandonaron su hábito. Se desconoce porqué las medidas empleadas no fueron efectivas en pro-ducir un descenso progresivo de la adicción, sino que fue-ron perdiendo fuerza con los años. En cualquier caso, pa-rece que las medidas gubernamentales contra el consumode tabaco han sido efectivas, al menos a corto plazo, enalgunos estados de EE.UU. pioneros en la materia. Aho-ra bien, es imprescindible seguir estudiando por qué sepierde su efectividad a largo plazo y tratar de solucio-nar el problema.

Hace poco más de un año que entró en vigor en Espa-ña la nueva legislación antitabaco. Sin embargo, aún haypocas medidas de impacto que permitan evaluar, de unamanera fiable, la respuesta obtenida. De todas formas, que-dan aún algunos artículos por promover, como la accesi-bilidad de todos los fumadores a centros especializadospara el abandono del hábito tabáquico y la concienciacióngeneralizada de los profesionales, tanto de la sanidad co-mo de la educación, sobre este problema. En estudios re-alizados en otros países se ha demostrado la escasa impli-cación de los profesionales en este campo. No obstante, enalgunos de ellos, como el Reino Unido, se está haciendoun gran esfuerzo para mejorar el apoyo psicológico y far-macológico al abandono del uso del tabaco. A pesar de to-do, en un trabajo realizado en el ámbito de la Unión Eu-ropea, se ha demostrado que, mientras un 40 a 80% de losindividuos fumadores quiere dejar este hábito nocivo, só-lo un tercio de ellos son alentados por su médico y, de

90 Legislación antitabaco y medidas de impacto. J. de Miguel Díez et al.

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éstos, sólo un 10% recibe consejo acerca de los métodosdisponibles4.

Así pues, en la actualidad la ley implica al sistema sa-nitario en el control del tabaquismo. Ya no nos está per-mitido a los profesionales sanitarios mantenernos al mar-gen del problema. Es responsabilidad del sistema sanitariotratar el hábito y poner al alcance del paciente todos los me-dios disponibles para facilitar el abandono del tabaco. Y,puesto que el mayor problema es la disminución del im-pacto de las legislaciones al cabo de los años, también esresponsabilidad de los sistemas sanitarios y del Estado man-tener el impacto de la legislación en las conciencias delos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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Está perfectamente documentado que la exposición alhumo de tabaco en mujeres embarazadas supone un riegopara la salud de la madre y del feto. De esta exposición sue-le ser responsable la fumadora embarazada, aunque en elcaso de embarazadas no fumadoras la exposición pasiva enel medio familiar, laboral o social es también perjudicialpara ambos.

Las consecuencias del tabaquismo materno sobre el fe-to se conocen desde 1957, cuando se comprobó que los hi-jos de madres fumadoras durante el embarazo tenían menorpeso al nacer (generalmente un peso menor de 2.500 g). Pos-teriormente, se ha observado que está asociado también amayores tasas de aborto espontáneo, embarazo ectópico,placenta previa, desprendimiento de placenta, retraso delcrecimiento intrauterino, parto prematuro (menos de 32 se-manas), anomalías neonatales, test de Apgar bajo, aumentode la mortalidad perinatal y síndrome de muerte súbita delrecién nacido, entre otras. En relación con el aumento demortalidad hay que señalar que se duplica, tanto el riesgode nacer muerto como la mortalidad infantil durante el pri-mer año de vida, y adquiere especial importancia el hechode que cuando la madre deja de fumar durante el primer tri-mestre del embarazo el riesgo es equiparable al que pre-sentan los hijos de no fumadoras, razón por la cual es alta-mente aconsejable no fumar durante el embarazo, ya queeste es uno de los pocos factores potencialmente evitablesasociados con las alteraciones descritas anteriormente.

También se ha señalado que los hijos de madres fu-madoras pueden presentar infecciones respiratorias, asma,

otitis, disminución de la función pulmonar, dificultad pa-ra el aprendizaje, disminución del coeficiente intelectual,problemas de comportamiento y, posteriormente, enfer-medades vasculares y neoplásicas1-3.

El consumo de tabaco en embarazadas es frecuente yno existen datos que permitan pensar que la tendencia dis-minuye. En los EE.UU., el Surgeon-General’s Report onWomen and Smoking del año 2000 mostró una disminucióndel porcentaje de embarazadas fumadoras desde el 34% en1965 hasta el 22-23% a finales de la década de los noven-ta, pero no constató cambios desde 1998 hasta el año 2000.Algunos países, como Noruega, Suecia, Canadá o Austra-lia han identificado disminuciones a finales de la década delos ochenta. En estos países con prevalencias menores en-tre la población general, el consumo en embarazadas estambién menor y no suele superar el 30%4, mientras que enotros países, como España los estudios muestran preva-lencias más elevadas. En un estudio publicado en Preven-ción del Tabaquismo en el año 20015, más del 50% de lasembarazadas eran fumadoras en el momento de comenzarsu embarazo y este porcentaje era próximo a los publica-dos por Bolumat et al.6 (60%) y López et al.7 (53%) referi-dos también a España.

Durante el embarazo existe una proporción mayor demujeres que dejan de fumar en comparación con otros mo-mentos de su vida. Hasta el 40% de las mujeres fumadorasde los EE.UU. antes del embarazo dejan el tabaco antes desu primera visita prenatal8,9, una tasa más alta que la ob-servada entre la población en general. Es importante quelas embarazadas fumadoras abandonen el consumo de ta-baco durante el embarazo; sin embargo, un alto porcentajede ellas no se lo plantean por presentar una alta depen-dencia física a la nicotina y, por lo general, el antecedentede intentos previos de abandono con recaídas principal-mente por el síndrome de abstinencia10. Otros factores que

92 Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero

EDITORIAL

Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida?

M. Barrueco Ferrero

Director Adjunto Prevención del Tabaquismo

Correspondencia: M. Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología.Hospital Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, 58-182. 37007 Salamacaemail: [email protected][Prev Tab 2007; 9(3): 92-94]

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se han informado como negativos para el abandono del con-sumo son de tipo social (niveles socioeconómico y cultu-ral bajos, ausencia de pareja,...) y psicosocial (estrés labo-ral, depresión o bajo apoyo social), además del posible temorde algunas mujeres embarazadas a que una eliminación delconsumo de tabaco pueda aumentar el tamaño del feto conlas dificultades que ello pueda conllevar para la madre. Di-versas publicaciones han tratado de analizar los factoresque pueden determinar que la embarazada continúe fumandoo abandone el tabaco11,12, aunque no existen datos conclu-yentes al respecto.

La motivación es un factor primordial para dejar de fu-mar13 y el embarazo puede desencadenar o reforzar el deseodurante el primer trimestre de la gestación de dejar de fumar.Sin embargo, el porcentaje de embarazadas que dejan de fu-mar, aunque elevado, es insuficiente. Los porcentajes de aban-dono son muy variables y en países con menores prevalen-cias el número de fumadoras que dejan el tabaco durante elembarazo es menor4,14 (posiblemente por tratarse de fuma-doras con mayor dependencia), respecto de otros países conmayores prevalencias generales como el nuestro, donde losporcentajes de abandono publicados son mayores. En Espa-ña, Morcillo5 señalaba en el año 2001 el abandono en el 41%de las embarazadas fumadoras y en el artículo publicadoen este número de Prevención del Tabaquismo por Cano etal.15 el porcentaje de abandonos llegar a ser del 57,5%.

Como ya hemos señalado anteriormente, se han estu-diado los factores que suelen contribuir al abandono del ta-baco en las embarazadas, y diversos autores señalan el pri-mer embarazo como principal factor de motivación, asícomo la edad de la embarazada. En estudios realizados enEE.UU. la prevalencia de fumadoras en el embarazo di-fiere según la edad materna. En los años 2000 y 2001 la pro-porción de mujeres embarazadas fumadoras en diversos es-tados oscilaron entre el 34,6 y el 16,9% para mujeresmenores de 20 años y del 10,5 al 9,3% para mujeres de 35años o más16. Este mismo hallazgo ha sido referido por otrosautores. En el artículo de Cano et al.15 han encontrado estamisma asociación asociación estadística entre la edad de lasembarazadas y el abandono del consumo (dejaron de fumarmás las madres mayores). Posiblemente ello es así porqueen la actualidad las madres lo son a edad más tardía y conun mayor esfuerzo personal por tratarse de embarazos al-tamente deseados, además de constituir per se un riesgo ma-yor, por lo que no es de extrañar que estas mujeres deseeneliminar aquellos riesgos añadidos para su embarazo, co-mo el consumo de tabaco.

Otros factores que parecen guardar relación con el aban-dono del tabaco son la lactancia materna y que el padre fue-ra no fumador.

Desde la perspectiva clínica, se debería aprovechar elmayor nivel de motivación de las fumadoras embarazadaspara incrementar las tasas de abandono, así como para con-seguir que los abandonos alcanzados durante el embarazopuedan prologarse mucho más allá de la estricta duracióndel mismo. Para ello sería deseable un mensaje mucho másclaro y contundente por parte de los profesionales sanita-rios que atienden a las embarazadas. En muchas ocasio-nes el mensaje es ambiguo, cuando no contradictorio, y setransmite a las embarazadas que es mejor para el feto quefumen algún cigarrillo a que aumente su nivel de stress porel hecho de abandonar el tabaco. Este mensaje impide queel porcentaje de abandonos sea mayor, ya que un mensajeadecuado puede reforzar considerablemente la motivaciónde la mujer embarazada y obtener los porcentajes de abs-tinencia que sería esperable encontrar en este grupo de po-blación. Por ello, el tratamiento del tabaquismo en sus di-versos aspectos y opciones terapéuticas, incluyendo eltratamiento farmacológico si fuese necesario, debería for-mar parte de las actividades preventivas preconcepciona-les, con el objetivo de ayudar a dejar el tabaco a la emba-razada y conseguir que este abandono sea lo más prolongadoposible, aspirando incluso, al abandono definitivo.

El periodo que sigue al embarazo es igualmente muy im-portante, especialmente en el caso de que al embarazo sigael periodo de lactancia. Este es un periodo en el que el vín-culo madre-hijo es de tal magnitud que la mujer lactantese encuentra altamente motivada por el beneficio de su hi-jo y por ello, en el caso de haber dejado de fumar, está máspredispuesta a continuar sin hacerlo, al menos mientrasesté lactando. La actitud de la madre respecto del tabaco du-rante el embarazo parece influir también en su actitud fren-te a la lactancia. El consumo de tabaco se asocia con tasasbajas de lactancia materna y una duración reducida de lamisma17,18. En el estudio de Cano et al.15 publicado en estenúmero de Prevención del Tabaquismo la lactancia se mos-tró como un factor relacionado directamente con la absti-nencia. El porcentaje de madres lactantes que dejaron de fu-mar durante el embarazo fue superior, aunque dentro de estegrupo un 26,69% volvieron posteriormente a fumar. Otrosautores19 señalan que durante este periodo muchas madres,hasta un 56%, pierden la motivación. El periodo de lactan-cia debería ser aprovechado para prevenir las recaídas de lasmujeres que abandonaron el consumo de tabaco durante elembarazo y prolongar así e incluso consolidar su abstinen-cia. Para evitar las recaídas sería aconsejable ofrecer, en losdías posteriores al parto, intervenciones de apoyo que rea-firmasen la condición de no fumadora, haciendo hincapiéen las ventajas que tiene, tanto para su hijo como para ellay para las personas que la rodean, mantener la abstinencia.


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94 Embarazo y tabaco ¿otra oportunidad perdida? M. Barrueco Ferrero

En el caso de embarazadas que no han abandonado elconsumo de tabaco durante el embarazo por tratarse de fu-madoras con alta dependencia, también debería aprovecharsela lactancia para insistir en la conveniencia del abandonodel tabaco durante la misma, ofreciendo apoyo psicológi-co y alternativas, como la reducción progresiva, que en elcaso de que no fuera suficiente podría preparar a la madrepara un abordaje más intervencionista (incluyendo trata-mientos farmacológicos menos convenientes durante la lac-tancia) una vez se suspendiera la lactancia materna.

Aprovechar esta situación debería ser un objetivo com-partido de los distintos profesionales sanitarios que duran-te el embarazo y la lactancia están en contacto frecuentecon las embarazadas y, si durante el embarazo obstetras,médicos de familia y enfermería deberían unir sus esfuer-zos para conseguir que la embarazada no fume, durante lalactancia deberían ser fundamentalmente pediatras y en-fermería quienes aprovechando este periodo perinatal, enel que los contactos con los padres son más frecuentes, de-berían insistir en la prevención del consumo del tabaco porlos padres y otros miembros de la unidad familiar.

Prevención del Tabaquismo ha publicado diversos artí-culos5,11,20-22, referidos a la prevención del tabaco en la mu-jer, además de un número monográfico. Algunos de elloshan abordado el tema del embarazo. En este número se in-cluye el artículo de Cano et al.15 a través del cual podemosobservar que la utilización del embarazo como periodo ide-al para disminuir la prevención del tabaquismo en la mu-jer es, por el momento, una oportunidad perdida. Que nocontinúe siéndolo en el futuro es un deber que a todos nosatañe, pero especialmente a colectivos profesionales, comoobstetras, matronas y pediatras a quienes invitamos a im-plicarse de forma decidida en este tipo de actividades.

BIBLIOGRAFÍA

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Desde enero de 2007 disponemos en España de vareni-clina como tratamiento farmacológico para dejar de fumar.Se trata de un agonista parcial de los receptores nicotínicosα4β2, que en los diferentes ensayos clínicos se ha mostradosignificativamente más eficaz que placebo y que bupropiónpara ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco1-8. Vare-niclina debe ser utilizada de la siguiente forma: durante la pri-mera semana los sujetos podrán fumar y deberán usar el fár-maco a dosis de 0,5 mg una vez al día, durante los tres primerosdías y después a dosis de 0,5 mg dos veces al día hasta com-pletar la primera semana. Pasado este tiempo, el sujeto de-berá abandonar el consumo de tabaco y comenzar a utilizarel fármaco a dosis de 1 mg dos veces al día hasta completardoce semanas de tratamiento2-5.

El más reciente metaanálisis que la Cochrane Libraryha realizado señala que la utilización de vareniclina en unintento por dejar de fumar multiplica por tres las posibili-dades de éxito al cabo del año de seguimiento, en compa-ración con la utilización de placebo: OR 3,22 (95% IC:2,43-4,27). Igualmente se encontró que este fármaco ayu-dó a más fumadores a dejar de serlo que el bupropión: OR1,66 (95% IC: 1,28-2,16). Las náuseas fueron el efecto ad-verso más común, aunque la mayor parte de las veces fue-ron de intensidad leve y con tendencia a la autolimitaciónen el tiempo7. Vareniclina es, pues, un fármaco de prime-ra elección para el tratamiento del tabaquismo, cuya efica-cia y seguridad han sido perfectamente avaladas por los re-sultados de los diferentes ensayos clínicos1-8.

Si bien es cierto que los resultados de los ensayos clí-nicos son decisivos para la aceptación científica de cual-

quier fármaco, también no lo es menos, que los fármacosconquistan su aceptación definitiva por parte del profe-sional sanitario cuando demuestran eficacia y seguridad deuso en la práctica clínica diaria. A continuación comenta-remos algunos aspectos destacables de la utilización de lavareniclina en este contexto.

La doble actividad de la vareniclina como agonista yantagonista dota a este fármaco de algunas cualidades quese hacen presentes en la práctica clínica. La actividad an-tagonista se manifiesta claramente en el progresivo incre-mento del índice de abstinencia puntual que los fumadoresobtienen a medida que aumenta el tiempo de utilización delfármaco. Resulta interesante comprobar como algunos fu-madores que sufren recaídas en los primeros días de su pro-ceso de abandono, confiesan que el consumo puntual de ta-baco no les proporciona la misma satisfacción que antessentían, y que ello les facilita el abandono definitivo2. Sedebe este hecho, a la actividad bloqueante que la vareni-clina ejerce sobre el receptor nicotínico que impide que lanicotina inhalada por el fumador en el momento de la re-caída, le alcance y, de esta forma, evita la sensación desatisfacción y de hedonía que el fumador pueda sentir1. Laimplicación clínica de este efecto es importante: debere-mos alentar a los fumadores a que continúen utilizando lamedicación durante al menos, 10-12 semanas, a pesar deque sufran recaídas puntuales. La eficacia clínica de la va-reniclina se puede mostrar a lo largo del tiempo de su uti-lización1,2.

La actividad agonista que el fármaco ejerce sobre el re-ceptor nicotínico se muestra, también, patentemente en lapráctica clínica. Un buen número de fumadores que estánutilizando este fármaco para dejar de fumar, exponen, cuan-do son vistos en las visitas de seguimiento, que síntomas,como la ansiedad, la irritabilidad, e incluso el craving, apa-recen con muy escasa intensidad, y en ocasiones, ni siquiera


EDITORIAL

Vareniclina. Un año después

C.A. Jiménez Ruiz

Unidad especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. 28015 Madridemail: [email protected][Prev Tab 2007; 9(3): 95-97]

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se manifiestan. La estimulación que vareniclina ejerce so-bre el receptor nicotínico explica estos hechos1.

La asistencia sanitaria al fumador que está en un pro-grama de tratamiento para dejar de fumar dedica un consi-derable tiempo a la explicación de consejos y pautas cog-nitivo-conductuales que sirvan para prevenir y tratar laaparición del craving y de otros síntomas del síndrome deabstinencia. La utilización de vareniclina en estos fuma-dores contribuye decisivamente al control de esa sinto-matología, como explicábamos más arriba, y hace menosnecesaria la instauración de ese tipo de tratamientos1,2. Es-to conlleva, de un lado, una mayor facilidad para la ins-tauración del tratamiento para dejar de fumar, y de otro, unconsiderable ahorro de tiempo durante las visitas de se-guimiento.

El tiempo de utilización de vareniclina es otro aspectoa destacar. Un ensayo clínico ha demostrado que la pro-longación del tratamiento con vareniclina durante un pe-riodo de 24 semanas se seguía de un significativo incre-mento del índice de abstinencia continúa entre la 13 y la 52semanas, en comparación con la utilización de varenicli-na durante sólo 12 semanas. (43,6 vs 36,9%; OR: 1,34; 95%IC: 1,06-1,69; p=0,2)8. La trasposición de estos resulta-dos a la práctica clínica hablaría a favor de prolongar el tra-tamiento mas allá de 12 semanas, al menos, en aquellos fu-madores que alcanzasen las primeras 12 semanas con éxitoen la abstinencia.

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica y unade sus características más definitorias es su alta capaci-dad para la recidiva9,10. Este dato animaría a la cronifica-ción de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo co-mo una medida eficaz de prevención y control de la recaída.Si bien es cierto que algunas razones teóricas sustentan esehecho, no lo es menos que aún hoy no disponemos de ra-zones científicas suficientes que avalen la prolongación delos tratamientos farmacológicos para dejar de fumar másallá de 6 a 12 meses6,8,11,12.

Hasta el momento, no hay ningún ensayo clínico queanalice la eficacia y seguridad de uso de la combinaciónde vareniclina con otros tratamientos farmacológicos pa-ra dejar de fumar. La combinación de vareniclina con bu-propión podría ser oportuna. Los diferentes mecanismosde acción de ambos fármacos pueden ser complementa-rios1,13,14. No obstante, en ausencia de los adecuados ensa-yos clínicos, no encontramos datos suficientes como pa-ra recomendar la combinación de ambos fármacos en lapráctica clínica diaria.

Otra posible combinación es la utilización de vareni-clina y terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Los recep-tores nicotínicos por excelencia están constituidos por tres

cadenas α4 y dos cadenas β2. Estos receptores se extiendenpor las membranas neuronales del área tegmental ventraldel meséncefalo15. La nicotina ejerce sus acciones esti-mulando principalmente a estos receptores14. No obstan-te, existen otro tipo de receptores que también pueden seractivados por la nicotina y cuya activación es causante deacciones físicas y psíquicas16. Teniendo en cuenta estos con-dicionantes neurológicos, la utilización de una combina-ción de vareniclina y TSN tendría pleno sentido fisiológi-co. La experiencia clínica ha llevado a algunos expertos arecomendar, en algunos casos puntuales, la utilización con-junta de vareniclina y TSN.

Náuseas, insomnio y sueños vívidos aparecen en los di-ferentes ensayos clínicos como los efectos adversos máscomunes. De todos ellos, las náuseas es el más frecuente1-

8. No obstante, conviene destacar que los índices de aban-dono del tratamiento debido al padecimiento de efectos ad-versos nunca ha superado el 10%, y que los índices deabandono debido a náuseas siempre se han mantenido en-tre el 2 y el 3%1-8. Parece que a la luz de los resultados delos diferentes ensayos clínicos, se puede concluir que la uti-lización de vareniclina a la pauta y dosis recomendadas, semuestra como un tratamiento seguro que se acompaña deescaso número de efectos adversos y que, cuando estos apa-recen, son de intensidad leve, se autolimitan en el tiempoy no suelen obligar a retirar el fármaco1-8.

La práctica clínica con vareniclina nos ha enseñado quees un fármaco seguro y de fácil utilización. Las náuseasque, en principio aparecían como el acontecimiento adversomás temible, en realidad, no se muestran tan frecuentementecomo podíamos suponer y, además, casi siempre son de le-ve intensidad, aparecen en los primeros días del tratamientoy no suelen requerir ningún tipo de anti-eméticos para sucontrol. La práctica, también nos ha mostrado, que los dostipos de trastornos del sueño que más frecuentemente apa-recen durante el tratamiento con vareniclina son sueños ví-vidos e insomnio. De ambos, probablemente, los sueños ví-vidos son los más comunes. Aunque también es cierto queeste es un efecto adverso irrelevante para el paciente y queno le causa mayor molestia.

Los ensayos clínicos muestran que el insomnio apare-ce entre el 13 y 14% de los casos. No obstante, es de des-tacar que en el grupo placebo este síntoma se manifiestaentre el 12 y 13% de los pacientes2,3. Teniendo en cuentaeste hecho, es difícil establecer que el insomnio sea un acon-tecimiento adverso debido al uso del fármaco, más bien pa-rece una manifestación más del síndrome de abstinencia.No olvidemos que en estos mismos ensayos clínicos elinsomnio aparecía entre el 21 y 22% de los pacientes quehabían sido tratados con bupropión2,3. Parece pues que la

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aparición de insomnio en pacientes que están siendo tra-tados con bupropión puede ser atribuida a un efecto adversodel fármaco; en tanto que la aparición de este, en los pa-cientes que utilizan vareniclina podría ser achacada a unamanifestación del síndrome de abstinencia2,3. En gran par-te la experiencia clínica con ambos fármacos sustenta es-te hecho. La aparición de insomnio en pacientes que es-tán utilizando bupropión es relativamente frecuente, y sueleobligar o a disminuir las dosis o a retirar el tratamiento oa utilizar medicación17. Por el contrario, la aparición de in-somnio en sujetos que están utilizando vareniclina es me-nos frecuente (13 vs 21%), y en muy pocas ocasiones obli-ga a hacer cambios en el tratamiento2,3.

Resumiendo, un buen número de ensayos clínicos es-tablecen que vareniclina es un fármaco de primera elecciónen el tratamiento del tabaquismo1-8. La experiencia clínicacon vareniclina demuestra que ésta es fácil de utilizar en lapráctica clínica diaria y que puede simplificar la asistenciasanitaria a los fumadores. Se muestra segura y eficaz paraayudar a los fumadores a dejar de serlo al ser utilizada ala pauta y dosis recomendadas. En algunos casos está in-dicado prolongar su utilización hasta 24 semanas, y su com-binación con TSN puede ser conveniente en ciertos casospuntuales.

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RESUMEN

Objetivos: La descripción y la evaluación de la eficacia de la te-rapia para el tratamiento del tabaquismo, con un programa multicom-ponente y de intervención grupal para la deshabituación del tabaco.

Pacientes y método: Los grupos de tratamiento de tabaquismo seofrecían en la sede de la Junta Provincial de la AECC en Valencia. Elprograma multicomponente se desarrollo durante siete sesiones con unafrecuencia semanal, y dos sesiones más de seguimiento, constaban deuna sesión de información médica y seis sesiones de terapia psicológi-ca. La intervención psicológica se distribuía en cuatro fases: la fase detoma de decisión, la fase de preparación, la fase de abandono y la fasede mantenimiento.

Se realizaron un total de 12 grupos, el número total de participan-tes fue de 119. Se realizaron análisis descriptivos de los datos.

Resultados: La adherencia al tratamiento es del 82,4% (n = 98)de los 119 sujetos que iniciaron el tratamiento. Respecto a la eficacia deltratamiento que persigue el abandono del hábito de fumar, se consi-guieron al finalizar las siete semanas que dura la terapia en un 60%, man-teniendo una abstinencia continua. En los seguimientos el porcentaje deabandono va de un 34% al mes a un 20% a los cuatro meses de finali-zar la terapia.

Conclusiones: La eficacia de la intervención varía de un 60% a lassiete semanas del día del abandono a un 20% a las 19 semanas del díaD. Pensamos que las 19 primeras semanas después de haber dejado elhábito de fumar son las más críticas para la recaída, y que se debería in-cidir más en los contenidos y pautas de prevención de recaída.

Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Terapia grupal; Pro-grama multicomponente.

RESUMEN

ABSTRACT

Objectives: The description and evaluation of the efficacy of therapyfor treatment of the smoking habit with a multicomponent program andgroup intervention for the dehabituation of smoking.

Patients and method: The groups for smoking cessation treatmentare offered in the site of the Provincial Board of the Spanish AssociationAgainst Cancer in Valencia. The multicomponent program is conductedfor 7 weekly sessions and 2 more follow-up sessions. They are made upof a medical information session and six psychological therapy sessions.The psychological intervention is distributed into four phases: decisionmaking phase, preparation phase, abandonment phase and maintenancephase. A total of 12 groups were held, and the total number of participantswas 119. Descriptive analyses of the data were made.

Results: Treatment adherence is 82.4% (n = 98) of the 119 subjectswho initiated treatment. Regarding efficacy of the treatment to quit thesmoking habit, at the end of the seven week duration of the therapy, 60%achieved it, with continuous abstinence. In the follow-ups, the percentageof abandonment went from 34% at one month to 20% at four months ofcompleting the therapy.

Conclusions: The efficacy of the intervention varies from 605 at7 weeks from the day of abandonment to 20% at 19 weeks of day D. Wethink that the first 19 weeks after having quit smoking are the most criticalfor relapse and that more emphasis should be made on the contentsand guidelines for relapse prevention.

Key words: Smoking dehabituation; Group therapy; Multicom-ponent program.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS, fumador es la persona que ha consu-mido cada día durante el último mes cualquier cantidad decigarrillos, incluso solo uno1. Otros estudios consideran fu-mador a toda persona que ha consumido tabaco en la últi-

98 Resultados de la teparia grupal en un programa multicomponente para dejar de fumar. V. Almonacid Guinot et al.

ORIGINAL

Resultados de la terapia grupal en un programamulticomponente para dejar de fumar

V. Almonacid Guinot, A. Bellver Pérez, P. Moreno Bas

Junta Asociada Provincial de Valencia de la AECC

Correspondencia: P. Moreno Bas. Plaza Polo de Bernabé, 9 bajo. 46010Valencia email: [email protected]

Recibido: Diciembre 2006. Aceptado: Febrero 2007[Prev Tab 2007; 9(3): 98-103]

Prev Tab 9-3 40p 30/10/07 09:20 Página 98

ma semana. En la práctica clínica y, en muchos protocolos,fumador es aquella persona que responde afirmativamentea la pregunta ¿Usted fuma?

En términos clínicos, el tabaquismo, cumple los cri-terios establecidos por el Surgeon General, la Organiza-ción Mundial de la Salud y el DSM-V para considerarlocomo una drogodependencia, por su capacidad de desa-rrollar adicción física a la nicotina2, así como una depen-dencia psíquica; la nicotina actúa como estímulo que man-tiene la conducta de fumar3. Actualmente, el tabaquismose considera como una enfermedad, del tipo de las depen-dencias, que presenta una serie de enfermedades comocomplicaciones añadidas4. Por todo ello, la conducta defumar tabaco cumple con todos los criterios que definenal consumo de una sustancia como adicción: hábito, tole-rancia, dependencia, síndrome de abstinencia y compor-tamiento compulsivo.

La conducta de fumar es multicausal, existen diferen-tes tipos de refuerzos que la mantienen y no en todos loscasos responde a las mismas motivaciones. “Dejar de fu-mar” implica modificar un comportamiento aprendido ysuprimir un hábito adictivo. Por tratarse de una adicción eltratamiento debe ser multimodal, es decir, al paciente se ledebe ayudar con tratamiento farmacológico y psicológi-co. Existen diferentes métodos para dejar de fumar, conse-jo médico, procedimientos de autoayuda, tratamientos far-macológicos, tratamientos psicológicos. Nos vamos a centraren estos últimos por ser el objetivo del estudio.

Los primeros tratamientos psicológicos para dejar defumar surgen a la par de las técnicas de terapia y modifi-cación de conducta a principios de los años 60. En los 70se amplían las técnicas de intervención con las técnicas cog-nitivas y en los años 80 con las estrategias de prevenciónde la recaída (Marlatt y Gordon, 1985)5. Diferentes técni-cas, como la terapia aversiva, reducción gradual de inges-tión de nicotina y alquitrán, relajación y exposición esti-mular se han ensayado en el tratamiento psicológico deltabaquismo, actualmente, y revisando la bibliografía espe-cializada, podemos decir que existen más de 100 estudiosprospectivos controlados que confirman la eficacia de laterapia conductual y que describen porcentajes de abando-no del tabaco a los seis meses del 20 al 25%6,7.

En los tratamientos psicológicos, el tratamiento de elec-ción sería un programa conductual multicomponente, sedenomina así porque se aplican diferentes técnicas paraconseguir el objetivo:• Técnicas motivacionales para preparar al fumador pa-

ra el abandono.• Técnicas conductuales que han mostrado ser efectivas

para dejar de fumar: control de estímulos, reducción

gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, entrena-miento en autocontrol, etc.

• Técnicas de mantenimiento de la abstinencia cuando hadejado de fumar, o de prevención de recaída.Los programas multicomponente o tratamientos multi-

modales presentan dos características fundamentales: 1)abordan el problema de la motivación del sujeto; y 2) sonflexibles a la hora de considerar los diferentes tipos de fu-madores y diseñar “tratamientos a medida”. Asimismo, res-ponden a tres objetivos: a) explicar al fumador los factoresque inician y mantienen la conducta de fumar; b) generaruna reacción aversiva a estímulos relacionados con el ta-baco; y c) fomentar consecuencias gratificantes y conduc-tas incompatibles con el fumar8. Para la consecución de es-tos objetivos se aplican diversas técnicas de autocontrol queayuden al fumador a controlar sus deseos de fumar y losefectos secundarios de no hacerlo, algunas de las técnicasempleadas son: autoadvertencia, control estimular y desa-rrollo de conductas alternativas a fumar9.

En cuanto al tiempo de duración puede oscilar de dos adiez semanas8. Según el informe publicado en el año 2000por el US Public Health Service titulado Treating TobaccoUse and Dependence: A Clinical Practice Guideline10, sedispone de evidencias importantes que indican que las in-tervenciones más intensivas tienen índices superiores deéxito y tienen una mejor relación coste-efectividad. Por tan-to, las intervenciones intensivas resultan adecuadas en to-do fumador que desee participar en las mismas y no debe-rían limitarse a subpoblaciones de fumadores (p. ej., losfumadores con una dependencia intensa). A causa de la evi-dencia sobre la estrecha relación dosis-respuesta, el pro-grama debería consistir en cuatro o más sesiones.

El modo de intervención puede ser individual, grupal ode autoayuda. La intervención grupal favorece el apoyo so-cial y el intercambio de experiencia entre personas que de-sean conseguir un objetivo común, aspectos que se resal-tan en el informe del Public Health Service, “Directricesclínicas prácticas para el tratamiento del consumo y la de-pendencia del tabaco”10. Por tanto, elegimos la interven-ción grupal en nuestro programa.

Entre los programas que podemos encontrar en la lite-ratura especializada destacan el de Lando y McGovern,198511; USDHHS, 199112; Becoña 199313. Asimismo, nosgustaría destacar el programa que la Asociación EspañolaContra el Cáncer desarrolla desde el año 1990, llevado acabo en 48 provincias. Se trata de un programa multicom-ponente de aplicación grupal y de corte cognitivo-conduc-tual, estructurado en siete sesiones y cuatro seguimientos.

En el Documento de consenso, Recomendaciones en elabordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo, publi-


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cado en la revista Prevención del Tabaquismo en 2002 seindica que los fumadores en fase de preparación debenrecibir apoyo psicológico a lo largo de las visitas de segui-miento orientando al paciente para que se prepare para de-jar de fumar y para que se mantenga sin fumar. Ha de iracompañado de la entrega de material bibliográfico en elque el fumador encuentre por escrito todo tipo de consejospara mantenerse sin fumar14.

Por todo ello, nuestro objetivo es evaluar y describirla eficacia de la intervención psicológica para dejar de fu-mar, mediante un programa multicomponente y homogé-neo de intervención terapéutica grupal, basado en la mejorevidencia científica disponible para la prestación de ayudaa la deshabituación del tabaco.

PACIENTES Y MÉTODOS

Los grupos de tratamiento de tabaquismo se ofrecierongratuitamente en la sede de la Junta Asociada Provincial deValencia de la AECC. Los participantes se inscribían a losgrupos telefónicamente, facilitando el nombre, apellidos y te-léfono de contacto. Además, se les realizaba una entrevista te-lefónica donde se recogía el número de cigarrillos que fuma-ban y una evaluación del etapa de cambio en la que seencontraban los sujetos fumadores según los estadios de cam-bio de Prochazka y Di Clemente (1983)15. Los criterios de in-clusión al grupo de tratamiento de tabaquismo eran fumado-res y fumadoras mayores de edad; encontrarse en el momentode inicio del grupo en una fase de preparación; tener una bue-na capacidad de comprensión para poder seguir las pautas delprograma. Los criterios de exclusión eran fumadores que tu-vieran algún cuadro psiquiátrico y/o sujetos con alguna de-pendencia adicional, como alcoholismo u otras drogas.

El programa terapéutico para dejar de fumar se desa-rrolló durante siete sesiones con una frecuencia semanal, ydos sesiones más, denominadas seguimientos, que se rea-lizaban la primera al mes y la segunda a los cuatro mesesde haber finalizado la séptima sesión. Las siete sesiones delprograma de deshabituación constaban de una sesión de in-formación médica y seis sesiones psicológicas. Cada se-sión tenía una duración de 60 minutos.

La sesión I constaba de una charla médica donde se tra-taban los siguientes contenidos: los orígenes del tabaco yla importancia de su acción sobre el organismo, las enfer-medades cancerígenas relacionadas con el consumo y losbeneficios de dejar de fumar.

Las sesiones de tratamiento psicológico se distribuíanen cuatro fases fundamentales: la fase de toma de decisión(sesión I), la fase de preparación (sesiones II y III), la fa-

se de abandono (sesión IV) y fase de mantenimiento (se-siones V, VI, y los dos seguimientos)16.

En la sesión I, además de la charla médica, se realiza-ba una presentación del programa y de los componentes delgrupo, se exponían expectativas personales de cada miem-bro con el fin de trabajar aquellas expectativas o mitos erró-neos, se trabajaba la toma de decisión fomentando actitudespositivas y realistas, y se aumentaba la percepción de capa-cidad para abandonar el hábito. Además, se les instaba a re-alizar durante la semana un registro de línea base de su há-bito, así como hacer una lista de motivos para dejar de fumarque contribuyera a una toma de decisión consecuente.

En la sesión II se trabajaba de manera grupal los moti-vos para dejar de fumar reforzando así la toma de decisión.Después, y según los registros de línea base de cada uno,se explicaba la adicción física y psicológica del tabaco (prin-cipios básicos del aprendizaje: principio de la práctica, prin-cipio de la continuidad y principio del refuerzo secunda-rio), enseñando a los participantes a aprender más sobrecómo funcionaba su hábito, para poder modificarlo. Ade-más se les instaba al comienzo la reducción el consumo uti-lizando una tabla con pautas personalizadas según la lí-nea base de cada uno e intentando romper las asociacionesexistentes que fomentan el hábito.

En la sesión III, el primer objetivo era aprender sobrela secuencialidad de la conducta y las variables implicadaspara poder modificar el hábito, rompiendo asociaciones yfacilitándoles un listado de conductas alternativas al hábi-to tabáquico. Además, se conceptualizaba la respuesta deestrés y se enseñaba a disminuirla a través del entrenamientoen respiración profunda. Como tareas para casa se conti-nuaba con la reducción del número de cigarros y se elegíael día de abandono, así como seguir entrenando la técnicade respiración profunda.

La sesión IV es la sesión de abandono del hábito, ya queen esta semana se deja de fumar. Por lo tanto, esta sesiónse dedicaba a planificar exhaustivamente el día D, antici-pando posibles problemas y preparando alternativas de res-puesta. Se les enseñaba, además, a utilizar técnicas cogni-tivas de autocontrol para esas situaciones críticas, ladetención de pensamiento, afrontamiento a comentarios ad-versos, “tiempo fuera” y autoinstrucciones positivas. Porúltimo, se les facilitaba unas pautas higiénico-dietéticas pa-ra los días posteriores al día D.

A partir de la sesión V entramos en la fase de manteni-miento. Los objetivos en esta sesión eran superar el síndro-me de abstinencia poniendo en marcha el máximo de re-cursos personales, motivar la continuidad del procesoreforzando los beneficios de dejar de fumar en los cambiosque se van produciendo y aumentar el sentido de autoefica-


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cia y autorresponsabilidad. Además, se retomaba con aque-llos que no habían dejado de fumar, el hecho de la deshabi-tuación como proceso y la aparición de problemas como par-te del aprendizaje de abandono. En esta sesión se trabajaba,sobre todo a nivel de prevención de recaídas y de refuerzode los logros conseguidos por cada miembro del grupo.

En las sesiones VI y VII se identificaban las situacio-nes de riesgo y se trabajaban soluciones y formas adecua-das de afrontamiento. Se les enseñó a mantener una actitudde vigilancia ante posibilidades de recaída, y en caso de queésta se produzca se aplicaba el modelo explicativo de re-caídas de Marlat y Gordon (1985)17. Se finalizaba así conlas sesiones semanales, reforzando la importancia de losseguimientos, al mes y a los cuatro meses.

Se realizaron un total de 12 grupos entre octubre de 1998y marzo del 2002, el número total de participantes fue de119, todos iniciaron la terapia grupal, un 81,6% eran mu-jeres y un 18,4% eran hombres. La edad media de los par-ticipantes es de 41,2 (DT: 9,4), con un rango de edad entre22 y 59 años, el 52% de los participantes estaban casados yun 57% tenía estudios universitarios. En la primera sesióncumplimentaban el cuestionario de Fagerström, la media deltest es de 5,57 (DT: 1,9), un 13% tiene dependencia baja (0-3), un 54% tiene dependencia media (4-6), y un 33% tienedependencia alta (7-10). Un 62% de los participantes tieneuna historia como fumador de más de 20 años y un 21%de 15 a 20 años. Un 76% de los participantes describen quehan intentado dejar de fumar previamente y un 38% de es-tos lo ha intentado entre 1 y 2 ocasiones. Completaron la te-rapia 98 sujetos (82,4%) y causaban baja 21 sujetos (17,6%).En el primer seguimiento al mes acudieron 56 sujetos y enel segundo seguimiento a los tres meses acudieron 47 su-jetos. El rango de participantes en cada grupo oscila entre 5a 11 sujetos con una media por grupo de 8,2 participantes.

El consumo medio inicial de cigarrillos varía en un ran-go de 8 a 60 cigarrillos y hay un sujeto que inicia el grupo conconsumo igual a 0. Por sexos la media de cigarrillos en la se-sión inicial fue de 25,5 para las mujeres y de 27,5 para loshombres, no habiendo diferencias estadísticamente signifi-cativas por sexo. En la tabla I podemos apreciar la frecuen-cia de consumo al inicio de la terapia.

RESULTADOS

Los resultados que presentamos a continuación son des-criptivos, recogidos mediante el registro del número de ci-garrillos de cada sujeto, no se realizó una confirmaciónbioquímica de la abstinencia mediante CO del aire espi-rado. La adherencia al tratamiento es del 82,4% (n = 98)de los 119 sujetos que inician el tratamiento, abandonarondurante la terapia que dura siete semanas 21 sujetos, el17,6%, estos se consideran como fracasos, no se realizóseguimiento de rescate. Respecto a la eficacia del trata-miento, de los 98 sujetos que finalizaron la terapia el 73,5%(n = 72) dejó de fumar, los sujetos que cumplimentaban elregistro del número de cigarrillos describen no fumar na-da y mantienen una abstinencia continua. No lo consi-guieron el 26,5% (n = 26), si bien han disminuido el con-sumo o han tenido una abstinencia puntual pero no continuadesde la sesión IV de abandono hasta la sesión VII. En lassesiones de seguimiento, a la primera sesión al mes de ter-minar la terapia, acuden un 57,1% (n = 56) de los 98 su-jetos que finalizan la terapia, de estos 56 sujetos, un 73,2%(n = 41) mantiene una abstinencia continua y un 26,8%continúan fumando. Si comparamos los porcentajes al ter-minar la terapia y al mes de seguimiento los datos son si-milares, aunque no se dispone de los datos de las 42 per-sonas restantes. En el segundo seguimiento a los cuatromeses de terminar la terapia contamos con la asistencia deun 47,9% (n = 47) de los 98 sujetos que finalizaron la te-rapia, de estos 47 sujetos, un 51,1% (n = 24) continuabansin fumar y un 48,9% (n = 23) habían retomado el hábitode fumar (Tabla II). Podemos concluir que de los 119 su-jetos que iniciaron la terapia al terminar la misma un 60%(n = 72) han conseguido una abstinencia continua y un 47%(n = 47) no han conseguido dejar el hábito y al mes la efi-cacia en el abandono del hábito de fumar es de un 34%(n = 42) y que a los cuatro meses de finalizar la terapia esaeficacia se reduce a un 20% (n = 24), podemos ver con es-tos datos que los cuatro meses primeros después de ha-ber dejado el hábito de fumar son los más críticos para larecaída, y que se debería incidir más en la terapia en loscontenidos y pautas de prevención de recaída. Así, pareceque, teniendo en cuenta que de los 119 sujetos que em-piezan el programa, permanecen abstinentes el 20,16% alos seis meses de iniciar la terapia, es posible que estas ci-fras pudieran haberse mejorado con tratamiento farma-cológico complementario a la terapia psicológica.

La media de consumo de cigarrillos al inicio de la te-rapia era de 25,9, un 71% de los fumadores tenían un con-sumo diario de entre 10 y 30 cigarrillos y un 23% más de30 cigarrillos diarios. Al finalizar la terapia el consumo me-


Nº cigarrillos N (sujetos) %

0-10 4 4,1> 10-20 38 38,7%> 20-30 33 33,7%> 30 23 23,5%

TABLA I. Frecuencia de consumo de cigarrillos.

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dio es de 2,2 cigarrillos, ningún sujeto consume más de 30cigarrillos diarios y un 26% fuma entre 1 y 20 cigarrillos.En el primer seguimiento la media de 3,1 cigarrillos, y fu-man entre 1 y 20 cigarrillos alrededor del 26%, ningún su-jeto supera los 30 cigarrillos. Y en el segundo seguimientola media es de 4,5 cigarrillos, el consumo entre 1 y 20 ci-garrillos es de un 48% (Tabla III).

DISCUSIÓN

En cuanto a la adherencia al tratamiento grupal, con-sideramos los resultados muy satisfactorios, el 82,4% cum-plen el programa de siete sesiones. La eficacia de la inter-vención varía de un 60% a las siete semanas del día D a un20% a las 19 semanas del día D. Pensamos que las 19 pri-meras semanas después de haber dejado el hábito de fumarson las más críticas para la recaída, y que se debería inci-dir más en los contenidos y pautas de prevención de reca-ída. Estos resultados se podían haber mejorado con trata-miento combinado farmacológico y terapia grupal en unprograma multicomponente.

Por otra parte, aquellos fumadores que no abandonaronel hábito y acudieron a los seguimientos, redujeron el con-sumo de forma considerable, lo indica un cambio conduc-tual y cognitivo en su proceso de deshabituación; y todoello puede facilitar un nuevo intento para dejar de fumar.

Basándonos en la revisión de Cochrane sobre el trata-miento grupal7, se utilizó solamente terapia psicológica gru-pal, debido a la elevada demanda de usuarios que solici-taban tratamientos, esto asociado a la falta de recursoshumanos e instrumentales que limitaban nuestra interven-

ción. Conscientes de las estas limitaciones consideramosque la gratuidad del tratamiento, así como acudir a las se-siones de seguimiento de forma voluntaria informando dela abstinencia se aproximan a la realidad de los fumado-res que participan en la terapia.

Para finalizar, queremos resaltar la eficacia, utilidad yeconomía de las intervenciones grupales, multicomponen-te e intensivas, que posibilitan un tratamiento eficaz, aun-que no utilice todas las herramientas actuales de deshabi-tuación en tabaquismo, frente a no realizar ningunaintervención7.

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Última sesión N = 98 SEG. I N = 56 SEG. II N = 47

No Fuman Fuman No Fuman Fuman No fuman Fuman73,5% (n = 72) 26,5% (n = 26) 73,2% (n = 41) 26,8% (n = 15) 51,1% (n = 24) 48,9% (n = 23)

TABLA II. Frecuencia de eficacia de los participantes que acuden a seguimiento.

Nº cigarrillos Primera sesión Última sesión SEG. I SEG. II

0 1 (1%) 72 (73,5%) 41 (73,2%) 24 (51,1%)1-10 8 (3,1%) 19 (19,3%) 9 (16,1%) 17 (36,1%)> 10-20 44 (38,7%) 7 (7,2%) 6 (10,7%) 6 (12,8%)> 20-30 38 (33,7%) 0 0 0> 30 28 (23,5%) 0 0 0

TOTAL 119 98 56 47

TABLA III. Frecuencia de participantes por consumo de cigarrillos.

Prev Tab 9-3 40p 30/10/07 09:20 Página 102


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RESUMEN

Objetivo: El consejo breve administrado por el médico es efectivopero en un pequeño porcentaje. Nuestro objetivo es evaluar si las tasasde abstinencia son mayores al añadir un seguimiento intensivo por par-te de los profesionales de enfermería.

Pacientes y métodos: Ensayo clínico controlado y aleatorizado conseguimiento a los 12 y 24 meses. Los fumadores seleccionados por ca-da médico fueron incluidos en el grupo control (consejo breve del mé-dico) o en el grupo intervención (consejo intensivo del profesional deenfermería). Para los fumadores del grupo intervención, las visitas seprogramaron hasta los tres meses después de dejar de fumar. Los pa-cientes de ambos grupos fueron telefoneados al año para ver si fuma-ban. Adicionalmente, los pacientes abstinentes fueron llamados a los dosaños para ver si seguían siendo no fumadores.

Resultados: Las tasas de cesación tabáquica al año fueron del 13,8%en el grupo control (95% CI: 6,5%-24,7%) y del 6,7% en el grupo in-tervención (95% CI: 1,8%-16,2%). La odds ratio (OR) fue de 0,44 (IC95%: 0,13-1,55), no encontrando diferencias significativas entre ambosgrupos (p = 0,18). Los factores asociados con una mayor probabilidadde dejar de fumar fueron una menor puntuación en el test de Fagerström(OR: 0,76; IC 95%: 0,57-0,99) y el sexo varón (OR: 4,89; IC 95%: 1,02-23,51), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05)

Conclusiones: Las intervenciones intensivas de los profesionalesde enfermería, unidas al consejo breve del médico no son más efectivasque el consejo médico breve aislado en fumadores no seleccionados eva-luados en atención primaria. No obstante, es necesario seleccionar me-jor a los pacientes que van a recibir las intervenciones intesivas para au-mentar su efectividad.

Palabras clave: Tabaquismo; Atención primaria; Enfermería.

ABSTRACT

Objectives: Physician’s brief advice to stop smoking is effective bya small amount. Our objective was to evaluate if the rates of abstinenceare greater if adding nurse-assisted interventions.

Patients and methods: Randomized controlled clinical trial with12 and 24 month-follow up. Smokers recruited by each doctor wereincluded, in the control group (brief advice from physician) or in theintervention group (intensive advice from nurses). For patients in theintervention group, monitoring visits were programmed for 3 monthsafter giving up. The patients from both groups were called by phone aftera year to see if they were smoking. Additionally, the abstinents patientswere called two years later to see if they are still non-smoking.

Results: The smoking-cessation rates after 12 months were 13,8%in the control group (95% CI: 6.5%-24.7%) and 6.7% in the interventiongroup (95% CI: 1.8%-16.2%). The odds ratio (OR) was 0,45 (0.13;1.53)implying no significant differences among the two considered groups (p= 0.18). The factors that were associated with a high probability ofquit smoking were a lower Fagerström score (OR: 0.76; IC 95%: 0.57-0.99) and male sex (OR: 4.89; IC 95%: 1.02-23.51), with significantstatistical differences (p = 0.05)

Conclusions: The intensive interventions of nursing with physician´sbrief advice were not more effective than physician´s brief advice alonein non selected smokers evaluated in primary care. Therefore, it isnecessary to select better the patients who are going to receive intensiveinterventions, to increase its effectiveness.

Key words: Tobacco; Primary health care; Nursing.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte enlos países desarrollados1. En España, 56.000 personas mue-ren anualmente a causa del consumo de tabaco, lo que sig-nifica que una de cada cuatro muertes producidas en los hom-

104 Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodos no farmacológicos para la deshabituación tabáquica. B. Sanz Pozo et al.

ORIGINAL

Ensayo clínico aleatorizado sobre los métodosno farmacológicos para la deshabituación tabáquica

B. Sanz Pozo1, J. de Miguel Díez2, M. Anegon Blanco3, F.J. Nogales Martín4

1Centro de Salud Las Américas. Parla. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Universidad Complutense. Madrid. 3Unidad de Medicina Preventiva del Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad ReyJuan Carlos. Madrid. 4Departamento de Estadística. Universidad Carlos III de Madrid

Correspondencia: Blanca Sanz Pozo. Avda. Bélgica, 63 - 7ª dcha. 28916Leganés. Madrid email: [email protected]

Recibido: Febrero 2007. Aceptado: Marzo 2007[Prev Tab 2007; 9(3): 104-112]

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bres y una de cada cuarenta en las mujeres, son atribuibles alconsumo de tabaco2,3. También el tabaquismo es responsablede una elevada tasa de morbilidad. A pesar de ello, la preva-lencia del consumo de tabaco en España, según la EncuestaNacional de Salud de 2003, es del 31% en los mayores de 16años (37,6% en los hombres y 24,7% en las mujeres)4.

La realización de intervenciones sobre el tabaquismo con-tribuye a reducir, no sólo la morbimorbilidad, sino tambiénlos costes sanitarios asociados con este problema, puesto quelas personas que abandonan con éxito el hábito tabáquicoconsumen menos recursos sanitarios5. Por ello, todos los pro-fesionales sanitarios deberíamos concienciarnos sobre la im-portancia de la lucha antitabáquica y convertirla en una prio-ridad entre nuestras actuaciones. Se debería intervenir sobrelos pacientes fumadores, en función de los recursos de quese disponga en el nivel asistencial en el que se trabaje y delas características de cada fumador (motivación para dejarde fumar, dependencia a la nicotina y fase de abandono)6.

El consejo antitabaco breve administrado de forma re-petida por un médico ha demostrado su efectividad, aun-que obtiene tasas de abstinencia bajas. Aún así, es la acti-vidad preventiva que posee una mejor relacióncoste-efectividad7,8. Adicionalmente, algunos autores hancomprobado que su efectividad puede incrementarse si seañaden intervenciones más intensivas con más gasto de re-cursos, aunque está completamente aclarado en el ámbitode la atención primaria (AP)9. Existen pocos ensayos clí-nicos, sobre todo en nuestro país, que comparen las distin-tas intervenciones no farmacológicas que pueden reali-zarse desde la AP.

El objetivo principal de este estudio fue determinar silas intervenciones intensivas realizadas por profesionalesde enfermería (grupo intervención –GI–) obtienen mejorestasas de abstinencia que el consejo breve aislado del mé-dico (grupo control –GC–) a los 12 meses. Como objetivossecundarios fueron: a) determinar la adhesión a un progra-ma de consejo antitabaco intensivo sistemático; b) evaluarsi en los pacientes no abstinentes se produce una dismi-nución en el número de cigarrillos que fuman entre el ini-cio y el final del programa; y c) analizar las característi-cas de los pacientes que dejan de fumar, para intentarestablecer factores pronósticos de éxito o fracaso en cadaintervención.

PACIENTES Y MÉTODOS

DiseñoEnsayo clínico aleatorizado y controlado en el ámbito

de la AP, para comparar la efectividad del consejo breve

versus consejo intensivo en la deshabituación tabáquica. Elestudio se realizó de acuerdo a la Declaración de Helsinkiy las normas de Buena Práctica Clínica. Los pacientes fue-ron informados sobre la naturaleza del estudio y se obtuvosu consentimiento de forma verbal antes de su inclusión enel mismo.

EmplazamientoEl estudio se efectuó en las 12 consultas de medicina

general y enfermería del Centro de Salud Greco, un centrourbano situado en la localidad de Getafe (Madrid), que atien-de a una población de 10.462 personas.

DuraciónEl tiempo total del estudio fue de dos años y cinco me-

ses, entre febrero de 2002 y junio de 2004.

Participantesa) Pacientes: se seleccionó a los pacientes que acudieron

a las consultas de medicina por cualquier motivo y quecumplían todos los criterios de inclusión y ninguno delos de exclusión, durante el período de captación, quetuvo una duración de cinco meses. El formulario conlos criterios de entrada en el estudio se pasaba de for-ma consecutiva, eligiendo siempre al primer pacienteque cumplía los requisitos. Los criterios de inclusiónfueron: edad entre 18 y 70 años, personas que habíanfumado diariamente durante el último mes cualquiercantidad de cigarrillos y motivación moderada-alta (pun-tuación en el test de Richmond mayor de 7). Los cri-terios de exclusión fueron: pacientes en estado termi-nal, con deficiencia mental o con patología psiquiátricagrave, adicción a otras drogas, demanda de tratamien-to farmacológico para la deshabituación tabáquica (te-rapia sustitutiva con nicotina o bupropión) y negativadel paciente a participar en el estudio. A los pacienteselegidos se les explicaban las características del estu-dio y, si querían participar, se pedía su consentimiento.Según el médico que les incluía, se le asignaba al GC oal GI y se recogían sus datos personales (edad, sexo),los antecedentes médicos (asma, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, factores de riesgo cardiovascular(hipertensión, diabetes, dislipemias, enfermedad vas-cular periférica, obesidad y neoplasias) y los antece-dentes tabáquicos (número de cigarrillos fumados al día,duración del consumo, número de intentos fallidos dedeshabituación, método utilizado en los intentos pre-vios y puntuación del test de Richmond y Fagerström).

b) Personal sanitario: se realizó una asignación aleato-ria entre los seis médicos del centro de salud, usando


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un programa de generación de números aleatorios. Tresde los médicos formaron parte del GI, perteneciendolos pacientes que captaban a este grupo; los otros tresmédicos fueron a al signados al GC, correspondiendoigualmente los pacientes captados por ellos a este gru-po. A cada médico del GI le correspondía derivar a lospacientes captados en su consulta a dos profesionalesde enfermería, también seleccionados mediante asig-nación aleatoria entre todas las enfermeras del centro.Los pacientes captados por los médicos del GC, comono necesitan visitas de seguimiento, no fueron seguidospor profesionales de enfermería.Para evitar el sesgo del entrevistador, un sesgo de in-

formación muy importante en este tipo de estudios, se adies-tró oportunamente a todos los médicos y enfermeras parti-cipantes. Para ello se realizaron dos reuniones previas alcomienzo del estudio, para homogeneizar el consejo y elseguimiento de los pacientes y conseguir minimizar las di-ferencias de interpretación. Además, se suministró mate-rial escrito, que incluía el protocolo completo del estudioy folletos para entregar al fumador.

Intervención1. Grupo control: los pacientes del GC, recibían del mé-

dico un consejo breve, individualizado, de unos tres acinco minutos de duración. El consejo se reforzaba me-diante la entrega de un folleto de apoyo.

2. Grupo intervención: a los sujetos del GI, se les admi-nistraba un consejo breve de las mismas característi-cas que el del GC y, además, se le citaba de forma pro-gramada en la consulta de enfermería que lecorrespondía en el plazo de una semana. En este caso,las visitas de seguimiento se efectuaban hasta los tresmeses del abandono del tabaco, con el fin de refor-zar la decisión de dejar de fumar y ayudar al pacien-te en el proceso de deshabituación. Posteriormente, secontactaba con los participantes por vía telefónica alos 12 meses del abandono, evaluando como éxito alos exfumadores. A éstos se les preguntaba por la fe-cha de inicio y el motivo de la decisión de dejar eltabaco. En el caso de los pacientes que continuabanfumando, se registraban los intentos fallidos de aban-dono del hábito en el último año, la duración del ma-yor de los intentos y el número de cigarrillos diariosconsumidos en ese momento. A los pacientes que nofumaban se les citaba en el centro para confirmar laabstinencia con la medición del monóxido de carbo-no (CO) en el aire espirado, considerando un punto decorte de CO < 8 ppm. Con este punto de corte, pro-puesto por Jarvis et al.10, se obtiene una sensibilidad

del 90% y una especificidad del 89%11. Todas las me-diciones se realizaron con el cooxímetro Bedfont Mi-cro Smokerlyzer®.

Abandono del estudioLos sujetos podían abandonar el estudio por distintos

motivos: incumplir las visitas de seguimiento y seguir fu-mando a pesar de estar ya en la segunda visita post-cese te-órico, aunque este último punto podría considerarse comouna falta de respuesta al tratamiento más que un abandonodel estudio.

VariablesLas variables principales que se recogieron fueron la

abstinencia a los 12 y a los 24 meses (la abstinencia sedeterminó por testimonio personal directo y se confirmócon medición del CO en aire espirado).

Número y justificación del tamaño muestralPara calcular el tamaño muestral se estimó una efecti-

vidad del 22,5% de abstinencia al año para el consejo in-tensivo y un 6% de abstinencia al año con el consejo bre-ve, es decir una diferencia del 16,5%, que es la que existeentre ambos consejos según Schwart12. Para poder detectaresta diferencia, con una confianza del 95% y una poten-cia del 80%, el número de pacientes requerido fue de 100.Asumiendo un porcentaje de pérdidas de alrededor de un10%, que es similar al considerado en estudios previos13,se recogieron los 100 pacientes necesarios y otros 15 in-dividuos más. Por lo tanto, el número total de sujetos fuede 125, repartidos de la siguiente forma: 60 en el GI y 65en el GC.

Recogida y tratamiento de los datosTanto los criterios de inclusión como las variables re-

gistradas al inicio del estudio y durante las visitas de se-guimiento fueron recogidas mediante cuestionarios dise-ñados para tal fin en el programa informático OMI-AP. Lagestión de los datos se llevó a cabo mediante una base dedatos diseñada al efecto utilizando el software MicrosoftExcel 2000. El análisis estadístico fue realizado con los pa-quetes estadísticos SPSS (versión 10.0) y Statgraphics (ver-sión Plus 4.0).

Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo, expresando las va-

riables cuantitativas con medidas de tendencia central (me-dia) y de dispersión (desviación estándar) y las variablescualitativas en forma de proporciones. Posteriormente, seefectuó un análisis univariante. Para comparar los datos


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cuantitativos entre dos grupos independientes se empleó lat de Student, asumiendo la igualdad de varianzas entre losdistintos grupos (para validar esta hipótesis se aplicó el testde Levene). Cuando hubo que comparar más de dos gru-pos se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Para com-parar las variables cualitativas se aplicó la prueba de c2 dePearson, con corrección de Yates, al ser tablas 2x2 y serel tamaño muestral menor a 200. Las razones de probabi-lidad (odds ratio) se expresaron con sus respectivos inter-valos de confianza. En todos los casos se realiza un análi-sis por intención de tratamiento. Finalmente, se efectuó,para analizar los factores asociados con la deshabituacióntabáquica, un análisis multivariante utilizando un modelode regresión logística múltiple.

RESULTADOS

Características basalesSe incluyeron 125 pacientes en total. Su media de edad

fue de 40,22 años (IC 95%: 37,76-42,67), con un rangode 18 a 68 años. Del total de sujetos evaluados, un 56,89%fueron hombres y el resto mujeres.

Con relación a las características del tabaquismo al ini-cio del estudio, en ambos grupos, el consumo medio de ta-baco fue de 19,25 cigarrillos/día (IC 95%: 17,29-21,21),con una duración media de 21,32 años (IC 95%:19,03-23,61)y un número medio de intentos fallidos de abandono de 2,38veces (IC 95%:1,85-2,91). En general, los pacientes de am-bos tipos de intervención, presentaron una dependencia fí-sica moderada a la nicotina con valores promedios del testde Fagerström de 4,48 (IC 95%: 4,06-4,9). Habían inten-tado el abandono del tabaquismo en más de dos ocasionesde promedio, sin ayuda en la mayoría de los casos y ade-más presentaban un grado de motivación elevado medidopor el test de Richmond. En cuanto a las enfermedades con-comitantes, un 34,4% de los pacientes tenía algún tipo depatología relacionada con el consumo del tabaco.

Al analizar por separado las características basales delos dos grupos, no se encontraron diferencias entre ellos,salvo en la duración del consumo (p = 0,04) y en las pun-tuaciones de los test de Richmond (p = 0,02) y Fagerström(p = 0,01), que fueron significativamente superiores en elGI (Tabla I).

Efectividad de las intervenciones no farmacológicasLa medida de la efectividad de la intervención, consi-

derada como la tasa de abstinencia a los 12 meses, fue con-firmada por la medición de CO en el aire espirado, no exis-tiendo decalaje entre los pacientes que declararon ser

abstinentes y dicha medición. Un total de 53 sujetos (42,4%)no completaron el estudio (porcentajes de abandono delprograma), ocho en el grupo control (pacientes no locali-zados al año de seguimiento) y 45 en el grupo intervención(pacientes que no acudieron a las visitas de seguimiento,dentro de los cuales se encuentran los cinco individuos nolocalizados al año). Todos ellos fueron considerados comofracasos terapéuticos al realizar un análisis por intenciónde tratamiento y se les clasificó como fumadores. La tasade abstinencia a los 12 meses fue de 13,8% (IC 95%: 6,5-24,7) en el GC y de 6,7% (IC 95%: 1,8-16,2) en el GI. Laodds ratio (OR) fue de 0,44 (IC 95%: 0,13-1,55) con unap de 0,18 (Tabla II).

Seguimiento y adhesión al programaEl grado de adhesión a la intervención intensiva se mi-

dió por el porcentaje de sujetos que cumplieron con la in-tervención a la que fueron asignados. Se consideró que ha-bían cumplido con la intervención cuando acudieron a treso más sesiones. En nuestro estudio, la adhesión a la inter-vención fue del 25%. Únicamente el 1,7% de los sujetosasistió al programa completo que constaba de siete sesio-nes en total. La media de sesiones a las que acudieron fuede 1,4 (Fig. 1).

Disminución del número de cigarrillosLa disminución del número de cigarrillos, entendido co-

mo éxito parcial, se consiguió en los pacientes no absti-nentes del GC (33,33%) y del GI (44,68%) sin demostrar-se diferencias significativas entre ambos (p = 0,42), comose puede ver en la figura 2.

Factores pronósticos de éxito o fracasopara la deshabituación tabáquica

Para analizar las características de los pacientes quedejaban de fumar e intentar establecer factores pronós-tico en cada intervención, se utilizó un modelo de re-gresión logística. En la tabla II se observan todas las va-riables, con sus respectivos odds ratio. La construccióndel modelo de regresión logística se realizó mediante lametodología de incorporación progresiva o forward, lle-gando al modelo de efectos principales como el mejormodelo explicativo (Tabla IV). Según este modelo, lamayor puntuación en el test de Fagerström se relacionacon una menor probabilidad para dejar de fumar (OR:0,76; IC 95%: 0,57-0,99) de forma estadísticamente sig-nificativa (p = 0,05) y el sexo varón se asocia con unamayor probabilidad de dejar de fumar (OR: 4,89; IC 95%:1,02-23,51) también de manera estadísticamente signi-ficativa (p = 0,05). El consejo intensivo no mostró aso-


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Consejo breve Consejo intensivo P significación(GC) (GI) estadística

Número total 65 60

Edad 38,38 (34,90;41,87) 42,20 (38,71;45,69) 0,12

Sexo:Mujeres 40 (61,54%) 31 (51,67%) 0,35Hombres 25 (38,46%) 29 (48,33%)

Patología concomitante 15 (38,46%) 18 (30%) 0,42

Antecedentes tabáquicos:Nº cigarrilos/día 19,25 (16,39;22,1) 19,25 (16,5;22,0) 0,99Duración consumo (años) 19,06 (15,85;22,3) 23,77 (20,52;27) 0,04Nº intentos fallidos 1,92 (1,37;2,48) 2,88 (1,95;3,81) 0,07

Puntuación de los test:Richmond 8,02 (7,8;8,23) 8,45 (8,16;8,74) 0,02Fagerström 3,97 (3,41;4,53) 5,03 (4,43;5,54) 0,01

GC: Grupo control; GI: grupo intervención; V. cualitativas (nº absoluto (% del total); V. cuantitativas (media (IC 95%).

TABLA I. Características basales de los pacientes.

Nº sujetos Fuma No fuma Tasa de abstinencia al año Odds ratio

(IC 95%) (IC 95%) p

Consejo breve 65 56 9 13,8(IC 95%: 6,5-24,7) 0,44 0,18

(IC 95%:0,13-1,55)Consejo intensivo 60 56 4 6,7

(IC 95%: 1,8-16,2)

TABLA II. Efectividad de las intervenciones de deshabituación tabáquica al año de seguimiento.

0 1 2 3 4 5 6 7

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

10

Nº visitas

46,7

18,3

13,3

1,73,3 3,3 3,3

FIGURA 1. Distribución del porcentaje de participación en GI.

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ciación con la abstinencia tabáquica, al igual que la edad,la patología concomitante, el número de cigarrillos, laduración de consumo, el número de intentos previos deabandono y la puntuación obtenida en el test de Rich-mond.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados indican que no existen diferenciasestadísticamente significativas entre el consejo breve y elintensivo en pacientes no seleccionados atendidos en AP.Estos resultados podrían deberse, bien a que el consejo in-tensivo no es más efectivo que el consejo breve en este gru-po de pacientes, bien a que la adhesión al consejo intensi-vo es muy baja o bien a una baja potencia de nuestro estudiopara detectar diferencias de la magnitud encontrada, debi-do a un reducido tamaño muestral, como ya habían ex-presado Comas et al.13 y Camarelles14, ya que hemos teni-do un elevado porcentaje de pérdidas.

Existe mucha discrepancia en la definición del con-sejo breve y del intensivo en los distintos estudios, lo quedificulta a veces la comparación entre ellos. En nuestroestudio, la efectividad al año del consejo breve ha sidodel 13,8%. Cifras similares han sido encontradas por Cór-doba et al15 quienes han obtenido una abstinencia del11,9% a los 12 meses. Sin embargo, otros autores hanevidenciado resultados inferiores, como Schwartz12 y Rus-sell et al.16, que han registrado cifras de efectividad del6% y del 5,1% al año, respectivamente. También en nues-

tro país, Nebot et al.17 han observado unos valores de efec-tividad del 5,3% para la intervención breve. Adicional-mente, Comas et al.13 han demostrado que el consejo an-titabaco es efectivo a medio y largo plazo, con una tasade abstinencia al año del 6,6%. Las cifras superiores de-tectadas en nuestro estudio pueden explicarse porque,al tratarse de un ensayo clínico, incluimos a pacientes conuna motivación alta para dejar de fumar, y en éstos el con-sejo breve puede ser claramente más efectivo. En segun-do lugar, en nuestro centro de salud existe una tradiciónhistórica en la administración del consejo breve a los pa-cientes fumadores por parte de los profesionales. De es-te modo, es probable que muchos de los individuos in-


Variable Coeficiente Error estándar Odds ratio (IC 95%) p

Grupo intervención -0,81 0,63 0,44 (0,13;1,55) 0,18Edad 0,02 0,02 1,02 (0,98;1,06) 0,37Sexo 1,56 0,79 4,77 (1,01;22,5) 0,05Patología concomitante 0,59 0,59 1,8 (0,57;5,77) 0,32Nº cigarrillos/día -0,04 0,03 0,97 (0,90;1,03) 0,29Duración consumo 0,03 0,02 1,03 (0,99,1,08) 0,17Nº intentos 0,06 0,08 1,07 (0,91;1,25) 0,44Fagerström -0,28 0,14 0,76 (0,58;0,998) 0,05Richmond 0,25 0,28 1,29 (0,74;2,23) 0,37108

Variable Coeficiente Error estándar Odds ratio (IC 95%) p

Fagerström -0,28 0,14 0,76 (0,57;0,999) 0,05Sexo 1,59 0,80 4,89 (1,02;23,51) 0,05

TABLA III. Análisis univariante de las variables explicativas respecto a la abstinencia tabáquica.

TABLA IV. Modelo de regresión logística para los factores que influyen en dejar o no de fumar. Modelo de efectos principales.

19,93

G. control G. intervención

16,117,55

19,2720

15

10

5

0

Nº d

e ci

garr

illos

(med

ia)

Nº cig. inicio Nº cig. final

FIGURA 2. Disminución del número de cigarrillos.

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cluidos en el estudio ya lo hubieran recibido en otras oca-siones previas en la consulta, haciendo, por tanto, que elefecto sea mayor. En cualquier caso hay que tener en cuen-ta, como expresa la Cochrane18, que aunque el consejobreve tiene un efecto pequeño sobre las tasas de aban-dono del hábito, el hecho de que pueda aplicarse a un grannúmero de pacientes, especialmente en atención prima-ria, hace que la cifra en términos absolutos sea impor-tante.

Los beneficios del consejo intensivo deberían ser muysuperiores a los del consejo breve para justificar su elec-ción, dado que este último es mucho más simple y menoscostoso. La revisión de Schwartz12 de las intervencionespara controlar el tabaquismo indica que las tasas de abs-tinencia al año, cuando se emplean intervenciones más in-tensivas, varían entre el 13 y el 40%, con una mediana del22,5% al año de seguimiento. Por el contrario, en la revi-sión de la Cochrane18 se obtienen valores de abstinenciamenores, aunque se observa que las intervenciones in-tensivas para la deshabituación tabáquica producen un au-mento del 5,8% en la tasa de abstinencia. Se obtiene así,una pequeña ventaja del consejo intensivo frente al con-sejo mínimo en la comparación directa (OR: 1,55; IC 95%:1,27-1,90). En nuestro estudio no hemos detectado nin-guna ventaja del consejo intensivo respecto al breve (OR:0,44; IC 95%: 0,13-1,55). Incluso la tasa de abstinenciaal año es dos veces superior en el grupo que recibe el con-sejo breve frente al intensivo (13,8 versus 6,7%), aunqueno se alcanza la significación estadística (p = 0,18). Laaparente divergencia entre nuestros resultados y los deotros estudios puede ser debida a las diferencias de me-todología y de selección de los grupos de pacientes, pe-ro también a otras causas. La primera es que, en general,la intervención mínima sin tratamiento farmacológico esmás eficaz en los pacientes con baja dependencia nicotí-nica18 y en fumadores de menos de diez cigarrillos al día(en nuestro estudio la dependencia es moderada con va-lores promedios del test de Fagerström de 4,48 y el nú-mero medio de cigarrillos al día es de 19 cigarrillos). Lasegunda es que, al realizar un análisis por intención de tra-tamiento, los pacientes que no acudieron a las distintas vi-sitas, aunque hubieran dejado de fumar, se han conside-rado fumadores. De esta forma hemos eliminado lainfluencia del consejo breve en la tasa de abstinencia.La tercera, es que el seguimiento ha sido realizado por losprofesionales de enfermería, como en el estudio de Lan-caster et al.9 y Hollis et al.19.

El conocimiento de los factores personales que puedenindicar la evolución del fumador en su proceso de aban-dono, puede contribuir a aumentar la eficacia y la eficien-

cia del abordaje del paciente fumador. De esta forma po-drían modificarse nuestras pautas de actuación para me-jorar los resultados y elegir a los pacientes en quienes unaintervención determinada podría ser eficaz a medio y lar-go plazo. Sin embargo, existen numerosas dificultades pa-ra predecir las probabilidades de éxito que tiene un fu-mador que desea dejar el tabaco, debido a la granvariabilidad entre los estudios existentes. Este hecho difi-culta la extrapolación de los resultados de los estudios clí-nicos controlados a la práctica habitual. En nuestro estu-dio hemos observado, con el modelo de regresión logística,que solamente dos variables se asocian de forma signifi-cativa con la probabilidad de dejar de fumar, una menorpuntuación del test de Fagerström y el sexo masculino. Enconcreto, en los varones es 4,89 veces más frecuente de-jar de fumar que en las mujeres y, además, por cada pun-to de más en el test de Fagerström la probabilidad de de-jar de fumar disminuye un 24%.

Respecto al sexo, existen discrepancias al respecto. Hayautores como Torrecilla et al.20 y Whitlock et al.21 que nolo consideran un factor predictivo. Pero otros como Comaset al.22 y Springett et al.23 sugieren, al igual que nosotros,que los varones logran con más frecuencia la abstinenciatabáquica.

En estudios previos se ha observado que el número decigarrillos fumados al día y la concentración de los mar-cadores bioquímicos se relacionan de una manera indi-recta con el éxito en la deshabituación tabáquica, de ma-nera que cuanto mayor es el consumo de tabaco y laconcentración de dichos marcadores, menor es la proba-bilidad de dejar de fumar24. Por el contrario, el test de Fa-gerström ha demostrado ser un predictor de éxito menoseficaz que los marcadores bioquímicos de consumo de ta-baco. A pesar de ello, en nuestro estudio hemos encon-trado que el número de cigarrillos no constituye un factorpredictivo y sí la puntuación del test de Fagerström. Otrosautores, como Daughton et al.25 y Camarelles et al.14 hanencontrado también que a menor puntuación en el test deFagertröm mayor es la probabilidad de abstinencia. De to-das formas, la investigación de los factores predictivospara el abandono del tabaco y la búsqueda de instrumen-tos más breves y eficientes para su valoración, son líneasprioritarias en los programas de tabaquismo que se de-sarrollan en AP.

En nuestro estudio, la aleatorización de los participan-tes se efectuó a través de la asignación aleatoria de los pro-fesionales que los captaban. Con este método se intentó eli-minar la contaminación que supone que cada uno de losprofesionales administre dos tipos de intervención en to-dos sus pacientes. La captación posterior dentro de cada


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consulta se realizó utilizando el método de muestreo no pro-babilístico de casos consecutivos, intentando evitar así elsesgo de selección que se puede presentar al seleccionar losmédicos a los pacientes que eligen.

Los estudios diseñados para evaluar la efectividad delas intervenciones sanitarias se denominan estudios deefectividad, naturalísticos o pragmáticos26. Dentro de es-tos pueden distinguirse los experimentales y los obser-vacionales. En el caso de los estudios experimentales, co-mo es el caso de nuestro estudio, la evaluación de lasintervenciones se hace bajo condiciones reales. Así, porejemplo, no hay enmascaramiento y las visitas y explo-raciones clínicas se hacen según la práctica clínica habi-tual26.

Los pacientes que cumplían los criterios de salida setrataron como fumadores al realizar el análisis por inten-ción de tratamiento. La principal limitación de este tipo deanálisis es que las pérdidas se consideran como fracasos deltratamiento, sin tener en cuenta otros aspectos, ya seanrelacionados o no con el tratamiento27.

CONCLUSIONES

En conclusión, en este estudio hemos observado queel consejo intensivo no logra porcentajes de éxito supe-riores al consejo breve, precisando mucho más recursos.Por lo tanto, debemos concluir que la realización de in-tervenciones de duración más breve consigue maximi-zar los beneficios en el conjunto de los fumadores, en re-lación con las intervenciones más intensivas. Además,aunque la mayoría de los trabajos consideran como éxi-to a los pacientes abstinentes, deberían realizarse más es-tudios, que valoren el éxito no sólo en términos de absti-nencia, sino en otros términos, como los intentos seriosde abandono, la reducción en el número de cigarrillos (co-mo se ha apreciado en los pacientes de nuestro estudio) oel progreso en la fase de abandono para dejar de fumar,de forma que estos ítems puedan considerarse como éxi-tos parciales.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo se ha realizado con la ayuda de la Socie-dad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, me-diante la “Ayuda a la realización de tesis doctorales enmateria de Medicina de Familia y Comunitaria”. Convo-catoria 2003. No existiendo ningún tipo de conflicto deintereses.

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RESUMEN

Objetivo: Conocer el porcentaje de mujeres que dejan de fumardurante el embarazo y las que recaen en el habito seis meses despuésdel parto.

Método: Encuesta a madres con niños hospitalizados con 6 o másmeses de edad de enero de 2000 a octubre de 2006.

Resultados: Un 57,55% de las fumadoras abandonaron el hábitodurante el embarazo. A los seis meses el 36,01% había vuelto a fumar.La edad de las que continuaron sin fumar era significativamente ma-yor que la de las que no dejaron de fumar, y la de las que habiéndolo de-jado, a los seis meses habían vuelto a fumar. No se encontraron dife-rencias significativas en los años analizados en las tasas de abandonodel hábito tabáquico ni en el de recaídas. El porcentaje de padres nofumadores y de lactancia materna fue significativamente mayor en el ca-so de las madres que no volvieron a reiniciar el hábito en relación a lasque no dejaron de fumar y las que recayeron.

Conclusiones: El número de mujeres que continúan fumando du-rante el embarazo es elevado, aunque un número importante deja elhábito en este momento. El porcentaje de recaídas en las que abando-na el hábito también es preocupante. Es aconsejable una política más ac-tiva, tanto para aumentar el número de abandonos del tabaquismo du-rante el embarazo como para prevenir las recaídas.

Palabras clave: Tabaquismo; Embarazo.

ABSTRACT

Objective: Know the percentage of women who quit smokingduring pregnancy and those who relapse in the habit 6 months aftergiving birth.

Method: Survey of mothers with hospitalized children who are 6months or older from January 2000 to October 2006.

Results: A total of 57.55% of the smokers quit the habit duringpregnancy. At 6 months, 36.01% had begun to smoke again. Age ofthose who continued without smoking was significantly greater thanthose who did not quit and that of those who having quit, had begunto smoke again at 6 months. There were no significant differences inthe years analyzed in the smoking habit abandonment rates or in therelapses. The percentages of non-smoking parents and maternal lactancywas significantly greater in the case of the mothers who did not re-initiate smoking in relationship to those who did not quit and thosewho relapsed.

Conclusions: The number of women who continue to smokeduring pregnancy is elevated, although a significant number quit atthat time. The percentage of relapses in those who had quit is alsoof concern. A more active policy should be taken both to increase thenumber of those who quit smoking during pregnancy as well as toprevent the relapses.

Key words: Smoking habit; Pregnancy.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es uno de los principales problemas desalud de la población, en los tiempos actuales y en los pa-íses desarrollados, y la mayor causa identificable de mor-talidad y morbilidad en España1.

Es bien conocido que los efectos nocivos sobre la sa-lud del tabaco no solo se producen en sus consumidores,sino también en los consumidores involuntarios, sea porel humo ambiental, o sea en el caso del embarazo porsu difusión por la barrera placentaria. Desde hace tiem-po son bien conocidos los efectos nocivos del tabaquis-


ORIGINAL

Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidadde Madrid

J. Cano Fernández, M. Sánchez Bayle, M.C. García García, B. Rabadan Sanz, G. Yep Chullen

Sección de Lactantes. Hospital del Niño Jesús. Madrid

Correspondencia: M. Sánchez Bayle. Sección de Lactantes. Hospital delNiño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madridemail: [email protected]

Recibido: Enero 2007. Aceptado: Marzo 2007[Prev Tab 2007; 9(3): 113-116]

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mo materno sobre el feto y se ha señalado que produci-ría un menor peso al nacimiento, mayor proporción decomplicaciones obstétricas, aumento de la mortalidad pe-rinatal, una incidencia negativa sobre la lactancia mater-na y consecuencias a largo plazo sobre la salud de los ni-ños, como una mayor inmadurez pulmonar y mayorfrecuencia de problemas broncopulmonares durante la in-fancia2-4.

Es precisamente el conocimiento de estos problemaspara la salud de los niños lo que hace que el embarazo seaun momento en el que se produce con frecuencia el aban-dono del habito tabáquico materno y, es por lo tanto, unbuen momento para iniciar con éxito la deshabituación.

El objetivo de este trabajo es evaluar, en mujeres queviven en Madrid, el porcentaje de embarazadas que aban-donan el hábito durante la gestación y su mantenimiento enlos primeros meses de vida de sus hijos.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se ha realizado una encuesta a todas las madres que tu-vieron un hijo ingresado en la Sección de Lactantes del Hos-pital del Niño Jesús entre enero de 2000 y octubre de 2006.Los datos se recogieron en el momento de la realización dela historia clínica. Solo se incluyeron en el estudio aquellasque eran fumadoras antes de conocer que estaban emba-razadas, y cuyos hijos habían cumplido los seis meses deedad para poder valorar si el posible cambio del hábito ta-báquico se mantenía en una fecha en la que habitualmen-te ha finalizado la lactancia en nuestro medio.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS11.1 para Windows. Se analizaron las frecuencias, calcu-lándose los intervalos de confianza para las mismas. Paracomparar la única variable cuantitativa analizada, la edadal embarazo, se utilizo el test de Mann-Whitney por no pre-sentar una distribución paramétrica (evaluada mediante eltest de Kolmogorov-Smirnov), calculándose también losIC al 95% para la media.

RESULTADOS

Durante el periodo analizado ingresaron un total de 4.321niños con edades comprendidas entre unas horas y 24 me-ses. De ellos, 1.959 tenían seis o más meses de edad y en994 casos las madres eran fumadoras en el momento de co-nocer el embarazo.

De ellas, el 42,45% continuaron fumando durante elembarazo, abandonando el hábito el 57,55% restante. A losseis meses habían vuelto a fumar el 20,72% del total(36,01% de las que abandonaron el hábito tabáquico) y con-tinuaban sin fumar el 36,82% del total. Todos estos datosy su IC al 95% están recogidos en la tabla I.

No se ha encontrado diferencias en cuanto a los por-centajes de abandono del hábito tabáquico en los cinco añoscompletos incluidos en el estudio, ni tampoco en cuanto alsexo de los hijos.

La tabla II recoge la edad al embarazo de los tres gru-pos que fumaban al quedarse embarazadas, en ella se ob-serva que la edad de las que dejaron de fumar y no vol-vieron a hacerlo era significativamente mayor, para una p< 0,0001, respecto a los otros dos grupos.

La tabla III recoge el porcentaje de padres que fuma-ban y de lactancia materna en las madres estudiadas segúnlos cambios en el hábito tabáquico durante el embarazo yen los seis meses posteriores al mismo, evidenciándose quela madres que no dejaron de fumar tenían un mayor por-centaje de parejas fumadoras y dieron lactancia maternacon menor frecuencia respecto, tanto a las que dejaron elhábito durante el embarazo y recayeron como respecto alas que continuaban sin fumar.

DISCUSIÓN

Los problemas para niños del hábito tabáquico du-rante el embarazo son bien conocidos desde hace tiem-po, por lo que desde los servicios sanitarios existe unarecomendación especialmente activa para su abandono

114 Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid. J. Cano Fernández et al.

n % (IC 95%)

Fumaron durante el embarazo 422 42,45 (39,38 - 45,52)

Dejaron de fumar, pero volvieron ahacerlo finalizado el embarazo 206 20,72 (18,21 - 23,23)

Dejaron de fumar y no han vuelto a hacerlo 366 6,82 (33,89 - 39,75 )

TABLA I. Evolución del hábito tabáquico durante el embarazo y en la actualidad

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en este momento, que han sido incluidos por las CCAAen las diferentes actividades preventivas y protocolos deintervención durante el embarazo y que está incluida enlos “Criterios mínimos en prevención y promoción dela salud materno - infantil” elaborados por la DirecciónGeneral de Salud Pública del Ministerio de Sanidad yConsumo5,6.

El embarazo es un buen momento para el abandono delhábito tabáquico ya que suele existir un especial com-promiso emocional con la salud del futuro recién nacido.Nuestro estudio se ha realizado en madres de niños naci-dos recientemente (en cualquier caso menos de dos añosantes), y que habían ingresado en unos centros hospitala-rios, recogiéndose los datos en la realización de la corres-pondiente historia clínica, lo que en principio, los hace másfiables. La mayor limitación del estudio es que se realizaa madres de niños ingresados en el hospital y no en la po-blación general.

Los otros estudios realizados sobre el tabaquismo du-rante el embarazo en España utilizan metodologías distin-tas, por lo que limitan las comparaciones. En todo caso, pa-rece que concuerdan en que durante el embarazo sigueexistiendo una elevada tasa de tabaquismo materno, en tor-no al 25% (21,54% en el presente estudio), con lo que sesomete al feto a graves riesgos para su salud pre y postna-tal, situación esta que habría que intentar corregir. El aban-

dono del tabaquismo durante el embarazo en este estudiose realizó en un porcentaje (57,5%) dentro de lo señaladospor la literatura (entre el 40 y el 61%)7-9. Un dato preocu-pante, es que un porcentaje elevado de las mujeres que de-jan de fumar durante el embarazo recuperan el hábito des-pués del mismo (el 36,01% en nuestro caso a los seis meses),si bien otros autores han señalado porcentajes muy supe-riores (el 80% a los dos años en Barcelona, la mitad de ellosa los 2,5 meses)9.

Por fin, hemos encontrado que la edad de las madresque dejaron de fumar durante el embarazo, y a los seis me-ses de finalizado el mismo continuaban sin fumar, era sig-nificativamente superior que la de las que no abandonaronel hábito durante la gestación y que el de aquellas que ha-biéndolo hecho volvieron a fumar. Este hallazgo no ha si-do reseñado por otros autores, pero parece congruente conel hecho de que el porcentaje de exfumadoras aumenta conla edad en la población general de mujeres de la Comuni-dad de Madrid10.

La relación entre tabaquismo y lactancia materna ya hasido señalada en numerosos trabajos, así como el hecho deque es más frecuente el tabaquismo en el otro miembrode la pareja3-6, confirmándose estos hallazgos en nuestroestudio.

En conclusión, el porcentaje de madres que fuman du-rante el embarazo continúa siendo muy elevado. Aunque


EDAD media (años) IC 95%

Fumaron durante el embarazo 30,62 30,14 - 31,11

Dejaron de fumar, pero volvieron a hacerlo finalizado el embarazo 30,52 30,18 - 30,99

Dejaron de fumar y no hanvuelto a hacerlo 31,84 * 31,33 - 32,36

* p < 0,0001.

TABLA II. Edad al embarazo según abandono del habito tabaquico durante el mismo

No dieron lactancia materna (%) Fumaba el padre(%)

Fumaron durante el embarazo 38,86% 71,56%

Dejaron de fumar, pero volvierona hacerlo finalizado el embarazo 26,69% P = 0,042 62,66% P = 0,029

Dejaron de fumar y nohan vuelto a hacerlo 18,05% P < 0,0001 36,88% P < 0,0001

TABLA III. La lactancia materna y el tabaquismo del padre según evoluvión del hábito tabaquico de la madre

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se produce un abandono relevante del hábito tabáquico du-rante el embarazo, es frecuente la recaída en el mismo. Pa-rece conveniente el realizar actuaciones preventivas diri-gidas específicamente a las mujeres embarazadas, con elobjetivo de erradicar el tabaquismo durante el embarazo, yde refuerzo posterior con el objetivo de mantener el cesedel hábito si este se ha producido.

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116 Tabaquismo durante el embarazo en mujeres de la Comunidad de Madrid. J. Cano Fernández et al.

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INTRODUCCIÓNEl tabaquismo es una enfermedad crónica y necesita un

tratamiento adecuado. Por ello, es fundamental que todoslos profesionales sanitarios enfermeros/as, médicos, far-macéuticos, odontólogos, matronas… desempeñemos elimportante papel de participar en el control del tabaquis-mo. Debemos tener en cuenta que la confianza que la po-blación general deposita en nosotros es fundamental parael control del tabaquismo, y en especial en la enfermeríaque está en permanente contacto con la población.

En 1996 la Organización Mundial para la Salud inicióla preparación del Convenio Marco para el Control del Ta-baco (CMCT). En el año 2005 se creó el instrumento jurí-dico internacional jurídicamente vinculante para sus pri-meras cuarenta partes contratantes para el tema deltabaquismo, es decir, una serie de convenios legales paraestablecer compromisos amplios y un sistema de gobiernopara el tabaquismo.

Un punto fundamental que recalca el Convenio Marcopara el Control del Tabaco es el papel educativo, formati-vo, comunicativo y de concienciación de la población porparte de los profesionales sanitarios. También se hace hin-capié en la deshabituación tabáquica.

El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo des-taca que hay que hacer un control del tabaquismo integral,continuado, sostenible y suficientemente financiado.

Los enfermeros/as trabajan en muchos ámbitos: Aten-ción Primaria, Atención Especializada, en colegios, en bo-tiquines de empresa, como profesores en la universidad,cursos…, por lo que abarcan una gran población y debenaprovechar esta situación favorable. Por ello, tienen la con-fianza de la población y pueden hacer educación para la sa-lud sobre los daños del tabaco y el daño a los fumadorespasivos, además pueden ayudar a los fumadores a dejar defumar. Además, hacen un control continuo en la poblacióna la que atienden, siendo fundamental en el control del ta-baquismo. También los enfermeros/as deben apoyar cual-quier iniciativa que promueva la financiación del tratamientoa los pacientes que quieren dejar de fumar.

Los profesionales de enfermería deben integrar las ac-tividades para el control del tabaquismo en los cuidados pa-ra la salud.

En el mundo entero las enfermeras han tomado un pa-pel destacado y fundamental en el control del tabaquismo.

EL CONTROL DEL TABAQUISMOPOR LA ENFERMERÍA. EXPERIENCIAS EN EL MUNDO

En Estados Unidos se desarrolló la guía práctica parahacer un programa para la prevención del tabaquismo deEpps y Manley1, donde recomiendan a las enfermeras uti-lizar el sistema de las “cinco AS”, adaptándolo en la pre-vención en niños y adolescentes, pero realzando que tam-bién es un método efectivo para utilizar en la práctica diariacon los adultos, recomendando su utilización por las To-bacco Free Nurses, una conocida asociación estadouni-


REVISIÓN

El papel de la enfermería en el control del tabaquismo

N. Amor Besada, M. Mayayo Ulibarri

Unidad Especializada Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid

Correspondencia: N. Amor Besada. Unidad Especializada Tabaquismo.Dirección General de Salud Pública y Alimentación. C/ Sta. Cruz deMarcenado, 9 - 2º. 28006 Madrid.

Recibido: Mayo 2007. Aceptado: Mayo 2007[Prev Tab 2007; 9(3): 117-120]

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dense que ayudan a las enfermeras a dejar de fumar y a ad-quirir conocimientos sobre tabaquismo.

También recomienda su utilización el Informe del Usoy Dependencia del Tabaco: guía práctica clínica, elabora-da por el Departamento de Salud y Servicios Sociales delos Estados Unidos2. Se basa en lo siguiente:• Averiguar (Anticipate): acerca del número de fumado-

res y de los hábitos de consumo de tabaco en la pobla-ción a la que atendemos. Debemos preguntar a cada pa-ciente si es o no fumador.

• Preguntar (Ask): información al grupo de pacientes fu-madores sobre su uso del tabaco, la cantidad y su com-portamiento cuando fuman.

• Aconsejar (Advise): a los fumadores que abandonen elconsumo de tabaco. También es fundamental felicitar alos no fumadores. Se debe aplicar en adultos, pero tam-bién en los adolescentes, ya que si hacemos una ade-cuada prevención disminuiremos el número de futu-ros adultos fumadores.

• Asistir (Assist): involucrar al fumador en un plan indi-vidualizado y personal para dejar de fumar, y así con-seguir la abstinencia. Aplicando el tratamiento más ade-cuado para cada paciente.

• “Arreglar” (Arrange follow up): un seguimiento regu-lar para conseguir el éxito en la deshabituación tabá-quica, con citas programadas durante seis meses, ya quees el periodo en que el riesgo de recaídas es mayor.La Sociedad Internacional de Enfermeras en el cuida-

do del Cáncer (ISNCC) recomienda para el control del ta-baquismo que las enfermeras deben realizar las siguientesactividades:• Adquirir un conocimiento adecuado acerca del tabaco.• Prepararse para ayudar en actividades de control del ta-

baquismo a nivel regional, nacional e internacional.• Documentar en sus historias el uso del tabaco en la eva-

luación de los pacientes.• Apoyar programas de prevención, cesación y preven-

ción del tabaquismo. Así como identificar recursos pa-ra el control del tabaquismo en los pacientes y fami-liares.

• Desempeñar un rol activo en el apoyo de la legislaciónsobre el tabaco y su utilización.

• Convertirse en modelos ejemplares siendo no fuma-dores y manteniendo los lugares de trabajo libre de hu-mos.Por otro lado, tenemos la gran aportación del Consejo

Internacional de Enfermeras (CIE) que participó en enerode 2004 en la reunión de la OMS para las organizacionesprofesionales de salud y control del tabaquismo, respal-dando en marzo el Código de prácticas de las organizacio-

nes profesionales de salud sobre el control del tabaquismo.Difundiéndolo a todas la asociaciones del mundo.

El CIE hace publicaciones informativas llamadas “Nur-sing Matters1”, en una de ellas llamada “Las enfermeraspor una vida sin tabaco” especifican que:• Las enfermeras están en la vanguardia de la prevención

del tabaquismo, y que deberían estarlo todas las enfer-meras del mundo. Para ello, es necesario que las aso-ciaciones enfermeras y las facultades de enfermería denuna formación en tabaquismo adecuada y formen a lasenfermeras en la deshabituación tabáquica.

• Las enfermeras deben ayudar a otras enfermeras a de-jar de fumar y no solo a pacientes fumadores, ya que laenfermería es uno de los sectores sanitarios en los quemás fumadores hay, como por ejemplo, observamos enlas estadísticas de consumo de tabaco entre los profe-sionales de enfermería de la Comunidad de Madrid3,donde eran fumadores diarios el 15,9% de los enfer-meros que trabajaban en Atención Primaria y un 24%de los enfermeros que lo hacían en Atención Especiali-zada. Por tanto, deben de conseguir que disminuyan losporcentajes de fumadores entre los profesionales en-fermeros.

• Las enfermeras deben ayudar a crear una política pú-blica saludable. Por ello, deben mostrar su apoyo a to-das las acciones sociales que sirvan para prevenir y con-trolar el tabaquismo, aunque a veces sea motivo dediscordia, por ejemplo la Ley Antitabaco del 1 de enerodel 2006 que regula el uso del tabaco, también la venta,el patrocinio y la publicidad de las labores del tabaco4.En Estados Unidos destaca la asociación de “Enferme-

ras Libres de Tabaco” (Tobacco Free Nurses) cuya labordestaca a nivel internacional y que pretende involucrar alas enfermeras en el control del tabaquismo.

A través de su página web www.tobaccofreenurses.orgrealizan todas sus acciones que principalmente son:• Brindar el apoyo y la ayuda necesarios a las enfermeras

y estudiantes de enfermería para abandonar el hábito. • Dar los recursos necesarios para el control del taba-

quismo en la práctica con el paciente.• Mejorar los conocimientos de las enfermeras para ser

líderes en el control del tabaquismo y partidarias de unasociedad libre de tabaco.

• Tienen una biblioteca con bibliografía para enferme-ría sobre la prevención, el tratamiento y el control deltabaquismo que está a disposición de las enfermeras.

• Destaca el papel de liderazgo que las enfermeras tienenen el control del tabaquismo.

• También tiene una guía gratuita para enfermeras (Hel-ping Smokers A Guide for Nurses) para ayudar a dejar

118 El papel de la enfermería en el control del tabaquismo. N. Amor Besada et al.

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de fumar a los pacientes fumadores; instando a las en-fermeras a colaborar en el control del tabaquismo des-de su campo de acción.

EL CONTROL DEL TABAQUISMOPOR LA ENFERMERÍA. FUNCIONES

Todas las enfermeras deben promocionar la salud, locual, por supuesto, incluye el tabaquismo, que es la primeracausa evitable de muerte y una epidemia en el mundo en-tero. Además, el tabaco afecta a las personas que rodean alfumador los “fumadores pasivos”.

Para acabar con esta epidemia los profesionales de en-fermería tienen que ejercer cuatro funciones fundamen-tales:• Función modélica o ejemplar: los enfermeros tienen

amplios conocimientos sobre un estilo de vida saluda-ble, por lo que la población les pone en su punto de mi-ra como ejemplo y modelo a seguir.– Cuando los profesionales de enfermería fuman ejer-

cen una influencia negativa sobre la población, yaque perdemos la credibilidad y nuestra imagen co-mo enfermeros.

– Si un profesional de la salud fuma debe intentar de-jar de fumar.

– Si continúa fumando debe evitar hacerlo delante delos pacientes y aconsejar a los fumadores que lo de-jen, ya que si no ejerce una influencia negativa muyfuerte que reafirma al fumador en su enfermedad.

– Las enfermeras debemos actualizar nuestros cono-cimientos sobre el tabaco y la deshabituación ta-báquica, con cursos, seminarios… También esnecesario que en las facultades se amplíen las en-señanzas sobre el control del tabaquismo.

• Función educadora: “educar” significa crear hábitossaludables y prevenir las enfermedades, hecho funda-mental en el colectivo enfermero. Por ello, hay que:– Establecer programas educativos destinados a los

escolares y adolescentes para la prevención del ta-baquismo.

– Elaborar campañas en los medios de comunicaciónpara informar y sensibilizar a la población, tanto delos efectos nocivos del tabaco, los fumadores pasi-vos y los beneficios al dejar de fumar.

– Hacer Educación para la Salud en la población a tra-vés de Atención Primaria.

– Un objetivo primordial de los profesionales de en-fermería es el consejo antitabaco, para así realizarun papel clave en la ayuda a la cesación, porque se

consigue que muchos pacientes dejen de fumar. Esnecesario para ello dar un adecuado consejo moti-vacional, instrumento de intervención más senci-llo y económico. Ofreciendo así, un beneficio po-tencial que aumenta sensiblemente las posibilidadespara dejar de fumar5,6:- Ha de ser: claro, firme y personalizado.- La información que demos será breve, que no

dure más de tres minutos, con palabras sencillas,en un leguaje comprensible y adaptado a cadapaciente. Reforzando la idea de que dejar de fu-mar es lo mejor para su salud.

- También reforzaremos esta información con unfolleto informativo sobre el tabaco, los dañosque provoca y los beneficios que reporta dejarel hábito de fumar.

- Muchos enfermeros no hacen consejo motiva-cional sobre tabaquismo, perdiendo un gran re-curso. Muchas veces se debe a la falta de co-nocimientos o de formación en tabaquismo, aque muchos enfermeros son fumadores, a la fal-ta de tiempo…

- Además, hay que preparar a las nuevas genera-ciones de enfermeros, dando una formación ade-cuada en tabaquismo, para que ellos ejerzan unaadecuada función educadora cuando estén asis-tiendo a los pacientes.

• Función terapéutica:– Los profesionales de enfermería deben apuntar siem-

pre en la historia clínica de cada paciente si es ono fumador. Cuando un paciente sea no fumador oexfumador hay que felicitarle y cuando sí fume sedebe aplicar un adecuado consejo motivacional.

– Cuando un paciente decide dejar de fumar es fun-damental felicitarle y comenzar con él un tratamientoadecuado e individualizado, según la característicasde cada persona7. Después se seguirán las siguien-tes pautas:- Identificar la fase de abandono.- Hacer la historia clínica y de tabaquismo, donde

calcularemos número de paquetes año, tambiéndebemos medir el grado de dependencia física ala nicotina mediante el test de Fagerström. A con-tinuación haremos una valoración del paciente.

- Medir con un cooxímetro el monóxido de car-bono y la carboxihemoglobina.

- Fijar el día D, a partir del cual el paciente dejade fumar.

- Dar el tratamiento adecuado y pautas de ayuda.- Pautar un seguimiento de su deshabituación.


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• Función social:– Es muy importante conseguir los siguientes objeti-

vos:- Prevenir el consumo de tabaco.- Estimular el abandono del tabaco.- Proteger a los no fumadores, incluidos niños,

embarazadas, ancianos… (fumadores pasivos).– Mostrar un apoyo a todas las acciones sociales que

sirvan para prevenir y controlar el tabaquismo.– Una medida muy importante es cambiar falsas ide-

as en la población general a la que se tiene accesoen diversos ámbitos.

– Se debe intentar erradicar las ideas positivas que sele atribuyen al tabaco.

– Hay que luchar por cambiar la normalidad con laque se ve el tabaco y el hecho de ser fumador.

– Un frente muy importante son los niños y los jó-venes, por su vulnerabilidad a la influencia de la pu-blicidad encubierta, como en el cine o la televisión,los conciertos patrocinados por marcas de tabaco,los eventos deportivos del motor. Esta publicidad esmuy persuasiva y dirigida especialmente a este sec-tor de la población.

– La subida del precio del tabaco es la mejor medidapara reducir el consumo de tabaco de forma signi-ficativa. Por ejemplo, los adolescentes que tienenmás dinero fuman más.

– Promocionar que los agricultores cambien el culti-vo de tabaco por otros alternativos.

– Proponer la creación de Unidades Específicas en elTratamiento del tabaquismo, donde la enfermeríatiene importantes funciones en la deshabituación ta-báquica.

CONCLUSIONES

Los profesionales de enfermería trabajan en diferentesámbitos y, por lo tanto, abarcan una gran población, sien-do una situación favorable para prevenir el inicio del con-sumo, ayudar a los pacientes fumadores a dejar de fumar yhacer una adecuada educación para la salud en materia detabaquismo.

El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo re-calca el papel educativo, formativo, comunicativo y de con-cienciación de la población por parte de los profesionales

sanitarios, por tanto, las enfermeras también deben poneren práctica estas actividades fundamentales en la lucha deltabaquismo.

A nivel internacional las enfermeras han aportado guí-as, información, programas de prevención, programas deayuda a los enfermeros y estudiantes de enfermería paradejar de fumar… a través de diversas asociaciones, comolas “Enfermeras Libres de Tabaco” (Tobacco Free Nurses),el Consejo Internacional de Enfermeras y la Sociedad In-ternacional de Enfermeras en el Cuidado del Cáncer. Estasasociaciones pretenden con su labor involucrar a las en-fermeras en el control del tabaquismo.

Las enfermeras tienen que poner en práctica las si-guientes funciones: modélica, educadora, terapéutica y so-cial, básicas en el control del tabaquismo.

Los profesionales de enfermería deben mostrar su apo-yo a todas las acciones sociales que sirvan para prevenir ycontrolar el tabaquismo, como la Ley Antitabaco del 1 deenero del 2006 que regula el uso del tabaco.

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REDUCCIÓN DEL CONSUMODE TABACO: UN NUEVOPLANTEAMIENTO PARADEJAR DE FUMAR

Sr. Director:La Reducción del consumo de ta-

baco como paso previo al abandonocompleto ha sido una de las estrate-gias recomendadas por los expertos.Se entiende por reducción del consu-mo de tabaco, la disminución del con-sumo de cigarrillos al 50% del con-sumo habitual. Esta cifra a priori,puede resultar arbitraria; no obstante,la mayoría de los estudios realizadospara determinar la eficacia de la re-ducción como paso previo a la cesa-ción, ponen de manifiesto que aque-llos fumadores que reducen el númerode cigarrillos, aumentan sus posibili-dades de abandono del tabaco al ca-bo de un año de seguimiento, en com-paración con aquellos que no lohacen1.

La reducción debe ser mantenida,como mínimo durante 4 meses, puesde este modo se aumentan las posibi-lidades de abandono completo. Es re-comendable comprobar esta reduc-ción con la medición del CO en el aireespirado, es decir, mediante la cooxi-metría.

Se ha sugerido que el ofreci-miento de la reducción del consumocomo una opción puede aumentar elporcentaje de población fumadoraparticipante en programas encamina-dos en último término a dejar de fu-mar. En un estudio se ofreció a 160fumadores en lista de espera quirúr-

gica la elección entre reducción (R)y cesación brusca (CB). Alrededordel 38% eligieron R, mientras que el39% eligieron la CB2. Los mismosautores encontraron en un estudioposterior que el 22% de 531 pacien-tes ambulatorios optó por comenzarcon un programa de reducción, mien-tras que el 12% optó por la cesaciónbrusca2.

Está bien claro que un buen nú-mero de fumadores desea seriamen-te dejar de fumar, pero con el actualplanteamiento del tratamiento, es de-cir, cesación brusca y definitiva delconsumo de tabaco, solo algunos po-cos lo intentan. Por el contrario, unmayor número de fumadores semuestra dispuesto a reducir signifi-cativamente en número de cigarrillosconsumidos diariamente. De acuer-do con una encuesta realizada porMillward Brown con el patrocinio dePfizer sobre una muestra de 803 fu-madores representativa de la pobla-ción española, solo el 27% de los Fquiere dejar de fumar, y hasta un 73%manifiestan que no quiere abandonarel tabaco, y dentro de este grupo un84% no quiere cambiar de actitud,mientras que un 16%, le gustaría re-ducir su consumo, pero sin intenciónde dejarlo. Por el contrario, dentro delgrupo que lo quieren dejar, el 52% se-rían partidarios de dejarlo brusca-mente, y el 48% pretende dejarlo me-diante una reducción previa a lacesación.

Ha llegado el momento en que losprofesionales sanitarios ofrezcan a de-terminados fumadores una R antes

que la CB. Probablemente el mensa-je de reducción nos acercará más a es-te tipo de fumadores que la CB, y nospermitirá llegar a un mayor númerode ellos3.

Tomando en consideración el grannúmero de estudios que han analiza-do la eficacia de la reducción comopaso previo al abandono, se observaque no solamente se incrementa lamotivación para realizar intentos deabandono definitivo, sino que tambiénaumentan las posibilidades de conse-guirlo4.

Es posible que los “fumadores re-calcitrantes”, es decir, aquellos fu-madores que han hecho varios inten-tos previos sin éxito, y se muestranfrustrados y sin confianza para reali-zar un nuevo intento de abandono, norespondan al mensaje de “deje de fu-mar”, sino que tal ves respondan me-jor a un mensaje de “controle su con-sumo de tabaco”, fume menos y noen todas las circunstancias. Entreaquellos que no estén interesados endejar de fumar, puede haber un buennúmero que estén interesados en re-ducir de modo significativo el númerode cigarrillos. Esto les llevaría alabandono del consumo de forma de-finitiva. Si el mensaje es más tole-rante y defiende la reducción comopaso previo a la cesación, se podríallegar a estos otros grupos que nomuestran voluntad de abandonar brus-camente el tabaco. En conclusión, siel profesional sanitario agrega a suconsejo habitual sobre el uso del ta-baco, el mensaje de reducción previoa la cesación en estos grupos de fu-

CARTAS AL DIRECTOR

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madores, con toda seguridad se po-dría alertar a un mayor número departicipantes en los programas de des-habituación5.

En cuanto al uso de medicación,los datos más convincentes procedende múltiples ensayos controlados ale-atorizados que ofrecieron el chicle oel inhalador de nicotina en un pro-grama de reducción, y encontraron unaumento del número de fumadoresque consiguieron el objetivo de dis-minuir, al menos, el 50% de su con-sumo y un aumento de la proporciónde fumadores que habían conseguidodejarlo4-5.

En resumen, la reducción del con-sumo de tabaco parece ser un áreade interés para aquellos fumadoresque no están lo suficientemente mo-tivados, o no desean dejar de fumar,pero son partidarios de reducir sig-nificativamente el número de ciga-rrillos, o no quieren dejarlo de modobrusco. No obstante, es evidente lanecesidad de una mayor investiga-ción en este campo de la deshabi-tuación tabáquica.

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2. Glasgow RE, Gaglio B, France EK,Marcus A, Riley KM, Levinson A, etal. Do behavioural smoking reductionapproaches reach more or differentsmokers?. Two strudies: similar ans-wers. Addict Behav 2006; 31 (3): 509-18.

3. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO,Iglesias Sanz B, Galán Parra MD. Re-ducción en el consumo de tabaco comopaso previo a la cesación. Concepto.Razones que lo explican. Prev Tab2006; 8 (Supl. 1): 23-7.

4. Hughes JR, Carpenter MJ. The feasibi-lity of smoking reduction: an update.Addiction 2005; 100 (8): 1074-89.

5. Hughes JR, Carpenter MJ. Does smo-king reduction increase future cessationand decrease disease risk? A qualitati-ve review. Nicotine Tob Res 2006; 8(6): 739-49.

A. García-Tenorio DamascenoMédico de Familia.

EAP Dr. TamamesAtención Primaria.

Área Sanitaria nº 2. Madrid

[Prev Tab2007; 9(3): 121-122]

NUEVAS INICIATIVAS EN LALUCHA CONTRA ELTABAQUISMO PARA ELPERSONAL SANITARIO

Sr. Director:El día 31 de mayo hemos cele-

brado el Día Mundial sin Tabaco. EnMadrid se desarrollaron numerosasiniciativas para llamar la atención detoda la población sobre el grave pro-blema que supone el tabaco para nues-tra sociedad. Entre ellas me gustaríadestacar las destinadas específica-mente al personal sanitario, ya que so-mos los que debemos implicarnos másdirectamente en la lucha contra esteproblema.

A raíz de la creación por parte dela Comunidad de Madrid a través dela Consejería de Sanidad del Proyec-to Hospital sin Humos1, en el Hospi-tal de la Princesa se creó un Comitéespecial que reúne al Gerente, la Di-rectora de comunicaciones del hospi-tal, miembros de los Servicios de Neu-mología, Riesgos Laborales yMedicina Preventiva y una represen-tante de enfermería. Dentro de las nu-merosas iniciativas llevadas a cabodesde su creación, hace ya tres años,me gustaría destacar la celebración es-te año, coincidiendo con el Día Mun-

dial sin Tabaco, del I Concurso Fo-tográfico “Puro aire”, destinado a to-dos los trabajadores de la Consejeríade Sanidad y Consumo de la Comu-nidad de Madrid. Este primer concursoha logrado una participación muy im-portante con más de 75 aspirantes ymás de 300 fotografías presentadas.Se repartieron tres premios que in-cluían un viaje al caribe, dos cursosde fotografía en la escuela EFTI y3.500 € que recayeron en personal dediferentes hospitales y dedicación. Alacto asistió numeroso público y ha te-nido una gran difusión en todo el hos-pital. Con esta experiencia tan positi-va me gustaría recalcar la importanciaque tiene no sólo informar y recordara los trabajadores que no deben fumaren los centros sanitarios medianteprohibiciones, sino que debemos bus-car nuevas fórmulas que estimulen anuestros compañeros para que se im-pliquen, junto con nosotros en la lu-cha contra el tabaco. Por ello, desdenuestro Comité, estamos convencidosde que son estas iniciativas las que ilu-sionan a los trabajadores y hacen quese sientan parte de un proyecto, man-tener el hospital libre de humos e in-tentar que todos nuestros compañerosdejen de fumar. Además de todo esto,están demostrados los beneficios queafectan directamente a la empresa, eneste caso al hospital, que son funda-mentalmente de índole económico, yaque en general, se acepta que el gas-to que generan los fumadores puedeser elevado2.

Por todo ello creo que cada añodebemos animar a todos los hospita-les a aprovechar las fechas señaladaspara desarrollar ideas innovadoras queestimulen a todos los profesionalessanitarios.

Bibliografía1. Proyecto “Hospitales sin Humo”. Si-

tuación actual y perspectivas de futuro.Borrador 25 de Octubre 2005.

122 Cartas al Director

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2. Nerín I, Villalba JA. Programas de pre-vención del tabaquismo en el entornolaboral. En: Barrueco M, HernándezMA, Torrecilla M, eds. Manual de Pre-vención y Tratamiento del Tabaquismo.Madrid: GlaxoSmithKline, S.A; 2006.p. 349-64.

E. de Santiago Delgado1, E. Español2

1Médico Adjunto del Servicio deNeumología. Unidad de

Deshabituación Tabáquica.Hospital Universitario de la

Princesa. 2Responsable de la Unidad de

Comunicación del Hospital. Madrid

[Prev Tab2007; 9(3): 122-123]

DOCUMENTO DECONSENSO ENTREASOCIACIONES DEPACIENTES CONENFERMEDADESPRODUCIDAS POR ELCONSUMO DE TABACO YSOCIEDADES MÉDICAS,PARA LA PREVENCIÓN Y ELTRATAMIENTO DELTABAQUISMO

Señor Director:He tenido la oportunidad de leer

el “Documento de consenso entre aso-ciaciones de pacientes con enferme-dades producidas por le consumo detabaco y sociedades científicas, parala prevención y el tratamiento del ta-baquismo” que recientemente la So-ciedad Española de Neumología y Ci-rugía Torácica, SEPAR ha editado conmotivo de la celebración del Año SE-PAR 2007 para la Prevención y el Tra-tamiento del Tabaquismo, y me ha pa-recido una iniciativa digna de todoencomio1.

El documento expone detallada-mente en cada una de sus seccionestoda la información científica refe-rente al tabaquismo. La exposición esclara, concisa y realizada con un len-guaje que, sin llegar a ser banal, es losuficientemente nítido como para es-tar al alcance de cualquier ciudadano.Documentos como este son necesa-rios para acercar los conocimientoscientíficos sobre esta enfermedad algran público. No olvidemos que unode los primeros pasos para conseguiryugular las funestas consecuenciasque el consumo del tabaco tiene so-bre la salud pública, es acercar los co-nocimientos sobre su prevención y tra-tamiento a todos los miembros de lapoblación general2. Este documentolo consigue plenamente.

Me han parecido especialmenteinteresantes los datos que vierte sobrelos tratamientos farmacológicos paradejar de fumar. Que la población defumadores sepa que existen fármacosque les pueden ayudar a dejar de fu-mar es, sin duda, una de los objetivosque todos los profesionales sanitariosdebemos tener. Además, la forma enla que el Documento aborda la expli-cación de sus mecanismos de acción,indicaciones y contraindicaciones laconsidero muy adecuada para la for-mación de la población general espa-ñola. Pero si interesante ha sido la des-cripción de estos fármacos, aún me haparecido más importante la propues-ta de financiación pública de los tra-tamientos farmacológicos del taba-quismo que este Documento contiene.

La propuesta está basada en cri-terios científicos, es asumible por elsistema sanitario público actual, sefundamenta en criterios de coste/efi-cacia, es exigente con las actitudesdel paciente y tiene en cuenta la dis-ponibilidad de los recursos sanitariosactuales. Todas estas característicasla convierten en la primera y más im-portante propuesta que para la fi-

nanciación publica de los tratamien-tos farmacológicos del tabaquismose ha hecho en nuestro país. Pero nodebemos olvidar una de las caracte-rísticas más definitivas de esta pro-puesta: no es sólo una propuesta dedos sociedades médicas (SEPAR ySociedad Española de Médicos deAtención Primaria, SEMERGEN, si-no que, además, es una propuesta decuatro de las más importantes aso-ciaciones de enfermos de España:Asociación de pacientes coronarios,APACOR, Asociación de pacientescon EPOC y otras enfermedades cró-nicas, AEPOC, Coalición de ciuda-danos con enfermedades crónicas yFederación de Laringectomizados deEspaña y asociaciones sin humo,FLEASH. Estas cuatro asociacionesagrupan y representan a más de unmillón de pacientes españoles quepadecen enfermedades asociadas alconsumo de tabaco.

Creemos que la combinación devoces médicas y voces de pacientesque este Documento consigue es unode los grandes logros y que es im-prescindible que el documento ten-ga la mayor difusión posible, pues,estamos convencidos de que a medi-da que sea más conocido, serán ma-yores los apoyos con los que conta-rá. El decálogo para la prevencióny el tratamiento del tabaquismo quea modo de resumen el documentocontiene en su parte final es, unamagnífica tarjeta de visita para la pre-sentación y difusión masiva de esteDocumento3.

Bibliografía1. Documento de consenso entre asocia-

ciones de pacientes con enfermedadesproducidas por le consumo de tabacoy sociedades científicas, para la pre-vención y el tratamiento del tabaquis-mo. Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica, SEPAR.Sociedad Española de Médicos deAtención Primaria, SEMERGEN Aso-


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ciación de pacientes coronarios, APA-COR. Asociación de pacientes conEPOC y otras enfermedades crónicas,AEPOC. Coalición de ciudadanos conenfermedades crónicas. Federación deLaringectomizados de España y aso-ciaciones sin humo, FLEASH. SEPAR.2007. p. 1-33.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorf-man SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al.Treating tobacco use and dependen-ce. Clinical Practice guideline. Rock-ville, MD: US Department of Health

and Human Services. Public HealthService 2000.

3. Documento de consenso entre asocia-ciones de pacientes con enfermedadesproducidas por le consumo de taba-co y sociedades científicas, para laprevención y el tratamiento del taba-quismo. Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía Torácica, SEPAR.Sociedad Española de Médicos deAtención Primaria, SEMERGEN Aso-ciación de pacientes coronarios, APA-COR. Asociación de pacientes con

EPOC y otras enfermedades crónicas,AEPOC. Coalición de ciudadanos conenfermedades crónicas. Federación deLaringectomizados de España y aso-ciaciones sin humo, FLEASH. SEPAR2007. p. 32-3.

Begoña Iglesias SanzEnfermera

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124 Cartas al Director

FE DE ERRATAS

En el Editorial “Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo” [Prevención del Tabaquis-mo 2007; 9(1): 1-2], aparecen como autores C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, siendo lo co-rrecto C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, J. Ancoechea Bermúdez.

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