Download - Prevención del Tabaquismo. v8, n2, Junio 2006.

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

J. Grávalos GarcíaM.L. Ramos CasadoA. Ramos Pinedo

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 8 Núm. 2Abril-Junio 2006

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J.L. Bravo Bravo (Madrid)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)E. López de Santa María Miró (Vizcaya)A. López Viña (Madrid)J.M. Montserrat Canal (Barcelona)M.V. Villena Garrido (Madrid)

Ex-Presidente en ejercicio: V. Sobradillo Peña (Bilbao)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalL. Escosa Royo I. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta

J.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García A. Vellisco García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza Cardenal (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)C. Escudero Bueno (Oviedo)

J.F. Etter (Suiza)K.O. Fagerström (Suecia)E. Fernández (Barcelona)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao García (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita

(Cáceres)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Madrid)C. Martínez Martínez (Barcelona)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)

S. Nardini (Italia)H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez

(Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)G. Till (Palma de Mallorca)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonessen (Dinamarca)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

SUMARIO

IN MEMORIAM

41 Dr. José Alcaide Megías.C.A. Jiménez Ruiz

EDITORIALES

42 Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones.F.J. Álvarez Gutiérrez

44 La importancia del consejo antitabaco en Atención PrimariaJ.L. Díaz-Maroto Muñoz

46 Abstinencia: ¿cómo definirla? ¿cómo validarla?C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALES

49 Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma.M.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. Muñiz Domínguez, A.M. Quintas Rodríguez

55 Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacia su abandono entre los estudiantes de secundaria de Arucas, Canarias.M.C. Navarro Rodríguez, M. Marrero Montelongo, M. Torres García, D. Montesdeoca Ramírez,J. Vega Navarro, P. Saavedra Santana, M. Sosa Henríquez

61 Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses.M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla, P. Romero, J.A. Riesco

REVISIÓN

70 Recomendaciones para la docencia del tabaquismo.C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J.M. CarrerasCastellet, A. Pérez Trullén y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica. SEPAR

80 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 8 Núm. 2Abril-Junio 2006


SUMMARY

IN MEMORIAM

41 Dr. José Alcaide Megías.C.A. Jiménez Ruiz

EDITORIALS

42 Treatment of smoking habit: towards the establishment of indications.F.J. Álvarez Gutiérrez

44 The importance of advice against smoking in Primary Care.J.L. Díaz-Maroto Muñoz

46 Abstinence: How should it be defined? How should it be validated?C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALS

49 Efficacy of advice against smoking in Primary Care. Our best weaponM.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. Muñiz Domínguez, A.M. Quintas Rodríguez

55 Smoking habit: determining factors and attitude towards giving up smoking among secondaryschool students in Arucas, Canary Islands.M.C. Navarro Rodríguez, M. Marrero Montelongo, M. Torres García, D. Montesdeoca Ramírez,J. Vega Navarro, P. Saavedra Santana, M. Sosa Henríquez

61 Relationship between punctual abstinence at fifteen days and giving up smoking at six months.M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla, P. Romero, J.A. Riesco

REVIEW

70 Recommendations for the teaching of smoking habit.C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J.M. CarrerasCastellet, A. Pérez Trullén y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica. SEPAR

80 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 8 N. 2April-June 2006


El pasado día 18 de junio el Dr. D. José Alcaide Megías,quien fue Director del Programa de Prevención y Control dela Tuberculosis en Cataluña falleció en la ciudad de Barcelonadespués de padecer una larga y penosa enfermedad.

El Dr. José Alcaide Megías nació y estudió en Granada,pero realizó toda su actividad profesional en Barcelona.Llegó a esta ciudad siguiendo las huellas del Prof. CruzHernández, por entonces nuevo catedrático de Pediatría enel Hospital Clínico. Allí completó su formación como mé-dico especialista y más tarde se incorporó al mundo de laTuberculosis de la mano de maestros de tanto prestigio co-mo el Dr. Andrés Pursell, neumólogo jefe del Servicio deNeumología y Tisiología del Hospital de San Pablo, y delDr. Pedro de March Ayuela. Trabajó en diversos puestos deresponsabilidad dentro del antiguo Plan de Erradicación dela Tuberculosis. En el año 1982, realizadas las transferen-cias sanitarias a las Comunidades Autónomas y siendo elProf. Luis Salleras, Director General de Salud Pública, con-fió en él para dirigir el Programa de Prevención y Controlde la Tuberculosis en Cataluña.

Pero su labor profesional no sólo se distingue por sumagnifica trayectoria asistencial, docente y científica en laPrevención y el Tratamiento de la Tuberculosis, sino queademás, también desarrolla una intensa labor de investiga-ción en el tabaquismo como factor de riesgo de la tuber-culosis pulmonar. Los estudios que, junto con su esposa, la

Dra. Neus Altet, han publicado analizando este aspecto hansido pioneros y reveladores de importantes evidencias clí-nicas: los fumadores tienen más alta probabilidad de in-fectarse que los no fumadores, (Prev Tab 2001; 3(4): 209-14), los niños que son fumadores pasivos tienen mayorriesgo de desarrollar tuberculosis activa tras la primoin-fección que aquellos que no lo son (Tubercle and Lungdisease 1996; 77: 537-544), los adultos jóvenes fumado-res activos y los fumadores pasivos tienen más alto riesgode desarrollar tuberculosis que aquellos que no lo son(Tubercle and Lung diseases 1996; 77: 112-116). Pero ade-más, también nos ha dejado una magistral descripción delos aspectos clínicos y epidemiológicos del tabaquismo yla tuberculosis en un articulo que se publicó recientemen-te y en el que analizó un total de 13.038 casos. Dicha pu-blicación se ha convertido en uno de los artículos clásicospara los estudiosos del tema. (Int J Tuberc Lung dis 2005;9(4): 430-436).

No obstante, no sería completo destacar sólo su facetacomo hombre de ciencia, es de justicia enfatizar su papelhumano. Padre y marido excepcional, trabajó codo con co-do con su mujer, para procurar todo lo mejor a su familia.A ellos todo se lo dio y de ellos todo lo recibió.

No sólo hemos perdido a un excelente profesional de lamedicina y a un magnifico investigador clínico sino ade-más, también, a un entrañable amigo. ¡Que descanse en paz!

41PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

IN MEMORIAM

Dr. José Alcaide Megías

C.A. Jiménez Ruiz

Director de la Revista Prevención del Tabaquismo

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madride-mail: [email protected]

Recibido: Julio 2006. Aceptado: Julio 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 41]

En los últimos años hemos experimentado una auténti-ca revolución en el tratamiento del tabaquismo que, con to-da seguridad, va a seguir en los próximos años con la co-mercialización de nuevas moléculas que ya han mostradosu efectividad para conseguir la abstinencia tabáquica.

Hasta no hace muchos años, la mayoría de médicos só-lo podían aconsejar a sus pacientes que dejaran el tabaco,con instrucciones de índole más “inquisitoriales” o “pater-nalistas” que basados en el conocimiento de los mecanis-mos por los que se mantiene esta adicción, y en bastantescasos con poco convencimiento por parte de los propiosprofesionales de la efectividad de su intervención.

Afortunadamente, todo esto ha cambiado y la intro-ducción de diferentes fármacos (terapias sustitutivas connicotina en sus diversas formas, bupropión) y la estandari-zación del tratamiento psicológico de apoyo, basado en téc-nicas cognitivo-conductuales, ha hecho que nos encontre-mos ante un creciente arsenal de posibilidades terapéuticas,que en los próximos años aumentará notablemente.

Estas circunstancias hacen que debamos centrar nues-tros esfuerzos, además de en evaluar los resultados de nues-tras intervenciones, en las indicaciones de cada una de lasterapias. Como sucede con cualquier otra patología, es ne-cesario disponer de la evidencia científica que nos permi-ta establecer, de forma clara y documentada, en qué gru-po de fumadores serán más efectivas cada una de las terapiasde las que disponemos y tendremos en un futuro inmedia-to. Como conocemos, la indicación del tipo de tratamien-to para tratar la adicción al tabaco (incluso más que el tra-

tamiento de otras patologías clásicas) requiere la infor-mación detallada por parte del profesional al fumador delos métodos existentes y la elección por parte de éste delmétodo que más se adapte a sus necesidades, conociendola efectividad y los posibles efectos secundarios de cadauno de ellos. Es decir, es absolutamente necesario hacerlepartícipe y protagonista de la elección final. Pero tambiénes cierto que los pacientes nos solicitan, cada vez con ma-yor insistencia, opinión y consejos sobre la terapia que pre-veemos puede ser más efectiva para su caso particular.Debemos reconocer que la evidencia científica con la quecontamos hasta ahora para responder de forma certera eslimitada.

En este sentido son importantes los estudios que eva-lúan cuáles son los factores predictores de éxito, comoforma de establecer indicaciones más precisas (y no ge-nerales, como hasta ahora) en grupos concretos de pa-cientes. Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados has-ta ahora no ha sido posible identificar variables claramentepredictoras, posiblemente por la variabilidad de la pobla-ción tratada, de los profesionales que realizan el trata-miento o la falta de estandarización hasta hace poco de laterapia psicológica de apoyo empleada o el seguimientode los pacientes (como se sabe, factor fundamental parael éxito del tratamiento). En este sentido considero im-portante el articulo de Barrueco et al.1 publicado en estenúmero, que es congruente con una artículo anterior2 delmismo autor en el que se destaca cómo el éxito de la in-tervención a corto plazo (en el artículo referido a los 2meses de tratamiento), predice el resultado final de laintervención al año. En el presente artículo se va más alláy, en sintonía con otros publicados hace ya unos años3,4,se subraya cómo el éxito aún más precoz (2 semanas) esel factor que mejor predice el éxito a medio plazo (6 me-ses). Otra virtud de este trabajo es el estudio de un amplio

42 Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones. F.J. Álvarez Gutiérrez

EDITORIAL

Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones

F.J. Álvarez Gutiérrez

Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo. CE Fleming HU Virgen del Rocío. Sevilla

Correspondencia: Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. UnidadEspecializada de Tratamiento del Tabaquismo. CE Fleming. HU Virgendel Rocío. Sevilla

Recibido: Diciembre 2005. Aceptado: Enero 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 42-43]


grupo de pacientes en condiciones normales del ejercicioprofesional (no en las condiciones “ideales” de los ensa-yos clínicos). Esta circunstancia puede incrementar el va-lor de los resultados para su traslado a la práctica habi-tual. Posiblemente el problema para poder llegar a otrasconclusiones más significativas se deba a su carácter mul-ticéntrico, con diferentes profesionales y pacientes de di-versas áreas que, como se objetiva en el propio estudio,son variables que influyen notablemente en el propio éxi-to del tratamiento. Sin embargo, tanto de este trabajo, co-mo de otro publicado previamente por los autores en elque se muestran los resultados globales de esta serie5, sepueden destacar varios hallazgos que considero impor-tantes y que podrían servir, si no para establecer claras in-dicaciones, sí probablemente para predecir “perfiles demayor efectividad; –por un lado, en pacientes con pun-tuaciones iniciales de test de ansiedad más elevada exis-tía globalmente un fracaso terapéutico significativamen-te mayor–. Esta diferencia se mantuvo en pacientes tratadoscon TSN, pero no en los tratados con bupropión o en com-binación con el anterior, por lo que en este grupo podríatener una mejor indicación; sin embargo, en el grupo tra-tado con bupropión se observó un fracaso terapéutico sig-nificativamente superior en los pacientes con comorbili-dad; por otro lado el tratamiento sustitutivo con TSN semostró más efectivo en los varones. Por último, de los re-sultados de este y anteriores trabajos, se extrae la última

conclusión de los autores que indica que es necesario cen-trar todos los esfuerzos terapéuticos en las primeras se-manas de tratamiento, pues son las semanas clave para au-mentar considerablemente las posibilidades de éxito final.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barrueco M, Palomo L, Jiménez Ruiz C, Torrecilla M, RomeroP, Riesco JA. Relación entre la abstinencia puntual a los quin-ce días y el abandono del tabaco a los seis meses. Prev Tab 2006;8(2): 61-9.

2. Barrueco M, Torrecilla M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz CA,Hernández Mezquita MA, Plaza MD. Valor predictivo de la abs-tinencia tabáquica a los dos meses de tratamiento. Med Clin(Barc). 2001; 116(7): 246-50.

3. Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, Wiseman SM,Gustavsson G, Sawe U, et al. Dose effects and predictors of out-come in a randomized trial of transdermal nicotine patches ingeneral practice. Addiction 1995; 90: 31-42.

4. Tonnesen P, Paelotti P, Gustavsson G, Rusell MA, Saracci R,Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patchs increase one-ye-ar smoking cessation rates: results from the European CEASEtrial. Eur Respir J 1999; 13: 238-46.

5. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz C, Palomo Bobos L, TorrecillaGarcía M, Romero Palacios P, Riesco Miranda JA. Abstinenciapuntual y continuada con el tratamiento farmacológico del ta-baquismo en la práctica clínica. Med Clin (Barc) 2004; 123/17):652-6.

Sin lugar a dudas, el consumo de tabaco ocasiona un gra-ve problema de salud pública en España. El número de muer-tes en el año 2005 fue de 56.000, es decir, cada día fallecen153 personas, mayor número de muertes si sumamos las oca-sionadas por el consumo de drogas ilegales, las producidaspor SIDA y las que se producen por los accidentes de tráfico.

De cada 4 pacientes fumadores que consumen tabacode forma habitual, 2 morirán como consecuencia de dichoconsumo y, lo que es más grave, 1 morirá de forma pre-matura, perdiendo alrededor de 25 a 30 años de su vida.

Si repasamos las principales causas de defunciones pu-blicadas por el INE del año 20041, la situación en relaciónal tabaquismo es muy lamentable, ya que la primera cau-sa de muerte en el varón es el infarto agudo de miocardio,la segunda causa el cáncer de bronquios y de pulmón, y lacuarta la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todasellas ligadas al consumo de tabaco. En relación a la mu-jer, los fallecimientos por cáncer de pulmón han aumen-tado del año 2003 al año 2004 un 7,6%.

Pese a este panorama un tanto desalentador, hay que in-sistir que el tabaquismo es la primera causa prevenible demortalidad en nuestro país, y que, en el primer nivel asis-tencial, el 70% de nuestros pacientes asisten a las consul-tas de Atención Primaria por lo menos una vez al año.

Por lo tanto, los profesionales de la salud de la AtenciónPrimaria deben intervenir con decisión, de la misma formaque actúan ante otras patologías crónicas, como la hiper-tensión, la diabetes o la hipercolesterolemia.

Hay que tener en cuenta que el tabaquismo está catalo-gado como enfermedad adictiva crónica por la OrganizaciónMundial de la Salud, y catalogado en el DSMIV, y que enEspaña el 31% de la población general de más de 16 añosla padece.

Tenemos en la Atención Primaria la oportunidad de uti-lizar herramientas de trabajo muy útiles y sencillas par-tiendo, en primer lugar, de la historia clínica, en ella se de-be preguntar al paciente por el consumo de tabaco, claroestá de una forma más completa que diciéndole que si esfumador, por lo menos, número de cigarrillos que fuma aldía, número de años que lleva fumando, en qué fase de aban-dono del consumo de tabaco se encuentra, cuando se fumael primer cigarrillo, cuál es el cigarrillo que más necesita;en definitiva estamos haciendo con pocas preguntas y enpoco tiempo un diagnóstico, al estar utilizando un con-junto mínimo de datos2.

Pese a que tenemos poco tiempo en nuestras consultas,si nos organizamos, nos concienciamos y trabajamos enequipo como lo hacemos entre enfermeros y médicos pa-ra intervenir en otras patologías crónicas, seguro que ob-tendremos un gran beneficio para nuestros pacientes y pa-ra nosotros mismos. Además, hay que tener en cuenta aotros profesionales que deben intervenir en tabaquismo, merefiero a los farmacéuticos y psicólogos, íntimamente li-gados a la Atención Primaria.

Con las preguntas que se han comentado anteriormen-te nos da la oportunidad de comunicarnos con nuestros pa-cientes, en definitiva de tener empatía, lo que favoreceráposteriores actuaciones sobre tabaquismo.

Ahora estamos en condiciones de ofrecer el consejo sa-nitario antitabaco a nuestros pacientes fumadores, que co-mo dicen los autores del magnífico artículo titulado” Eficaciadel consejo antitabaco en Atención Primaria, nuestra mejorarma”3 sea como intervención breve o como parte de inter-

44 La importancia del consejo antitabaco en Atención Primaria. J.L. Díaz-Maroto Muñoz

EDITORIAL

La importancia del consejo antitabaco en Atención Primaria

J.L. Díaz-Maroto Muñoz

Medico de Cabecera. Coordinador Nacional del Grupo de Tabaquismo de Semergen. Pozo de Guadalajara (Guadalajara)

Correspondencia: José Luis Díaz-Maroto Muñoz. Médico de cabecera.Coordinador Nacional del Grupo de Tabaquismo de Semergen. C/ Mayors/n 19161. Pozo de Guadalajara (Guadalajara)e-mail: [email protected]

Recibido: Enero 2006. Aceptado: Febrero 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 44-45]


venciones más intensas, es una de las actuaciones más coste-efectivas o más eficientes en el tratamiento del tabaquismo.

En relación al estudio que han realizado los profesio-nales de la salud, médicos y enfermera del equipo deAtención Primaria Felipe II de Móstoles y una farmacéu-tica comunitaria, destacan que el consejo sanitario antita-baco aumenta las probabilidades que tienen los fumadorespara dejar de fumar y que, cuanto más intenso es el con-sejo, mayor es la eficacia. Esto se corresponde con lo quehay publicado en los estudios científicos. En este sentido,la Agency for Healthcare Research and Quality del USDepartment of Health and Human Services4 dice que sise incrementa la duración del consejo lo hace la eficaciacon un OR de 1,3 para un consejo de 3 minutos, frente a unOR de 2,3 para un consejo de 10 minutos.

En cualquier caso, no se debe olvidar que las caracte-rísticas de un consejo sanitario son: firme y serio, sencilloy entendible, personalizado y breve.

Como objetivo del estudio, quieren estimar la eficaciade un protocolo de intervención propio basado en el con-junto mínimo de datos del fumador, respecto al consejo sa-nitario simple, como ayuda para el abandono del consumodel tabaco de los fumadores.

Obtienen una muestra aleatoria de 227 pacientes, 71 fu-madores, y de éstos 19 incluidos en la cartera de servicios deAtención Primaria, como grupo de riesgo cardiovascular.

El estudio tiene una duración de 28 meses.En los resultados hay que destacar que más de la mitad

de los fumadores reciben consejo sanitario antitabaco, pe-ro hay un 43,84% que no lo reciben.

Desde este editorial animo a los lectores de esta Revistaa que se revisen este artículo en su integridad, de esta for-ma podrán comprobar lo importante que es hacer el con-sejo sanitario.

Hay que resaltar que los fumadores que se encuentranen fase de precontemplación, es decir, los llamados fuma-dores consonantes, porque no se plantean dejar de fumar,están muy contentos con ser fumadores, sería un éxito elintentar que pasaran a una fase más avanzada, y esto ya se-ría un éxito en nuestra intervención, y no sería un fracasoel que no dejara de fumar en este momento.

Pues bien, es en la fase de precontemplación en la quelos profesionales de la salud de la Atención Primaria, de-bemos hacer un consejo sanitario y, acompañado por un fo-lleto, se constituiría como una gran intervención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Principales causas de defunciones del año 2003. INE. Diciembrede 2006.

2. Ayesta J, Jiménez Ruiz CA. La formación de especialistas enTabaquismo. Prev Tab 2000; 2: 203-4.

3. M.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. MuñizDomínguez, A.M. Quintas Rodríguez. Eficacia del consejo an-titabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. Prev Tab2006; 8(2): 49-54

4. Fiore MC, Bailey, Cohen SC, Dorfman SF, Goldstein MG, GritzER, et al. Treating Tobacco Use adn Dependence. ClinicalPractice. Guideline. Rockville: US Department of Health andHuman Services; 2000. Agency for Healthcare Research andQuality publication nº 00-032.

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que,en más del 80% de los casos, se inicia antes de los 18 añosde edad y que se mantiene merced a factores físicos, psí-quicos y sociales. Provoca la muerte en la mitad de aque-llos que lo padecen por enfermedades directa o indirecta-mente asociadas al mismo1. Las características mássignificativas del tabaquismo son su tendencia a la croni-cidad y la facilidad con la que se auto-perpetúa medianteun proceso repetitivo de abstinencia-recaída-fracaso1,2.

La valoración de las intervenciones terapéuticas sobreel tabaquismo se realiza en base a la obtención de la abs-tinencia completa. Ésta, se define como total ausencia deconsumo de cualquier tipo o forma de producto de tabacodesde el día en que el fumador eligió para dejar de fumar3.De acuerdo con esta valoración, posiblemente demasiadorigurosa, la eficacia de los distintos tratamientos psicoló-gicos y/o farmacológicos del tabaquismo es muy baja. Losdiferentes meta-análisis ofrecen cifras que no superan el30-35% de éxitos al año de seguimiento4-7. Es más, existenpocos estudios que prolonguen el seguimiento hasta los cin-co años y, en los pocos estudios que esto ha ocurrido, se hadetectado un significativo descenso de las cifras de absti-nencia completa8.

Por otro lado, la práctica totalidad de los estudios exi-gen que la declaración verbal de abstinencia completa seavalidada analíticamente mediante la determinación de ni-veles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado igua-les o inferiores a 10 ppm9. No obstante, se sabe que la de-terminación de CO en aire espirado con este punto de corte

no es lo suficientemente sensible como para detectar con-sumos de tabaco ocurridos antes de 3 o 4 días de la deter-minación o, incluso, pequeñas recaídas10.

En la actualidad están apareciendo un buen númerode nuevos tratamientos farmacológicos del tabaquismo cu-yo mecanismo de acción requiere que sean utilizados pre-viamente al abandono del consumo o, incluso, que facili-tan la abstinencia con la prolongación de su utilización11-13.

A la luz de estas consideraciones, es preciso reflexio-nar acerca de los diferentes conceptos de abstinencia quese utilizan en la actualidad, así como los procedimientosanalíticos de validación exigibles.

No cabe duda de que la abstinencia completa es el goldstandard de las distintas mediciones de abstinencia. No obs-tante, en los últimos años, una nueva forma de definir laabstinencia ha tomado cuerpo. Se trata de la abstinenciacontinuada. En este caso, se acepta que el sujeto que estádejando de fumar pueda tener recaídas, ya sean puntualeso continuas, durante los 15 días posteriores a la fecha queeligió para dejar de fumar.

La definición de este tipo de abstinencia exige que elsujeto abandone completa y definitivamente el tabaco des-pués de ese “periodo de gracia” de 15 días3. Ésta es una me-dida más flexible y que probablemente se aproxima más ala realidad de los fumadores. Para muchos, no consumir nisiquiera un solo cigarrillo a partir de una determinada fe-cha es una difícil misión. Bien es cierto que la abstinenciacompleta en el primer día de abandono, en la primera se-mana de abandono y hasta en los primeros 15 a 30 días deabandono, ha sido reconocida como factor predictivo deéxito en cualquier programa de tratamiento del tabaquis-mo14,15, pero también lo es que esos factores predictivosfueron analizados en programas de tratamiento que utili-zaron los fármacos tradicionales: terapia sustitutiva con ni-cotina y/o bupropión.

46 Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz

EDITORIAL

Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla?

C.A. Jiménez Ruiz

Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. Madrid


Recibido: Enero 2006. Aceptado: Febrero 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 46-48]

Recientemente han aparecido nuevos fármacos cuyomecanismo de acción permite el bloqueo de la satisfacciónasociada a las recaídas11-13. Éste es un hecho que, sin duda,altera el proceso: abstinencia-recaída-fracaso. Ello obligaa disponer de nuevas formas de medir la abstinencia. Laabstinencia continua puede ser un excelente indicador dela eficacia de este tipo de tratamientos y permite valorarcon mayor exactitud las variaciones que tienen lugar en di-cho proceso.

El reconocimiento del tabaquismo como una enferme-dad crónica con tendencia a la recaída ha propiciado larealización de ensayos clínicos aleatorizados en los quese ha valorado la eficacia de diferentes tratamientos far-macológicos utilizados a largo plazo16-19. Esto ha obliga-do a la creación de nuevos parámetros de abstinencia. Entreellos merece destacarse la abstinencia puntual y, más re-cientemente, la abstinencia a largo plazo3,19.

Se entiende por abstinencia puntual la ausencia de con-sumo de tabaco desde la última vez que el sujeto acudió arevisión. Si el tiempo transcurrido es de una semana, la abs-tinencia puntual será de una semana; si es de dos semanasla abstinencia puntual será de dos semanas, etc. Es nece-sario que esa declaración verbal de abstinencia se acom-pañe de valores menores o iguales a 10 ppm de CO en ai-re espirado.

La abstinencia a largo plazo valora la eficacia de tra-tamientos farmacológicos que han sido utilizados a largoplazo, después de varios meses de finalizado el tratamien-to19. En este caso, se permite que el exfumador tenga nomás de 5 ó 6 recaídas puntuales después de seis meses dehaber dejado el tratamiento19. Igualmente, se hace necesa-ria la validación analítica mediante cooximetría que mues-tre 10 ó menos ppm de CO en aire espirado.

Otro aspecto que también está siendo revisado en la ac-tualidad es la validación analítica de la abstinencia Lacooximetría sigue siendo el método más utilizado. Se co-noce que consumos puntuales o escasos pueden no ser de-tectados por el cooxímetro20. Por esta razón, es cada vezmás frecuente que la valoración de la eficacia de los trata-mientos para dejar de fumar exija la validación de la de-claración verbal de abstinencia mediante la determina-ción de niveles de cotinina en sangre periférica. Se sabe queniveles inferiores a 8 ng/ml se corresponden con los de unno fumador21. El principal inconveniente de este tipo de va-lidación lo presentan los tratamientos sustitutivos con ni-cotina. No obstante, en estos casos se propugna la utiliza-ción de tiocianato como marcador de exposición al humodel tabaco22, si bien es cierto que su fiabilidad puede estarafectada por la ingesta de algunos alimentos22.

En resumen, el tabaquismo es una enfermedad adictivacrónica y recidivante que requiere de tratamientos a largoplazo. La mejor estimación de la eficacia de este tipo de tra-tamientos necesita de nuevos parámetros que definan la abs-tinencia. Abstinencia continua, abstinencia puntual y absti-nencia a largo plazo son nuevos parámetros que están siendoutilizados para medir la eficacia de los nuevos tratamientospara dejar de fumar. La cooximetría sigue siendo el métodomás utilizado para validar la abstinencia. No obstante, se re-conoce que la determinación de cotinina en sangre periféri-ca es la prueba gold standard de esta validación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG,Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. ClinicalPractice guideline. Rockville, MD:US Department of Health andHuman Services. Public Health Service. June 2000.

2. Fiore MC, Joremby DE, Schensky AE, Smith SS, Bauer RR,Baker TB. Smoking status as the new vital sign: effect on as-sessment and intervention in the patients who smoke. Mayo ClinProc 1995; 70: 209-13.

3. Hughes JR, Benowitz N, Hatsukami D, Mermelstein RJ, ShiffmanS. Clarification of SRNT workgroup guidelines for measures inclinical trials of smoking cessation therapies. Nicotine Tob Res2004; 6(5): 863-4.

4. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev 2004; (4) CD 000165.

5. Tead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes forsmoking cessation. Cochrane. Database. Syst Rev 2002: CD001007.

6. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Terapia dereemplazo de nicotina para el abandono del habito de fumar.(Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus,2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Dispnible en:http://www.update-software.com

7. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smokingcessation (Cochrane Review). Available in the Cochrane Library[database on disk and CD ROM]. Updated quarterly. TheCochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.

8. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE,& Connet JE. The effect of a smoking cessation intervention on14.5 years mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med2005; 142(4): 112.

9. The smoking cessation clinical practice guideline. Panel andstaff. The Agency for Health Care Policy and Research. JA-MA 1996; 275: 1270-80.

10. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of to-bacco smoke intake. Br Med J. 1980; 281: 484-5.

11. Balfour DJK. The pharmacology underlying pharmacotherapyfor tobacco dependence: a focus on bupropión. Int J Clin Pract2001; 56: 79-83.


48 Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz

12. Rodríguez de Fonseca F, Roberto AJ, Bilbao A, Koob GF,Navarro M. Cannabinoid receptor antagonist SR –141716 de-creases operant ethanol self-administration in rats exposed to et-hanol –vapor chambers. Acta Pharmacol 1999; 20(12): 1109-14.

13. Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG. Varenicline: an alpha4 beta2nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J MedChem 2005; 48: 3474-7.

14. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz C, Palomo Cobos L, TorrecillaGarcía M, Romero Palacios P, Riesco Miranda JA. Abstinenciapuntual y continuada con el tratamiento farmacológico del ta-baquismo en la práctica clínica. Med Clin (Barc) 2004; 123(17):652-6.

15. Tonnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R,Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patches increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEA-SE-trial. Eur Respir 1999; 13: 238-46.

16. Blondal T, Gudmundsson LJ, Olafsdottir I, Gustavsson G, WestinA. Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessa-tion. Randomised trial with six years follow up. BMJ 1999;318(7179): 285-8.

17. Gonzales DH, Nides MA, Ferry LH, Jonhston A, Durcan J.Retreating relapse: bupropion SR vs. placebo in adult cigarettes

smokers previously treated with bupropion SR. 3rd AnnualEuropean Conference of the Society for research of Nicotine andTobacco. Paris 2001.

18. Tonstad S, Hays JT, Jorenby DE, Reeves K, Billing CB, GongJ, et al. Smoking cessation efficacy and safety of an alpha4 be-ta2 nicotinic receptor partial agonist – Results from varenicli-ne in cessation therapy. Study III Paper reported at the annualmeeting of the American Heart Association, Chicago, Nov. 15,2005.

19. Niaura R. Long term maintenance of abstinance from smokingwith rimonabant: resukts from the Stratus Worldwide trial.Abstract. 11th Annual Meeting Society for Research on Nicotineand Tobacco. Praga. Marzo 2005.

20. Barrueco M, Jiménez-Ruiz C, Palomo L, Torrecilla M, RomeroP, Riesco JA. Veracidad de la respuesta de los fumadores sobresu abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica.Arch Bronconeumol 2005; 41(3): 135-40.

21. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: adicction and thera-peutics. An Rev Pharmacol and Toxicol 2006; 36: 597-613.

22. Benowitz NL, Jacob P, Ahijevich K, Hal S, LeHouzec J.Biochemical verification of tobacco use and cessation. NicotineTob Reser 2002; 4: 140-59.

RESUMEN

Fundamento: El consejo antitabaco aumenta la probabilidad de quenuestros fumadores dejen el tabaco. Cuanto más intenso, mayor es laeficacia.

Objetivo: Estimar la eficacia de nuestro protocolo de interven-ción (PDM) basado en el Conjunto Mínimo de Datos del Fumador(CMDF), respecto al Consejo simple (CS), como ayuda para el aban-dono del tabaco de nuestros pacientes.

Material y método: Muestra aleatoria y representativa de la zonabásica del Centro de Salud Felipe II de Móstoles (Madrid) de 227 pa-cientes, 71 de ellos fumadores (19/71 incluidos en la Cartera de Serviciosde Atención Primaria, como grupo de riesgo cardiovascular (GRCV)).

Análisis de las historias médicas abiertas, para determinar en fun-ción del tipo de intervención sobre el tabaquismo de los pacientes (nin-guna, CS o PDM) durante los 28 meses del estudio, el porcentaje deabandonos y de recaídas, los meses desde la intervención hasta la ce-sación del tabaco y los meses de abstinencia.

Estimación de proporciones y medias, odds ratio (OR) en fuma-dores según el tipo de intervención, estratificadas por sexo, y perte-nencia o no a GRCV.

Resultados: El 56,17% de los fumadores recibieron consejo anti-tabaco: el 24,66% como PDM, el 31,51% como CS y en el 43,84% noconsta ninguno de ellos. El 21,91% de los pacientes dejaron de fumar,recayeron el 9,67%. Se incorporaron al tabaquismo un 5,50% de nue-vos fumadores. La probabilidad de abandonar el tabaquismo es mayoren los hombres OR (hombre/mujer) = 3,5; y en fumadores con riesgocardiovascular añadido OR (GRCV/sanos) = 2,63. La OR PDM/CS es3,69.

Conclusiones: Nuestro PDM es eficaz como instrumento en la in-tervención sobre pacientes fumadores, al ser más intensa consigue me-jores resultados que el consejo simple.

Palabras Clave: Consejo individual; Atención primaria; Abandonotabaco.

ABSTRACT

Background: Counselling from Primary Health Care specialistsmay achieve better results in assisting patients to stop smoking.

Objectives: Determine the effectiveness of direct, thorough coun-selling with help of our Minimum Data Protocol (MDP) as opposed tothe more widespread generic advice.

Data collection means and analysis: Random sample of 227 pa-tients (+ 16 years old) from the Felipe II Primary Health Care Centerat Móstoles, Madrid, 71 smokers (19 presence in other cardiovascularrisk groups).

The choice of data to be collected was taken based on theRecommendations on the Diagnostic and Therapeutic Approach toSmokers (RDTAS) and were added: age, sex, kind of counselling (briefcounselling, thorough and MDP, or no advice at all), presence in othercardiovascular risk groups, together with rate of smoking cessation, newsmokers, smoking relapse, months of abstinence, time lapse betweenlast interview and smoking cessation. Upon these data we estimated ra-tios, averages and odds ratios (OR) with a 95% Confidence Interval.

Main results: 1) 56,17% of smokers were given advice for smo-king cessation. 31,51% were given brief advice, 24,66% using MDP and43,84% were not advised at all. 2) The rate of smoking cessation was of21,91%; the rate of new smokers was of 5,50%; and the relapse ratio9, 67%. 3) Man/woman ratio of smoking cessation odds: 3,50; cardio-vascular risk group OR: 2,63; MDP/ brief counselling OR of 3,69.

Conclusions: Our statistical analysis proves that the usage of thisMDP works as a better means of assisting smokers in their attempt tostop smoking, than the mere advice which is already common use. Wehave seen that the more strong and individualized the counselling is, thebetter its results are.

Key words: Individualized counselling; Primary Health; Smokingcessation.

INTRODUCCIÓN

El consejo sanitario, como intervención breve o comoparte de intervenciones más intensas, está considerado co-mo una de las actuaciones más eficientes en el tratamiento


ORIGINAL

Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma

M.A. Izquierdo Cuartero1, J.M. Villegas Lucas2, E. Muñiz Domínguez1, A.M. Quintas Rodríguez3

1Médico de Atención Primaria. 2Enfermero de Atención Primaria. 3Farmacéutica Comunitaria. Centro de Salud Felipe II. Móstoles

Correspondencia: Dra. Izquierdo. Centro de Salud Felipe II. Avda. FelipeII s/n. 28939 Móstoles (Madrid)e-mail: [email protected]

Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 49-54]

del tabaquismo. Existen varias revisiones sistemáticas, don-de se analizan los efectos del consejo antitabaco frente a lano intervención, concluyendo que aquel incrementa la pro-babilidad de abandono OR = 1,69, OR = 1,56, de modo quecuanto más intenso, mayor es la eficacia1,2.

La consulta de Atención Primaria ofrece una de las me-jores oportunidades para la identificación, tratamiento, se-guimiento y derivación de los fumadores, ya que recibe lavisita del 70%, al menos una vez al año, aunque tenemosconstancia, de que más de la mitad de los fumadores nun-ca ha recibido consejo antitabaco, especialmente, aquellosque no presentan síntomas o enfermedades relacionadascon el tabaquismo, o que no plantean al médico directa-mente el deseo de dejar de fumar3,4.

Los estudios disponibles publicados en las últimas dé-cadas, indican que el consejo médico para dejar de fumar,es un estímulo importante para iniciar el proceso de aban-dono del consumo de tabaco. La relación entre el profe-sional sanitario y el paciente, crea una situación especial,en la que el enfermo está más receptivo a los consejos so-bre su salud. Los fumadores confiesan que el consejo mé-dico es muy importante y les sirve de gran ayuda para de-jar de fumar4-7. En la reflexión realizada por nuestro equipoconcluimos que la “intervención mínima” sobre el taba-quismo en nuestras consultas, era claramente deficiente, ensí misma y respecto a la que se realiza sobre los otros fac-tores de riesgo cardiovascular8.

Queríamos vencer la resistencia de los profesionales,que argumentaban falta de tiempo por la excesiva presiónasistencial en las consultas, y de formación, facilitándolesun instrumento eficiente de registro, aprovechando el or-denador de nuestras consultas, para hacer un diagnóstico,tratamiento y seguimiento correcto del paciente fumador7,10.

MATERIAL Y MÉTODO

Sugerimos, como medio para mejorar nuestra asisten-cia a los fumadores, definirlos como enfermos crónicos,generalizando el registro de la condición de fumador y elconsejo sanitario sistemático para dejar de fumar.

Para facilitar el registro de dicha intervención, elabo-ramos un protocolo (PDM), incluido en el programa infor-mático de gestión clínica OMI-AP, basado en el ConjuntoMínimo de Datos Diagnósticos del Fumador recogido enel documento de consenso7,10.

Acordamos cumplimentar el PDM, en todas las con-sultas realizadas por los pacientes, estuvieran o no relacio-nadas con el tabaquismo, fuesen fumadores activos o ex fu-madores4-6.

Quedaba consensuada la recomendación, por una par-te, de dar consejo antitabaco y, material de apoyo escritoa todos los pacientes fumadores, y por otra, de ofrecer ayu-da, concertando las visitas de seguimiento necesarias, a losque quisieran hacer un intento serio para dejar de fumar.

En noviembre del 2002 pusimos en marcha el PDM,con el compromiso de seguir la muestra de pacientes se-leccionada en el 2001 hasta abril del 2005, y analizar losresultados, comparándolos con los estudios de eficacia pu-blicados1,2 y con el estudio previo del que partíamos8.

La muestra aleatoria por muestreo sistemático de par-tida era de 255 pacientes con una precisión del 0,05 un erroralfa del 0,05%, para una proporción esperada del 35,7%,basada en la proporción de fumadores de la ENS del 19978.Abandonaron, por cambio de domicilio, 28 pacientes: 6 enel 2002, 11 en el 2003 y 11 en el 2004. La muestra final delestudio estaba formada por 227, 130 mujeres y 97 hombres.

Desde el 1 de enero del 2003 hasta el 30 de abril del2005, realizamos un análisis completo las historias clínicasabiertas, para determinar, en función del tipo de interven-ción sobre el tabaquismo de los pacientes (ninguna, CS, óPDM): el porcentaje de abandonos y recaídas, los mesesdesde la intervención hasta la cesación del tabaco, y los me-ses de abstinencia. Las variables explicativas estudiadas fue-ron: la edad; el sexo; las recogidas en el Conjunto Mínimode datos del fumador [1. Grado de tabaquismo (número decigarrillos, paquetes/ año), 2. Dependencia a la nicotina(tiempo del primer cigarrillo, mejor cigarrillo), 3. fase deabandono (inicial, final)]; tipo de intervención [ninguna;consejo simple (CS); nuestro PDM)]; pertenencia o no a gru-pos de riesgo [1. Programa(Hipertensión, Diabetes,Hipercolesterolemia, Obesidad, EPOC); 2. Sanos]. Ana-lizamos como variables respuesta: el tabaquismo actual(abandonos; recaídas, nuevos fumadores), los meses de abs-tinencia; y los meses para el cambio de fase de abandono.

La recogida y análisis de datos se realizó utilizando losprogramas estadísticos OMI EST, ACCES, y G-Stat. Losparámetros estadísticos utilizados fueron la estimación deproporciones, la de medias, y la de la odds ratio, con un in-tervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

El porcentaje de fumadores en el 2005 fue del 29,07%:31,53% en mujeres, y de 25,77% en varones, aunque la di-ferencia no es significativa reafirma la tendencia alcistadel tabaquismo en las mujeres3. Sí es significativa a favorde los hombres la diferencia en la media de edad, de ciga-rrillos al día consumidos y en el porcentaje de ex fumado-

50 Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. M.A. Izquierdo Cuartero et al.

res. De los fumadores 71 del 2001 han dejado de fumar un21,92% [el 12,33% constaba la aplicación de nuestro PDM,el 5,48% la administración del consejo simple, y un 4,11%ninguna intervención en su historia]. Hasta la fecha, hanrecaído 9,67% de los considerados ex fumadores en el 2001,y se han sumado un 5,50% de nuevos (Figura 1).

De los 227 pacientes se ha reflejado el consejo sani-tario antitabaco en el 30,84% de las historias. Los pacien-tes que pertenecen a algún programa de tratamiento y se-guimiento de otros factores de riesgo cardiovascular loreciben un 39,03%, y los “considerados sanos” un 26,21%.

El porcentaje de fumadores que no recibe ningún tipode consejo antitabaco es del 43,84%. En los que queda re-gistrado (56,17%) lo está en forma de consejo simple en el31,51%, y como PDM un 24,66%.

No hemos intervenido en el 15% de los fumadores quepertenecen a GRCV. Sí lo hicimos en el resto: el 45% conel PDM y el 40% con consejo simple. Fuman en la actua-lidad el 17,07% [el 19,51% de los hipertensos; el 16,66%de los obesos; el 12,5% de los diabéticos; el 15,38% de losEPOC; el 16,27% de los hipercolesterolémicos; y el 27,27%

de los pacientes que tienen criterios diagnósticos de sín-drome metabólico].

La diferencia es significativa con respecto a los fuma-dores “sanos” donde no intervenimos en el 54,72% y, cuan-do lo hacemos, el 16,98% de las ocasiones es con el PDM,y el 28,3% con el consejo simple. Siguen fumando el35,86% de ellos (Figuras 2 y 3).

Si analizamos la eficacia de cada una de ellas sobre lasotras comprobamos que los pacientes que habían dejado defumar, un 43,75 % lo hicieron tras nuestro PDM; el 12,50%con el PDM ayudado con fármacos; el 17,39% con el con-sejo simple; y 9,37%, cuando no realizamos ninguna in-tervención.

La abstinencia en los pacientes fumadores de la pro-gramada conseguida es del 35% y, en los “sanos” de16,98%, siendo la diferencia estadísticamente significa-tiva (Figura 4).

Desde la intervención con el PDM hasta que el pacien-te fija una fecha de abandono transcurre una media de6,5 ± 2,82 meses. Cuando se interviene en varias ocasionesy el paciente cambia de fase de abandono, la media es de 9


Mujeres mediaEdad 40,43 ± 1,88Cig/día 16,60 ± 1,11

Total mediaEdad 44,81 ± 1,12Cig/día 19,55 ± 1,33

Hombres mediaEdad 48,49 ± 2,76*Cig/día 23,25 ± 1,25*

Exfumadoras 20015,38%

(2,19-10,78)

Exfumadores 200113,66%

(6,667-23,75)

Exfumadores 200121,65%

(11,93-31,17)

Fuman31,54%

(23,67-40,27)

Abandonan6,33%

(2,69-11,71)

Fuman29,07%

(23,26-35,45)

Abandonan21,91%

(13,08-33,14)

Fuman25,77%

(17,42-35,65)

Abandonan23,91%

(15,66-33,42)

Previos85,37%

(78,12-90,97)

Recaídas4,88%

(1,71-9,78)

Nuevos9,76%

(5,43-16,49)

Previos86,36%

(75,69-93,57)

Recaídas9,67%

(2,04-25,75)

Nuevos5,50%

(2,5-11,60)

Previos88%

(79,39-93,44)

Recaídas4%

(1,13-10,22)

Nuevos8%

(3,63-15,61)

*Diferencia estadísticamente significativa por sexo.

FIGURA 1. Datos globales de muestra de fumadores. IC 95%.

± 1,92 meses desde la primera intervención. Si decide de-jar de fumar, la media de meses de abstinencia es de 21,62± 6,42.

La probabilidad (OR) de abandonar el consumo de ta-baco, tras nuestra intervención es con el PDM de 7,51 (1,60-35,26), con el consejo breve antitabaco de 2,03 (0,45-19,12),

y de 3,69 (0,85-15,94) veces más, con el PDM que con elconsejo simple. Los hombres dejaron más de fumar que lasmujeres OR = 3,50 (1,07-11,43), y los pacientes que per-tenecen a programas de actuación sobre GRCV que los “sa-nos” OR = 2,63 (0,82-8,44).

Hemos obtenido información de interés, aunque no fue-ra el objetivo principal del estudio, de los PDM realiza-dos sobre el grado de tabaquismo, la dependencia a la ni-cotina de nuestros pacientes y de la fase de abandono. El16,67% consumen más de 20 cigarrillos al día, su primercigarrillo lo fuman antes de 30 minutos, y es el que más ne-cesitan. El 75% fuman menos de 20 cigarrillos, el prime-ro tras 30 minutos, y no es el que más necesitan.

La mitad de los pacientes intervenidos con el PDM fi-jaron fecha de abandono. El 77,77% dejaron de fumar sinnecesitar ningún tratamiento farmacológico, si bien su de-pendencia a la nicotina era baja-moderada. Sólo necesita-ron tratamiento los que cumplían criterios de dependen-cia alta a la nicotina6.

La mitad de los pacientes intervenidos con el protoco-lo OMI cambiaron de fase de abandono. Los que inicial-mente estaban preparados para dejar de fumar consiguie-ron abstinencias mayores de un año el 40%; entre 6 mesesy un 1 año el 20%; reduciendo el número de cigarrillos el20%. Han retrocedido a la fase de contemplación el 20%.

Los precontempladores, dejaron de fumar mantenien-do más de un año de abstinencia el 22,22%; entre 6 mesesy un año el 11,11%. Se consideran preparados para dejarel tabaco el 11,11%; y siguen en la misma fase el 55,56%.Los contempladores no cambiaron de fase.


GRCV Sanos

Fuman 200124,39%

Abandonan35%

DIF 18,02%*(6,02-30,02)

Fuman 200517,07%

Fuman 200136,55%

Nuevos7,35%

Abandonan16,98%

Fuman 200535,86%

DIF 18,79%*(7,51-30,07)

*Diferencias estadísticamente significativas IC95%

FIGURA 2. Datos tabaquismo GRCV y sanos.

GRCV

Intervención39,03%

(28,44-50,43)

PDM45%

(33,52-57,30)

CS40%

(28,48-51,83)

NC15%

(7,77-25,36)

Sanos

Intervención26,21%

(19,26-34,15)

PDM16,98%

(8,79-26,95)

CS28,30%

(18,77-40,55)

NC54,72%

(42,70-66,48)

FIGURA 3. Porcentaje de tipo de intervención y grupo depacientes.

Tras nuestra intervención podemos estimar que la ten-dencia general de los pacientes es la de avanzar en el aban-dono del tabaco.

DISCUSIÓN

En primer lugar hemos observado la tendencia, nadadespreciable, de los fumadores de abandonar el consumodel tabaco sin nuestra intervención directa, probablementecomo fruto de la intensificación de las campañas públicasde información y de restricción impulsadas en los últimosaños por las autoridades sanitarias11.

El registro sistemático de la condición de fumador en lahistoria clínica de cada paciente y el consejo médico opor-tuno para dejar de fumar, deben constituir una práctica gene-ralizada en el ámbito de la Atención Primaria de salud, ya queésta es una de las aproximaciones más eficientes al proble-ma6,7. Hemos encontrado un instrumento eficiente y fácil deutilizar; disponible dentro de nuestra practica asistencial, yque ha permitido mejorar en 28 meses la intervención que re-alizábamos en nuestro equipo de Atención Primaria8.

Queda mucho camino por recorrer, ya que todavía acasi la mitad de los pacientes fumadores, no se les aconse-ja que dejen de fumar4 y que, a pesar de que se ha actuadocon más intensidad en los pacientes pertenecientes a otros

grupos de riesgo, seguimos con tasas inaceptables de taba-quismo en nuestros diabéticos, hipercolesterolémicos, hi-pertensos, obesos y EPOC.

La deshabituación tabáquica se ha incluido, como ser-vicio evaluable, en los últimos años en Atención Primaria12.No deja de sorprender que su población diana sean los pa-cientes que se hallan en fase de preparación cuando, exis-ten estudios que avalan que, el progreso a una fase másavanzada en el proceso de abandono supone una mayor pro-babilidad de conseguir la abstinencia en un futuro, por loque debemos asumirlo como éxito terapéutico, y no sólola total cesación del tabaquismo11,13,14.

Nos preocupa, además, el aumento del tabaquismo enlas mujeres y la mayor dificultad que tienen para abando-nar el consumo11,15,16. Debemos intensificar la ayuda de for-ma especial en este grupo de pacientes.

Los profesionales de Atención Primaria nos sentimos,en general, poco útiles para ayudar a nuestros pacientes, apesar de la evidencia científica que demuestra que tenemosgran influencia en el cambio de actitud de nuestros pacientes,sobre su tabaquismo, y en condiciones similares a nuestroscompañeros de la Atención Especializada13,14.

Debemos tomar la iniciativa y perder el miedo: el con-sejo y el apoyo personal es, en nuestras manos, un armaeficiente, incluso como apoyo al tratamiento farmacoló-gico1,2,5,11,13,14.


Porcentaje de abstinencias

Totales21,91%

(13,08-33,14)

NC4,11%

(0,86-11,54)

Según tipo intervenciónPorcentaje de éxito de cada una

de ellas

35% GRCV(15,39-59,22)

16,98% Sanos(8,97-29,80)

PDM + fármacos2,73%

(0,33-9,55)

PDM + fármacos12,50%

(4,95-38,78)

CS5,48%

(1,15-13,44)

PDM12,33%

PDM43,75%

(19,75-70,12)

CS17,39%

(4,95-38,78)

NC9,37%

(1,98-25,02)

FIGURA 4. Porcentaje de abstinencias.


El fácil acceso a los pacientes, la confianza que éstosestablecen con sus profesionales más cercanos: médicos,enfermeros y farmacéuticos, hace que el compromiso porsu parte para dejar el tabaco sea mayor3-7.

Si sistematizamos la ayuda a través de nuestro protoco-lo de actuación, basado en las recomendaciones de los ex-pertos6,7,10, conseguiremos una mayor tasa de abandonos1,2.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sigaly C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2. Oxford:Update Software; 2003.

2. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling forsmoking cessation. Database of systematic. Reviews 2005(Cochrane Review).The Cochrane Library.

3. Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Sanidad yConsumo. MSC 2005.

4. Carrión F, Furest I, Pascual JM, Marín I. Intervención mínima entabaquismo en España. Arch Bronconeumol 2000; 36: 124-8.

5. Torrecilla M, Barrueco M, Jiménez Ruiz CA, Maderuelo JA,Plaza MD, Hernández Mezquita MA. El médico y el pacienteen la toma de decisión del abandono del tabaco. Repercusión dela iniciativa en el resultado de la intervención. ArchBronconeumol 37(3): 127-34.

6. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Golstein MG,Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. ClinicalPractice guideline. Rockville, MD: US Department of Healthand Human Services. Public Health Service. Pub. June 2000.

7. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla

García M, Domínguez Grandal F, Díaz Maroto Muñoz JL, et al.Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico deltabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003;39: 35-41.

8. Izquierdo Cuartero MA, et al. El factor de riesgo tabaco: nues-tra asignatura pendiente. Prev Tab 2003; 5(3).

9. Jiménez CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abengozar R, TorrecillaM, Quintas AM, et al. Recomendaciones de la Sociedad Españolade Especialistas en Tabaquismo para el tratamiento farmacoló-gico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3: 78-85.

10. Barrueco Ferrero M. El conjunto mínimo de datos diagnósticosdel fumador (CMDDF). Un documento español en consenso.Prev Tab 2002; 4 (Supl 1): 7-9.

11. Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad delos distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Agenciade Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de SaludCarlos IIII.

12. Normas Técnicas Mínimas. Cartera de Servicios de AtenciónPrimaria de Salud Servicio 319: Deshabituación Tabáquica. 2004.

13. Torrecilla García M, Barrueco Ferrero M, Jiménez CA,Hernández Mezquita MA, Plaza Martín MD, González BustosM. Ayudar al fumador. Tratar el tabaquismo. Medifam 2001;11(4): 194-206.

14. Jiménez CA, Barrueco M, Carrión F, Cordovilla R, HernándezI, Martínez E, et al. Intervención mínima personalizada en el tra-tamiento del tabaquismo. Resultados de un estudio multicen-trico. Arch Bronconeumol 1998; 34: 433-6.

15. Bjornson W, et al. Gender diferencies in smoking cessation af-ter 3 years in the Lung Health Study. Am J Public Health 1995;85: 223-30.

16. Graham H, Der G. Patterns and predictors of tobacco con-sumption among women. Health Educ Res 1999; 14: 611-8.

RESUMEN

Fundamento: El tabaquismo constituye el principal problema desalud pública en los adolescentes. El consumo de cigarrillos depende demuchos factores, como la edad, sexo, educación, raza y nivel socioeco-nómico, entre otros. Nos hemos propuesto estudiar la posible influenciade algunos de estos factores en la iniciación al consumo de tabaco entrelos adolescentes de 12 a 18 años del municipio de Arucas, Gran Canaria,especialmente la posible relación entre el consumo de tabaco y el nivelde estudios de sus padres y el consumo del mismo entre sus familiares,profesores y amigos. Asimismo nos interesa conocer la actitud de los fu-madores hacia el abandono de esta adicción.

Método: Estudio descriptivo transversal, realizado en la totalidadde los alumnos de secundaria (desde 1º de la ESO hasta 1º de Bachiller,ambos inclusive) de los institutos públicos de Arucas, en el curso 2003-2004. El total de alumnos entrevistados fue de 1.276.

Resultados: La prevalencia total de fumadores fue del 22,9%. Conla excepción del primer curso de la ESO, la prevalencia de tabaquismoes mayor entre las mujeres que los varones, llegando a alcanzar el 31,6%en las mujeres de 4º de la ESO. No obtuvimos asociación entre el con-sumo de tabaco y el nivel de estudios del padre ni de la madre. Por el con-trario el tabaquismo se asoció al consumo de tabaco del padre, la madre,los hermanos, los profesores, los compañeros de clase y los amigos, pre-sentando esta última la odds ratio más elevada. El 73,2% de los escola-res fumadores se ha planteado dejar de fumar, de una u otra manera.

Conclusiones: El consumo de tabaco entre los escolares de ense-ñanza secundaria de Arucas se asocia al consumo de tabaco en su en-torno, principalmente de sus amigos. El nivel de estudios de los padresno parece influir en el tabaquismo. Casi el 75% de los escolares que fu-man, habitual o esporádicamente, se han planteado dejar de fumar.

Palabras clave: Tabaco; Alumnos; Estudiantes; Secundaria; Nivelde estudios; Padres; Arucas; Gran Canaria.

ABSTRACT

Background: Tobacco consumption is the main public health pro-blem between teenag-ers. The consumption of tobacco depends on manyfactors as age, gender, education, race and socioeconomical level andothers. We have studied the posible influence of some of these factorsin the initiation of tobacco consumption between teenagers aged 12 to18 years old who lived in Arucas, and specially studied the possibleassociation between tobacco consumption and study levels of their pa-rents and tobacco consumption between their parents, brothers and friends.

Method: Cross-sectional descriptive study, performed on the tota-lity of secondary stu-dents from the public institutes of Arucas, GranCanaria, during the course 2003-4. The total of students included in thestudy was 1276.

Results: Total prevalence of smokers was 22.9%. Prevalence of to-bacco consumption is greater between women than men in secondarystudents of Arucas, with the exception of 1st course of ESO where theprevalence is similar in both genders. 31.4% of the women of 4th cour-se of ESO smoke. We did not find statistical association between theconsumption of tobacco and the study level of their parents, but in theother hand we found a strong association between tobacco consumptionin their parents, brothers, teachers and mainly friends. 73.2% of the se-condary students have been thinking about quitting smoking some-how.

Conclusions: The consumption of tobacco between secondary stu-dents of Arucas is associated to tobacco consumption of their parents,brothers and mainly friends. The levels of the study of their parentsare not associated to the consumption of tobacco. Almost 75% of thesmokers have been thinking about quitting smoking.

Key words: Tobacco; Students; Secondary; Level of studies; Parents;Arucas; Gran Canaria.

INTRODUCCIÓN

El hábito tabáquico es uno de los problemas de saludpública más importantes en la edad juvenil ya que es, pre-cisamente la adolescencia, la etapa más importante en laadquisición de hábitos, debido al desarrollo de la perso-


ORIGINAL

Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacia su abandonoentre los estudiantes de secundaria de Arucas, Canarias

M.C. Navarro Rodríguez1, M. Marrero Montelongo1, M. Torres García1, D. Montesdeoca Ramírez2, J. VegaNavarro2, P. Saavedra Santana3, M. Sosa Henríquez3

1Grupo de investigación en Educación y Promoción de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2Grupo de investiga-ción en Educación y Promoción de la Salud. Servicio Canario de Salud. 3Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

Correspondencia: Dra. Mª Carmen Navarro Rodríguez. Universidad deLas Palmas de Gran Canaria. Facultad de Ciencias de la Salud. Grupo deInvestigación en Educación y Promoción de la Salud. Avda. del Dr.Pasteur s/n. 35016. Las Palmas de Gran CanariaCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Marzo 2006. Aceptado: Abril 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 55-60]

nalidad1. Se ha descrito que, casi el 90% de los adultos quefuman diariamente probaron su primer cigarrillo antes delos 18 años2 y que, a prácticamente todos ellos, les gusta-ría dejar de fumar o lo han intentado al menos en algún mo-mento de su vida3, si bien el poder adictivo de la nicotinaconstituye una enorme dificultad para conseguir este obje-tivo4.

El consumo de cigarrillos varía con la edad, sexo, edu-cación, año y lugar de nacimiento, raza y nivel socioeco-nómico, entre otros factores5. Aunque el patrón no es exac-tamente el mismo en cada medio, las variables mencionadasparecen ser los principales determinantes de su distribuciónen la mayoría de países6 incluida España7,8. Por ello, es muyimportante identificar cuáles pueden ser los factores rela-cionados con el inicio del consumo de tabaco entre los jó-venes, así como la predisposición de los fumadores a aban-donar dicho consumo, ya que conocimiento facilitará unmejor diseño e implementación de las estrategias a reali-zar9.

Por todo ello, hemos estudiado en la totalidad de la po-blación escolar de secundaria de los institutos del munici-pio de Arucas, en Gran Canaria, la posible influencia de al-gunos de estos factores en la iniciación al consumo de tabacoentre estos adolescentes de entre 12 y 18 años, incidiendoespecialmente en estudiar la posible relación entre el con-sumo de tabaco de estos adolescentes y el nivel de estudiosde sus padres y el consumo de tabaco entre sus familiaresy amigos. También hemos analizado la predisposición delos fumadores en cuanto a dejar de fumar.

MATERIAL Y MÉTODO

Arucas es un municipio localizado en la costa Norte dela isla de Gran Canaria, Islas Canarias, con una poblacióntotal de derecho de 32.542 habitantes.

Se efectuó un estudio descriptivo transversal, en la to-talidad de los alumnos de secundaria de los institutos pú-blicos, en el curso 2003-2004. Para ello se incluyeron a losalumnos desde 1º de la ESO hasta 1º de Bachiller (ambosinclusive) de los 4 institutos existentes: IES SantiagoSantana, IES Bañaderos, IES Domingo Rivero e IES Arucas.El total de alumnos entrevistados fue de 1.276.

La recogida de datos se llevó a cabo en el mes de ma-yo de 2004. Para ello se utilizó un cuestionario original di-rigido, por una parte, a conocer las creencias, las actitu-des y los comportamientos de los adolescentes respecto altabaquismo y, por otra, a identificar una serie de caracte-rísticas sociodemográficas de sus padres, así como el com-portamiento de los mismos con respecto al hábito tabáqui-

co. Dicho cuestionario debía ser autocumplimentado porlos adolescentes de forma anónima, en el aula y en ausen-cia de sus profesores. El cuestionario fue previamente pi-lotado en adolescentes de otro municipio. El trabajo de cam-po fue realizado por cuatro encuestadores externos a loscentros escolares. Las variables se definieron de acuerdocon las recomendaciones de la OMS para cuestionarios so-bre consumo de tabaco y las normas habituales de los cues-tionarios autocontestados.

Se informó de los objetivos del estudio y se solicitaronlas autorizaciones pertinentes de la Consejería de Educacióndel Gobierno Autónomo Canario, de las direcciones de losInstitutos y de los padres.

Se definió como “fumador” a los fumadores habitualesy esporádicos. Considerando como fumador habitual al ado-lescente que consume cigarrillos diariamente o varias ve-ces por semana y, como fumador esporádico, al que lo ha-ce con una frecuencia de una vez a la semana o menos.Como “no fumador” se reconoció a los que nunca han fu-mado y a los experimentadores.

Los datos recogidos en el cuestionario fueron introdu-cidos en el programa SPSS® (Statistical Package for theSocial Sciences) versión 12.0, del cual poseemos las opor-tunas licencias legales.

En cada grupo de estudio, las variables numéricas seresumieron como medias y desviaciones estándar y, las ca-tegóricas, como frecuencias y porcentajes. Las medias de losgrupos se compararon con el F-test (t-test para dos grupos)y los porcentajes con el test de la Chi cuadrado. Para la aso-ciación entre curso y nivel de fumador (habitual, esporádicoy no fumador) se utilizó el test de asociación lineal. El gra-do de asociación de los distintos factores con el hábito tabá-quico se evaluó mediante la odd ratio, la cual se estimó a tra-vés de un intervalo de confianza al 95%. Los factoresasociados individualmente fueron introducidos para un aná-lisis de regresión logística multidimensional y se seleccio-naron factores utilizando el criterio prospectivo basado en laprueba de razón de verosimilitudes. De este modelo se ob-tuvieron las odd ratio ajustadas por el resto de factores se-leccionados. Un contraste de hipótesis se consideró signifi-cativo cuando el p-valor correspondiente fue inferior a 0,05.

RESULTADOS

En la Tabla I se muestra la edad media de todos los alum-nos entrevistados (N = 1.276) que fue de 14,7 ± 1,6 años,siendo para los varones de 14,8 ± 1,5 años y, para las mu-jeres, de 14,6 ± 1,3. De ellos reconocían ser fumadores 293alumnos (22,9%), 129 varones (10,1%) y 164 mujeres

56 Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacía su abandono entre los estudiantes de secundaria… M.C. Navarro Rodríguez et al.

(12,8%). La proporción de fumadores habituales y esporá-dicos fue similar: (11,8 y 11,2%).

En la Figura 1 se recoge la distribución de alumnos porcurso y la proporción de fumadores en cada uno de ellos enfunción del sexo. Se observa que la proporción de fuma-dores es muy escasa en el primer curso de la ESO, con un7,2% de fumadores tanto en varones como en mujeres, pro-porción que aumenta sustancialmente a partir del 2º año dela ESO, con un 17% en los varones y un 21% en las mu-

jeres. La mayor prevalencia de fumadores se observa en el4º curso de la ESO, en donde la proporción de varones quefuma alcanza el 20,2% y en las mujeres el 31,6% del cur-so. En primer curso de Bachiller, disminuye la proporciónde fumadores por curso. En todos los cursos, la proporciónde mujeres que fuman es superior a la de los varones, ex-cepto en primero de la ESO.

En la Tabla II se muestra cuál es el grado de asociaciónentre el consumo de tabaco entre los estudiantes de Arucas


Fumador habitual Fumador esporádico No fumador Valor de pN = 150 N = 143 N = 981(11,8%) (11,2%) (77,0%)

Edad (años) 15,5 ± 1,4 15,1 ± 1,5 14,5 ± 1,6 < 0,001

Hombre/Mujer (%) 40,7 / 59,3 47,6 / 52,4 51,0 / 49,0 0,055

Curso < 0,001 (*)1º ESO 4,7 10,5 23.32º ESO 21,3 29,4 25.93º ESO 33,3 24,5 21.84º ESO 24,7 18,2 15.11º Bachiller 16,0 17,5 13.9

(*) Asociación lineal

TABLA I. Características de la población analizada.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Población total 7,20% 19% 23,40% 25,40% 17,60%

Varones 7,20% 17% 19,10% 20,20% 15,10%

Mujeres 7,20% 21% 28,50% 31,60% 19,30%

1º ESO 2º ESO 3º ESO 4º ESO 1º Bachiller

FIGURA 1. Prevalencia de fumadores entre los escolares de Arucas, Gran Canaria, dependiendo del sexo y curso.

y el consumo del mismo entre su padre, madre, hermanos,amigos, compañeros de clase y profesores. Las odd ratio semuestran tanto crudas como ajustadas por las demás varia-bles. Se observa que la edad es un primer factor asociado alconsumo de tabaco, aumentando el riesgo de comenzar afumar un 28% por cada año. El sexo es otro factor asociadoal tabaquismo (odd ratio ajustado de 0,69 IC 95% 0,52; 0,91)De entre todos los factores asociados al consumo de tabaco,el hecho de que los amigos fumen es el factor más influyen-te: (Odd-Ratio ajustado de 3,19 IC 95% 2,36; 4,31).

Finalmente en la Tabla III se recoge cuál es la intenciónde los alumnos para dejar de fumar. El 73,2% de los esco-lares se ha planteado dejar de fumar, de una u otra manera,mientras que un 26,8% no lo ha hecho. La proporción devarones que quieren dejar de fumar es del 63,4% mien-tras que la proporción de mujeres es del 80,6%.

DISCUSIÓN

La primera cuestión que nos planteamos fue la de veri-ficar la validez del cuestionario utilizado. En varios estu-

dios se ha podido demostrar la fiabilidad de las respuestasque facilitan los adolescentes ante los cuestionarios de ta-baco1,10,11 y en este sentido nuestros resultados son cohe-rentes con lo previamente descrito.

La prevalencia de adolescentes fumadores que encon-tramos fue globalmente del 22,9%, cifras muy similares alas encontradas por Prieto Albino en Extremadura del18,3%12 y por Ruano García et al. en Salamanca, con un20,5% de sus alumnos13 y algo superiores al 12,6% obte-nido por Villalbí et al. en Barcelona14. Sin embargo, en otrosestudios se han obtenido prevalencias de consumo de ta-baco mucho más elevadas en poblaciones de adolescentesde edad similar a la nuestra. Así, en Lleida, Bozal et al.15

en una muestra de 1.456 estudiantes con una edad mediade 15,7 años, el 34% de los alumnos habían consumido ta-baco el mes anterior y, en el estudio publicado porGoicoechea Utrillo et al.16 la prevalencia de fumadores enAndorra alcanzaba el 46%. Con esto se demuestra la enor-me variabilidad existente entre diferentes lugares y perío-dos y las metodologías empleadas1.

En nuestro estudio, el consumo de tabaco fue mayor enla mujer que en el varón, con una asociación que se mues-


Fumador Valor de p OR IC 95%Sí Non = 293 n = 981 Cruda Ajustada

Edad (años) 15,3 (1,4) 14,5 (1,6) < 0,001 1,28 (1,17; 1,40)*Hombres/mujeres (%) 44,0/56,0 51,0/49,0 0,036 0,75 (0,58; 0,98) 0,69 (0,52; 0,91)Fuma padre n (%) 142 (48,5) 412 (42,0) 0,052 1,30 (1,00; 1,68)Fuma madre n (%) 126 (43,0) 343 (35,0) 0,013 1,40 (1,07; 1,83)Fuma hermano n (%) 85 (29,0) 141 (14,4) < 0,001 2,43 (1,79; 3,32) 2,08 (1,50; 2,89)Fuma amigo n (%) 218 (74,4) 419 (42,7) < 0,001 3,90 (2,91; 5,22) 3,19 (2,36; 4,31)Fuma compañero clase n (%) 169 (57,7) 409 (41,7) < 0,001 1,91 (1,46; 2,48)Fuma profesor n (%) 137 (46,8) 371 (37,9) 0,006 1,44 (1,11; 1,88)

Padre 0,196Sin estudios 33 (11,3) 11 (11,4)Primaria 110 (37,8) 301 (30,9)BUP, FP, Bachiller 54 (18,6) 184 (18,9)Universitarios 31 (10,7) 115 (11,8)No sabe 63 (21,6) 263 (27,0)

Madre 0,562Sin estudios 38 (13,1) 113 (11,5)Primaria 105 (36,1) 334 (34,1)BUP,FP,Bachiler 60 (20,6) 196 (20,0)Universitarios 36 (12,4) 117 (11,9)No sabe 52 (17,9) 220 (22,4)

*Por año; OR IC = Odds ratio. Intervalo de confianza.

TABLA II. Factores asociados al hábito tabáquico.

tra en la Tabla I y que fue estadísticamente significativa. Elconsumo más elevado de tabaco por parte de la mujer seobservó, prácticamente, en todos los cursos, con la únicaexcepción de primero de la ESO, cuando tienen menor edady son pocos los que se han iniciado en el tabaquismo (Figura1). Merece destacarse la diferencia observada en 4º cursode la ESO, donde la prevalencia de mujeres fumadoras esdel 31,6% frente al 20,2% de varones. Esta mayor preva-lencia de mujeres fumadoras ya había sido observada enotros estudios7,17,18 aunque no se ha apreciado en otras se-ries1,13,19. Aunque, en último extremo, no sepamos con exac-titud cuales son las razones por las que en la actualidad fu-man más las mujeres jóvenes que los varones, posiblementeel mensaje publicitario de chica joven, emprendedora, so-lidaria, aventurera y moderna puede haber tenido que veren este cambio19.

Pensábamos que, el consumo de tabaco, sería mayor en-tre los alumnos cuyos padres tuvieran un nivel de estu-dios bajo. En la Tabla II se muestra la distribución de losestudios de los padres. No observamos una asociación es-tadísticamente significativa entre consumo de tabaco ynivel de estudios ni en varones ni en mujeres ni al separarel nivel de estudios de los padres. Por lo tanto, podemosconcluir que, al menos en nuestra población adolescente,el consumo de tabaco no guarda relación con el nivel de es-tudios ni del padre ni de la madre.

Otro aspecto que estudiamos fue la posible asociaciónentre el tabaquismo de los estudiantes y el consumo de ta-baco entre sus familiares y amigos. En nuestro estudio ob-tuvimos una asociación estadísticamente significativa en-

tre el tabaquismo de los adolescentes y el consumo de ta-baco por parte de su madre, hermano/s, amigos, profesoresy compañeros de clase. Curiosamente, el consumo de ta-baco por parte del padre no mostró una asociación estadís-ticamente significativa, pues el intervalo de confianza al95% incluye a la unidad. La asociación más potente, des-de el punto de vista estadístico, se obtuvo con el consumode tabaco por parte de sus amigos (odd ratio ajustada de3,19 IC 95% 2,36 ; 4,31). Es conocida la asociación en-tre el hábito tabáquico de los niños y el de sus padres1,15,siendo especialmente relevante el hábito de la madre20 asícomo el de hermanos y amigos21. En un estudio similar alnuestro realizado en Barcelona, Agudo Trigueros et al.18 alrealizar un análisis multivariante encontró que sólo la edad,el hábito de los amigos, el de la madre y el hecho de tenerhermanos mayores (fumen o no) aparecen asociados de for-ma independiente al consumo habitual de tabaco. Aunqueen otros estudios realizados en España no se encuentra aso-ciación entre el consumo de tabaco parental y filial7,16,17

existe práctica unanimidad en la poderosa asociación exis-tente entre el consumo de tabaco en los adolescentes y elconsumo de sus amigos1,15,18,20-23.

Finalmente, la mayor parte de los adolescentes que fu-man se han planteado el dejar de fumar. En la Tabla III seobserva que el 73,2% de los escolares se han planteado de-jar de fumar, de una u otra manera y que las mujeres se loproponen en una mayor proporción que los varones. El41,7% del total se propone dejarlo lo antes posible mien-tras que una minoría, un 3,4% lo retrasa hasta cuando seamayor. Cifras similares a las nuestras han sido publicadas


¿Te has planteado dejar de fumar? Género TotalHombre Mujer

No Recuento 37 26 63% de género 36,6% 19,4% 26,8%% del total 15,7% 11,1% 26,8%

Sí, lo antes posible Recuento 38 60 98% de género 37,6% 44,8% 41,7%% del total 16,2% 25,5% 41,7%

Sí, pero no sé cuándo Recuento 21 45 66% de género 20,8% 33,6% 28,1%% del total 8,9% 19,1% 28,1%

Sí cuando sea mayor Recuento 5 3 8% de género 5,0% 2,2% 3,4%% del total 2,1% 1,3% 3,4%

Total Recuento 101 134 235% de género 100,0% 100,0% 100,0%% del total 43,0% 57,0% 100,0%

TABLA III. ¿Te has planteado dejar de fumar?


por Ortiz Molina en Córdoba, con un 50,3% de adolescen-tes que desean dejar de fumar1 y por García et al.23 con un63%.

Los resultados obtenidos por nuestro grupo de trabajo enArucas no difieren sustancialmente de los publicados en otraspartes de nuestro país. A nuestro juicio, los puntos más im-portantes de nuestro estudio son, en primer lugar, la elevadaprevalencia de tabaquismo entre los adolescentes, especial-mente entre aquellos en cuyo entorno cercano existen fu-madores, prevalencia que se acentúa a partir de 2º de la ESOy en segundo lugar, la gran proporción de escolares fuma-dores que manifiestan que quieren dejar de fumar. Esto nossugiere la necesidad de una doble estrategia: educar, enten-diendo por tal el informar, motivar y ayudar a los adoles-centes a adoptar comportamientos saludables en relación altabaco24, teniendo en cuenta que dicha educación debe co-menzar antes de la enseñanza secundaria. En este proyectoconsideramos que es de vital importancia incluir a los pa-dres, profesores y compañeros y, sobre todo, a los amigos.Y, por último, poner en práctica programas de deshabitua-ción del tabaquismo entre los estudiantes de la ESO.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortiz Molina S, Peña Torres D, Ortiz Molina S, Sánchez EspejoR. Consumo de tabaco de los estudiantes de secundaria deCórdoba. Enferm Clin 2003; 13: 154-8.

2. Russell MA. The nicotine addiction trap: a 40-years sentence forfour cigarettes. Br J Addict 1990; 85: 293-300.

3. García M, Schiaffino A, Twose J, Borrel C, Saltó E, Peris M,et al. Abandono del consumo de tabaco en una cohorte base po-blacional. Arch Bronconeumol 2004; 40: 348-54.

4. Otero M, Ayesta FJ. El tabaquismo como trastorno adictivo. TrastAdictivos 2004; 6: 78-88.

5. Soto Más F, Villabí JR, Balcázar H, Valderrama Alberola J. Lainiciación al tabaquismo: aportaciones de la epidemiología, ellaboratorio y las ciencias del comportamiento. An Esp Pediatr2002; 57: 327-33.

6. Fowler G. Proven strategies for smoking cessation: Adopting aglobal approach. Europ J Public Health 2000; 10: 3-4.

7. Pérula de Torres LA, Ruiz Moral R, Lora R, Lora Cerezo N,Mengual Luque P, Rodríguez López F, et al. Consumo de taba-co entre la población escolar. Factores relacionados. Gac Sanit1998; 12: 249-53.

8. Fernández E, Borrel C. Tabaco, género y clase social. SEMER-GEN 2001; 8: 403-4.

9. Marín Tuyá D. Tabaco y adolescentes: más vale prevenir. MedClin (Barc) 1993; 100: 506-9.

10. Cabrera de León A, Almeida González D, Pérez Méndez LJ,Carrillo Fernández L, Cueto Serrano M, Real Valcárcel E, et al.

Tabaquismo en adolescentes. Prevalencia estimada mediante de-claración y cotinina sérica. Gac Sanit 1999; 13: 270-4.

11. Barrueco M, Cordobilla R, Hernández-Mezquita MA, GonzálezJM, Castro J, Rivas P, et al. Veracidad en las respuestas de ni-ños, adolescentes y jóvenes a las encuestas sobre consumo detabaco realizadas en los centros escolares. Med Clin (Barc) 1999;112: 251-4.

12. Prieto Albino L, Escobar Bravo MA, Palomo Cobos L, GalindoCasero A, Iglesias González R, Estévez Calderero A. Consumode tabaco en escolares de la Comunidad Autónoma deExtremadura. Aten Primaria 1999; 23: 326-31.

13. Ruano García R, Torrecilla García M, Plaza Martín D, HernándezMezquita MA. Inicio y prevalencia del tabaquismo entre los es-tudiantes de primero y segundo de Enseñanza SecundariaObligatoria (ESO) de la provincia de Salamanca. Aten Primaria2003; 32: 185-6.

14. Villalbí JR, Varonil J, Nebot M, Díez E, Ballestín M. Tendenciasen el tabaquismo de los escolares: Barcelona 1987-1996. AtenPrimaria 1999; 23: 359-62.

15. Bozal JL, Portillo AM, Godoy P. Prevalencia y factores de ries-go asociados al hábito tabáquico en estudiantes de secundariade Lleida. Aten Primaria 2001; 28: 83-5.

16. Goicoechea Utrillo JM, Panella Ros J, Portella Arguelaget E.Características del tabaquismo en el medio escolar de Andorra.Gac Sanitaria 1992; 6: 122-7.

17. Mendoza Borjano R, Batista Foguet JM, Sánchez García M,Carrasco González AM. El consumo de tabaco, alcohol y otrasdrogas en los adolescentes escolarizados en España. Gac Sanitaria1998; 12: 263-71.

18. Agudo Trigueros A, Garrich Aumatell T, Heras Fortuny D, PorrasCano D, Sánchez García A. Hábito de fumar, exposición al ta-baco y síntomas respiratorios en la población escolar de 14-15años de Terrassa (Barcelona). Gac Sanit 2000; 14: 23-30.

19. Torrecilla García M, Ruano García R, Plaza Martín D, HernándezMezquita MA, Barrueco Ferrero M, Alonso Díaz A. Jóvenes ytabaco: prevalencia, patrón y actitud ante el consumo de tabaco.An Pediatr (Barc) 2004; 60: 440-9.

20. Aubá J, Villabí JR. Tabaco y adolescentes: influencia del entor-no personal. Med Clin (Barc) 1993; 100: 506-9.

21. Osler M, Clausen J, Visen KK, Jensen G. Maternal smoking du-ring childhood and increased risk of smoking in young adult-hood. Int J Epidemiol 1995; 24: 710-4.

22. Nebot M, Tomás Z, Ariza C, Valmayor S, Mudde A. Factoresasociados con la intención de fumar y el inicio de del hábitotabáquico en escolares: resultados del estudio ESFA en Barcelona.Gac Sanit 2002; 16: 131-8.

23. García V, Ramos M, Hernán M, Gea T. Consumo de tabaco yhábitos de salud en los adolescentes de institutos de enseñanzasecundaria pública en Granada. Prevención Tabaquismo 2001;3: 215-23.

24. Amorós E, Tulles JV, Monferrer R y el grupo SEDET. Educaciónsanitaria como instrumento útil en la disminución del consumode tabaco en adolescentes. Prevención Tabaquismo 2001; 3: 5-12.

El valor de un medicamento lo determina, en parte, la inteligencia del hombre que lo administra.

Tomas Pinós: Médicos y Aventuras. Historias del progreso de la medicina

RESUMEN

Objetivo: valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30,60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (180 días), en unacohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva (TSN), bupropión(BPP) o terapia combinada (TC), según la normativa SEPAR, en las con-diciones clínicas habituales.

Pacientes y métodos: estudio multicéntrico, prospectivo, longitu-dinal, en pacientes mayores de 18 años. Se efectuaron controles a los15, 30, 60, 90 y 180 días, determinándose la abstinencia mediante au-torrespuesta y CO en aire espirado conjuntamente. Se ha calculado laprobabilidad de haber estado abstinente a los 15, 30, 60 y 90 días, fren-te a la probabilidad de no haberlo estado a los seis meses (ods ratio y lí-mites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel designificación estadística aceptado fue de p < 0,05.

Resultados: Se incluyeron 904 fumadores, 476 varones y 428 mu-jeres, edad media de 42,51 ± 10,09 años. No se observó que sexo, edad,comorbilidad, número de cigarrillos/día, historia de paquetes-año, in-tentos previos de abandono, nivel de dependencia o la concentración ini-cial de CO guardaran relación con el éxito o fracaso terapéutico. Para eltotal de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince díasse relacionó de forma independiente con mayor probabilidad de éxitoen el tratamiento en el análisis de regresión: la OR ajustada fue 3,11,(LC 95% de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14 % de los eventos.

Conclusión: Los resultados del estudio indican que la abstinenciaa los 15 días es el predictor más consistente del resultado final.

Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Abstinencia; Valor pre-dictivo.

ABSTRACT

Objective: To identify the predictive values of smoking abstinen-ce at 15, 30, 60 and 90 days in the outcome at the 180 days in smokerstreated with NRT, bupropion or combined therapy (NRT + bupropión)according with the SEPAR guidelines.

Patients and methods: multicenter, longitudinal and prospectivestudy in smokers older than 18 years. Evaluations were made at 15,30, 60, 90, and 180 days. In each visit, abstinence was determined bySR and CO measurement in expired air. The probability of abstinenceat 15, 30, 60 and 90 days has been calculated against the probability ofnot have been at 180 days (odss ratio and confiance interval 95 %). Thestatistic significance level are p < 0,05.

Results: The study group included 904 smokers, 476 men and 428women, with a mean age of 42.5±10.1 years. None of the personal va-riables (gender, age, comorbility, number of cigarettes smoked per day,Fagerström, CO in espired air) are predictors of abstinence. Subjectswho smoked during weeks 1 and 2 were significantly less likely to beabstinent from smoking at 180 days than those who did not smoke du-ring weeks 1 and 2. The abstinence at 15 days are the better predictivevariable with the outcomes at the 180 days (OR 3.11, CI 95%: 2.80-3.46).

Conclusión: The 15 days abstinence were the better predictive va-riable of outcomes at the 180 days.

Key words: Treating nicotine dependence; Abstinence;Predictive value.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, y posiblemente como conse-cuencia de la dificultad existente para conseguir porcentajesde abstinencia tabáquica más elevados, a pesar de haber es-tandarizado los métodos de intervención psicológica y de dis-poner de tratamientos farmacológicos efectivos, se está in-vestigando acerca de aquellos factores que puedan ayudar a


ORIGINAL

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses

M. Barrueco1, L. Palomo2, C. Jiménez Ruiz3, M. Torrecilla4, P. Romero5, J.A. Riesco6

1Hospital Universitario de Salamanca. 2Centro de Salud de Coria (Cáceres). 3Unidad Especializada de Tabaquismo del Instituto deSalud Pública de la Comunidad de Madrid. 4Centro de Salud San Juan (Salamanca). 5Hospital General de Baza (Granada).6Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres)

Correspondencia: Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero. Servicio deNeumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente58-182. 37007 Salamanca.Correo electrónico: [email protected].

Recibido: Octubre 2005. Aceptado: Enero 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 61-69]

predecir el éxito o fracaso de la intervención clínica, puestoque el conocimiento previo de dichos factores podría ser im-portante para elegir el tratamiento más adecuado a cada pa-ciente y también para modificarlo durante la realización delmismo y así tratar de aumentar las posibilidades de éxito.

Los estudios sobre factores predictores de éxito entrefumadores participantes en programas de deshabituaciónhan mostrado resultados contradictorios1,2. Si bien inicial-mente se observó que los pacientes que se encontraban enun estadio de cambio avanzado, según el esquema deProchaska y DiClemente3, tenían mayor éxito en sus in-tentos por dejar de fumar y, por tanto, valor predictivo pre-vio al inicio del tratamiento, una vez que este hallazgo hasido asumido por todos y sólo se inician tratamientos en pa-cientes que se encuentran en fase de preparación, ningúnotro factor predictivo previo ha podido ser establecido deforma inequívoca a pesar de los esfuerzos realizados paradisponer de esta información antes del inicio del tratamiento:no ha sido posible identificar variables personales clara-mente predictivas y sólo las relacionadas con la propia adic-ción a la nicotina (Fagerström, número de cigarrillos/díae intentos previos de abandono realizados con éxito) hanmostrado algún valor predictivo. Posiblemente esta difi-cultad para encontrar factores predictivos está en relacióncon la variabilidad existente en las poblaciones objeto deestudio, en los tratamientos propuestos, o en los propios clí-nicos responsables de la intervención4.

Factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómi-co o el nivel educativo han mostrado diferente influenciaen diversos estudios1,2.

La consecución de la abstinencia durante las primerassemanas de tratamiento en estudios realizados con terapiasustitutiva con nicotina se ha identificado como variablepredictora de éxito. En este sentido, algunos autores5-8 hanestablecido que los resultados obtenidos en la primera y se-gunda semana de tratamiento resultan predictores del éxi-to obtenido al año del inicio de la misma, lo que permitemodificar el tratamiento en las fases iniciales del mismo.También se ha publicado que el éxito en las etapas finalesdel tratamiento (ocho semanas) resulta igualmente pre-dictivo, lo que permite modificar o prologar el tratamientocuando se considere necesario2.

Por ello, resulta de interés continuar investigando en tor-no a la posible existencia de factores predictores de éxito,tanto al inicio del tratamiento como en las distintas etapasdel mismo, y si existen diferencias en función de las distin-tas alternativas farmacológicas utilizadas. El objetivo de nues-tro estudio ha sido valorar la capacidad predictiva del re-sultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido amedio plazo (180 días), así como la influencia de otras va-

riables propias del paciente, en una cohorte de fumadorestratados con terapia sustitutiva con nicotina (TSN), conBupropión (BPP) o con terapia combinada, en las condicio-nes clínicas habituales, en las que la intervención para de-jar de fumar forma parte de la actividad asistencial de unaconsulta de neumología o de atención primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal. Lapoblación objeto de estudio han sido todos los pacientesque acudieron a cualquiera de las consultas de tabaquismode los cinco centros participantes en el periodo compren-dido entre el 1 de enero hasta el 30 de junio de 2002 y quese encontraban dispuestos a realizar un intento de aban-dono del tabaco, es decir, pasar a la fase de acción según elesquema propuesto por Prochaska y DiClemente3.

Criterios de inclusión y exclusiónPacientes mayores de 18 años y que presentaban entre

sus características una dependencia nicotínica moderada oalta, o con dependencia baja pero fracasos previos debidosa manifestaciones del síndrome de abstinencia, en fase depreparación y dispuestos a iniciar un intento serio para de-jar de fumar. Fueron criterios de exclusión los específicosdel tratamiento farmacológico, así como la negativa a par-ticipar en el estudio.

IntervenciónEn la primera visita se realizaba el diagnóstico y esta-

blecía el procedimiento terapéutico. Para cada fumador serecogió información sobre sus datos personales, antece-dentes patológicos, tuvieran o no relación con el consumode tabaco, tratamientos concomitantes y datos relaciona-dos con su patrón de consumo: número de cigarrillos/día,índice paquetes/año, fase de abandono en la que se en-contraba, número de intentos previos de abandono, gradode dependencia (medido por el test de Fagerström), moti-vación (Test de Richmond) y concentraciones de monóxi-do de carbono en aire espirado (determinado mediante elcooxímetro Bedfont® micro smokerlyzer). También se de-terminó el peso y la puntuación en la escala de depresión yde ansiedad según el test HADS. El test HADS es un cues-tionario autoaplicado, que de forma sencilla, mediante 14preguntas, intenta valorar la ansiedad y depresión mani-fiesta o latente del individuo. Siete de ellas hacen referen-cia a la ansiedad y están seleccionadas a partir del análisisy revisión de la escala de ansiedad de Hamilton y las otrassiete, referentes a la depresión, la valoran desde el área de

62 Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco… M. Barrueco et al.

la anhedonia y forma de vivir actividades cotidianas (lec-tura de un libro, aspecto físico...). El test HADS permiteuna valoración del malestar psíquico y de calidad de vida.

El procedimiento de intervención, común para todos loscentros participantes, se basó en las recomendaciones de laSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica9,10.A todos los pacientes se les ofreció tratamiento consisten-te en una intervención conductual y soporte farmacológi-co según dichas recomendaciones.

SeguimientoAdemás del control inicial, se efectuaron controles pe-

riódicos sistemáticos durante el período de seguimiento (15,30, 60, 90 y 180 días). En cada control se valoró el aban-dono del tabaco.

La abstinencia fue valorada en todos los pacientes queacudieron a cada una de las revisiones previstas a partir dela autoafirmación del paciente y de la determinación de COen aire espirado utilizadas conjuntamente. La abstinenciapor autoafirmación fue determinada mediante pregunta di-recta estandarizada según protocolo y realizada a todos losfumadores en cada una de las revisiones programadas. Ladeterminación de CO en aire espirado fue realizada segúnprocedimiento estandarizado por todos los clínicos parti-cipantes en el estudio utilizando el medidor micro smo-kerlyzer. Se estableció un nivel igual o superior a 10 ppmde monóxido de carbono como indicador inequívoco de fu-mador11. El éxito de la intervención se valoró según in-tención de tratamiento, considerando a los sujetos no loca-lizados y que no acudieron a los controles establecidos comofracaso terapéuticos. La abstinencia se contempló puntual-mente y de forma mantenida, considerando esta última co-mo la que se obtuvo desde el inicio de la intervención yse mantuvo en los distintos controles que se consideró.

Análisis estadísticoSe realiza una descripción de las variables en estudio,

expresando los resultados como media y desviación están-dar en las variables continuas y como porcentajes en lasdiscretas. El análisis se efectúa según intención de tratar,como ya se ha citado. Las variables cualitativas se compa-ran mediante la prueba de la chi- al cuadrado, o la pruebaexacta de Fisher cuando los valores esperados fueron me-nores de cinco. La comparación de medias se realiza me-diante la prueba t de Student para muestras independienteso el análisis de la varianza. Cuando las variables no se-guían una distribución normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov) o cuando las varianzas no eran homogéneas, se-gún el test de Bartlett, se utilizaron las pruebas noparamétricas U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis. Se

ha calculado la probabilidad de seguir abstinente a los seismeses cuando también se había estado abstinente a los quin-ce días, al mes, a los dos meses y a los tres meses, frentea la probabilidad de no haber completado con éxito la des-habituación en esos seis meses (odss ratio y límites de con-fianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel designificación estadística aceptado fue de p < 0,05.

Con carácter exploratorio, con los resultados de la abs-tinencia precoz (a los quince días) y con las variables queen el análisis univariante mostraron una asociación signi-ficativa con la variable dependiente, tanto en el conjuntode los pacientes como estratificando por tratamientos, sehan ajustado sendos modelos de regresión logística no con-dicional, previa conversión de las variables cualitativas envariables dummy (variables indicador o ficticias).

RESULTADOS

En la Tabla I se recogen las características personales ylos principales datos de la dependencia tabáquica de los 904pacientes que iniciaron el estudio.

Las Tablas II y III reflejan la relación existente entre laabstinencia mantenida, determinada a los 180 días, segúnlas características iniciales de los pacientes y el tipo de tra-tamiento utilizado12. No se observan diferencias signifi-cativas en relación con la mayoría de las variables de lospacientes incluidos en el estudio: no se observó que el se-xo, la edad, la existencia de comorbilidad, el número de ci-garrillos/día, la historia de paquetes-año, la existencia deintentos previos de abandono, el nivel de dependencia o laconcentración de CO inicial guardaran ninguna relacióncon el éxito o fracaso terapéutico.

En los pacientes tratados con bupropión, la comorbilidadse relaciona con un mayor fracaso terapéutico. En los trata-dos con TSN se observa mayor proporción de fracasos entrelas mujeres, entre quienes tienen valores más bajos en el testde Fagerström y en quienes puntúan más alto en la escala deansiedad. Respecto de los pacientes con terapia combina-da, cabe destacar que quienes tenían intentos previos de des-habituación tuvieron mayor porcentaje de éxitos.

En la Tabla IV se refleja la relación entre el resultado encada revisión y la abstinencia a los seis meses. Para el con-junto de los pacientes y para los tres tipos de tratamiento porseparado la probabilidad de éxito a los seis meses es mayorcuando se era abstinente en todas y cada una de las revisiones.

Tanto para los pacientes tratados con bupropión comopara los que recibieron terapia combinada y para el con-junto de los pacientes, solamente permanecer abstinente alos quince días se relacionó de forma independiente con


mayor probabilidad de éxito en el tratamiento en el análi-sis de regresión. Para el total de pacientes la OR ajustadafue 3,11, (LC 95 % de 2,80-3,46). El modelo predice el65,14 % de los eventos. En el caso de los tratados con te-rapia sustitutiva con nicotina, en el modelo final resultansignificativos la abstinencia a los 15 días (OR 2,78; LC 95%2,44-3,16), el sexo y el centro. Con la abstinencia a los quin-ce días, el modelo predice el 62,40% de los sucesos, te-niendo en cuenta el centro la predicción se eleva al 67,30%y, añadiendo el sexo, asciende al 69,75%.

DISCUSIÓN

El resultado más consistente observado en este trabajoes la elevada probabilidad de éxito en el tratamiento de des-

habituación cuando el paciente se mantiene abstinente encada revisión, tanto para el conjunto de los pacientes comode forma individualizada para cada uno de los tres trata-mientos posibles. El valor predictivo de la abstinencia enla primera parte del tratamiento ya ha sido descrito pordiversos autores5-8, resaltando la importancia que tiene con-seguir la abstinencia en las fases iniciales del tratamiento.Existe menos información acerca del valor predictivo de laabstinencia en fases avanzadas del tratamiento13.

El valor predictivo en fases más avanzadas del trata-miento (30, 60 y 90 días) confirma también los resultadosde otro estudio previo, si bien en ninguna de las revisionesy con ninguno de los tratamientos se alcanza la OR de 22,7que se observó en dicho estudio4. Parece lógico deducir que,cuando no se consigue la abstinencia en las primeras revi-siones, debería modificarse la intervención terapéutica,


Variables Pacientes(N = 904)

Sexo; nº (%): Varones 476 (52,65)Mujeres 428 (47,35)

Edad; media (DE) 42,51 (10,09)

Centro de tratamiento: Centro de Salud San Juan (CSSJ) 129 (14,27)Hospital de Baza (HGBB) 82 (9,07)Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) 100 (11,06)Hospital de La Princesa (HUP) 394 (43,58)Hospital de Salamanca (HUS) 199 (22,01)

Enfermedades concomitantes; nº (%): Sí 346 (38,27)No 558 (61,73)

Intentos previos; nº (%): Sí 722 (79,87)No 182 (20,13)

Cigarrillos/ día; media (DE) 25,20 (12,04)

Paquetes/ año; media (DE) 24,10 (14,16)

CO; media (DE) 24,80 (10,20)

Peso; media (DE) 72,78 (23,30)

Fagerström; nº (%): < 4 64 (7,08)4-6 395 (43,69)> 6 44 (49,23)

HADS* Depresión; nº (%): < 7 777 (85,95)7-12 112 (12,39)>12 15 (1,66)

HADS Ansiedad; nº (%): < 7 756 (83,63)7-12 116 (12,83)> 12 32 (3,54)

*Hamilton Scale; DE: desviación estándar.

TABLA I. Características de los pacientes al inicio del estudio.

ya que no haber tenido éxito en estas primeras semanasde tratamiento es indicativo de un más que probable fraca-so terapéutico. También parece lógico presuponer que, cuan-do no se ha conseguido la abstinencia en fases más avan-zadas del proceso, ello exige modificar la intervención y,posiblemente, prolongar el tratamiento más allá de las ochoo doce semanas habitualmente recomendadas. A la luz delos resultados de este estudio, la afirmación previa realiza-da, en la que se consideraban los resultados a los 2 mesescomo prueba de cribado de predicción de éxito y como ayu-da para considerar la estrategia a seguir, creemos que po-demos suscribirla nuevamente4.

Por lo que respecta a las diferencias observadas segúnel tipo de tratamiento realizado, cabe señalar que a los 15

días la OR más elevada se alcanza con bupropión (OR =7,36), pero que, para fases más avanzadas del tratamien-to, las OR son siempre superiores con TSN, especialmen-te a los 60 días (OR = 18,60) y a los 90 días (OR = 16,98).La mayoría de los estudios realizados para estudiar el va-lor predictivo con tratamiento farmacológico lo han sidocon TSN y los valores de OR de nuestro estudio son lige-ramente inferiores a los descritos en otro estudio realizadoen la población española4. Con bupropión, Dale et al. hanseñalado una OR de 4,0 frente a placebo en un estudio pu-blicado en Chest14. En nuestro caso, la OR fue de 7,36 a los15 días y 7,86 al finalizar el tratamiento. No disponemosde información acerca de dichos valores utilizando terapiacombinada, por lo que no resulta posible compararlos.


Variables Éxito (n = 351) Fracaso (n = 553) P

Sexo; nº (%) Varones 199 (56,70) 279 (50,45)Mujeres 152 (43,30) 274 (49,55) 0,09

Edad; media (DE) 42,82 (9,83) 42,30 (10,26) 0,45

Hospital; nº (%): CSSJ 38 (10,53) 91 (16,46)HGBA 28 (7,98) 54 (15,30)HSPA 57 (16,24) 43 (7,78)HUP 156 (44,44) 238 (43,04)HUS 72 (20,45) 127 (22,97) 0,0001

Comorbilidad; nº (%): Sí 146 (41,60) 204 (36,89)No 205 (59,40) 349 (63,11) 0,15

Cigarros/Día; media (DE) 24,94 (10,36) 25,36 (13,01) 0,75

Paquetes/Año; media (DE) 25,48 (13,03) 24,81 (14,71) 0,15

Intentos previos; nº (%): Sí 284 (80,91) 435 (78,66)No 67 (19,09) 118 (21,34) 0,41

Fagerström; nº (%): < 4 25 (7,12) 41 (7,41)4-6 156 (44,44) 241 (43,58)> 6 170 (48,43) 271 (49,01) 0,96

CO, media (DE) 24,58 (10,58) 24,98 (9,97) 0,56

Peso, media (DE) 73,06 (13,99) 72,07 (13,79) 0,29

HADS A, nº (%): < 7 308 (87,75) 453 (81,92)7-12 36 (10,26) 76 (13,74)> 12 7 (1,99) 24 (4,34) 0,04

HADS D, nº(%): < 7 313 (89,17) 469 (84,81)7-12 32 (9,12) 76 (13,74)> 12 6 (1,71) 8 (1,45) 0,09

DE: desviación estándar

TABLA II. Relación entre la abstinencia mantenida, a los 180 días de seguimiento, y las características de los pacientes al inicio del estudio.


VAR

IAB

LE

SB

PPT

SNT

C

Éxito

(157

)Fr

acas

o (2

56)

Éxito

(140

)Fr

acas

o (2

30)

Éxito

(54)

Frac

aso

(67)

Sexo

; nº (

%):

Varo

nes

84 (5

3,50

)13

1 (5

1,17

)83

(59,

29)

100

(43,

48)

32 (5

9,26

)45

(67,

16)

Muj

eres

73 (4

6,50

)12

6 (4

8,83

)57

(40,

71)

130

(56,

52)*

22 (4

0,74

)22

(32,

84)

Edad

; med

ia (D

E)42

,74

(9,9

1)41

,93

(10,

16)

42,3

8 (1

0,25

)41

,69(

10,7

0)44

,72

(8,5

0)46

,00

(8,4

7)

Hos

pita

l; nº

(%):

CSS

J15

(9,5

5)32

(12,

50)

19 (1

3,57

)55

(23,

91)

4 (7

,41)

4 (5

,97)

HG

BA

13 (8

,28)

28 (1

0,94

)3

(2,1

4)3

(1,3

0)11

(20,

37)

24 (3

5,82

)H

SPA

20 (1

2,74

)17

(6,6

4)32

(22,

86)

21 (9

,13)

9 (1

6,67

)5

(7,4

6)H

UP

62 (3

9,49

)12

1 (4

7,27

)64

(45,

71)

91 (3

9,57

)26

(48,

15)

26 (3

8,81

)H

US

45 (2

8,66

)58

(22,

66)

21 (1

5,00

)61

(26,

52)*

4 (7

,41)

7 (1

0,45

)

Com

orbi

lidad

; nº (

%):

Sí61

(38,

85)

201

(78,

52)

61 (4

3,57

)10

0 (4

3,48

)2

0(37

,04)

21 (3

1,34

)N

o96

(61,

15)

55 (2

1,48

)*79

(56,

43)

130

(56,

52)

34 (6

2,96

)46

(68,

66)

Cig

arro

s/dí

a; m

edia

(DE)

22,8

1 (7

,56)

24,2

0 (1

3,52

)24

,45

(11,

38)

24,0

4 (1

0,67

)32

,59

(11,

27)

34,6

9 (1

4,86

)

Paqu

etes

/año

; med

ia (D

E)24

,43

(11,

98)

23,4

2 (1

3,33

)24

,34

(13,

46)

23,2

6 (1

3,38

)31

,90

(13,

91)

35,9

2 (1

9,45

)

Inte

nt. p

revi

os; n

º (%

): Sí

127

(80,

89)

201

(78,

52)

108

(77,

14)

180

(78,

26)

51 (9

4,44

)55

(82,

09)

No

30 (1

9,11

)55

(21,

48)

32 (2

2,86

)50

(21,

74)

3 (5

,56)

12 (1

7,91

)*

Fage

rströ

m; n

º (%

): <

49

(5,7

3)9

(3,5

2)8

(5,7

1)33

(14,

35)

2 (3

,70)

2 (2

,99)

4-6

83 (5

2,87

)13

3 (5

1,95

)66

(47,

14)

99 (4

3,04

)5

(9,2

6)8

(11,

94)

> 6

65 (4

1,40

)11

4 (4

4,53

)66

(47,

14)

98 (4

2,61

)*47

(87,

04)

57 (8

5,07

)

CO

, med

ia (D

E)23

,13

(8,6

2)24

,72

(8,3

1)23

,46

(10,

77)

23,2

6 (9

,42)

31,6

6 (1

2,57

)31

,76

(14,

11)

Peso

, med

ia (D

E)73

,52

(14,

04)

72,0

4 (1

3,07

)71

,61

(13,

93)

70,8

1 (1

4,63

)76

,01

(13,

28)

76,3

3 (1

2,71

)

HA

DS

A, n

º (%

): <

713

5 (8

5,99

)22

1 (8

6,33

)12

2 (8

7,14

)17

4 (7

5,65

)46

(85,

19)

56 (8

3,58

)7-

1219

(12,

10)

25 (9

,77)

14 (1

0,00

)41

(17,

83)

8 (1

4,81

)11

(16,

42)

> 12

3 (1

,91)

10 (3

,91)

4 (2

,86)

15 (6

,52)

*0

0

HA

DS

D, n

º (%

): <

714

3 (9

1,08

)23

0 (8

9,84

)11

7 (8

3,57

)17

8 (7

7,39

)49

(90,

74)

58 (8

6,57

)7-

1213

(8,2

8)22

(8,5

9)18

(12,

86)

48 (2

0,87

)4

(7,4

1)7

(10,

45)

> 12

1 (0

,64)

3 (1

,17)

5 (3

,57)

4 (1

,74)

1 (1

,85)

2 (2

,99)

*Sig

nific

ació

n es

tadí

stic

a: p

< 0

,05;

DE:

des

viac

ión

está

ndar

; BPP

: bup

ropi

ón; T

SN: t

erap

ia s

ustit

utiv

a co

n ni

cotin

a; T

C: B

PP+

TSN

.

TAB

LAII

I. R

elac

ión

entre

la a

bstin

enci

a m

ante

nida

los

180

días

de

segu

imie

nto,

y la

s ca

ract

erís

ticas

de

los

paci

ente

s al

inic

io d

el e

stud

io, s

egún

trat

amie

nto

reci

bido

.

Respecto a las variables iniciales (características per-sonales, centro de intervención, patrón de consumo....) , altratarse de un estudio observacional, sólo cabe conjeturaralgunas hipótesis: por un lado, que la práctica clínica pue-de influir en el resultado final: en nuestro caso, las dife-rencias observadas entre centros parecen deberse a la dis-paridad de resultados en el tratamiento con TSN. En estesentido, cabe suponer que aspectos como la empatía médi-co-paciente o la mayor disparidad de tratamientos en el ca-so de la TSN, con distintas formas farmacéuticas, así comola intensidad del apoyo psicológico (imposible de estanda-rizar completamente) según el tratamiento elegido, puedenmodificar los resultados finales, a pesar de la protocoliza-ción del proceso y de los esfuerzos de homogenización dela intervención por parte de los clínicos participantes enel estudio.

En segundo lugar, es posible presuponer que el mayoréxito observado con la terapia combinada en el caso de pa-cientes con intentos previos fallidos responde al hecho deque, en este tipo de pacientes, con recaídas previas por elsíndrome de abstinencia, se opta por instaurar un tratamientointensivo que evite la aparición de dichas manifestaciones,lo que aumenta las posibilidades de éxito. Esta actitud seve corroborada por el mayor éxito terapéutico en este tipode pacientes y podría justificar el llegar a establecer la te-rapia combinada como tratamiento de elección, indepen-dientemente de otras variables como el consumo diariode cigarrillos, la dependencia o el CO.

Respecto a la importancia del factor de género en eltratamiento del tabaquismo, se han publicado numero-sos artículos15-17 remarcando la mayor dificultad de la mu-jer para abandonar el consumo de tabaco, solicitando inter-venciones terapéuticas específicas que tengan en cuentaeste factor, pero mucho más en relación con el tipo de in-tervención psicológica, la ganancia de peso o la intensi-dad del tratamiento que con la elección de uno u otro fár-maco. Monsó et al.2, analizando los resultados del estudio

CEASE realizado en población europea, encuentran quelas mujeres tienen más dificultad que los varones paraabandonar el tabaco, por lo que señalan la necesidad deestablecer estrategias específicas para mujeres. Igualmente,Dale et al.14 señalan en su estudio que las mujeres trata-das con bupropión tenían menos probabilidad de alcanzarla abstinencia que los varones (OR: 0,6). Por el contrario,Ramón et al.18 no observaron diferencias en función delsexo de los pacientes ni validez predictiva a la variablegénero en población española. ¿Por qué se produce ennuestro estudio mayor fracaso entre las mujeres tratadascon TSN y no sucede lo mismo respecto del tratamientocon bupropión o con la terapia combinada? Es un aspec-to que no podemos aclarar y que posiblemente merezcade un estudio específicamente diseñado para analizar lainfluencia de la variable de género en el tipo de tratamientofarmacológico utilizado.

Igual sucede con el hecho observado de que, entre lospacientes con comorbilidad y tratados con bupropión, seobserva mayor fracaso terapéutico. No podemos aventurarninguna explicación para este hecho y posiblemente tam-bién en este caso sería necesario realizar estudios diseña-dos para analizar la influencia de la comorbilidad en el ti-po de tratamiento farmacológico utilizado. Kvitz et al.19

trataron de identificar la influencia de la comorbilidad co-mo variable que pudiera modificar los resultados, sin en-contrar diferencias significativas al respecto, concluyen-do que la comorbilidad no se comporta como variablepredictiva respecto de la abstinencia a medio y largo pla-zo. Por el contrario, Monsó et al.2 encuentran que pacien-tes con comorbilidad cardíaca o respiratoria tienen menosposibilidades de ser abstinentes que los sujetos que no pre-sentaban dicha patología.

Por lo que respecta a variables relacionadas directa-mente con el hábito tabáquico, se ha señalado que un con-sumo menor de cigarrillos, un marcador bajo de depen-dencia física y menores concentraciones de CO en aire


Tratamiento Quince días Un mes Dos meses Tres mesesOR (LC 95%) OR (LC 95%) OR (LC 95%) OR (LC 95%)

BPP 7,36 (4,34-12,53) 11,11 (6,22-20,05) 15,41 (8,66-27,70) 7,82 (4,51-13,64)

TSN 3,43 (2,12-5,57) 11,42 (6,16-21,40) 18,60 (9,68-36,28) 16,98 (8,72-33,65)

TC 3,99 (1,75-9,22) 8,00 (3,22-20,25) 9,28 (3,75-23,42) 3,20 (1,34-7,74)

Total 4,67 (3,41-6,40) 10,81 (7,40-15,83) 15,49 (10,59-22,73) 10,06 (6,91-14,69)

OR: Ods ratio; LC 95 %: límites de confianza del 95 %; BPP: bupropión; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TC: BPP + TSN

TABLA IV. Abstinencia puntual en cada visita de seguimiento, en conjunto y según tratamiento entre los que se consideraron abstinentes alos seis meses.

exhalado son predictores de éxito20-22. En nuestro estudiono hemos podido corroborar estos aspectos.

Los modelos logísticos se construyen con las variablesiniciales y con el resultado de la abstinencia a los quincedías, por considerarse este resultado indicador precoz de laadherencia al tratamiento. Los resultados indican que es elpredictor más consistente del resultado final. Respecto alefecto del sexo o del centro en los pacientes tratados conterapia sustitutiva con nicotina, no debemos descartar ladispar aportación de cada centro al conjunto del estudio(aunque en cada centro sólo intervenía un médico) y el efec-to de confusión añadido por la variabilidad del tratamien-to sustitutivo (comprimidos, chicles, parches), así como ladistinta aceptabilidad de los dispositivos de administraciónde nicotina según sexo.

El estudio realizado no ha sido un ensayo clínico y pre-senta limitaciones entre las que cabe destacar que se tratade un estudio observacional y sin asignación aleatoria delos pacientes. Por ello, todos los resultados obtenidos pue-den presentar limitaciones y dificultades de interpretaciónque seguramente exigen de diseños específicos para cadauna de las variables que se pretenda investigar, pero no de-bemos olvidar tampoco el efecto de la variabilidad de lapráctica clínica y que ésta resulta difícilmente evitable.

Como señalan J Lamela y J Castillo23: los resultados delos meta-análisis pueden resultar beneficiosos para lascompañías farmacéuticas y para los que realizan guías clí-nicas, pero no siempre para los clínicos y los pacientes. Porello, estudiar la práctica clínica habitual, a pesar de la va-riabilidad clínica que comporta, puede ayudarnos a com-prender mejor las ventajas y limitaciones que tienen los tra-tamientos que aplicamos, aunque no siempre podamosexplicar todos los resultados que de estos análisis se dedu-cen y que, como hemos señalado con anterioridad, que dedichos resultados se desprenda la necesidad de continuarprofundizando en este tipo de estudios.

Si se ha señalado la importancia de investigar acerca delos factores predictores del inicio al consumo de tabaco24,mayor importancia adquiere aún la identificación de losfactores predictores de éxito, que es fundamental para ajus-tar las intervenciones farmacológicas y psicológicas a lasnecesidades de cada fumador, ya que los fumadores con po-cos factores predictivos positivos necesitarán de una ade-cuación de la intervención a sus propias características, másallá de las recomendaciones habituales. En aquellos fuma-dores, que no se ha conseguido la abstinencia durante lasprimeras dos semanas, las probabilidades de fracaso al fi-nalizar el tratamiento aumentan considerablemente, porello, como señalan también Dale et al.14, es necesario rea-lizar un tratamiento enérgico durante estas primeras sema-

nas, pues ello aumenta considerablemente las posibilida-des de éxito.

BIBLIOGRAFÍA

1. Freund KM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, StokesJ. Predictors of Smoking Cessation: The Framingham Study. AmJ Epidemiol 1992; 135(9): 957-64.

2. Monso E, Campbell J, Tonnesen G, Gustavsson G, Morera J.Sociodemographic predictors of success in smoking interven-tion. Tob Control 2001; 10(2): 165-9.

3. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and proccesses of selfchange of smoking:toward an integrative model of change. JConsult Clin Psychol 1983; 51(3): 390-5.

4. Barrueco M, Torrecilla M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz CA,Hernández Mezquita MA, Plaza MD. Valor predictivo de la abs-tinencia tabáquica a los dos meses de tratamiento. Med Clin(Barc) 2001; 116(7): 246-50.

5. Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, Wiseman SM,Gustavsson G, Sawe U, et al. Dose effects and predictors of out-come in a randomized trial of transdermal nicotine patches ingeneral practice. Addiction 1995; 90(1): 31-42.

6. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Rusell MA, Saracci R,Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patchs increase one-ye-ar smoking cesation rates: results from the European CEASEtrial. Eur Respir J 1999(2); 13: 238-46.

7. Norregaard J, Tonnesen P, Pertersen L. Predictors and reasonsfor relapse in smoking cessation with nicotine and placebo. PrevMed 1993; 22(2): 261-71.

8. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS, Wetter D, BakerTB. Predicting smoking cessation. Who will quit with and wit-hout the nicotine patch. JAMA 1994; 271(8): 589-94.

9. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González De Vega JM, RuizPardo MJ, Flórez Perona S, Ramos Pinedo A, et al. Normativapara el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;35(10): 499-506.

10. Jiménez Ruiz CA, Granda JI, Solano S, Carrión F, Romero P,Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del taba-quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(11): 514-23.

11. Jarvis M, Russell MAH, Saloojee Y. Expired air carbon mono-xide. A simple breath test for tobacco smoke intake. Br Med J.1980; 281(6238): 484-5.

12. Barrueco M, Jiménez Ruiz C, Palomo L, Torrecilla M, RomeroP, Riesco JA. Abstinencia puntual y continuada del tratamientofarmacológico del tabaquismo en la práctica clínica. Med Clin(Barc) 2004; 123 (17): 652-6.

13. Guallar-Castillón P, Lafuente P, Garteizaurrekoa P, Sáinz O, DíezJI, Foj M, et al. Probabilidad de éxito en el abandono del taba-co en el curso de dos intervenciones sencillas para dejar de fu-mar. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 117-24.

14. Dale LC, Glover ED, Sachs DP, Schroeder DR, Offord KP,Croghan IT, et al. Bupropion for smoking cessation: predictorsof successful outcome. Chest 2001; 119(5): 1357-64.


15. The Smoking Cessation Clinical Practice Guideline Panel andStaff (1996) The Agency for Health Care Policy and Researchsmoking cessation clinical practice guideline. JAMA, 1996;275(16): 1270-80.

16. Bjornson W, Rand C, Connett JE, Lindgren P, Nides M, Pope F,et al. Gender differences in smoking cessation after 3 years in theLung Health Study. Am J Public Health 1995; 85(2): 223-30.

17. Swan GE, Jack LM, Ward MM. Subgroups of smokers with dif-ferent success rates after use of transdermal nicotine. Addiction1997; 92(2): 207-17.

18. Ramón JM, Bou R, Alkiza ME, Romea S, Oromf J, Salto E, etal. Proceso de cambio y sexo como predictores del abandono delconsumo de tabaco. Arch Bronconeumol 1999; 35(10): 488-93.

19. Kvitz FJ, Clark MA, Crittenden KS, Freeelss S, Warnecke RB. Ageand readiness to quit smoking. Prev Med 1994; 23(2): 211-22.

20. Osler M, Prescott E. Psychosocial, behavioural, and health de-terminants of successful smoking cessation: a longitudinal studyof Danish adults. Tob Control 1998; 7(3): 262-7.

21. Tillgren P, Haglung BJ, Lundberg M, Romelsjo A. The socio-demographic pattern of tobacco cessation in the 1980s: resultsfrom a panel study of living condition surveys in Sweden. JEpidemiol Community Health 1996; 50(6): 625-30.

22. Hymowitz N, Sexton M, Ockene J, Grandits G. Baseline factorsassociated with smoking cessation and relapse. MRFIT researchgroup. Prev Med 1991; 20(5): 590-601.

23. Lamela J, Castillo J. Actuaciones de los médicos y guías de prác-tica clínica. Arch Bronconeumol 2003; 39(1): 2-4.

24. Carles Ariza, Manel Nebot. Predictores de la iniciación al con-sumo de tabaco en escolares de enseñanza secundaria deBarcelona y Lleida. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 227-38.


RESUMEN

El tabaquismo es la principal causa de morbi-mortalidad en lospaíses desarrollados. Las Cortes españolas aprobaron el pasado diciembredel año 2005 la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y regu-ladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los pro-ductos del tabaco. La entrada en vigor de esta ley facilitará una mayorsensibilización de la población general para el control y el tratamientodel tabaquismo. Todos los profesionales sanitarios deberemos estar pre-parados para afrontar mayores demandas de nuestros pacientes en re-lación con el control del tabaquismo. No existe en nuestro país ningúntipo de regularización oficial sobre los contenidos docentes que debanser expuestos a lo largo de un curso formativo en prevención, diagnós-tico y tratamiento del tabaquismo. El Área de Tabaquismo de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica siempre ha sido pionera,en nuestro país, en la redacción de normativas y recomendaciones so-bre los diferentes aspectos del tabaquismo. En este artículo se abordacuales deben ser los contenidos docentes que se enseñen en los cursos

formativos sobre tabaquismo. Se hace una descripción de acuerdo adiferentes aspectos de esta disciplina: epidemiología, patología asocia-da al consumo del tabaco, aspectos psico-sociales, aspectos neuro-far-macológicos, intervención mínima, diagnóstico y tratamiento del taba-quismo, terapia psicológica y tratamiento farmacológico.

ABSTRACT

Smoking habit is the main cause of morbidity-mortality in develo-ped countries. The Spanish Parliament passed the law on Health Caremeasures against the smoking habit and regulation of sales, supply, con-sumption and advertising of tobacco products last December 2005. Theentry of this law into force will provide greater sensitization of the ge-neral population for control and treatment of smoking. All health careprofessionals should be prepared to face greater demands from our pa-tients in regards to the control of smoking. In our country, there is no ty-pe of official regularization on the teaching content that should be in-cluded in a training course regarding prevention, diagnosis and treatmentof smoking. The Smoking Habit Area of the Spanish Society ofPneumology and Thoracic Surgery has always been a pioneer in ourcountry in the writing of regulations and recommendations on the dif-ferent aspects of the smoking habit. This article speaks about what theteaching contents taught in the training course on the smoking habitshould be. It makes a description according to different aspects of thisdiscipline: epidemiology, diseases associated to smoking, psycho-socialaspects, neuro-pharmacological aspects, minimum intervention, diag-nosis and treatment of smoking habit, psychotherapy and drug therapy.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo a los últimos datos, el consumo de tabacoesta causando 60.000 muertes anuales en nuestro país1.Todas las autoridades sanitarias coinciden en señalarlo co-mo la primera causa evitable de muerte en los países desa-rrollados. Junto a esta evidencia, se subraya la necesidadde que todos los profesionales sanitarios intervengan en suprevención y tratamiento como principal medio para su to-tal control2.

70 Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

REVISIÓN

Recomendaciones para la docencia del tabaquismo

C.A. Jiménez Ruiz1, J.A. Riesco Miranda1, S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive1, J.M. Carreras Castellet1, A. Pérez Trullén1 y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica. SEPAR2

1Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR


Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006[Prev Tab 2006; 8(2): 70-79]

2Fernando Álvarez Navascuès, Sociedad Asturiana de Patología delAparato Respiratorio (ASTURPAR); Rafael Bandrés Gimeno; SociedadGalega de Patoloxia Respiratoria (SOGAPAR); Miguel BarruecoFerrero, Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de PatologíaRespiratoria (SOCALPAR); Jorge López García, Asociación Canaria deNeumología (NEUMOCAN); Francisca Lourdes Márquez Pérez,Sociedad Extremeña de Aparato Respiratorio; Alfonso Pérez Trullén,Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio (SADAR); Salvador PonsVives, Asociación Illneca de Respiratori (AIRE); Juan Luis RodríguezHermosa, NEUMOMADRID; Pedro J. Romero Palacios, NEUMOSUR;Esteban Ruiz de Gordejuela, Sociedad Vasco-Navarra de PatologíaRespiratoria; José Mª Ruiz de Oña Reina, Sociedad Castellano-Manchega de Neumología (SOCAMPAR); Ítalo Sampablo Lauro,Societat Catalana de Pneumología; Antonio Santa Cruz Siminiani,Sociedad Murciana de Patología del Aparato Respiratorio (SOMUPAR);Jaime Signes-Costa Miñana, Sociedad Valenciana de Neumología.

El día 16 de junio de 2003 el plenipotenciario de Españafirmó el Convenio Marco de la OMS para el control del ta-baco que se acordó el día 21 de mayo de 2003 en Ginebra.Recientemente en el BOE del 10 de febrero de 2005 ha apa-recido, sancionado por el Jefe del Estado, el instrumentode ratificación del convenio, quedando de esta forma com-pletamente legalizado este Convenio Marco para el controlde tabaco en nuestro país. Entre las muchas recomenda-ciones y propuestas que pueden leerse en este instrumen-to de ratificación existen algunas que específicamente ha-cen referencia a la necesidad de facilitar la formación delos profesionales sanitarios en los aspectos relacionadoscon la prevención y el tratamiento el tabaquismo3.

Las Cortes españolas aprobaron el pasado diciembre delaño 2005 la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismoy reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la pu-blicidad de los productos del tabaco. La entrada en vigorde esta ley facilitará una mayor sensibilización de la po-blación general para el control y el tratamiento del taba-quismo.

De lo expuesto en los párrafos anteriores se puede de-ducir que en el futuro más inmediato habrá una mayor de-manda, por parte de la población general, a los profesio-nales sanitarios de servicios relacionados con la prevención,el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Para cubriradecuadamente dicha demanda es necesario que los profe-sionales sanitarios tengan una correcta formación acadé-mica en tabaquismo.

Algunos estudios españoles han analizado los conoci-mientos que sobre tabaquismo adquieren los estudiantes demedicina en sus diferentes etapas curriculares. Los resul-tados han mostrado que los conocimientos que los alum-nos adquieren en cuanto a enfermedades asociadas al con-sumo del tabaco, son adecuados y acordes con su formación,pero los conocimientos, las actitudes y las habilidades quelos alumnos obtienen en cuanto a la prevención, diagnós-tico y tratamiento del tabaquismo dejan mucho que desear4,5.El tabaquismo es un problema multidisciplinar cuyo com-pleto abordaje debe cubrir diferentes aspectos: epidemio-lógicos, tóxicos, psico-sociales, neuro-farmacológicos, pre-ventivos, legales, terapéuticos, etc. En los últimos años, losavances ocurridos en todos y cada uno de estos aspectoshan sido impresionantes. Probablemente esta es una de lasrazones que explica la deficiente formación tanto teóricacomo práctica en las distintas disciplinas relacionadas conel tabaquismo que se obtiene en la formación pre-grado delas profesiones sanitarias.

En el momento actual, el grueso de la docencia en ta-baquismo que se imparte en España se hace en el ámbitode la formación post-grado y se realiza por profesionales

sanitarios con experiencia en esta disciplina y bajo el aus-picio de instituciones sanitarias locales, autonómicas o na-cionales6. Además diversas sociedades científicas y cole-gios profesionales han llevado a cabo distintas iniciativascon mayor o menor éxito y de mayor o menor duración7.No obstante, tres problemas permanecen sin resolver: noexiste una regularización sobre los contenidos docentes delos diferentes aspectos del tabaquismo, no existe una acre-ditación oficialmente reconocida a nivel nacional de es-pecialista, experto o diplomado en tabaquismo y hay unaescasa oferta de cursos para una adecuada formación en es-ta disciplina.

El Área de Tabaquismo de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica, SEPAR tiene una ampliaexperiencia en la edición de recomendaciones sobre los di-ferentes aspectos del tabaquismo. Desde el tratamiento, has-ta su asistencia, pasando por su abordaje en situaciones es-peciales8-10. Incluso fue la primera institución de unasociedad científica que publicó un Manual sobre Tabaquismoorientado a la formación de profesionales sanitarios eneste tema11. Dicho manual ha sido recientemente revisadoy re-editado12. Parece conveniente, que siguiendo esta tra-yectoria, el Área de Tabaquismo de la SEPAR en colabo-ración con el Foro Autonómico de Tabaquismo de las dis-tintas Sociedades Cientificas Autonómicas de Neumologíay Cirugía Torácica, realicen unas recomendaciones sobrela docencia del tabaquismo. El objetivo principal de las mis-mas será incrementar la eficacia de las intervenciones mé-dicas sobre el tabaquismo como consecuencia de haber in-crementado los conocimientos que en esta disciplina tenganlos profesionales sanitarios españoles. En el ámbito inter-nacional existen trabajos que han abordado este tema, pe-ro en nuestro país son estas las primeras recomendacio-nes que se escriben sobre la docencia del tabaquismo13-17.

A lo largo de este artículo abordaremos la docencia delas diferentes disciplinas relacionadas con el tabaquismo:epidemiología, patología asociada al consumo del tabaco,el proceso del consumo del tabaco, la neuro-biología dela dependencia por el tabaco, intervención mínima, as-pectos generales sobre el diagnóstico y el tratamiento deltabaquismo, tratamiento psicológico, tratamiento farma-cológico y prevención del tabaquismo. Expondremos cua-les deben ser los objetivos docentes que debe cubrir la en-señanza de cada una de estas disciplinas para que el discenteobtenga adecuados conocimientos y habilidades. Ademásexplicaremos cual debe ser el programa docente a exponery cual la duración en horas que deberá tener la explicaciónde cada una de las disciplinas que se contemplan. Por su-puesto, que la intensidad y profundización en los diferen-tes conocimientos y habilidades vendrá determinada por la


duración y extensión del curso que se realice. En orden amarcar un mínimo de conocimientos y de habilidades quedeban ser adquiridos en cualquiera de los cursos que se rea-licen, indicaremos en tablas aparte cual debe ser la inten-sidad y profundización de estos mínimos. Desde la Tabla Ihasta la IX se exponen los mínimos docentes en cada unade las disciplinas contempladas.

EPIDEMIOLOGÍA

Los objetivos docentes de los cursos de formación enla enseñanza de la epidemiología del tabaquismo son lossiguientes:• Dotar al alumno con conocimientos teóricos suficien-

tes para reconocer al tabaquismo como una enfermedadcrónica susceptible de intervención por el profesionalsanitario. Explicarle los cambios ocurridos en cuanto alconocimiento del tabaquismo desde una perspectiva his-tórica.

• Proporcionar al alumno conocimientos teóricos sobreprevalencia, incidencia y factores epidemiológicos aso-ciados al consumo del tabaco en las distintas poblacio-nes humanas.

• Que el alumno adquiera las habilidades necesarias pa-ra interpretar y confeccionar una encuesta destinada amedir incidencia de tabaquismo en una determinada po-blación.

• Dotar al alumno de las habilidades necesarias para ana-lizar los diferentes estudios estadísticos más frecuente-mente expuestos en los artículos científicos sobre ta-baquismo y poder discriminar la adecuada aplicaciónde los mismos.

• Proporcionar al alumno las habilidades necesarias pa-ra reconocer las implicaciones del trabajo de los profe-sionales sanitarios en las variaciones de la incidencia yprevalencia del tabaquismo en las poblaciones huma-nas.Para la consecución de estos objetivos se propone el si-

guiente programa:• Historia del tabaquismo. • El tabaco. Cultivo y producción.• Concepto del tabaquismo.• Epidemiología del tabaquismo en España, Europa y

Mundo.• Epidemiología del tabaquismo en los colectivos modé-

licos.• Factores epidemiológicos en el consumo del tabaco.

La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-quismo dependerá de la duración total del curso de for-

mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre una a cinco horas es sufi-ciente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. Enla Tabla I se especifican los contenidos docentes mínimosque deben tener los cursos de tabaquismo para completaruna adecuada formación en este aspecto.

PATOLOGÍA ASOCIADA AL CONSUMO DEL TABACO

Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos deformación en tabaquismo en relación con la patología aso-ciada al consumo del tabaco son los siguientes:• Que el alumno identifique al tabaquismo como prime-

ra causa evitable de morbi-mortalidad. • Profundizar en el conocimiento de las enfermedades

que se asocian al consumo del tabaco tanto las más fre-cuentes como las más raras.

• Que el alumno conozca las causas que explican el ta-baquismo pasivo, así como su prevalencia, incidenciay sus marcadores biológicos.

• Incrementar y mejorar el conocimiento de las enfer-medades que se asocian al consumo pasivo de tabaco.

• Conocer los beneficios que se asocian al abandono delconsumo del tabaco.Se propone el siguiente programa para cubrir la ense-

ñanza de este aspecto del tabaquismo:• Composición del humo del tabaco.• Consumo de tabaco y patología cardiovascular.• Consumo de tabaco y patología pulmonar no tumoral.• Consumo de tabaco y patología tumoral.• Consumo de tabaco y patología odonto-estomatoló-

gica.


Objetivos docentes mínimos

• Dotar al alumno con conocimientos teóricos suficientes parareconocer al tabaquismo como una enfermedad crónicasusceptible de intervención por el profesional sanitario.

• Proporcionar al alumno conocimientos teóricos sobreprevalencia, incidencia y factores epidemiológicos asociadosal consumo del tabaco en las distintas poblaciones humanas

Programa

• Concepto del tabaquismo. Evolución histórica.• Epidemiología del tabaquismo en España, Europa y Mundo.• Epidemiología del tabaquismo en los colectivos modélicos.

TABLA I. Mínimos contenidos docentes en epidemiología.

• Consumo de tabaco y patología digestiva.• Consumo de tabaco y patología psiquiátrica.• Trastornos de la reproducción asociados al consumo del

tabaco.• Consumo de tabaco y patología otorrinolaringológica.• Patología obstétrica asociada al consumo del tabaco.• Consumo de tabaco y envejecimiento.• Patología infantil asociada al consumo del tabaco.• Tabaquismo pasivo infantil.• Tabaquismo pasivo en el adulto.

La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre dos y diez horas es suficientey adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la TablaII se especifican los contenidos docentes mínimos que de-ben tener los cursos de tabaquismo para completar una ade-cuada formación en este aspecto.

EL PROCESO DEL CONSUMO DEL TABACO

Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos deformación en tabaquismo en cuanto al estudio de esta dis-ciplina son los siguientes:

El alumno debe adquirir conocimientos teóricos sobre:• Los factores sociales que se implican en el inicio al con-

sumo del tabaco.

• El papel que juegan los colectivos modélicos en el ini-cio y mantenimiento del consumo del tabaco.

• Los principales factores que llevan a los jóvenes a fu-mar.

• Los factores psicológicos que se implican en el inicioy mantenimiento del consumo del tabaco.

• Los factores de marketing: Publicidad directa e indi-recta, precio, contrabando, etc

• El papel de la legislación local, autonómica, nacional einternacional en el control del tabaquismo.Los discentes del curso deben adquirir habilidades su-

ficientes para:• Rebatir las razones que defienden el consumo respon-

sable.• Discutir y contra-argumentar las directrices tenden-

ciosas de la publicidad a favor del consumo del ta-baco.

• Rebatir la argumentación económico-social a favor delconsumo del tabaco.

• Defender razonadamente las políticas legislativas pa-ra el control del tabaquismo.

• Argumentar y rebatir los mitos sobre el tabaquismo.Se propone el siguiente programa para cubrir los ob-

jetivos expuestos:• Factores asociados al inicio del consumo del tabaco:

personales, sociales y ambientales.• Factores asociados al mantenimiento del consumo del

tabaco: farmacológicos, psico-sociales, sensoriales ypersonales.

• El consumo y el abandono del tabaco como un pro-ceso.La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre una y cinco horas es sufi-ciente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. Enla Tabla III se especifican los contenidos docentes mínimosque deben tener los cursos de tabaquismo para completaruna adecuada formación en este aspecto.

NEURO-BIOLOGÍA DE LA DEPENDENCIAPOR EL TABACO

Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos deformación en tabaquismo en cuanto a esta disciplina sonlos siguientes:

Dotar al alumno con conocimientos teóricos sobre: • Las bases neuro-farmacológicas de la adicción por la

nicotina.



• Identificar al tabaquismo como primera causa de mortalidad.• Conocer las enfermedades más frecuentes asociadas al

tabaquismo activo.• Saber el concepto y la patología asociada al tabaquismo

pasivo.• Reconocer los beneficios asociados al abandono del

consumo del tabaco.

Programa

• Composición del humo del tabaco.• Consumo de tabaco y patología cardiovascular.• Consumo de tabaco y patología pulmonar no tumoral.• Consumo de tabaco y patología tumoral.• Consumo de tabaco y patología otorrinolaringológica.• Patología obstétrica asociada al consumo del tabaco.• Otras patologías asociadas al consumo del tabaco.• Tabaquismo pasivo: Concepto. Patología asociada.

TABLA II. Mínimos contenidos docentes en patología asociada

• Síndrome de abstinencia a la nicotina: Conocer sus fun-damentos neuro-fisiológicos. Conocer su presentaciónclínica e identificar su evolución.

• Conocer los efectos psicológicos del consumo del ta-baco.Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir

habilidades suficientes como para:• Identificar y valorar correctamente cada uno de los sín-

tomas del síndrome de abstinencia.• Realizar un correcto seguimiento de la evolución del

síndrome de abstinencia.Se propone el siguiente programa:

• Circuitos de recompensa cerebrales.• Receptor nicotínico. Características. Tipos.• Criterios de dependencia. Tolerancia. • El síndrome de abstinencia a la nicotina. Bases anatómo-

fisiológicas. Estudio clínico. Diagnostico y valoración.La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre dos y cinco horas es sufi-ciente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. Enla Tabla IV se especifican los contenidos docentes mínimosque deben tener los cursos de tabaquismo para completaruna adecuada formación en este aspecto.

INTERVENCIÓN MÍNIMA

Los cursos sobre tabaquismo deben cumplir con los si-guientes objetivos docentes sobre intervención mínima:

Los discentes del curso deben adquirir conocimientosteóricos sobre:• Metodología del consejo sanitario de abandono del con-

sumo del tabaco.• Eficacia y eficiencia de la intervención mínima.• Estudios coste/beneficio de las distintas intervenciones

para ayudar a los fumadores a dejar de serlo• Principales ventajas e inconvenientes de las diferentes

intervenciones sanitarias sobre el tabaquismo.Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir

habilidades suficientes como para:• Preguntar, adecuadamente, sobre el consumo del taba-

co a todos los pacientes. • Intervenir sobre el consumo del tabaco de la forma más

apropiada en cada fumador.• Recoger en la historia clínica el tipo de intervención

realizado y el resultado obtenido.• Preguntar adecuadamente al fumador para llegar a co-

nocer: su motivación para dejar de fumar, la valoraciónde su propia auto-eficacia y su deseo de realizar un se-rio intento de abandono.Se propone el siguiente programa:

• El abandono del consumo del tabaco como un proceso.Fases de abandono del consumo del tabaco.

• Entrevista motivacional en fumadores.• Intervención mínima en fumadores.



• Conocer, entender y valorar adecuadamente cuales son losfactores sociales, personales, psicológicos, farmacológicos yde marketing que están implicados en el inicio ymantenimiento del consumo del tabaco.

• Saber, entender y valorar adecuadamente el papel quejuegan los colectivos modélicos en el inicio ymantenimiento del consumo del tabaco.

• Conocer, entender y valorar adecuadamente el papel de lalegislación local, autonómica, nacional e internacional en elcontrol del tabaquismo.

• Poder contra-argumentar las razones que defienden elconsumo responsable.

• Rebatir las argumentaciones publicitarias y económico-sociales a favor del consumo del tabaco.

Programa

• Factores asociados al consumo del tabaco: personales,sociales, ambientales, psicológicos farmacológicos ysensoriales.

• El consumo y el abandono del tabaco como un proceso.

TABLA III. Mínimos contenidos docentes en el proceso delconsumo del tabaco


• Conocer las bases neuro-farmacológicas de la adicción porla nicotina.

• Conocer el síndrome de abstinencia a la nicotina:Fundamentos neuro-fisiológicos, presentación clínica eidentificar su evolución.

• Identificar y valorar los síntomas del síndrome deabstinencia.

Programa

• Circuitos de recompensa cerebrales. Receptor nicotiníco

• Criterios de dependencia. Tolerancia.

• El síndrome de abstinencia a la nicotina. Bases anatómo-fisiológicas. Estudio clínico. Diagnostico y valoración.

TABLA IV. Mínimos contenidos docentes en neuro-biología de ladependencia por el tabaco.

• Efectividad, eficacia y eficiencia de la intervención mí-nima.

• Relación coste/beneficio de la intervención mínima.• Identificación de las barreras para la intervención mí-

nima y su solución.La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre cinco a diez horas es sufi-ciente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. Enla Tabla V se especifican los contenidos docentes mínimosque deben tener los cursos de tabaquismo para completaruna adecuada formación en este aspecto.

ASPECTOS GENERALES SOBRE ELDIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DELTABAQUISMO

Los objetivos docentes que debe cumplir un curso deformación en tabaquismo en relación con esta disciplinason los siguientes:

El alumno debe adquirir suficientes conocimientos teó-ricos para: • Interpretar la historia clínica del fumador.• Diagnosticar adecuadamente las características del ta-

baquismo: grado y tipo de dependencias que el fuma-dor padece.

• Conocer los marcadores biológicos y funcionales impli-cados en la determinación de las consecuencias de la ex-posición al humo del tabaco: cooximetría, estudio de ni-cotina y cotinina en líquidos corporales. Otros parámetrosbiológicos menos comunes: anabasina, tiocianato, etc.

• Conocer los tratamientos existentes para dejar de fu-mar. Tanto aquellos con validez científica como aque-llos que no la tienen.

• Saber evaluar los diferentes tratamientos para dejar defumar y como deben ser mostrados sus resultados.

• Poder diferenciar entre resultados a corto, medio y lar-go plazo de los distintos tratamientos para dejar de fu-mar.

• Conocer la eficacia, eficiencia y la relación coste/be-neficio de los diferentes tratamientos para dejar defumar.

• Poder explicar las razones de la típica curva de recaí-das en la abstinencia tabaquica.

• Conocer las características, objetivos y funciones de lasUnidades Especializadas en Tabaquismo. Así como, lascausas de derivación de pacientes a estos centros espe-cializados.Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir

habilidades suficientes como para:• Realizar de forma correcta una historia clínica de taba-

quismo a un fumador.• Valorar correctamente los pasados intentos de aban-

dono que el fumador haya realizado.• Realizar y valorar correctamente los distintos cuestio-

narios que miden los diferentes tipos de dependenciasque el fumador padece.

• Valorar adecuadamente los marcadores biológicos yfuncionales implicados en la determinación de las con-secuencias de la exposición al humo del tabaco:Cooximetría, estudio de nicotina y cotinina en líquidoscorporales. Valorar, igualmente, la medición de otrosparámetros biológicos menos comunes: anabasina, tio-cianato, etc.

• Utilizar el medidor de monóxido de carbono no sólo co-mo un instrumento diagnóstico o de validación, sinotambién motivacional.

• Saber aplicar cada tratamiento a cada tipo de fumador.Se propone el siguiente programa para cubrir los ob-

jetivos docentes propuestos:• Estudio clínico del fumador.• Estudio y diagnóstico de los diferentes tipos de depen-

dencia causados por el consumo de tabaco: psicológi-ca, social, gestual y física.

• Marcadores biológicos y funcionales para la determi-nación de exposición y evolución de los fumadores.



• Conocer la metodología de la intervención mínima sueficacia, eficiencia y sus principales ventajas einconvenientes.

• Saber preguntar adecuadamente al fumador para llegar aconocer: su motivación para dejar de fumar, la valoraciónde su propia auto-eficacia y su deseo de realizar un seriointento de abandono.

• Recoger en la historia clínica el tipo de intervenciónrealizado y el resultado obtenido.

Programa

• El abandono del consumo del tabaco como un proceso.Fases de abandono del consumo del tabaco.

• Entrevista motivacional en fumadores.• Intervención mínima: Concepto, eficacia, efectividad,

relación coste/beneficio.• Identificación de las barreras para la intervención mínima y

su solución.

TABLA V. Mínimos contenidos docentes en intervención mínima.

• Visión global del tratamiento de la dependencia por eltabaco.

• Coste económico de los tratamientos para dejar de fu-mar. Valoración coste/beneficio.

• Caída, recaída y fracaso. Causas, diferencias y diag-nóstico. La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre cinco a veinte horas es su-ficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes.En la Tabla VI se especifican los contenidos docentes mí-nimos que deben tener los cursos de tabaquismo para com-pletar una adecuada formación en este aspecto.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Los objetivos docentes del curso de tabaquismo encuanto al aspecto del tratamiento psicológico son los si-guientes:

Los alumnos deben adquirir conocimientos teóricos su-ficientes para:• Describir los determinantes conductuales para el con-

sumo del tabaco.• Describir un completo programa de tratamiento psico-

lógico al fumador que está dejando de fumar.• Conocer las estrategias fundamentales de manejo e in-

tervención en grupo.• Conocer los contenidos que deben ser llevados a cabo

en cada una de las sesiones que se realicen con el fu-mador, tanto sean en tratamiento individualizado comogrupal.

• Identificar todos los tipos de tratamiento psicológico.• Saber cuando un determinado tratamiento debe ser ter-

minado.Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir

habilidades suficientes como para:• Saber como incrementar el compromiso por dejar de fu-

mar por parte del fumador el día D.• Aplicar las estrategias conductuales que ayudan a los

fumadores a dejar de serlo.• Saber manejar adecuadamente la dinámica grupal en

los grupos de tratamiento para dejar de fumar.• Responder a las preguntas más comunes que los fuma-

dores en estas circunstancias realizan.• Solventar los problemas que los fumadores presenten

en cuanto a su motivación, síndrome de abstinencia yadherencia al tratamiento.

• Poder finalizar, sin traumas, un tratamiento no exitoso.• Ayudar al paciente a superar las situaciones de recaída.• Tratar adecuadamente una situación de fracaso del tra-

tamiento, reconduciéndola positivamente para el fu-mador.Se propone el siguiente programa:

• Métodos de auto-observación y auto-registro. Modelos.• Análisis de la conducta de fumar: autoinforme, cues-

tionarios y análisis funcional.• Análisis de los diferentes tipos de tratamiento psicológi-

co para dejar de fumar: técnicas aversivas, técnicas dereducción de nicotina, relajación, control de estímulos yestrategias de afrontamiento y ensayo conductual.

• Aspectos psicológicos del tratamiento multicomponente. La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se



• Saber realizar e interpretar adecuadamente la historiaclínica de tabaquismo del fumador

• Conocer los marcadores biológicos y funcionales implicadosen la determinación de las consecuencias de la exposición alhumo del tabaco: Cooximetría, estudio de nicotina ycotinina en líquidos corporales.

• Saber los tratamientos existentes para dejar de fumar. Tantoaquellos con validez científica como aquellos que no latienen.

• Evaluar los diferentes tratamientos para dejar de fumar ysaber mostrar sus resultados.

• Conocer la eficacia, eficiencia y la relación coste/beneficiode los diferentes tratamientos para dejar de fumar.

• Explicar las razones de la típica curva de recaídas en laabstinencia tabaquica.

• Realizar y valorar el test de Fagerström.• Utilizar el medidor de monóxido de carbono no sólo como

un instrumento diagnóstico o de validación, sino tambiénmotivacional.

• Saber aplicar cada tratamiento a cada tipo de fumador.• Derivar correctamente pacientes a Unidades Especializadas.

Programa

• Estudio clínico del fumador.• Estudio y diagnóstico de los diferentes tipos de dependencia

causados por el consumo de tabaco: psicológica, social,gestual y física. El test de Fagerström

• Cooximetria: Concepto y fundamentos. Utilidad clínica.• Visión global del tratamiento de la dependencia por el

tabaco.• Caída, recaída y fracaso. Causas, diferencias y diagnóstico.

TABLA VI. Mínimos contenidos docentes en diagnóstico ytratamiento del tabaquismo.

estima que una duración entre cinco a veinte horas es su-ficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes.En la Tabla VII se especifican los contenidos docentes mí-nimos que deben tener los cursos de tabaquismo para com-pletar una adecuada formación en este aspecto.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO

Los objetivos docentes del curso de tabaquismo en cuan-to al aspecto del tratamiento farmacológico son los si-guientes:

Los alumnos deben adquirir conocimientos teóricos su-ficientes sobre: • Las medicaciones que ayudan a los fumadores a dejar

de fumar. Saber a cerca de sus formulaciones galénicas,mecanismos de acción, indicaciones, contraindicacio-nes, efectos adversos, eficacia, y dosificación.

• Conocer la utilización del tratamiento farmacológicodel tabaquismo en grupos especiales: jóvenes, embara-zadas, y en pacientes con enfermedades crónicas y psi-quiátricas.

• Conocer la necesidad de tratar a los fumadores que quie-ren dejar de fumar con medicaciones eficaces. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir

habilidades suficientes como para:• Manejar los diferentes tipos de tratamiento farmaco-

lógico en la práctica clínica diaria.• Responder a las preguntas más frecuentes que los fu-

madores realizan sobre los diferentes tipos de trata-miento farmacológico.

• Animar a los fumadores a utilizar tratamiento farma-cológico cuando estén haciendo un serio esfuerzo pordejar de fumar. Ayudarles a elegir el más adecuado pa-ra cada tipo de fumador.Se propone el siguiente programa para cubrir los ob-

jetivos docentes en el aspecto del tratamiento del taba-quismo:• Visión global de los tratamientos farmacológicos para

dejar de fumar.• Terapia sustitutiva con nicotina: concepto. Bases neu-

ro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acciónIndicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos.Eficacia y dosificación.

• Bupropión: bases neuro-farmacológicas. Tipos.Mecanismos de acción. Indicaciones. Contraindicaciones.Efectos adversos. Eficacia y dosificación.

• Tratamientos farmacológicos de segunda línea: con-cepto. Bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismosde acción. Indicaciones. Contraindicaciones. Efectosadversos. Eficacia y dosificación.

• El tratamiento farmacológico del tabaquismo en situa-ciones especiales: jóvenes, embarazadas, y en pacien-tes con enfermedades crónicas y psiquiátricas.

• El tratamiento farmacológico del tabaquismo enUnidades Especializadas: tratamientos combinados, te-rapia sustitutiva a altas dosis. Tratamientos farmaco-lógicos en fase de investigación.La duración de la enseñanza de este aspecto del ta-

baquismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre cinco a treinta horas essuficiente y adecuada para cumplir los objetivos docen-tes. En la Tabla VIII se especifican los contenidos do-centes mínimos que deben tener los cursos de tabaquis-mo para completar una adecuada formación en esteaspecto.



• Conocer los determinantes conductuales para el consumodel tabaco.

• Conocer un completo programa de tratamiento psicológicodel fumador que está dejando de fumar.

• Conocer las estrategias fundamentales de manejo eintervención en grupo.

• Conocer los más frecuentes tipos de tratamientopsicológico.

• Saber aplicar las estrategias conductuales que ayudan a losfumadores a dejar de serlo.

• Saber responder a las preguntas más comunes que losfumadores en estas circunstancias realizan.

• Solventar los problemas que los fumadores presenten encuanto a su motivación, síndrome de abstinencia yadherencia al tratamiento.

• Saber cuando y como finalizar un tratamiento no exitoso demanera menos prejudicial para la motivación del fumador.

Programa

• Análisis de la conducta de fumar: Autoobservación,autoregistros, autoinforme, cuestionarios y análisisfuncional.

• Análisis de los diferentes tipos de tratamiento psicológicopara dejar de fumar: técnicas aversivas, técnicas dereducción de nicotina, relajación, control de estímulos yestrategias de afrontamiento y ensayo conductual.

• Aspectos psicológicos del tratamiento multicomponente.

TABLA VII. Mínimos contenidos docentes en tratamientopsicológico del tabaquismo.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Los cursos de tabaquismo deben cumplir los siguientesobjetivos docentes en relación con este aspecto:

Los alumnos deben adquirir suficientes conocimientosteóricos sobre:• Las características especiales de la prevención del ta-

baquismo.• Los diferentes tipos de prevención desde el punto de

vista del tabaquismo.• Los programas de prevención que pueden ser aplicados

al tabaquismo: campañas informativas, programas edu-cativos y programas comunitarios.

• Bases teóricas de las campañas de prevención del ta-baquismo en los centros educativos y sanitarios y en elmedio laboral.

• La política de prevención del tabaquismo que se estállevando a cabo en nuestro país.

Los alumnos deben adquirir habilidades para poder: • Implantar programas de prevención del tabaquismo

en los ambientes sanitarios, laborales y centros educa-tivos.

• Valorar adecuadamente la eficacia, eficiencia de los pro-gramas de control de tabaquismo.

• Analizar los resultados de encuestas de opinión y sen-sibilización sobre tabaquismo.

• Argumentar a favor del control del tabaquismo.Se propone el siguiente programa para cubrir los ob-

jetivos docentes expuestos:• Ámbitos de aplicación de las campañas de prevención

el tabaquismo.• Actividades preventivas. Programas de prevención.• Medidas legislativas en el control del tabaquismo.• Programas y campañas informativas.• Programas educativos.• Programas comunitarios.• Programas de prevención en el ambiente laboral.• Papel de los profesionales sanitarios y de los educa-

dores en el control del tabaquismo. La duración de la enseñanza de este aspecto del taba-

quismo dependerá de la duración total del curso de for-mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Seestima que una duración entre cinco a veinte horas es su-ficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. Enla Tabla IX se especifican los contenidos docentes mínimos


Objetivos docentes

• Aprender las características especiales y los diferentes tiposde prevención desde el punto de vista del tabaquismo.

• Conocer las bases teóricas de las campañas de prevencióndel tabaquismo en los centros educativos y sanitarios y en elmedio laboral.

• Conocer la política de prevención del tabaquismo que seesta llevando a cabo en nuestro país.

• Saber argumentar a favor de las campañas de sensibilizacióny prevención del tabaquismo.

Programa

• Ámbitos de aplicación de las campañas de prevención deltabaquismo.

• Actividades preventivas. Programas de prevención,educativos y comunitarios

• Medidas legislativas en el control del tabaquismo.• Programas de prevención en el ambiente laboral.• Papel de los profesionales sanitarios y de los educadores en

el control del tabaquismo.

TABLA IX. Mínimos contenidos docentes en prevención deltabaquismo.

Objetivos docentes

• Conocer las medicaciones que ayudan a los fumadores adejar de fumar. Saber a cerca de sus formulacionesgalénicas, mecanismos de acción, indicaciones,contraindicaciones, efectos adversos, eficacia, ydosificación.

• Conocer la utilización del tratamiento farmacológico deltabaquismo en grupos especiales: jóvenes, embarazadas, yen pacientes con enfermedades crónicas y psiquiátricas.

• Saber manejar los diferentes tipos de tratamientofarmacológico en la práctica clínica diaria.

• Responder a las preguntas más frecuentes que los fumadoresrealizan sobre los diferentes tipos de tratamientofarmacológico.

• Saber animar, razonadamente, a los fumadores a utilizartratamiento farmacológico cuando estén haciendo un serioesfuerzo por dejar de fumar. Ayudarles a elegir el másadecuado para cada tipo de fumador.

Programa

• Visión global de los tratamientos farmacológicos para dejarde fumar.

• Terapia sustitutiva con nicotina: Concepto. Bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción Indicaciones.Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia ydosificación.

• Bupropión: Bases neuro-farmacológicas. Tipos.Mecanismos de acción Indicaciones. Contraindicaciones.Efectos adversos. Eficacia y dosificación.

TABLA VIII. Mínimos contenidos docentes en tratamientofarmacológico del tabaquismo.


que deben tener los cursos de tabaquismo para completaruna adecuada formación en este aspecto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Informe de la OMS. 31 mayo. Día Mundial sin tabaco. 2004.Tabaco y Pobreza. Ginebra. 2004.

2. World Health Organization. The European report on tobaccocontrol policy. WHO European ministerial conference for a to-bacco-free Europe. Warsaw: World Health Organization, 2002Feb 18-19.

3. BOE. N° 35. Jueves 10 Febrero 2005.4. Nerín I, Guillén D, Mas A, Crucelaegui A. Evaluación de la

influencia que ejerce la facultad de medicina en los futuros mé-dicos respecto al tabaquismo. Arch Bronconeumol 2004; 40:341-7.

5. Alegre M, Gutierrez A, Olivan V, Vara E, Martínez-GonzálezMA, Aguinaga I, et al. Prevalencia del tabaquismo, conocimientosy valoración de los métodos de cesación tabaquica en estudian-tes de medicina. Anales Sis San Navarra. 1998; 21: 233-40.

6. Jiménez Ruiz CA, Robledo T, Saíz I, Rubio J, Espiga I. Abordajede la docencia en tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid.Prev Tab 2000; 2: 173-9.

7. Ayesta J, Jiménez Ruiz CA. La formación de especialistas enTabaquismo. Prev Tab 2000; 2: 203-4.

8. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, RuizPardo M, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Normativapara el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;335: 499-506.

9. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive J, Solano S, Carrión Valero,Romero Palacios P, Barrueco M. Recomendaciones para el tra-tamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-18.

10. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, deGranda Orive JI, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S, et al.Recomendaciones para la organización y funcionamiento de lasunidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol2001; 37: 382-7.

11. Jiménez Ruiz CA, Gónzalez de Vega, Escudero C, García HidalgoA, Roca Torrent J, Solano Reina, et al. Tabaquismo. ManualesSEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.SEPAR. Editorial Aula Medica. Madrid. 1995.

12. Manual de Tabaquismo. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. (eds).Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.Editorial Masson. 2 Edición. Madrid. 2002

13. Richmond RL. Educating medical students about tobacco: plan-ning and implementation. Paris: International Union AgainstTuberculosis and Lung Disease. 1999.

14. Ferry L, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curri-cula in US undergraduate medical education. JAMA 1999; 282:825-9.

15. Fiore MC, Epps RP, Manley MW. A missed opportunity. Teachingmedical students to help their patients successfully quit smo-king. JAMA 1994; 271: 624-6.

16. Richmond RL. Teaching medical students about tobacco. Thorax1999; 54: 70-8.

17. Standard for training in smoking cessation treatments. BennetS, Fullard B, Hajek P, McNeill A, Milner D, Owen L, et al. HealthDevelopment Agency. ISBN 1-84279-228-8. National HealthService. 2003.

80 Cartas al Director

Sr. Director:La terapia sustitutiva con nicoti-

na (TSN) es un tratamiento farmaco-lógico del tabaquismo recomendadopor todas las normativas nacionales einternacionales1,2. Todos los profe-sionales sanitarios debemos interve-nir para ayudar a nuestros pacientesfumadores a abandonar definitiva-mente el consumo del tabaco. Paraello nuestra intervención debe ade-cuarse a las características del fuma-dor. Cuando el fumador está en fasede preparación es necesaria la pres-cripción de tratamiento farmacoló-gico que le ayude a combatir el sín-drome de abstinencia por la nicotinay que aumente sus posibilidades deéxito en ese intento de abandono1,2.Muchos de estos fumadores acuden alas consultas de enfermería pidiendoayuda a estos profesionales. En ge-neral, el profesional de enfermeríaaplica la normativa dictada por elDocumento de Consenso sobre diag-nóstico y tratamiento del tabaquismoque recientemente fue firmado por di-versas sociedades científicas españo-las3. En aquellos casos en los que es-ta indicada la utilización de ayudafarmacológica, la TSN se muestra co-mo un instrumento terapéutico muyútil para el profesional de enfermería.Su fácil prescripción (no olvidemosque su utilización no requiere de re-ceta médica), su sencilla administra-ción, su casi completa seguridad deuso, además de su eficacia compro-bada, lo convierten en un tipo de tra-

tamiento muy útil para el correcto ma-nejo terapéutico del fumador por par-te del profesional de enfermería.

En la actualidad en el mercado es-pañol sólo existen tres tipos de TSN:chicles de nicotina, parches de nico-tina y pastillas de nicotina. Son tiposde TSN eficaces y seguros. Pero cre-emos que sería muy necesario queaparecieran en nuestro mercado, loantes posible, los otros tipos que tanutilizados son en otros países. Nos re-ferimos a los siguientes: spray nasal,inhalador bucal, pastillas sublingua-les y lonzeges4.

El spray nasal ha mostrado ser unexcelente tratamiento para fumadorescon alta dependencia física, ademáspuede ayudar a combatir los episodiosde craving de manera muy eficaz. Ladisponibilidad de este tratamiento nosayudaría al mejor enfoque terapéuti-co de nuestros fumadores4.

El inhalador bucal, aunque pro-duce unos niveles de nicotina más ba-jos de los que se obtiene con spray,sirve muy adecuadamente para com-batir la dependencia gestual que mu-chos de nuestros fumadores tienen.Creemos que la introducción de estetipo de terapia en un país como elnuestro en el que la utilización del ci-garrillo esta muy ligada a razones so-ciales, ayudaría a muchos de nuestrosfumadores a dejar de serlo4.

Las pastillas sublinguales, tantoen su dosificación de 2 o 4 mg, son unexcelente tratamiento para los fuma-dores que no exige de complicadasexplicaciones en cuanto a su correcta

utilización y que son de probada efi-cacia4.

La aprobación e implantación dela nueva Ley de medidas sanitariaspara el control del tabaquismo estáconsiguiendo que muchos fumadoresrealicen serios intentos de abandono5.Es completamente necesario que es-tos fumadores reciban el tratamientomás adecuado `para ayudarles a aban-donar definitivamente el consumo deltabaco. Desde aquí quiero hacer unllamamiento a las empresas farma-céuticas responsables de la comer-cialización de estos medicamentospara que cuanto antes, traten de im-plantarlos en nuestro país. Estamosconvencidos que muchos fumadoresque quieren dejar de serlo se podrí-an beneficiar de los mismos.

Bibliografía1. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive J,

Solano S, Carrión Valero, RomeroPalacios P, Barrueco M. Recomen-daciones para el tratamiento del taba-quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39:409-18.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ,Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER,et al. Treating tobacco use and depen-dence. Clinical Practice guideline.Rockville, MD: US Department ofHealth and Human Services. PublicHealth Service. June 2000.

3. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M,Solano Reina S, Torrecilla García M,Domínguez Grandal F, Diaz-MarotoMuñoz JL, et al. Recomendaciones enel abordaje diagnóstico y terapéuticodel tabaquismo. Documento de con-senso. Arch Bronconeumol 2003; 39:35-41.

CARTAS AL DIRECTOR

4. Manual de Tabaquismo. Solano ReinaS, Jiménez Ruiz CA, eds. SociedadEspañola de Neumología y CirugíaTorácica. SEPAR. Editorial Masson. 2Edición. Madrid. 2002

M.A. Iglesias Sanz

Enfermera. Servicio Radioterapia.Hospital Universitario de La

Princesa. Madrid

[Prev Tab 2006;8(2):80-81]

PROMOVER EL APOYO DE UNCOMPAÑERO PARAMEJORAR EL ABANDONODEL TABACO

Sr. Director:Se reconoce que el apoyo social

es un determinante importante del éxi-to en los esfuerzos para el abandonodel hábito de fumar; por lo tanto, esrazonable esperar que una interven-ción diseñada para aumentar el apo-yo de un compañero resulte en ma-yores tasas de abandono exitoso deltabaco.

Los compañeros se definen comocónyuges, amigos, colegas, compa-ñeros u otras personas significativasque apoyan a los fumadores, comoparte del programa de cese del hábi-to al que son asignados. Los compa-ñeros pueden aconsejar, enseñar, guiar,ayudar y/o apoyar a otra persona a de-jar de fumar y mantenerse sin fumar.

La Guía Clínica Practica Ame-ricana recomienda ayudar a los fu-madores a que obtengan apoyo socialfuera del tratamiento, como una tera-pia conductual y de orientación efec-tiva (fuerza de la evidencia = B)1.

La colaboración Cochrane ha re-visado recientemente este tema. El pro-pósito de la revisión fue determinar siuna intervención que promueva el apo-yo de un compañero ayuda al aban-

dono del hábito de fumar, cuando seagrega como complemento de un pro-grama de cese del tabaquismo, y esti-mar el tamaño del efecto2.

Para la revisión se han localizadoensayos clínicos controlados aleato-rios de las intervenciones para el aban-dono del hábito de fumar que com-paran una intervención que incluye elapoyo de un compañero, con una in-tervención idéntica pero sin apoyo deun compañero, con un seguimiento deseis meses o más. Además de las tasade abandono de los fumadores in-cluidos en los estudios, se ha anali-zado el nivel conseguido de apoyo delcompañero.

En esta revisión no se logró de-tectar un aumento en las tasas de aban-dono de los fumadores. Los datos li-mitados de varios de los ensayosindican que estas intervencionestampoco aumentaron el apoyo delcompañero. No se pueden establecerconclusiones claras acerca de la reper-cusión del apoyo del compañero en elabandono del hábito de fumar (que nose detecten no quiere decir que noexistan). Se debe realizar una inter-vención más sistemática para modifi-car significativamente el compañe-rismo, si el apoyo del compañeroformara parte de un programa exis-tente de cese del tabaquismo.

Ha sido publicado recientementeen la revista que dirige un artículo ori-ginal titulado “Nuevas estrategias decesación tabaquica: Programa Men-toring para profesionales sanitarios”3.El objetivo del estudio publicado espresentar un programa de cesación deltabaquismo dirigido a profesionalessanitarios en el que se utiliza la men-toría, definida como un proceso me-diante el cual una persona con más ex-periencia (el mentor) enseña, aconseja,guía y ayuda a otra en conseguir unobjetivo, en este caso el abandono deltabaco. El artículo recoge los datos deuna prueba piloto realizada en pro-

fesionales sanitarios que trabajan enun hospital. Aunque la idea de la men-toría me parece de alto interés, creoque el estudio que se plantea puedeser mejorado mucho en la metodolo-gía empleada. Para aportar evidenciaque nos sirva a todos en nuestra prác-tica clínica diaria, y que nos ayude atomar decisiones, lo ideal es ir masallá de los estudios descriptivos yplantearse hacer un ensayo clínico ale-atorio. Además la muestra que se ana-liza es francamente escasa.

Como en muchos otros temas en elcampo del tabaquismo, se necesitan es-tudios adicionales, con muestras másgrandes, para explorar adecuadamentelos efectos de las intervenciones. Enestudios futuros, el apoyo del compa-ñero se debe medir sistemáticamentecomo un resultado intermedio. Ademáses conveniente controlar el apoyo pre-existente, el estado del hábito de fumardel compañero, y prestar más atencióna la calidad de la interacción con elcompañero2.

Bibliografía1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al.

Treating Tobacco Use and Dependence.A Clinical Practice Guideline.Rockville, Md: US Dept of Health andHuman Services, Public Health Service.AHRQ Publication No. 00-0032, 2000.

2. Park E-W, Schultz JK, Tudiver F,Campbell T, Becker L. Promover elapoyo de un compañero para mejorarel abandono del hábito de fumar. En LaBiblioteca Cochrane Plus, 2006 Nú-mero 1. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-soft-ware.com.

3. Martínez C, García M, Méndez E, y col.Nuevas estrategias de cesación taba-quica: programa mentoring para profe-sionales sanitarios. Prevención delTabaquismo 2005 ; 7(4): 285-91.

F. Camarelles GuillemMédico de familia. Madrid

[Prev Tab 2006;8(2):81]


TABAQUISMO YMORTALIDAD

Sr. Director:Si comienzo esta carta diciendo

que el tabaco acorta la vida, los lec-tores pensarán que no es nada origi-nal, pero en otros foros todavía no aca-ban de creérselo y ello es debido engran parte al interés de la industria ta-baquera en silenciar y poner en en-tredicho las evidencias.

Así, aunque ya en 1938, RaymondPearl publicó en la revista Science unestudio observacional en el que poníade manifiesto que los fumadores viví-an menos que los no fumadores1, la in-dustria tabaquera consiguió que estehallazgo no tuviera la repercusión me-recida. Lo mismo ocurrió con el infor-me del Surgeon General en 19642. Loscientíficos que trabajan para la indus-tria tabaquera alegan que no hay sufi-ciente evidencia porque no son estu-dios experimentales, no considerandoválidos los estudios de cohortes.

Afortunadamente, ya tenemos esaevidencia. Recientemente se ha publi-cado un estudio que analiza la reper-cusión de la cesación tabáquica sobrela mortalidad3. Se trata de resultadosprocedentes del Lung Health Steady,un estudio clínico randomizado en elque se incluyeron 5.887 voluntarios conobstrucción al flujo aéreo leve ó mo-derada y se aleatorizaron en dos gru-pos homogéneos. Un grupo recibió tra-tamiento intensivo para dejar de fumardurante 10 semanas consistente en te-rapia conductual en grupo y chicles denicotina; el otro grupo (control) recibióel tratamiento habitual. A los 5 años, enel grupo de intervención el 21,7% ha-bía dejado de fumar frente al 5,4% enel grupo control. A los 14,5 años de se-guimiento la mortalidad global fue sig-nificativamente menor en los que per-manecían abstinentes respecto a los quecontinuaban fumando y analizando por

causas de muerte había diferencias es-tadísticamente significativas en enfer-medad coronaria, enfermedades car-diovasculares y cáncer de pulmón. Esteestudio es muy interesante ya que nosólo demuestra que la mortalidad esmayor en los fumadores sino tambiénque los programas intensivos para de-jar de fumar aumentan la eficacia delconsejo médico y contribuyen a dis-minuir la mortalidad a pesar de con-seguir la abstinencia en una minoría delos participantes. Cierto es que estos re-sultados se refieren a un grupo especialde grandes fumadores con obstrucciónal flujo aéreo. ¿Será suficiente eviden-cia para los señores de la industria ta-baquera? ó ¿le buscarán algún “pero”para restarle fuerza y seguir confun-diendo? Al tiempo.

Bibliografía1. Pearl R. Tobacco smoking and longe-

vity. Science 1938; 87: 216-7.

2. U.S. Department of Health, Educationand Welfare (DHEW). Smoking and he-alth. Report of the Advisory Committeeto the Surgeon General. DHEW publi-cation No. [PHS] 1103. Washington, DC:US. Government Printing Office; 1964.

3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA,Manfreda J, Kanner RE, Connett JE.The effects of a smoking cessation in-tervention on 14.5-year mortality. A ran-domizaed clinical trial. Ann InternMed.2005; 142: 233-9.

L. Lázaro AseguradoUnidad de deshabituación tabá-quica. Servicio de Neumología.

Hospital General Yagüe. Burgos

[Prev Tab 2006;8(2):82]

QUE NADIE SE “FUME”NUESTRA LEY…

Sr. Director:Desde que el pasado día 1 de ene-

ro de 2006 entró en vigor la Ley

28/2005, han aparecido numerosas es-trategias destinadas a “boicotearla”. Lascompañías tabacaleras se han emple-ado a fondo y han actuado en variosfrentes: a) han bajado los precios de loscigarrillos en España, contraviniendolas recomendaciones de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), lo que ha-rá que muchos jóvenes se incorporenal hábito de fumar; b) han “manipula-do” al gremio de la hostelería para po-ner todo tipo de trabas a la ley en vezde colaborar activamente en la aplica-ción de la misma, como muchos hos-teleros sensatos manifiestan en priva-do; c) han “presionado” para que elcolectivo de quiosqueros se enfrente alGobierno, pidiendo recuperar sus pun-tos de venta.

No sólo las tabacaleras, sino tam-bién desde otros sectores, a priori im-pensables, se está intentando mani-pular dicha ley. Recientemente hemosconocido que la Consejería de Sanidadde la Comunidad de Madrid pretendepublicar un decreto que rebaja sus-tancialmente la nueva ley de medidassanitarias contra el tabaquismo.Estudia, entre otros aspectos, habili-tar lugares para fumadores en los cen-tros de trabajo, hecho que la ley pro-híbe expresamente; no se va a obligara que las separaciones físicas entre fu-madores y no fumadores sean com-pletamente compartimentadas conventilación independiente, en los lo-cales de ocio; aplicará las sancionesde la ley estatal en su grado mínimo,etc. Esta posición es contraria a la quemantuvo la Comunidad de Madrid enel pasado, cuando incluso realizó unacampaña dirigida a financiar el tra-tamiento del tabaquismo a todos losfuncionarios públicos fumadores queestaban motivados para abandonar elhábito1.

La Comunidad de Madrid, comoorganismo público que es, debería pre-ocuparse por la protección de la saludde sus ciudadanos y no centrarse en

82 Cartas al Director


intereses políticos o económicos.Sobre todo porque existen estudiosque avalan que la aplicación de nor-mativas parecidas en otros países seha acompañado de una reducción dela patología asociada al tabaquismo2.Y también porque desde la aplicaciónde la ley hemos podido ver en el nues-tro cómo, en el mes de enero de esteaño, el número de personas que hansolicitado ayuda para dejar de fumaren centros de atención primaria ha au-mentado un 50% respecto al mes an-terior.

Los médicos, como profesionalessanitarios, debemos mantenernos almargen, pero desde luego no podemosni debemos aceptar ningún cambio enla tan ansiada ley, que llevábamos mu-chos años esperando. Además, desdehace varias décadas los países demo-cráticos intentan controlar la epidemiadel tabaquismo mediante leyes regu-ladoras de su consumo en lugares pú-blicos y una vez que la tenemos ennuestro país ¿por qué surgen tantos pro-blemas en su aplicación?

Debemos hacerlo, en primer lu-gar, por nuestros pacientes, ya que detodos es conocido que el tabaquismoes la primera causa evitable de muer-te en los países desarrollados3. Si es-to es así, ¿por qué se ha tardado tan-

to en redactar una ley como la que en-tró en vigor el pasado día 1 de enero?,¿por qué una vez aprobada ahora seintenta suavizar?, ¿qué les importa anuestros gobernantes nuestra salud?Creemos que es redundante contestara estas preguntas.

En segundo lugar, por nosotrosmismos, que en el pasado hemos si-do “complacientes fumadores pasi-vos”. Como se ha indicado en nume-rosas publicaciones, el tabaquismo deotros ha sido uno de los factores deriesgo para alguna de nuestras pato-logías4.

En tercer lugar, por los madrile-ños. Según el Comité Nacional dePrevención del Tabaquismo (CNPT),de aplicarse esta normativa sería to-talmente discriminatoria para los ciu-dadanos de esta comunidad y no pro-tegería a los no fumadores ni en loscentros de trabajo ni en los lugares deocio.

Todas las sociedades científicasrelacionadas con la salud debemos ytenemos que posicionarnos rápida-mente e intentar parar el borrador dela Comunidad de Madrid y cuántosotros borradores aparezcan en otrascomunidades que vayan en la línea delanterior. Que nadie se “fume” nues-tra ley…

Bibliografía1. Ruiz González ML, Valero Lite AM,

Valades Cabello B, Avilés Zaragoza E,Cantarero Bandrés M, Jiménez RuizCA. Resultados de un programa de tra-tamiento del tabaquismo en funciona-rios de la Comunidad de Madrid. PrevTab 2002; 4: 124-8.

2. Sargent RP, Shepard RM, Glantz SA.Reduced incidence or admissions formyocardial infarction associated withpublic smoking ban, before and afterstudy. BMJ 2004; 328: 977-98.

3. Edwards R. The problem of tobaccosmoking. BMJ 2004; 328: 217-9.

4. Córdoba GR, Clemente JL, Aller BA.Informe sobre tabaquismo pasivo. AtenPrimaria 2003; 31: 181-90.

B. Sanz Pozo1, J. de Miguel Diez2,

1Doctora en Medicina,Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria. Centro de Salud ElGreco. Getafe. Área 10 de

Madrid.2Doctor en Medicina,

Especialista en Neumología,Experto Universitario en

Tabaquismo. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón.

Madrid.

[Prev Tab 2006;8(2):82-83