Download - Prevención del Tabaquismo. v7, n3, Septiembre 2005.

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

J. Grávalos GarcíaM.L. Ramos CasadoA. Ramos Pinedo

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 7 Núm. 3Julio-Septiembre 2005

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J.L. Bravo Bravo (Madrid)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)E. López de Santa María Miró (Vizcaya)A. López Viña (Madrid)J.M. Montserrat Canal (Barcelona)M.V. Villena Garrido (Madrid)

Ex-Presidente en ejercicio: V. Sobradillo Peña (Bilbao)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda

J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)F. Álvarez de Toledo (Oviedo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)K.O. Fagerström (Suecia)C. Fernández Alonso (Valladolid)

A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)A. Heras Martínez (Madrid)M.A. Hernández Mezquita

(Salamanca)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya

(Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)M. Martín Baranera (Barcelona)J.M. Martín Moreno (Madrid)F. Martínez González (Valladolid)C. Martínez Martínez (Barcelona)A. Más Sánchez (Zaragoza)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas (Madrid)A. Ramos Pinedo (Ciudad Real)F.B. Ramos Postigo (Murcia)T. Robledo de Dios (Madrid)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores

(Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)J. Sánchez Martos (Madrid)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonessen (Dinamarca)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

SUMARIO

IN MEMORIAM

73 Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005).A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano

EDITORIAL

78 Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León.F. Martínez González

81 Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones para ayudar a dejar de fumar. Las nuevas posibilidades.J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda

ORIGINALES

85 Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal.J. Precioso, J. Calheiros, M. Macedo

91 Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears.J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, I. Pereiro Berenguer, E. Ponsell Vicens

97 El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica.J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud

REVISIÓN

109 Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo.M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

ARTÍCULO ESPECIAL

120 El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939).M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

126 CARTAS AL DIRECTOR

128 NOTA DE PRENSA

Vol. 7 Núm. 3Julio-Septiembre 2005


SUMMARY

IN MEMORIAM

73 Richard Doll, pioneer in determine the risks of tobacco consumption (1912-2005).A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano

EDITORIAL

78 Prevention and treatment of smoking habit in Castilla y León.F. Martínez González

81 Technology and communications means in the intervention approach to help stop smoking. The new possibilities.J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda

ORIGINALS

85 Exposition of children to environmental contamination due to tobacco smoke in the home. A cross-sectional study in Portugal.J. Precioso, J. Calheiros, M. Macedo

91 Polyconsumption in the Universitat de les Illes Balears.J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, I. Pereiro Berenguer, E. Ponsell Vicens

97 The genogram. clinical use in the treatment of nicotine-tobacco dependence.J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud

REVIEW

109 Communication media and treatment of smoking habit.M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

SPECIAL ARTICLE

120 The social value of tobacco in the Spanish Civil War (1936-1939).M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

126 LETTERS TO THE EDITOR

128 PRESS NOTE

Vol. 7 N. 3July-September 2005


“El trabajo de Richard Doll ha prevenido millones demuertes prematuras en el siglo XX y evitará decenas de mi-llones en nuestro siglo. Ha sido único en la Historia de laMedicina”.

Sir Richard Peto

William Richard Shaboe Doll nace el 28 de octubrede 1912 en Hamptom, Inglaterra. Hijo de una acaudala-da familia en la que el padre, Henry Doll, médico de pro-fesión, estaba afectado de esclerosis múltiple y deseosode que su hijo también fuera médico. Aunque la incli-nación del joven William Richard eran las matemáticas,finalmente aceptó la pretensión de su padre y estudió Me-dicina1.

Su educación primaria la realizó en el WestminsterSchool; posteriormente pretendíó acudir al Trinity Collegeof Cambridge, para estudiar matemáticas pero al no seraceptado ingresa en el St. Thomas’s Hospital MedicalSchool de la Universidad de Londres donde, en 1937, segradúa en Medicina y Cirugía2. Durante su etapa de estu-diante y dadas sus inquietudes socio-políticas se afilia enel partido comunista inglés, que abandonó después de-sencantado por el pacto nazi-soviético.

Durante la II Guerra Mundial, entre los años 1939 y1945, sirvió como médico en la Royal Army, en un navíohospital por el mar Mediterráneo, hasta que fue diagnosti-cado de tuberculosis renal1.

Después de la guerra volvió al St. Thomas’s Hospitalcon la finalidad de hacerse neurocirujano pero pensó que,posiblemente, era demasiado tarde para iniciar estos estu-dios y optó por realizar trabajos de investigación sobreasma bronquial. El azar hace que, en 1946 comience a tra-bajar en el recién nacido, campo de la epidemiología comoasistente de investigación del Central Middlesex Hospital,en el equipo del gastroenterólogo Francis Avery-Jones(1910-1998), en cuyo primer estudio analizó y valoró la re-lación existente entre el ulcus péptico, la profesión, el ho-rario laboral y las situaciones de estrés1.

Según afirmaciones del propio Richard Doll recogidaspor BBC News3, durante la II Guerra Mundial, el cáncer depulmón se convirtió en la principal causa de muerte, solopor detrás de las acciones militares. Una vez concluido elconflicto, comenzó a interesarse por conocer el origen delcáncer de pulmón, pensando inicialmente que no existía re-lación con el consumo de tabaco y que los responsables dela aparición de este tumor podían ser más bien los alqui-tranes de las carreteras o los gases desprendidos de losautomóviles1.

En 1947, el Medical Research Council (MRC) pidióa Austin Bradford Hill (1897-1991), catedrático deEstadística Médica en el London School of Hygiene andTropical Medicine, que analice las causas de la enferme-dad pero al no ser médico, recurrió a Richard Doll paraque le ayudase en la investigación. Así, en 1948, comienzaa trabajar con Austin Bradford Hill en el Medical ResearchCouncil, en la Statistical Research Unit, donde inicia losestudios sobre los efectos del tabaco en la salud1. En 1950es coautor, con Bradford Hill, del trabajo publicado en larevista British Medical Journal5-6, en el que sugieren porprimera vez que el consumo de tabaco es causa de cáncerde pulmón, hallazgo que confirman en 1954 en una pu-blicación posterior7.

73PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

IN MEMORIAM

Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005)

A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano

Comité Editorial de la Revista Prevención del Tabaquismo

Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén. Sección de EndoscopiasRespiratorias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco 15. 50009 Zaragoza. e-mail: [email protected]

[Prev Tab 2005; 7(3): 73-77]

En el estudio inicial, de los 649 casos de carcinomade pulmón, sólo dos correspondían a no fumadores, mo-tivo por el cual suspende radicalmente su propio hábitode fumar tras 19 años de ser fumador, pero sus hallazgosy publicaciones no ocasionan ninguna reacción inmediatani en las autoridades sanitarias ni en la propia opiniónpública8, debiendo transcurrir varios años más hasta quesus conclusiones fueron asumidas por las propias auto-ridades sanitarias. Resulta anecdótico que, en 1957, elMinistro de Sanidad del Reino Unido, Iain Macleod(1913-1970), solicitó al MRC información sobre las con-clusiones del estudio y los efectos del consumo de ta-baco sobre la salud y, tras reconocer la importancia delos hallazgos, convoca una conferencia de prensa paracomunicar los resultados del mismo a la opinión públi-ca, mientras él mismo se fumaba un cigarrillo8. Una vezretirado Hill en 1961, Doll asume la dirección del MRChasta 19694.

En 1969 deja Londres al ser nombrado Regius Profesorde Medicina de la Universidad de Oxford, sucediendo a SirGeorge Pickering (1904-1982), y apoya la creación en 1979del nuevo centro de graduación médica Green College enOxford, con la ayuda económica de Cecil Green (1900-2003), jubilándose en la misma en 19832. Uno de los obje-tivos de esta institución consistía en el establecimiento derelaciones con la industria para financiar estudios sanita-rios de interés común, basados en una cooperación riguro-sa e independiente. Un ejemplo de este tipo de colabora-ción los constituye la establecida con la Turner & Newall,UK’s Leading Asbestos Multinacional Corporation, que lepermitió realizar importantes programas de actividades, enlos que contribuyó su esposa, Joan Faulkner4.

En 1979 fue nombrado director del CancerEpidemiology and Clinical Trials Unit del Imperial CancerResearch Fund de Oxford y en 1983, como portavoz ofi-cial de dicha institución, declara que el consumo de ciga-

rrillos era el responsable del 30% de todas las muertes porcualquier tipo de cáncer1,2.

En 1983, a los 70 años, se retira del trabajo adminis-trativo, pero continúa con su labor investigadora hasta po-co antes de su muerte, sucedida en el Hospital JohnRadcliffe, de Oxford, la noche del domingo 24 de julio del2005, a la edad de 92 años, después de una corta enfer-medad3. Hasta semanas antes de su muerte continuó desa-rrollando su labor docente e investigadora y participandoen numerosas actividades científicas. El próximo mes denoviembre tenía confirmado participar en el V CongresoNacional de Prevención del Tabaquismo, en Salamanca.

ACTIVIDAD FORMATIVA Y DE FORMACIÓN

Su interés por las matemáticas aplicadas a la medicinale llevó a realizar un curso de estadística médica en elLondon School of Hygiene and Tropical Medicine, del queera catedrático Austin Bradford Hill1.

Se formó con Sir George Pickering al igual que otroscompañeros de prestigio en el área de la epidemiología, co-mo Archibald Leman Cochrane (1909-1988) o GeoffreyRose (1926-1993). Fue siempre un miembro activo de equi-pos científicos compuestos por personalidades como AustinBradford Hill o Richard Peto después3,9, con el que conti-nuó los estudios realizados sobre los efectos del tabaco so-bre la salud y con quien publicó recientemente en el BMJlos resultados del seguimiento durante cincuenta años rea-lizado en médicos británicos.

Su actividad docente fue muy importante; desde 1949hasta 1969 fue profesor médico asociado del CentralMiddlesex Hospital y, hasta 1962, colaborador en la LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine2. En 1966 es nom-brado catedrático en el Medical Statistic and Epidemiologyat University College Hospital Medical School de Oxfordy en 1969 Regius Professor of Medicine también en Oxford8.

PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

En una época en la que los médicos clínicos eran reti-centes a aplicar las matemáticas a la medicina, él tuvo lavisión de incluir el análisis estadístico en el estudio de losproblemas de salud. Tal era su inquietud que ya de estu-diante, en el año 1935, publicó un artículo en el St. Thomas’sHospital Gazzette, en el que analiza el valor del test de laChi cuadrado en la investigación médica10.

Entre las múltiples aportaciones a la epidemiología ysalud pública destaca el descubrimiento de la relación en-

74 Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005). A. Pérez Trullén et al

En 1950 es coautor, conBradford Hill, del trabajo pu-blicado en la revista BritishMedical Journal, en el que su-gieren por primera vez que elconsumo de tabaco es causa decáncer de pulmón.

tre el consumo de tabaco y el cáncer, los desórdenes car-diovasculares y otras enfermedades, que condujo a una pro-gresiva disminución del número de fumadores en GranBretaña en los últimos años2.

Conocido principalmente por el documento de 19547 yel estudio de la relación entre tabaco y cáncer de pulmón,el trabajo de Doll incluye cientos de publicaciones científi-cas, en otros ámbitos de la epidemiología, de las enferme-dades supuestamente no transmisibles, desde la úlcera gás-trica hasta las enfermedades cardiovasculares o el cáncer.Analizó también, con una concepción mental amplia, la re-percusión del uso de los anticonceptivos y concluyó que lapíldora ofrece beneficios que superan los pequeños riesgosasociados a su uso4,10. En 1976 fue también uno de los au-tores que publicaron las recomendaciones de fluorar el aguade beber para evitar las caries dentales y, en 1985, reco-mendó evitar la exposición prolongada a la luz solar conla finalidad de prevenir las pa-tologías dermatológicas2. Igual-mente descubrió la utilidad dela administración de ácido ace-til salicílico (aspirina) en laspatologías cardiacas. Tambiénestudió la relación entre las lí-neas de corriente eléctrica y laaparición de cáncer4. En defi-nitiva y según afirmaciones delpropio Doll, su segundo traba-jo más importante y de mayoraportación fue demostrar quelas más pequeñas dosis de ra-diaciones ionizantes podíanproducir cáncer4.

En España participó entrelos años 1981 y 1987, con oca-sión del juicio del síndrome delaceite tóxico, como comisionado por la OMS para el es-clarecimiento de las causas, formando parte del equipo deperitos requeridos por el tribunal4.

ESTUDIO HISTÓRICO CON LACOLABORACIÓN DE LOS MÉDICOSINGLESES

Paralelamente a la generalización del consumo de ta-baco, comienzan a principios del siglo XX las primeras pu-blicaciones que sugerían la relación del tabaco con las en-fermedades respiratorias y, más concretamente, con el cáncerde pulmón, siendo en 1912 en América Adler11 y en 1927

en Europa Frank Edward Tylecote (1879-1965)12, verda-deros pioneros en presumir esta relación. Años después serealizaron las primeras comprobaciones médicas propia-mente dichas sobre la nocividad del tabaco, destacando en1939 los trabajos de Muller13.

En 1949, Richard Doll inicia con Austin Bradford Hillun estudio sobre cáncer de pulmón en pacientes de 20 hos-pitales de Londres y pronto detectan que el consumo detabaco era el factor común a todos ellos. Pero, como estosdescubrimientos no eran definitivos en sí mismos y estabanceñidos únicamente a la ciudad de Londres, HaroldHimsworth (1905-1993), presidente del MRC, reclamó pru-dencia antes de que los datos fueran publicados en la revis-ta Bristish Medical Journal en 19502,5, al coincidir los au-tores con la misma hipótesis propuesta por Ernest L.Wynder14. Dichas conclusiones quedaron reflejadas en di-ferentes artículos como el publicado en 1950 en el que su-

gería el consumo de tabaco como causa decáncer de pulmón. Posteriormente y dados es-tos resultados, en 1954 iniciaron un estudiomás complejo con más de 40.000 médicos, alos que se les preguntó sobre su hábito tabá-quico y a quienes se controló durante los si-guientes 50 años, observando y anotando ca-da una de la patologías que padecían, hastapoder establecer conclusiones7,15. Más tarde,en esta segunda publicación, realizada en 1954,se confirmó la hipótesis elaborada años antes,demostrando que el hecho de fumar aumen-taba considerablemente el riesgo de padecerun cáncer de pulmón, además de otras enfer-medades, y que el riesgo era proporcional a lacantidad consumida5,7. Durante años sucesi-vos fueron publicando informes, como en 1976ó 1994, donde analizaron la influencia del con-sumo de tabaco; finalmente, en junio del año

2004, realizaron la hasta ahora última publicación, dondese demuestra que fumar acorta la vida una década, que el ta-baco puede causar hasta 11 tipos distintos de cáncer y queempezar a fumar precozmente tenía mucho más efecto delo que se había pensado hasta la fecha15-17. Por otra parte yen relación con los hallazgos publicados en los sucesivosestudios, ha tenido muchísima importancia la conclusión desus trabajos publicada en 1986, de que el cáncer de pulmóntambién podría ser ocasionado por la inhalación involun-taria o pasiva del humo del tabaco. Esta conclusión ha si-do la que la llevó a la opinión pública inicialmente y a lasadministraciones sanitarias después, a modificar la legisla-ción para garantizar el derecho de los no fumadores a res-pirar ambientes libres de humo de tabaco.


Es de destacar que sus estudios han contribuido decisi-vamente a la progresiva disminución del consumo de ta-baco en la población inglesa, desde una prevalencia del 80%en 1954 hasta aproximadamente el 26% actual3. Esta mis-ma tendencia en la disminución del consumo es la que seobserva en los países desarrollados y se debe también, engran medida, a los hallazgos de Richard Doll.

PREMIOS, DISTINCIONES Y CONDECORACIONES

Richard Doll recibió numerosas distinciones durante sucarrera profesional, destacando en 1962 el premio de lasNaciones Unidas para la investigación sobre el cáncer. En 1974fue nombrado Presidente Honorífico de la Academy of Scienceof New York; en 1981 recibió la Medalla de la American Collegeof Physicians; en 1983 la Medalla de Oro de la British MedicalAssociation y en 1986 la Medalla Real de la Royal Society; enel año 2000 la Medalla de Oro de la Sociedad Europea contrael cáncer. En julio del 2002 le fue concedido, junto a su com-pañero Richard Peto el premio King Olaf V’s de Noruega porsu contribución en la lucha contra el cáncer3.

Su aportación en el campo de la epidemiología ha si-do reconocida por la Reina Isabel II, quien le otorga en su-cesivos años diferentes nombramientos: así en 1956 oficialde la orden del Imperio Británico, en 1971 caballero y fi-nalmente desde 1996 es incorporado al grupo selecto de laCompanion of Honor, por su importante labor nacional4.

En 1966 es admitido en la Royal Society por su contri-bución al estudio de la relación del consumo de tabaco conel cáncer, la participación de diferentes minerales a la apa-rición del cáncer de origen profesional o industrial (as-besto, níquel) y, por determinar, la asociación entre la ad-ministración de radioterapia y, leucemia. Finalmente, eselegido presidente de la misma entre los años 1970 y 19714.

Son de destacar también los títulos honoríficos recibi-dos tanto por parte de más de 13 universidades3 como demultitud de instituciones médicas. En España, concreta-mente, recibió la medalla de la Academia de CienciasMédicas de Cataluña y Baleares. Finalmente, en el año 2004,a la edad de 91 años, participó en la ceremonia de inaugu-ración de un nuevo edificio construido en la Universidadde Oxford y que lleva su nombre (Richard Doll Building)3.

NOMBRAMIENTOS OFICIALES

Entre los muchos cargos institucionales que desempe-ñó destacan, desde 1967 a 1973 miembro de la Royal

Comission on Environmental Pollution y desde 1975 a 1978del Standing Committeé on Energy and the Environment2.También fue nombrado miembro del Scientific Council ofthe International Cancer Research Agency desde 1966 a1970 y del Council of the Royal Society en 19702.

Desde 1970 a 1977 fue jefe del Adverse ReactionSubcommittee on the Safety of Medicines y durante 5 añosjefe del UK Co-ordinating Committee on Cancer Research2.En 1986 fue nombrado jefe del comité del MRC para el es-tudio epidemiológico del SIDA2.

ASPECTOS DE LA VIDA FAMILIAR

Se casó en 1949 con la también doctora Joan MaryFaulkner, quien falleció en el año 2001, con la que tuvo unhijo y una hija. Aunque él era un luchador importante con-tra el consumo de tabaco y refería que la educación de losjóvenes es la parcela más importante en la lucha contra eltabaco, afirmaba que sus dos hijos fueron fumadores, su hi-jo desde los 12 a los 16 años y su hija hasta los 30 años,lo que le permitía afirmar, también en el medio familiar,que prevenir el inicio es la mejor medida para evitar el con-sumo de tabaco8.

Sir Richard Doll ha contribuido notablemente al de-sarrollo de la epidemiología y, especialmente, a estable-cer la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón, as-pectos por los que será recordado pero, además, reunía unascualidades personales que han hecho que todos los que leconocieron le recuerden como un hombre apacible y siem-pre dispuesto a ofrecer su ayuda.

BIBLIOGRAFÍA

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76 Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005). A. Pérez Trullén et al

Participando, en el año 2004,en la ceremonia deinauguración de un nuevoedificio construido en laUniversidad de Oxford y quelleva su nombre.

2. Richard Doll. Documento electrónico disponible en URL, http://www.telegraph.co.uk

3. Sir Richard Doll: A life’s research. Documento electrónico dis-ponible en URL, http://www.news.bbc.co.uk

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9. Richard Doll. Documento electrónico disponible en URL,http://www.wikipedia.org

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17. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortalityin relation to smoking: 40 years’ obserrvations on male Britishdoctor. Br Med J 1994; 309 (6959): 901-11.


La prevención y el tratamiento del tabaquismo son unaprioridad de la política sobre drogas de la Junta de Castillay León. Desde 1997 el tabaquismo forma parte de la polí-tica global sobre drogas que se desarrolla en la ComunidadAutónoma a través del Plan Regional1,2. De todos es sabi-do que la nicotina es una sustancia psicoactiva con una po-tente capacidad adictiva3, razón por la cual está plenamen-te justificado incluirla junto al resto de las drogas capacesde generar dependencia.

En Castilla y León, un 36% de la población general yun 21% de la población de estudiantes de 14 a 18 años fu-ma a diario. Estas cifras suponen que más de 650.000 per-sonas de 14 a 70 años de la Comunidad Autónoma son fu-madores habituales, de las cuales más de 27.000 sonadolescentes4,5.

En los últimos 15 años el hábito de fumar ha descendi-do un 18,7% en la población general, pasando del 44,4%en 1989 al 36,1% en 2004, si bien es cierto que en los úl-timos cuatro años la prevalencia de fumadores habitualesse ha estabilizado en torno al 35-36%4,6-9. Por lo que serefiere a la población adolescente, la proporción de fuma-dores diarios se mantiene estabilizada desde 1994 en alre-dedor del 20-22%5,10.

La evolución del hábito de fumar en la ComunidadAutónoma presenta importantes matices por edad y géne-ro que hay que tener en cuenta. Desde hace 15 años la pre-valencia de fumadores en la población general se ha redu-cido considerablemente en los varones, pasando del 55%en 1989 al 38,8% en 2004, lo que supone un descenso del

29,5%. Este descenso ha sido constante entre 1989 y 2000,hasta que en 2004 se ha registrado un ligero repunte en elhábito de fumar en los varones. Por el contrario, en la po-blación general femenina el hábito tabáquico se encuen-tra estabilizado en torno al 33%4,6-9. La evolución ha sidocompletamente distinta en los adolescentes en los últimoscuatro años: desciende un 15,8% en las chicas, pasando del26% en 2000 al 21,9% en 2004; mientras que aumenta un31,6% en los chicos, donde la prevalencia pasa del 15,5%en 2000 al 20,4% en 20045,10.

Un dato positivo es que una alta y creciente proporciónde fumadores ha intentado dejar de fumar, lo que indica quees consciente de los riesgos del tabaco y que potencialmentepueden dejar el hábito si cuentan con el apoyo terapéuticoadecuado. También es alentador que, por primera vez des-de 1989, la proporción de la población general que refiereno haber fumado nunca (36,9%) supera a los fumadoresdiarios (36,1%)4,6-9.

Todas estas variaciones, a pesar de indicar una evolu-ción general positiva, no ocultan la gran permeabilidad exis-tente en el hábito de fumar entre distintos segmentos de lapoblación, lo que determina que en la actualidad las ci-fras de prevalencia sean muy resistentes al cambio e ina-ceptablemente altas. El desafío para los próximos años esdetener, de una forma más eficaz que hasta el momento ac-tual, la incorporación de nuevos fumadores, al tiempo quese refuerza la oferta terapéutica para que las personas quefuman habitualmente puedan abandonar con éxito su adic-ción a la nicotina. Hay que tener muy presente que el ta-baquismo es la principal causa de enfermedades y muertesevitables y que sólo en Castilla y León supone 2.700 falle-cimientos al año, es decir, más de 7 muertos al día o el 11%de la mortalidad total según datos del año 19992.

En la actualidad, desde la Junta de Castilla y León seestá impulsando decididamente la aplicación en la

78 Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León. F. Martínez González

EDITORIAL

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León

F. Martínez González

Coordinador de Servicios del Comisionado Regional para la Droga. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades de la Junta de Castilla y León

Correspondencia: Fernando Martínez González. Avda. Ramón y Cajal, 6.47003 Valladolide-mail: margonfe@jcyl

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Comunidad Autónoma del Plan Nacional de Prevención yControl del Tabaquismo, pudiéndose destacar cuatro gran-des ejes de actuación:

PREVENCIÓN

Los factores de riesgo y de protección relacionados conel consumo de tabaco son muy similares a los que deter-minan el inicio del consumo de otras drogas en la adoles-cencia11. Por este motivo, en Castilla y León la prevencióndel consumo de drogas se realiza a través de los mismosprogramas preventivos, independientemente de las sustan-cias cuyo consumo se trata de prevenir.

En la actualidad se está impulsando la aplicación de unmodelo combinado de prevención que incida simultánea-mente en los principales escenarios de socialización du-rante la infancia y la adolescencia, desarrollando progra-mas acreditados de entrenamiento en habilidades por mediode métodos interactivos de aprendizaje.

Anualmente, más de 18.000 alumnos de EducaciónPrimaria y Secundaria participan en dos programas acre-ditados de prevención escolar: Discover y ConstruyendoSalud12-14. En estos programas se dedica una o dos sesionesa tratar monográficamente el tema del tabaco mientras que,en el resto de las sesiones, hasta cubrir las 10-12 que comomedia componen el curriculum, se abordan habilidades ycompetencias útiles para rechazar las ofertas de tabaco ypara afrontar las presiones sociales y de la publicidad quepropician su consumo.

De forma complementaria, se ha iniciado en el año 2004la aplicación de un programa de prevención familiar uni-versal: Moneo, junto al cual se entrega a los padres un cua-dernillo monográfico sobre el tabaco, sus consecuenciasy sobre los motivos por los que los adolescentes y jóve-nes fuman15,16.

Para reforzar el efecto de las actuaciones de prevenciónescolar y familiar se aplican cuatro programas de preven-ción extraescolar dirigidos a niños y adolescentes de laComunidad Autónoma: Escuelas Deportivas (10-14 años),programa “¿Te apuntas?” (10-11 años), programa Nexus(10-13 años)17 y programa Encuentro (12-14 años).

REGULACIÓN Y CONTROL

En enero de 2006 entrará en vigor una ley básica esta-tal reguladora de la venta, suministro, consumo y publici-dad de productos del tabaco que modificará de un modosustancial el marco legislativo actual y restringirá de for-

ma muy considerable los lugares en los que está permitidofumar. Como consecuencia de este iniciativa legal, se mo-dificará en Castilla y León la Ley 3/1994, de 29 de mar-zo, de prevención, asistencia e integración social de dro-godependientes, adaptándola a las exigencias actuales yponiéndola al servicio de una política autonómica de pre-vención del tabaquismo.

Como la mejor ley es la que se cumple, se regulará re-glamentariamente el régimen de inspección y sanción quegarantice el cumplimiento de la ley, aprobando un programaanual de vigilancia y control a través del cual se desarrolleuna acción coordinada de los distintos órganos de inspeccióny control implicados (consumo, trabajo, educación, salud,servicios sociales, policía municipal, guardia civil, etc.).

ESPACIOS SIN HUMO

En marzo de 2005, la Comisión de Secretarios Generalesde la Junta de Castilla y León aprobó una resolución for-mal para implantar espacios libres de humo de tabaco en latotalidad de los edificios y lugares de trabajo dependientesde la Administración Regional.

Esta iniciativa, acordada previamente con los agentessociales en el Comité Intercentros de Seguridad y SaludLaboral, se enmarca en un plan integral de intervención quecontempla las siguientes actuaciones: i) análisis de la si-tuación del hábito de fumar y del estado de opinión de lostrabajadores de la Junta de Castilla y León respecto a la im-plantación de espacios libres de humo de tabaco en sus cen-tros de trabajo, ii) sensibilización e información a todos lostrabajadores, iii) habilitación y señalización de salas parafumadores, y iv) apoyo terapéutico a los trabajadores mo-tivados para dejar de fumar18.

Asimismo, los espacios laborales libres de humo de ta-baco se están impulsando a través de la Red de Planes so-bre Drogas de Castilla y León en las dependencias muni-cipales y provinciales de las corporaciones locales quecuentan con un Plan Local sobre Drogas en vigor.

ASISTENCIA

A medida que crecen las restricciones legales para re-ducir la prevalencia del consumo de tabaco y para protegerla salud de la población, es necesario aumentar la oferta deservicios asistenciales para la población fumadora que de-sea dejar de fumar.

Durante el año 2005, la Junta de Castilla y León ha adop-tado una serie de medidas destinadas a aumentar sensi-


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blemente la oferta terapéutica dirigida a la población fu-madora.

Se ha puesto en funcionamiento una línea telefónica 901de ayuda al fumador por medio de la cual se pretende ha-cer más accesible la información a los fumadores y ofre-cerles consejo terapéutico personalizado. Asimismo, des-de este recurso se gestiona un programa de ayuda a distanciapara dejar de fumar vía correo electrónico consistente enservicios terapéuticos personalizados según el grado de de-pendencia y de progreso que experimenta el fumador du-rante el proceso de deshabituación.

A nivel de Atención Primaria, se ha incluido en carte-ra de servicios un programa de deshabituación tábaquica através del cual se ofrece consejo sanitario antitabaco e in-tervención mínima sistematizada a los fumadores habitua-les de más de 14 años que acuden a los centros de salud.Por medio de este servicio se espera atender a más de100.000 fumadores de la Comunidad Autónoma entre losaños 2005 y 2007.

La oferta terapéutica se completa con un programa deterapia combinada (farmacológico y psicológico) que sedesarrolla en las nueve provincias de la ComunidadAutónoma en colaboración con la Asociación Española con-tra el Cáncer y con dos unidades para el tratamiento espe-cializado del tabaquismo.

Los próximos años van a ser decisivos para que el con-sumo de tabaco se reduzca significativamente en laComunidad Autónoma. No hay razones para que la socie-dad se instale en un sentimiento de indefensión y pienseque poco se puede hacer para reducir las actuales cifrasde fumadores. El tabaquismo no es sólo una cuestión de de-cisión individual, es un problema de salud pública y tam-bién de asistencia sanitaria y, sin duda, un reto para la pre-sente década.

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En España, según la Encuesta Nacional de Salud delaño 20031, fuman alrededor de 12 millones de personas, loque supone una prevalencia, en mayores de 15 años, del31% (39% los hombres y el 23,4% las mujeres). El por-centaje mayor de fumadores se presenta a diferentes eda-des según los separemos por sexos: 35 a 44 años para loshombres y 16 a 24 años para las mujeres. Estos datos, aun-que indican una tendencia descendente en el tiempo, su-ponen todavía unas tasas de consumo elevadas y preocu-pantes desde el punto de vista de la salud pública.

En la actualidad, está fuera de toda duda que los trata-mientos para ayudar a dejar de fumar son efectivos desdeel punto de vista clínico pero, además, estas intervencionesson justificables económicamente2-6. Es decir que, desde elconsejo médico hasta el tratamiento farmacológico-con-ductual, pasando por los programas intensivos desarrolla-dos por especialistas en clínicas de deshabituación espe-cíficas, son todos coste-efectivos. De hecho, el tratamientopara ayudar a dejar de fumar ha sido considerado comoel gold standard de las intervenciones de prevención. Lacesación tabáquica es, por lo tanto, altamente coste-efecti-va incluso aunque una sola aplicación de cualquiera de lostratamientos disponibles produzca únicamente la abstinen-cia en una minoría de fumadores. Por ello y, como dicenMiguez et al.7, en una revisión sobre los medios de comu-nicación y el tratamiento del tabaquismo, en este mismonúmero de la revista Prevención del Tabaquismo, “es ne-

cesario que existan procedimientos de ayuda a los fuma-dores que permitan abarcar, la totalidad de la poblaciónafectada por esta problemática, puesto que las interven-ciones clínicas, aunque consiguen porcentajes de abstinenciaimportantes, tienen un nivel de participación bajo y, en con-secuencia, su impacto es limitado. Cuando interesa abarcaruna extensa población en un intervalo corto de tiempo,facilitando el acceso a la intervención a la totalidad de losinteresados, es necesario emplear vías de amplia difusióncomo los medios de comunicación”.

En la actualidad se están evaluando las intervencionesque emplean los medios de comunicación y las nuevas tec-nologías para ayudar a dejar de fumar. En un reciente me-ta-análisis8 se valoraba, por un lado, la efectividad de di-ferentes materiales de autoayuda para aumentar laabstinencia tabáquica comparándolos con la ausencia detratamiento y otras estrategias mínimas de cesación y, porotro lado, la eficacia de programas de intervención en losque se utilizaban ordenadores o líneas telefónicas en las quese prescribía tratamiento farmacológico además de com-parar la efectividad de programas individualizados de tra-tamiento con otros no individualizados. Como conclusión,los materiales de autoayuda (incluyendo los que empleanlos medios de comunicación) para ayudar a dejar de fumarpodrían aumentar las tasas de cesación al confrontarlos conla ausencia de tratamiento, aunque el efecto es pequeño yno parece que exista un beneficio adicional a aquellas in-tervenciones que emplean únicamente el consejo médico oel tratamiento farmacológico. Existe cierta evidencia de queaquellos programas que individualizan más los tratamien-tos son más efectivos que los que no lo hacen.

En cuanto a las estrategias quit and win, recientemen-te se ha llegado a la conclusión de que las mismas logran


EDITORIAL

Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento deintervenciones para ayudar a dejar de fumar. Las nuevasposibilidades

J.I. de Granda Orive1, J.A. Riesco Miranda2

1Ex-Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 2Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. San Pedrode Alcántara (Cáceres)

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles, 43 -7ºE. 28007 Madrid.e-mail: [email protected]

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unas tasas de abstinencia ligeramente superiores a las delgrupo control, por lo que podría ser un método efectivo deayuda para dejar de fumar, preferentemente en países de-sarrollados, pero parece que el impacto de la intervenciónes escaso en la prevalencia de fumadores de la comunidad9

y, además, todavía no se dispone de estudios controlados yequiparables metodológicamente que pudieran ser fácil-mente comparados, lo que hace que no exista una conclu-sión definitiva sobre estos programas.

La utilización del teléfono como método para ayudar adejar de fumar también ha sido valorada. El empleo del con-sejo pro-activo mediante el teléfono puede ser efectivo alcompararlo con intervenciones en las que no exista un con-tacto personal. El éxito de un programa de cesación tabá-quica mediante el teléfono generalmente precisa de múl-tiples contactos en el momento del intento de dejar defumar10 y es efectivo cuando la intervención es trasladadaa una población real11. Por el contrario, no se ha observa-do un mayor beneficio utilizando una intervención con lla-madas telefónicas si lo comparamos con un programa ca-ra a cara o con el uso de tratamiento farmacológico10.Probablemente, los mecanismos implicados en la eficaciade una intervención telefónica como tratamiento para ayu-dar a dejar de fumar sean los que incrementarían el por-centaje de fumadores que realizan un intento de dejar elconsumo y que reducirían la probabilidad de las recaídas.Una nueva vía de tratamiento es la que emplea el envíode mensajes cortos a través del teléfono móvil. Obermayeret al.12 en un trabajo reciente, realizado en adolescentes, uti-lizan como método para ayudar a dejar de fumar el empleointegrado de mensajes a través del teléfono móvil e Internety señalan que su uso podría tener cierta eficacia a la horade reclutar fumadores que quieran dejarlo.

Las intervenciones que utilizan Internet han sido in-corporadas recientemente como procedimiento para ayu-dar a dejar de fumar. El hecho de querer acceder a un ma-yor número de fumadores de forma coste-efectiva hamotivado la utilización de la red informática. Numerososson los trabajos que evalúan su eficacia y en general se es-tá de acuerdo, problemas aparte13, en el gran potencial deInternet como herramienta educativa y de prevención14.Muy abundante es la información que puede aportar y esgrande su potencial como instrumento eficaz en programasde cesación tabáquica15-21, aunque son necesarios más es-tudios para conseguir mejorar las estrategias de recluta-miento y adherencia a la intervención de los pacientes18,22.Se ha comprobado el interés que suscita su empleo entrelos adolescentes22 aunque es necesario mejorar el sistemade búsqueda a través de la red para hacerlo más eficiente21.Otro aspecto importante sería conseguir separar la inter-

vención antitabaco, a través de Internet, de la informa-ción en la red con contenido inadecuado, por no decir frau-dulento, mejorando y facilitando el acceso a dichas pági-nas. En cuanto al sistema de mensajes a través del correoelectrónico, el problema es lograr diferenciar éstos del co-rreo basura haciéndolos creíbles para el usuario22. Ahon-dando más en el tema, recientemente Strecher et al.23, enun trabajo controlado y aleatorizado en el que valoraban laeficacia de una intervención mediante el empleo de Internet(un grupo con una aproximación de tratamiento individua-lizado según las necesidades del paciente a través de Internety otro sin dicha individualización) y el uso concomitantede terapia sustitutiva, concluyen que dicho tratamiento de-muestra efectos beneficiosos al ser utilizado conjuntamen-te con la terapia sustitutiva y que, al ser individualizado,según las necesidades de cada paciente se logra, aparte deconseguir abundante información, ventajas significativascon respecto a la intervención no individualizada por tra-tamiento.

Por lo tanto, y como dicen Míguez et al.7 en su trabajo,los programas que emplean los medios de comunicaciónpara ayudar a dejar de fumar han utilizado diferentes pro-cedimientos para influir en el conocimiento o en la tomade conciencia en relación con fumar, en las actitudes y enla conducta; unos pretenden crear motivación y otros se di-rigen a los fumadores ya motivados para que den el primerpaso hacia lo que sería la consecución de la abstinencia. Detodas maneras y según la bibliografía anteriormente con-sultada hacen falta, todavía, trabajos prospectivos, aleato-rizados y bien diseñados, y no sólo en cuanto a la inter-vención, para ayudar a dejar de fumar, sino en cuanto a lamejora, mayor capacidad técnica, adherencia y recluta-miento, credibilidad, y fiabilidad, de los medios de comu-nicación a emplear. El reto de los programas a través de losmedios de comunicación, dejando aparte sus limitacio-nes, es que provean de información útil y que se constitu-yan en herramientas por las que se desarrollen mecanismosque generen un impacto que favorezca el cambio de con-ducta del fumador, siendo por lo tanto, en el futuro, un ar-ma poderosa en manos de la salud pública.

Los gobiernos de las naciones deberían, a parte de pro-ducir, generar y facilitar, las estrategias de prevención delconsumo de tabaco, promover y proporcionar el acceso altratamiento de la adicción al tabaquismo mediante un ade-cuado sistema de salud. Las sociedades científicas y, en-tre ellas, la SEPAR (Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica), tienen entre sus funciones las de fomentarentre sus miembros el que sean un modelo para la sociedaden cuanto a la actitud de no fumar24, la de favorecer la edu-cación, la investigación y la prevención del tabaquismo, así

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como la de ser unos apropiados asesores y referentes en es-te campo. Pero no podemos olvidar que una sociedad cien-tífica también debe tener, entre sus funciones, la labor asis-tencial.

La SEPAR ha sido pionera en el tratamiento y la pre-vención del tabaquismo. Fue en los años 60 cuando, de lamano de personas que tenían una gran inquietud en los te-mas de prevención de la adicción tabáquica, se fundó elComité de Prevención del Tabaquismo, germen de lo quehoy constituye el área de tabaquismo de la SEPAR. Desdehace, por lo tanto, más de 40 años, el área de tabaquismode la SEPAR ha dado cumplimiento a las funciones que de-ben condicionar el funcionamiento de toda sociedad cien-tífica. En este sentido, desde principios de abril del año200125, con el apoyo de la Junta Directiva y el Presidentede la SEPAR y empleando la página web de la sociedad(http:// www.separ.es), está disponible en la misma, en lazona del área de tabaquismo, una página donde, no sólo seda información actualizada sobre los diferentes aspectosque rodean al consumo del tabaco sino que, además, se pro-porciona una guía general con consejos prácticos para losfumadores que quieran dejarlo; también el paciente puederealizar una especie de viaje en el tiempo en el que puedever su posible evolución personal en función de sus nive-les de consumo de tabaco. Por otra parte, para los que re-almente se encuentran interesados en dejar de fumar, se di-señó una encuesta de caracterización del hábito tabáquicocon una pequeña historia clínica del paciente que, una vezcumplimentados, pueden ser enviados por el fumador víae-mail. Los datos son recibidos e integrados en una base dedatos específica, son evaluados individualmente por un neu-mólogo con experiencia en el tratamiento del tabaquismo,haciendo así una propuesta de tratamiento para ese pacienteen concreto. Además, se hace el control evolutivo del pa-ciente a través de la red. Han sido muchos los datos obte-nidos a través de dicha página web de tratamiento a lo largode estos años, y ya han sido comunicados parcialmente25,26.

Es indudable que las nuevas tecnologías de informaciónhan supuesto una revolución en lo relativo al intercambiode conocimientos o a la facilidad de acceder a una infor-mación determinada27. El acceso a Internet no es homo-géneo pero, dadas sus características y crecimiento, el po-tencial que tiene para influir sobre los más diversos aspectosdel comportamiento humano es ilimitado. El reto para lasnuevas tecnologías de comunicación debe ser crear recur-sos adecuados, sin rigidez de espacio y tiempo, fiables, ac-cesibles, y con facilidad para ser integrados con otras tec-

nologías (líneas telefónicas). De esta manera se podrá lo-grar, no sólo la difusión de la información sobre el taba-quismo, sino también el apoyo adecuado a los que deseandejar de fumar, pasando por la defensa de los lugares “lim-pios de humo” y, en definitiva, la creación de un ambien-te social en contra del tabaco.

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84 Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones… J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda

RESUMEN

En la introducción y en el articulado del Convenio Marco de la OMSpara el Control del Tabaco se reconoce que la ciencia demostró de for-ma inequívoca que el consumo y la exposición al humo del tabaco soncausas de mortandad, morbidez e incapacidad1.

El hecho de que varios estudios demostrasen que el humo am-biental del tabaco causa cáncer en humanos condujo al InternationalAgency for Research on Cancer (IARC) a clasificarlo en el Grupo Ade carcinógenos, es decir, con efecto reconocido para la especie hu-mana.

Además de tener en cuenta la gravedad de la exposición al humoambiental del tabaco especialmente en niños y adolescentes son prác-ticamente inexistentes los estudios realizados en Portugal sobre la ex-posición de los niños al humo procedente de terceros. Estos hechosllevaron a los autores a realizar un estudio para determinar la preva-lencia de niños expuestos pasivamente al humo del tabaco en el domi-cilio.

Para alcanzar este objetivo se realizó, al final del año escolar de2002/2003, una encuesta a una muestra representativa constituida por1.141 alumnos de 7 escuelas del 3º ciclo de Educación Básica de Braga– Portugal (562 niñas y 579 niños, de 11-16 años).

Los datos muestran que un elevado porcentaje (38%) de alumnosestán expuestos al humo ambiental del tabaco (19% diariamente y 19%ocasionalmente) debido al hecho de que los parientes más próximos fu-man en casa (padre, madre o hermano/a).

Ante los resultados observados y la evidencia científica disponible,se puede concluir que un elevado porcentaje de padres fumadores quefuman diaria y/u ocasionalmente en casa colocan en serio riesgo la sa-lud de sus hijos.

Palabras clave: Tabaquismo; Contaminación; Humo del tabaco;Salud pública; Prevención.

ABSTRACT

The WHO Framework Convention on Tobacco Control acknow-ledges that science has shown that smoking as well as exposition tosecond-hand smoke cause mortality, morbidity and incapacity1.

The fact that several studies show that the Environmental TobaccoSmoke causes cancer to humans, led the International Agency forResearch on Cancer (IARC) to classify it in Group A of cancerigeneoussubstances.

Despite the seriousness of the consequences in people (speciallychildren and teenagers) exposure to environmental tobacco smoke, stu-dies on the exposure of Portuguese children to second-hand smoke arerare. Thus, a piece of research focusing on the study of children’s ex-posure to second-hand smoke at home was carried out.

To fulfill the objectives of the research, in 2003 a questionnaire washanded out to 1141 portuguese students (562 girls and 579 boys) fromseven junior high secondary schools (12-16 years students) located inthe area of Braga.

The results show that a high percentage (38%) of students is ex-posed to environmental tobacco smoke due to the fact that close relati-ves (father, mother or sibling) smoke at home.

The results of this study, together with the scientific evidence avai-lable, indicate that a high percentage of parents who smoke daily or oc-casionally at home put their children at serious health risk.

Key words: Smoking; Indoor Air Pollution; Tobacco Smoke; PublicHealth; Prevention.

INTRODUCCIÓN

Según Afonso, Melo & Ramalhão2, fumar es la formamás accesible y portátil de contaminación del aire en am-bientes cerrados2-4.

Está demostrado científicamente que la exposición alhumo ambiental del tabaco (sobre todo en locales poco ven-tilados) puede irritar las mucosas de los ojos y del tractorespiratorio superior y provocar respuesta inflamatoria5,6,desencadenar o agravar el asma preexistente, puede pro-


ORIGINAL

Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal

J. Precioso1, J. Calheiros2, M. Macedo3

1Instituto de Educação e Psicologia, UM. 2Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior. 3Hospital de S. Marcos-Braga

Correspondencia: José Precioso. Instituto de Educação e Psicologia.Universidade do Minho. Campus de Gualtar, 4710-057, Braga, Portugal.e-mail: [email protected].

Recibido: Febrero 2005. Aceptado: Marzo 2005[Prev Tab 2005; 7(3): 85-90]

vocar aceleración del pulso, aumento de la presión arterial4,dolor de cabeza, tos, faringitis, afonía, rinitis7 y otros pro-blemas de salud en los no fumadores.

Entre los efectos mejor demostrados de exposición con-tinuada al humo pasivo, se encuentran el cáncer de pulmónen adultos no fumadores previamente saludables8,9. Para és-ta, el riesgo de enfermedad fatal excede en mucho (cercade 10 veces más) el riesgo estimado para el cáncer de pul-món10. Por eso, hoy en día, el humo ambiental del tabacoes “un reconocido carcinógeno humano” –Grupo “I” o Clase“A”11-13. Otros estudios mostraron la existencia de una fuer-te relación entre la enfermedad isquémica cardiaca y el hu-mo pasivo.

Se calcula que el tabaquismo pasivo llegue a ser la ter-cera causa evitable de muerte en algunos países desarro-llados, después del tabaquismo activo y del alcoholismo14.

En España se calcula que puedan haber muerto 5.000personas por el hecho de estar expuestas a la contamina-ción del aire provocada por el humo del tabaco, un núme-ro semejante al provocado por los accidentes de tráfico ysuperior al de otros problemas sanitarios de amplia difu-sión entre la opinión pública14.

La exposición al humo ambiental del tabaco es parti-cularmente nociva para los niños, los asmáticos, las per-sonas con insuficiencia respiratoria y las mujeres embara-zadas15-17.

En lo que se refiere a los niños, en particular, han sidodemostrados importantes efectos respiratorios agudos y cró-nicos en niños que viven en sus casas con fumadores, o has-ta en locales con fumadores ocasionales, así como el desarro-llo de otros efectos nefastos sobre su salud y bienestar18.

De acuerdo con Brownson et al.19, en 12 estudios su-pervisados por el Cirujano-General y por la AcademiaNacional de las Ciencias de los EE.UU., además de los14 estudios adicionales supervisados por la US EPA (1994),se demostró que el tabaquismo pasivo es: a) causa de bron-quitis y neumonía; b) causa de agudizaciones asmáticas yaumento de la gravedad del asma, y c) factor de riesgo pa-ra nuevos casos de asma17.

Los datos disponibles también permiten demostrar unarelación causal entre la exposición al humo del tabaco yla enfermedad del oído medio, incluyendo otitis media agu-da y efusión persistente del oído medio, siendo esta per-turbación la causa más común de internamiento para in-tervención quirúrgica en niños pequeños y una causafrecuente de consulta en pediatría. Las implicaciones parala salud pública y el bienestar de las familias son obvias19.

Por otra parte, se acumula la evidencia de que la ex-posición pasiva al humo del tabaco constituye un factor deriesgo para el síndrome de muerte súbita del niño16.

En el informe de la Conferencia Internacional sobre eltema Tabaquismo Pasivo y Salud Infantil19, se puede leerque “el acto de fumar por el padre y/u otros adultos puedetener efectos adversos durante la gestación y tiene efectosdecisivos después del nacimiento (…)”.

Sin embargo, a pesar de la gravedad de este problema,existen pocos estudios (especialmente en Portugal) sobrela exposición de los niños al humo ambiental del tabaco enel domicilio.

Por ese motivo, se decidió determinar la prevalencia dela exposición de niños del 3er ciclo de la Educación Básicaen el municipio de Braga (alumnos de 11-16 años) al hu-mo pasivo en el domicilio con el objetivo de conocer la di-mensión del problema con el fin de tomar medidas pre-ventivas.

OBJETIVOS

Los objetivos del estudio son los siguientes:• Caracterizar el patrón de consumo de tabaco de los pa-

dres de los alumnos de las escuelas de Educación Básicade Braga.

• Determinar la exposición de los alumnos al humo am-biental del tabaco de los familiares en el domicilio.

• Determinar los factores socioeconómicos asociados alconsumo de tabaco por los padres.

MATERIAL Y MÉTODOS

Al final del año lectivo de 2002/2003 se realizó una en-cuesta transversal, que consistió en la aplicación, durantelas clases, de un cuestionario autoadministrado, a una mues-tra representativa de alumnos de las Escuelas de EducaciónBásica del municipio de Braga.

La muestra del estudio estaba constituida por los alum-nos de dos clases de cada curso (7º, 8º y 9º) de 7 de las 12Escuelas de Educación Básica del Municipio de Braga (ha-biendo sido seleccionadas, aleatoriamente, las escuelas ylas clases). La muestra es representativa de la populaciónde alumnos del Municipio de Braga – Portugal.

Respondieron a los cuestionarios un total de 1.141 alum-nos (562 niñas y 579 niños), 396 del 7º año (11-12 años),385 del 8º (13-14 años) y 360 del 9º (15-16 años), confor-me podemos ver en la Tabla I, o sea, todos los alumnos alos que ha sido aplicado.

El cuestionario aplicado a los alumnos era constitui-do por 14 cuestiones de opción múltiple. Estaba prepa-rado para medir algunos parámetros sociodemográficos

86 Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio… José Precioso et al.

del alumnado (edad, sexo, nivel económico de los pa-dres), sus hábitos de tabaquismo (fuma diariamente, se-manalmente, ocasionalmente, no fuma) y los de sus pa-dres (fuma diariamente o no; fuma en lo domiciliodiariamente, ocasionalmente, no fuma), los hábitos deconsumo de bebidas alcohólicas de los alumnos y sus pa-dres (nunca ha bebido; ocasionalmente; diariamente) yla presencia de algunas enfermedades asociadas al con-sumo del tabaco.

Los datos recogidos fueron introducidos y tratados enuna hoja del programa Statview. Para determinar el pa-drón de consumo de tabaco de los padres de los alumnos,sobre todo en el domicilio, fueron hechas distribucio-nes de frecuencia. Para determinar la relación entre elconsumo de tabaco de los padres y la posición social delos mismos, se establecieron asociaciones de variablesrecorriendo al teste de χ2 por tratarse de variables de ca-tegoría.

RESULTADOS

Por los datos de la Tabla II se verifica que 19% de losalumnos perciben que uno de los familiares más próximo (pa-dre, madre o hermano) fuma diariamente en casa y 19% queuno de ellos lo hace ocasionalmente. 14% de los alumnos per-ciben que el padre fuma diariamente en casa y 16% declaranque fuman ocasionalmente; 8% de los alumnos refieren quela madre fuma diariamente en casa y 7% afirma que fumaocasionalmente. Podemos, por estos datos, inferir que es ele-vado el porcentaje de alumnos que está expuesto diaria o oca-sionalmente al humo ambiental del tabaco en el domicilio.

Si sólo consideramos la población de padres/madres fu-madores verificamos que los alumnos perciben que un al-to porcentaje de sus padres fumadores fuman diaria yocasionalmente en casa, constatándose que las madres fu-madoras fuman más frecuentemente en el domicilio que lospadres, probablemente porque pasan más tiempo en casaque los padres.

Conforme podemos ver por los datos de la Tabla III, ve-rificamos que el 35% de los alumnos hijos de padres fu-madores perciben que el padre fuma diariamente en casa y40% declara que el padre fuma ocasionalmente, o sea, 75%de los alumnos hijos de fumadores perciben que el padrefuma diaria u ocasionalmente en casa; 46% de los alumnoshijos de madres fumadoras refieren que sus madres fu-man diariamente en casa y 37% afirman que fuman oca-sionalmente, o sea, cerca de 83% de los alumnos hijos demadres fumadoras perciben que la madre fuma diaria u oca-sionalmente en casa.


(N = 1.141)Sexo

Edad Total Masculino FemininoAño n n

7º año 11-12 396 189 207

8º año 13-14 385 204 181

9º año 15-16 360 169 191

TABLA I. Muestra del estudio por año de escolaridad y por sexo

(n = 328)

Fuma diariamente Ocasionalmente No fuma

Familiar n % f % f % f

Padre 171 35 (152) 40 (172) 23 (100)

Madre 157 46 (88) 37 (71) 17 (33)

TABLA III. Prevalencia de padres y madres fumadores que fuman en el domicilio


Familiar % f % f % f

Padre 14 (154) 16 (179) 66 (729)

Madre 8 (88) 7 (76) 83 (888)

Padre/Madre/Hermano 19 (208) 19 (219) 62 (700)

TABLA II. Prevalencia de familiares de los alumnos de la muestra que fuman en el domicilio

Podemos afirmar, por estos datos, que es elevado el por-centaje de padres/madres fumadores que fuman en el do-micilio.

A través de los datos de las Tablas IV y V, podemos ve-rificar que son los padres de las clases más altas los quemás fuman en casa diariamente, siendo las diferencias es-tadísticamente significativas (p < 0,001). En relación conlas madres no hay diferencias en el consumo de tabaco enel domicilio y la posición social de éstas no son significa-tiva desde el punto de vista estadístico (p > 0,5).

DISCUSIÓN

Aunque consideremos que son necesarios estudios másrigurosos para caracterizar con más rigor la exposicióntabáquica a la que, efectivamente, los niños son sometidosen casa, utilizando para el efecto marcadores biológicos co-mo es el caso de la cotinina, se puede inferir, por los da-tos recogidos en este estudio, que un elevado porcentaje dealumnos está expuesto al humo ambiental del tabaco, de-bido al hecho de que los familiares más próximos (padre,madre o hermanos) fuman en casa.

Es particularmente alarmante el porcentaje de padres ymadres fumadores que fuman, diaria u ocasionalmente, en

casa. No podemos comparar los datos de nuestro estudiocon otros por su inexistencia en Portugal. Dada la meto-dología también utilizada no es fácil la comparación conestudios de otros países. La Organización Mundial de laSalud estima que 700 000 000 de niños y niñas en el mun-do estás expuestos al humo en segunda mano, o sea, cercade la mitad de los niños y niñas20.

Teniendo en cuenta los riesgos significativos para la sa-lud de los niños, debido a la exposición pasiva al humo deltabaco, se hace necesario tomar medidas de salud públicapara la protección de esta población particularmente vul-nerable.

Las estrategias para prevenir la exposición involunta-ria de los niños al humo del tabaco son, principalmente, dedos tipos: eliminación del contacto de los niños con el hu-mo del tabaco y, de otro, reducción de la prevalencia y con-sumo de tabaco.

La vía más eficaz de proteger a los niños de la exposi-ción al humo pasivo en el domicilio es promover el aban-dono del tabaquismo en los padres de los alumnos o, por lomenos, sensibilizarlos para no fumar en casa. Los padresdeben de ser el “blanco” principal de las acciones de pre-vención y tratamiento del tabaquismo. El sistema de saluddebe de tener, por la naturaleza de su misión, un papel par-ticular en el diagnóstico y tratamiento de los fumadores.


(n = 380)


Posición social n % f % f % f

A 30 55 (17) 29 (9) 13 (4)

B 83 30 (25) 39 (33) 30 (25)

C 58 34 (20) 43 (25) 22 (13)

D 209 33 (69) 44 (91) 23 (49)

TABLA IV. Prevalencia de padres fumadores que fuman en el domicilio en función de la clase social

(n = 162)


Posición social n % f % f % f

A 15 47 (7) 47 (7) 7 (1)

B 46 39 (18) 35 (16) 26 (12)

C 33 55 (18) 36 (12) 9 (3)

D 68 47 (32) 34 (23) 19 (13)

TABLA V. Prevalencia de madres fumadoras que fuman en el domicilio en función de la clase social

Para reducir el porcentaje de fumadores, deben ser to-madas, entre otras, las siguientes medidas21,22:

1. El asumir, por parte de todos los profesionales de sa-lud (médicos, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales,etc.), los riesgos que el fumar tiene para la salud.

2. Después de esa toma de conciencia, es importanteque den el ejemplo y dejen de fumar (si es que lo hacen) o,por lo menos, no lo hagan en presencia de sus pacientes. Esnecesario que los profesionales de la salud se concienciende que pueden funcionar como modelos sociales para mu-chas personas, que pueden ser un ejemplo, en el buen oen el mal sentido, para los otros y que, por eso, deben ac-tuar responsablemente.

3. Es indispensable que los médicos de otras especia-lidades (médicos de familia, médicos de trabajo, cardió-logos, neumólogos, obstetras, pediatras, enfermeros, psi-cólogos) se envuelvan en el tratamiento de la dependenciatabáquica, como ya lo están haciendo relativamente al con-trol de otros factores de riesgo para la salud. Es importan-te que sean conscientes de que es posible que su pacientedeje de fumar y que existen métodos eficaces para hacer-lo. En el fondo, se recomienda el cumplimento de las orien-taciones de la OMS para promover la deshabituación ta-báquica que son: abordar, sistemáticamente, todos losutilizadores de tabaco en cada consulta; aconsejar con con-vicción abandonar a todos los utilizadores de tabaco; eva-luar si el paciente desea hacer una tentativa de abandono;ayudar al enfermo en su tentativa de dejar de fumar; acor-dar consultas de seguimiento.

Los médicos portugueses podrán encontrar informacióndetallada sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismoen la publicación Ministerio da Saúde (2002). Tratamentodo Uso e da Dependencia do Tabaco: Normas de actuaçãoclínica23.

Los médicos españoles podrán encontrar esa mismainformación en Jiménez CA, et al. (2002). Recomen-daciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fu-mador. Documento de Consenso. Semergen; 28(8): 429-3524.

Una abordaje con potencialidades para prevenir la ex-posición de los niños al humo pasivo en el domicilio sonlos programas de prevención dirigidos a padres, profeso-rado, ocupantes de edificios, etc. Por ejemplo, hay dos bue-nísimos programas que pueden dar óptimos resultados enla prevención de la exposición al humo do tabaco: uno dela Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos(EPA). Humo: qué puede hacer usted sobre el humo de se-gunda mano, como padre, personal directivo y ocupante deun edificio25, y otro del National Safety Council. The ABCsof Secondhand Smoke26.

En la red española ligada al Globalink han aparecido po-siciones muy interesantes sobre posibles programas de pre-vención de la exposición de los niños al humo pasivo.

La prevención de la exposición de los niños y las niñasal humo en segunda mano es un tema al que nos debere-mos dedicar en el futuro e que mucho puede ayudar a pro-tegerlos de esta agresión.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Profesor Doctor Elías Blanco, de laUniversidade do Minho, Portugal, la traducción y revisióndel texto.

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25. Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos(EPA). Humo: qué puede hacer usted sobre el humo de se-gunda mano, como padre, personal directivo y ocupante deun edificio Washington. www.epa.gov/smokefree/pubs/hu-mo.html (2005)

26. National Safety Council. The ABCs of Secondhand Smoke.Washington. http://www.nsc.org/ehc/indoor/TableofContent.htm(2005).


RESUMEN

Objetivos: Caracterizar en qué contexto se viene desarrollando elhábito tabáquico en lo referente a su relación con otras drogas o situa-ciones socioculturales o personales. Consecuentemente con este plan-teamiento, se han evaluado las relaciones existentes entre el hábito ta-báquico el consumo de alcohol, cannabis y otras variables como el género,hábitos familiares, hábitos de las amistades, nivel profesional de los pa-dres… entre la población constituida por los alumnos del edificio GuillemCifre, de Colonya, de la Universitat de les Illes Balears (UIB).

Métodos: Estudio descriptivo transversal, efectuado mediante unaencuesta autocumplimentada cuyo ámbito es el colectivo de estudiantesdel Edificio Guillem Cifre, de Colonya, de la Universitat de les IllesBalears. La recogida de la información se llevó a cabo suministrando uncuestionario autocumplimentado a alumnos de las facultades dePsicología, Enfermería y Estudios de Ciencias de la Educación. Una vezdepurados los datos, se procedió al análisis con el paquete estadísticoSPSS v.11,5. Se realizó un análisis descriptivo y para conocer la fuer-za de asociación entre fumar y las variables predictoras se obtuvieronlas odds ratio (OR) utilizando la regresión logística tanto para el análi-sis univariante como multivariante.

Resultados: La muestra obtenida fue de 862 alumnos, con una me-dia de edad de 21,06 ± 0,38 años. La prevalencia total de fumadores ha-bituales se sitúa en el 35,3%. Admiten consumir semanalmente, al me-nos una bebida alcohólica el 69,5% de los encuestados, y fumar al menosun porro el 16%. Ser consumidor de marihuana incrementa en más desiete veces la probabilidad de ser fumador. Si el mejor amigo es ser fu-mador, aumenta en 5,58 veces la probabilidad de ser fumador habitual.Los fumadores consumen marihuana y beben alcohol en mayor pro-

porción que los no fumadores. Además, cerca del 90% de los consumi-dores de marihuana beben habitualmente. Ser consumidor de marihua-na o alcohol, ser mujer, que en la familia haya algún fumador o ser hi-jo de una madre no universitaria, son factores de riesgo independientespara ser fumador.

Conclusiones: Fumaron cannabis semanalmente (durante los últi-mos 12 meses) el 14,4%, lo que confirma a la Comunidad Balear co-mo la de mayor consumo de España. Cuanto mayor es el consumo demarihuana y alcohol, mayor es la probabilidad de ser fumador. Se con-firma que el consumo de drogas y especialmente el tabaco depende, deuna forma muy relevante, del contexto familiar y, aún más, del social(OR de 5,58 en el caso de tener amigos íntimos fumadores u OR de 3,75en caso de que la pareja fume). Los datos que aporta este estudio nos ha-cen pensar en la necesidad de planificar programas de promoción de lasalud globales, tanto a nivel escolar como comunitario, y que estén di-rigidos al policonsumo de drogas y no solamente al hábito tabáquico.

Palabras clave: Policonsumo; Promoción de la salud; Universidad.

ABSTRACT

Objectives: Characterize within what context the smoking habit hasbeen developing in relationship with other drugs or sociocultural orpersonal situations. In consequence with this approach, the relationshipsexisting between smoking habit, consumption of alcohol, cannabis andother variables such as gender, family habits, habits of friends, parents'professional level, etc. between the population made up by the studentsof the building Guillem Cifre de Colonya of the Universitat de les IllesBalears (UIB) have been evaluated.

Methods: Cross-sectional descriptive study conducted through aself-filled out survey whose scope is the group of students from thebuilding Guillem Cifre de Colonya of the Universitat de les Illes Balears.Information was collected by providing a self-filled out questionnaireto students of the Psychology, Nursing and Studies of Sciences of theEducation schools. Once the data were purified, analysis was done withthe SPSS v. 11.5 statistical program. A descriptive analysis was doneand the Odds Ratio (OR) was obtained using the logistic regression bothfor the univariate and multivariate analysis to know the force of theassociation between smoking and predictive variables.

Results: The sample obtained included 862 students, with a meanage of 21.06 ± 0.38 years. Total prevalence of usual smokers is 35.3%.A total of 69.5% of those surveyed admit that they drink at least one


ORIGINAL

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears*

J.Pericàs Beltrán1, M.L. Bauzá Amengual1, I. Pereiro Berenguer2, E. Ponsell Vicens1

1Profesores titulares del Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Universitat de les Illes Balears. 2Médico del Centro de AtenciónPrimaria Trafalgar (Valencia)

Correspondencia: Dr. Jordi Pericàs Beltrán. Universitat de les IllesBalears. Departament d'Infermeria i Fisioteràpia. Carretera deValldemossa km. 7,5. Edificio Guillem Cifre de Colonya. 07122 Palma deMallorca. e-mail: [email protected].

Recibido: Enero 2005. Aceptado: Marzo 2005[Prev Tab 2005; 7(3): 91-96]

*Este trabajo ha sido subvencionado por la Conselleria de Sanitat iConsum del Govern de les Illes Balears.

alcoholic drink per week and 16% that they smoke at least one joint.Consuming marijuana increases the likelihood of being a smoker seventimes. If one's best friend smokes, the likelihood of being a regular smokerincreases 5.88 times. Smokers consume marijuana and drink alcoholmore than non-smokers. Furthermore, about 90% of the marijuanaconsumers commonly drink. Being a consumer of marijuana or alcohol,being a woman, that there is someone who smokes in the family or beingthe child of a non-university mother are independent risk factors to bea smoker.

Conclusions: A total of 14.4% smoked cannabis weekly (during thelast 12 months), which confirms the Balearic Island Community as thathaving the largest consumption in Spain. The greater the consumptionof marijuana and alcohol, the greater the likelihood of being a smoker.It is confirmed that the consumption of drugs and especially tobaccodepends in a relevant way on the family context and even more on thesocial one (OR of 5.58 in the case of having close friends who smoke orOR of 3.75 in case of the partner who smokes). The data supplied bythis study lead us to think about the need to plan global health promotionprograms on both the school and community level that are aimed atpolyconsumption of drugs and not only at the smoking habit.

Key words: Polyconsumption; Health promotion; University.

INTRODUCCIÓNActualmente nos encontramos en una fase de contex-

tualización social del consumo de drogas que D. Comas de-nomina “puritana” y en la que, apoyándose en la igualdadde derechos y deberes que presuntamente nos asisten, porun lado se fomenta un rechazo hacia las drogas mientrasque, por el otro, se interpreta su consumo abusivo desdeuna elección libre e individual1.

En opinión del director ejecutivo del ObservatorioEuropeo de Drogas y Toxicodenpendencias, G. Estievenart,el policonsumo de drogas es la principal preocupación enla salud de la Unión Europea para los próximos diez años2.

En España existe una amplia penetración social de con-sumo de alcohol, tabaco y también de cannabis, siendo suconsumo visto con relativa tolerancia. En los últimos añosha disminuido la conciencia de alarma social que en elpasado pudieran suscitar3. No se puede considerar el ta-baquismo como un hábito independiente del entorno so-ciocultural y familiar, sino que siempre va asociado haciaun gran número de factores que lo modulan y que, a su vez,son modulados por él4.

El tabaco5-7, el alcohol8 y el cannabis9, han sido consi-derados como factores de riesgo e inductores o “peldaños”en la escalera de consumo de otras drogas.

Al analizar los modelos de policonsumo, vemos que elmodelo tabaco, alcohol y cannabis, ocupa el segundo o ter-cer lugar en función de la explicación de su varianza3,10. Laimportancia de este hallazgo radica en que son las drogas conmayor prevalencia de consumo en nuestra sociedad.

En los últimos 10 años, en casi todos los estudios re-feridos al ámbito español, el consumo de tabaco aumenta,sobre todo en niñas y mujeres, en tanto que el consumo to-tal de alcohol disminuye, aunque se incrementan los epi-sodios de ingesta masiva en fiestas o fines de semana y elconsumo de cannabis mantiene más o menos su nivel11-14.

En el ámbito de las Islas Baleares apenas existen da-tos referidos al consumo de tabaco entre los jóvenes, y me-nos aún entre los jóvenes universitarios.

Parece ser que el consumo de tabaco y alcohol ocupaun lugar importante en la manera en que más de 4.000 jó-venes se socializan en nuestro edificio, el Guillem Cifre,de Colonya, situado en el campus de la Universitat de lesIlles Balears (UIB), y en el que están ubicadas las Facultadesde Ciencias de Educación y Psicología además de la Escuelade Enfermería.

Se considera sumamente ilustrativo e interesante ca-racterizar en qué contexto se viene desarrollando el hábi-to tabáquico en lo referente a su relación con otras drogaso situaciones socioculturales o personales. Basándonosen este planteamiento, el objetivo de este trabajo es evaluarlas relaciones existentes entre el hábito tabáquico el con-sumo de alcohol y cannabis y otras variables, como el gé-nero, los hábitos familiares, los hábitos de las amistades, elnivel profesional de los padres…, entre la población cons-tituida por los alumnos del edificio Guillem Cifre, deColonya, de la UIB.

SUJETOS Y MÉTODOS

Para realizar este estudio se eligió un diseño descrip-tivo transversal, mediante una encuesta autocumplimen-tada.

El ámbito de estudio es el colectivo de estudiantes delEdificio Guillem Cifre, de Colonya, de la Universitat de lesIlles Balears.

La recogida de la información se llevó a cabo median-te la administración de un cuestionario autocumplimenta-do en los cursos de primero y tercero. El período de reco-gida de la información fue durante 1 mes y medio al iniciodel año académico 2002-2003. Antes de iniciar el estudiode campo, se realizó un estudio piloto del cuestionario.

Para el cálculo del tamaño muestral, se tuvo en cuen-ta la representatividad de los estudios que pueden cursar-se en el edificio: Psicología, Enfermería y Estudios deCiencias de la Educación. Se optó por la situación p = 0,5y q = 0,5 para una precisión del 0,10%, asumiendo un errorde tipo I de 0,05, lo que requirió un tamaño muestral de862 casos.

92 Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán et al.

Del total de alumnos encuestados, un 52,4% eran alum-nos de primer curso y el 47,6% restantes cursaban tercercurso. Se hizo así porque la mayoría de estudios de nues-tro edificio son diplomaturas de tres años.

El instrumento utilizado para la recogida de informa-ción consta de los siguientes apartados, además de los as-pectos identificativos: hábito tabáquico; relación del há-bito tabáquico con el alcohol y marihuana; tabaco yambiente social.

Las encuestas fueron distribuidas durante una hora declase por los mismos investigadores. El tiempo promediopara responderlas fue de 35 minutos.

Los datos fueron transcritos por lector óptico, lo que fa-cilitó la labor evitando errores humanos de atención. Antesde su lectura, se revisaron todos los cuestionarios para com-probar y corregir aquellos campos que no estaban correc-tamente señalados (en bolígrafo rojo, en lápiz, no sufi-cientemente marcados…).

Para responder a los objetivos de este artículo se utili-zaron las variables que a continuación se citan y que fue-ron obtenidas recodificando algunas de las preguntas delcitado cuestionario: beber alcohol (sí/no), fumar marihua-na (sí/no), estudios de los padres (universitarios/otros), re-sidencia habitual (Palma/otro municipio), estudios (Psi-cología/Enfermería/Ciencias de la Educación), fuma elamigo, la pareja o alguien de la familia conviviente (sí/no),sexo.

Para analizar el nivel de consumo de alcohol y marihua-na se establecieron tres categorías para cada tipo: para elalcohol: a) no consume; b) 1-2 bebidas semanales; y c) másde 3 bebidas semanales; para la marihuana: a) no consume;b) 1-4 porros semanales; y c) más de 4 porros semanales. Lavariable dependiente fumar (sí/no) respondía al concepto defumador, entendiendo como tal a aquellas personas que hanfumado algún cigarrillo en los últimos 6 meses.

Una vez depurados los datos, se procedió al análisis conel paquete estadístico SPSS v.11.5. Se realizó un análisisdescriptivo y, para conocer la fuerza de asociación entre fu-mar y las variables predictoras, se obtuvieron las odds ra-tio (OR) utilizando la regresión logística tanto para el aná-lisis univariante como multivariante.

RESULTADOS

La muestra obtenida fue de 862 alumnos, con una me-dia de edad de 21,06 ± 0,38 años, de los que el 82,4% eranmujeres, tal como se puede observar en la Tabla I, dondese describen además el porcentaje de matriculados en cadacurso, la pertenencia a los distintos tipos de estudio, el ti-

po de residencia durante el curso académico, y el nivel deformación de los progenitores.

La prevalencia total de fumadores se sitúa en el 35,3%,en mujeres el 37,0% y en hombres el 24,1%.

Admiten consumir al menos una bebida alcohólica se-manal el 69,5% de los encuestados, mientras que el 14,4%declaran fumar, al menos, un porro semanalmente.

Entre las variables analizadas la residencia habitual, losestudios del padre y el tipo de estudio no aparecen signi-ficativamente relacionadas con el hábito tabáquico. El res-to de variables están relacionadas, tal como se muestra através de sus OR, en la Tabla II. Ser consumidor de ma-rihuana incrementa en más de siete veces la probabilidadde ser fumador. Si el mejor amigo es ser fumador, aumen-ta en 5,58 veces la probabilidad de ser fumador habitual.

Tal como se muestra en la Tabla III, los fumadores con-sumen marihuana y beben alcohol en mayor proporción quelos no fumadores.

Según nuestros datos se observa que cerca del 90% delos consumidores de marihuana beben habitualmente.

Además de la relación que existe entre fumar y consu-mo de otras drogas, se detecta una clara relación dosis-res-


n %

Hombres 151 17,5

Mujeres 711 82,5

Total (n) 862 100,0

Edad / DE (IC 95%) 21,06 / 3,56

(20,68 – 21,44) –

EstudiosPrimer curso 452 52,4

Tercer curso 410 47,6

Ciencias de la Educación 614 71,2

Psicología 136 15,8

Enfermería 112 13,0

Domicilio de residenciaPaterno 668 77,5

Comparten piso 140 16,2

Casa de un familiar 37 4,3

Residencia de estudiantes 17 2,0

Nivel estudios progenitores Madre PadreEstudios primarios 58,4% 46,6%

Grado medio 34,9% 38,8%

Universitarios 10,3% 14,7%

TABLA I. Descripción de la población

puesta en el sentido de que, cuanto mayor es el consumode marihuana y de alcohol mayor es la probabilidad deser fumador (Tablas IV y V).

Para estimar qué variables, de forma independiente, eranfactores de riesgo para ser fumador, se procedió a realizar unaregresión logística introduciendo en el modelo aquellas va-riables que habían sido significativas en el análisis univariante.Fueron introducidos términos de interacción entre alcohol ymarihuana pero fueron excluidos del modelo por no tener sig-nificación estadística. El modelo que mejor ajustaba es el queaparece en la Tabla VI, pudiendo afirmar que ser consumidorde marihuana o alcohol, ser mujer, que en la familia hayaalgún fumador o ser hijo de una madre no universitaria, sonfactores de riesgo independientes para ser fumador.

DISCUSIÓN

La prevalencia de fumadores de nuestra población esdel 35,3% (el 24,1% en hombres y el 37,0% en mujeres).

Estos datos son comparables a la de otros estudios realiza-dos a nivel global en España entre la población de 20 y24 años en que fumaban el 40,6% de los encuestados (35,5%de hombres y 41,8% de mujeres), si bien parece que loshombres fuman mucho menos que la media global espa-ñola para su mismo rango de edad.

En cuanto a la ingesta de alcohol durante los últimos 30días, las cifras se acercan a las del Informe nº 6 delObservatorio Español sobre Drogas (OED6)15, ya que ennuestra población lo tomaron el 69,5% frente al 63,8%(76,9% de los hombres y 57,0% de mujeres) para la po-blación general.

Según nuestros datos, fumaron cannabis semanalmente(durante los últimos 12 meses) el 14,4% de los encues-tados (21,1% en hombres y 12,4% en mujeres). Estos da-tos van en la misma dirección que los del OED615, quesi bien da una cifra del 9,2% a nivel estatal, al referir losdatos a la Comunidad Balear arroja un porcentaje globalque se eleva al 18,3% (la más alta de España). Analizadala prevalencia global –a nivel nacional– por sexo fuma-


Variable* Número Porcentaje OR IC (95%)

Fuman marihuana 121 14,4 7,54 4,93 - 11,56

Beben alcohol 594 69,5 2,00 1,44 - 3,34

Madre no universitaria 758 89,6 1,63 0,99 - 2,67

Amigo fumador 388 45,6 5,58 4,06 - 7,60

Pareja fumadora 180 35,0 3,75 2,55 - 5,50

Familia fumadora 600 69,5 1,71 1,24 - 2,36

Género femenino 688 82,4 1,84 1,22 - 2,76

*Se especifica la categoría de riesgo.

TABLA II. Variables relacionadas significativamente con el hábito de fumar

Variable* Fumador / n (%) No fumador / n (%) p

Marihuana 101 / (33,3) 33 / (6,2) < 0,001

Alcohol 237 / (78,7) 355 / (69,8) < 0,001

TABLA III. Análisis descriptivo del policonsumo. Alcohol, marihuana y tabaco

Nivel de consumo de alcohol OR IC (95%)

No consume 1,00 –

1-2 bebidas semanales 1,90 1,36-2,64

Más de 2 bebidas semanales 2,35 1,84-6,10

TABLA IV. Relación entre los niveles de consumo de alcohol y elhábito de fumar

Nivel de consumo de marihuana OR IC (95%)

No consume 1,00 –

1-4 porros semanales 5,67 3,56-9,03

Más de 4 porros semanales 20,80 7,23-59,27

TABLA V. Relación entre los niveles de consumo de marihuana yel hábito de fumar

ron cannabis el 13,3% de los hombres y el 5,0% de lasmujeres.

En nuestro estudio se confirma que existe relación en-tre fumar y consumo de otras drogas de tal forma que cuan-to mayor es el consumo de marihuana y alcohol, mayores la probabilidad de ser fumador. Esta asociación ya se ma-nifiesta en numerosos estudios y encuestas así, en el OED615

y entre la población de 15 y 64 años en el 2001, de cada100 fumadores 88 beben alcohol, de cada 100 bebedoresde alcohol, 52 fuman tabaco y de cada 100 fumadores decannabis 95 beben alcohol y 87 fuman tabaco.

Por otra parte, en el 2000, entre la población escolar desecundaria (14-18 años) y estableciendo el consumo du-rante los últimos 12 meses, de cada 100 fumadores de ta-baco 95 también beben alcohol y 58 también fuman can-nabis. De cada 100 bebedores 44 fuman tabaco y 35cannabis y de cada 100 fumadores de cannabis 74 fumantabaco y 98 fuman alcohol (Informe nº 5 del ObservatorioEspañol sobre Drogas)16.

Se confirma que el consumo de drogas y especialmen-te el tabaco depende (del mismo modo que en España y enEuropa)17, de una forma muy relevante, del contexto fami-liar y aún más del social (OR de 5,58 en el caso de teneramigos íntimos fumadores, o OR de 3,75 en caso de que lapareja fume). Aunque algunos estudios sugieren que cier-ta parte de fumadores de cannabis no fuman tabaco, resul-ta abrumadora la relación, ya que el hecho de fumar ma-rihuana se relaciona con una OR de 7,54 (el mayor de losfactores estudiados) con el fumar tabaco. Resulta signifi-cativo que esta presión se ve más acusada en mujeres queen hombres (véase Tabla II).

Debido al instrumento utilizado para la recolección dela información, un cuestionario autocumplimentado, es pro-

bable la existencia de una infravaloración del efecto, debi-do a que el efecto medido es el policonsumo en los estu-diantes universitarios de un edificio de la UIB.

Los datos que aporta este estudio apuntan a la nece-sidad de planificar programas de promoción de la saludglobales, tanto a nivel escolar como comunitario, y queestén dirigidos al policonsumo de drogas y no solamen-te al hábito tabáquico, ya que el tabaquismo no suele serun signo aislado, sino que forma parte de un síndromemucho más profundo del subconsciente colectivo, alen-tado por aquéllos a quienes les interesa ganar dinero yquién sabe si, a la vez, generar y beneficiarse de la alie-nación social.

AGRADECIMIENTOS

A todos los alumnos que han tenido la amabilidad derellenar el cuestionario planteado.

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Variable OR cruda OR ajustada IC (95%)

GéneroHombre/mujer* 1,84 2,97 1,82 - 4,85

MarihuanaFuma*/no fuma 7,54 8,84 5,40 - 14,45

Estudios madre Universitaria*/no universitaria 1,63 1,92 1,09 - 3,39

FamiliaFuma/no fuma* 1,71 1,60 1,12 - 2,28

AlcoholBebe/no bebe* 2,00 1,56 1,08 - 2,25

*Categoría basal de referencia.

TABLA VI. Variables relacionadas con el hábito de fumar. Análisis multivariante de regresión logística.

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RESUMEN

Justificación: El desarrollo del abordaje clínico del tabaquismosupone comprender y adoptar todas las herramientas clínicas útilesque permitan la mejor comprensión del problema de cada paciente,no sólo desde una perspectiva individual, sino también en su con-texto relacional, que ejerce efectos limitantes o facilitadores del cam-bio. El genograma puede ser, en este sentido, de inestimable ayudapara el clínico.

Objetivo: Definir el genograma de acuerdo con el conocimientocientífico existente, así como analizar conclusiones preliminares sobresu utilización, en la práctica clínica, del tratamiento del tabaquismo.

Metodología: Estudio de 10 genogramas (de los que se presentan4 en este trabajo) realizados junto con los pacientes en las 3 primeras se-siones terapéuticas para dibujar la estructura familiar de 3 generacio-nes, la información familiar (patologías asociadas al consumo de ciga-rrillos), fallecimientos por enfermedades relacionadas con el tabaco,identificación de contextos familiares “con humo”, acontecimientos crí-ticos familiares (promotores de comienzo de consumo o de recaída) ylas relaciones familiares (vínculos, conflictos, roles, que pueden ser de-terminantes de patrones de consumo profundamente arraigados en pla-no emocional). Comparación de la evolución de estos fumadores res-pecto a un grupo de 10 pacientes en los que no se utilizó el genograma,con el mismo perfil de intervención: tratamiento psicológico y farma-cológico en el contexto de un programa multicomponente.

Resultados: Los 10 pacientes con los que se ha utilizado el geno-grama han sido dados de alta en programa multicomponente. Su con-sumo medio de cigarrillos era de 35 cigarrillos/día y en todos ellos ha-bía antecedentes de intentos de cesación tabáquica. La edad media delos pacientes es de 41 años y el TFDN, de 7. El tiempo de seguimientoe intervención fue de un año.

Conclusiones: El genograma parece tener utilidad clínica aumen-tando la adherencia al tratamiento y la abstinencia continuada en un pro-grama especializado de cesación tabáquica.

Ayuda a cambiar la autopercepción del paciente fumador flexibili-zando la posible rigidez de la conducta de consumo, abriendo el pasodel paciente hacia una abstinencia normalizable por gratificante.

Palabras clave: Tabaquismo; Genograma; Tratamiento psicológico.

ABSTRACT

Rationale: The development of the clinical approach to smokinghabit means understanding and adopting all the useful clinical tools thatallow for the best understanding of each patient's problem, not only froman individual perspective but also in its relational context, that has li-miting effects or effects facilitating change. The genogram may be, inthis sense, of incalculable help for the clinician.

Objective: Define the genogram according to existing scientificknowledge and analyze preliminary conclusions on its use in the clini-cal practice of the treatment of smoking habit.

Methodology: Study of 10 genograms (4 of which are presented inthis paper), conducted together with the patients in the first 3 thera-peutic sessions to show the family structure of 3 generations, family in-formation (diseases associated to smoking cigarettes), deaths due totobacco related diseases, identification of family contexts "with smoke,"critical family events (promoters of onset of consumption or relapse)and family relationships (bonds, conflicts, roles, that may be determi-nants of consumption patterns deeply rooted in the emotional plane).Comparison of the evolution of these smokers regarding a group of 10patients in whom the genogram was not used, with the same interven-tion profile: psychological and pharmacological treatment in the con-text of multicomponent program.

Results: The 10 patients in whom the genogram was used were in-cluded in the multicomponent program. Their mean consumption of ci-garettes was 35 cigarettes/day and all had a background of attempts to stopsmoking. Mean age of the patients is 41 years and the Modified FagerstromTest is 7. The follow-up and intervention time was one year. Conclusions:The genogram seems to have clinical utility, increase treatment complianceand continued abstinence in a specialized program to stop smoking.

It helps to change the self-perception of the patient who smokes, gi-ving flexibility to the possible rigidity of consumption behavior, ope-ning the way of the patient towards an abstinence which can be regu-larized by gratification.

Key words: Smoking habit; Genogram; Psychological treatment.


ORIGINAL

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencianicotín-tabáquica

J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud

Instituto Cántabro de Conductas Adictivas. Santander

Correspondencia: J.M. Fuentes-Pila. Instituto Cántabro de ConductasAdictivas. C/ Arrabal 25, 1C-1. 39003 Santandere-mail: [email protected]

Recibido: Enero 2005. Aceptado: Abril 2005[Prev Tab 2005; 7(3): 97-108]

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica seha convertido en una prioridad en el discurso socio-polí-tico, como consecuencia del giro discursivo representa-do por criterios de Nueva Salud Pública1, avalado por elPlan Nacional de Control y Prevención del Tabaquismoy contextualizado a través del Convenio Marco para elControl del Tabaquismo de la Organización Mundial dela Salud2,3.

La morbi-mortalidad generada por el consumo de ci-garrillos comienza a evidenciar una respuesta más clarapor parte de la Administración frente a la lenta reducciónde la prevalencia del consumo en España, si bien, toda-vía, se trata de medidas preventivas, socio-sanitarias y clí-nicas escasamente orquestadas. Se ha estimado que el nú-mero de fallecimientos en el mundo relacionados con eltabaco en el año 2000 fue de 4,8 millones, incidiendo demanera semejante en los países industrializados y en lospaíses en desarrollo4. España sigue presentando cifrasde prevalencia preocupantes, principalmente por la lentaevolución de la disminución del consumo, en compara-ción con los datos de otros países de la Unión Europea.La última Encuesta Nacional de Salud de 20015 señala unaprevalencia de consumo de tabaco en población de 16 añoso más del 34,4%. Una reducción porcentual de apenas 4puntos en 14 años6 nos indica, al menos parcialmente, elescaso impacto que han tenido los discursos sanitarios re-lacionados con el problema del tabaquismo, así como laescasez y/o ineficacia de las medidas de control realiza-das hasta hace pocos años. Esta alta prevalencia suponeuna mortalidad atribuible al tabaco en España de más de55.000 personas al año7.

Dependencia nicotín-tabáquica vs hábito de fumar

La alta prevalencia de tabaquismo que se mantiene enEspaña contrasta con el deseo de dejar de fumar de una bue-na parte de los fumadores activos. Cerca del 60% de los fu-madores han intentado alguna vez dejar de fumar8, lo cualmuestra la cara menos amable de la realidad social del ta-baquismo. Infinidad de intentos fallidos de abstinencia, pro-motores de un anclaje dependencial con tendencia a la cro-nificación. Hasta hace 15 años, la mayoría de los fumadoresque dejaron de fumar lo han hecho sin ningún tipo de asis-tencia9. Sin embargo, sólo el 2% de los fumadores que re-alizaron un intento de abstinencia espontáneo se mantu-vieron sin fumar al año8.

La dependencia nicotín-tabáquica está reconocida co-mo trastorno mental y de comportamiento en la Clasificación

Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10)10 y enel Manual de Diagnóstico y Estadísticas de EnfermedadesMentales (DSM-IV)11. Pero la representación social del ta-baquismo, sigue un curso divergente al que se produjo enlos años 80 sobre las drogas ilegales y, más concretamen-te, sobre la alarma social producida por la epidemia de he-roína, que activó una respuesta política de gran enverga-dura, embrionando el actual Plan Nacional sobre Drogas.En muchos casos, las redes de salud mental, así como lascreadas específicamente para el abordaje de las drogode-pendencias en los diferentes territorios autonómicos, siguencaminos, en ocasiones, opuestos, debido a la potencia deldiscurso sobre el tratamiento del tabaquismo. Este hechoha producido respuestas paradójicas, solapadas entre dis-cursos políticos y asistenciales y entrecruzando podero-sos intereses que van más allá de la capacidad de inter-vención de los agentes sociales. Éste puede ser uno de losmotivos por los que, todavía en muchos foros públicos yen la mayoría de los medios de comunicación, se hable del“hábito de fumar”12.

Abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica

El tratamiento sistemático de los fumadores median-te protocolos lineales estandarizados, con medidas míni-mas de apoyo, puede ser útil para un buen número defumadores13-15. Las personas tienen capacidad para re-flexionar sobre la posibilidad de cambio, asumiendo suresponsabilidad en función de las expectativas que ge-nere dicho cambio, así como de estímulos internos y ex-ternos activadores de motivación para el cambio16,17. Lasterapias farmacológicas para el tratamiento de la depen-dencia nicotín-tabáquica se han extendido en los diferen-tes contextos de intervención demostrando su eficacia, almenos en las primeras fases de la cesación tabáquica,inhibiendo significativamente los síntomas del síndromede abstinencia nicotínico18,19.

Sin embargo, en la práctica clínica se presenta un gru-po de fumadores que muestran una elevada complejidaden su conflicto con la sustancia, así como ante sus ex-pectativas abstinenciales. En este grupo de fumadores exis-te un bloqueo del proceso de cambio como consecuen-cia de una importante carga de disfunción emocional y/orelacional que inhibe la posibilidad de proyectar la absti-nencia como un acontecimiento positivo en la vida del pa-ciente.

El soporte psicológico del tratamiento de la dependen-cia nicotín-tabáquica tiene dos líneas básicas:

1. Modelo transteórico de cambio20,21, manejado máscomo un rudimento diagnóstico de las posibilidades de

98 El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

interacción con un paciente, que como un encuadre quepermita entender resistencias, creencias, motivación pa-ra el cambio y recursos del fumador. En general, en eltratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica las in-tervenciones se producen de manera casi exclusiva sobreel síntoma (fumar vs. no fumar) limitando las posibles di-ficultades ocultas del paciente que obstaculizan sus po-sibilidades de desvinculación y normalización de la abs-tinencia.

2. Modelo de prevención de recaídas22, que tiene su ba-se en la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura23. El mo-delo es empleado habitualmente como un elemento de evi-tación de recaída, sin aparente utilidad en el momento enel que se produce una situación de consumo reiterado porparte del paciente24.

Debe considerarse, en un buen número de pacientes, laposibilidad de abrir el foco de la intervención, aceptandoel aumento de la complejidad, verbalizada explícitamentepor los fumadores, con la finalidad de conocer el verda-dero calado de la dependencia, así como los motivos de an-claje de la conducta.

Los pacientes fumadores parecen ser asertivos, con de-seo de expresar dificultades personales y/o relacionales apa-rentemente difuminadas “por el humo del tabaco”, comoelemento “refugio” de malestar.

En esta apertura terapéutica se incluye un enfoque sis-témico relacional en el que pueden realizarse análisis es-tructurales25,26, estratégicos27,28 y narrativos29. Pero, comoelementos de base que mejoren la empatía, el acercamien-to comunicativo al paciente, utilizables desde dispositi-vos altamente especializados así como en atención prima-ria, se encuentran la entrevista o estilo motivacional30 y elgenograma.

OBJETIVO

Definir el genograma de acuerdo con el conocimien-to científico existente. Para ello, presentamos 4 casos clí-nicos con diferentes niveles de complejidad con el ob-jeto de favorecer una primera reflexión sobre lasposibilidades de su utilización. La evaluación de la efi-cacia del uso clínico de esta herramienta clínica se ve li-mitada por el escaso número de pacientes analizados. Espor eso que, en este artículo, nos limitaremos a discutirconclusiones preliminares sobre las posibles ventajas queaporta el manejo rutinario de este recurso, a la espera dedisponer de datos sobre un número de pacientes signi-ficativo.

El genograma. Definición aplicada a la dependencianicotín-tabáquica

El genograma es una representación gráfica del micro-cosmos familiar. En él se registra información sobre losmiembros de una familia y sus relaciones entre al menostres generaciones. Puede utilizarse en la clínica del taba-quismo, con el objeto de profundizar sobre los factores ocul-tos inductores de la dependencia o facilitadores de la des-vinculación tabáquica. El síntoma fumar puede considerarsecomo elemento estabilizador, comunicativo, emocional, enel marco de un sistema de relaciones. La persona fuma-dora rara vez se expresa de manera lineal en la demanda.Muestra flujos de ansiedad vertical y horizontal en tornoa sus interacciones relacionales, no sólo en el sistema fa-miliar, sino también respecto a otros suprasistemas de per-tenencia, como lo pueden ser su familia extensa, su red so-cial o su contexto laboral. La dependencia nicotín-tabáquicase integra en la vida de las personas modulando aspectoscognitivos, conductuales, emocionales y relacionales. Fumarsimboliza, o ha simbolizado, la identificación de podero-sos roles sociales y familiares. La entrada en la edad “adul-ta” de los jóvenes varones, el cambio del rol familiar ava-lado por el padre fumador al permitir al hijo fumar en lacasa, la firmeza de carácter en situaciones adversas me-diatizada por la presencia del tabaco o la expansión del con-sumo de tabaco entre las mujeres como indicador social decambio del rol expresivo al rol instrumental, tradicional-mente representado por los varones, son algunos ejemplos.De la misma manera que el lenguaje desarrolla con po-tencia y organiza los procesos de pensamiento, los dia-gramas familiares pueden ayudar al clínico a explorar lasrelaciones y normas de funcionamiento de los contextos re-lacionales de los pacientes fumadores. Asimismo, permi-ten descubrir la manera en la que los sucesos y las rela-ciones en las vidas de los pacientes están relacionados conpautas de salud y enfermedad31.

Los genogramas se asocian en su utilización a la teoríade los sistemas familiares32,33, pero también han sido utili-zados por clínicos de otras orientaciones34. La familia pue-de ser considerada como el sistema primario y, salvo ra-ras excepciones, más poderoso en el que una personaestructura su sentido de pertenencia. La mayoría de los con-flictos relacionados con anclajes dependenciales verbali-zados por los pacientes fumadores se asocian directa o in-directamente, con conflictos de índole familiar o bien condificultades externas que afectan a los procesos de equili-brio y crisis del propio sistema, así como a la posición delpaciente en dicho sistema35.

Este instrumento clínico/ diagnóstico debe ser entendi-do como una herramienta de carácter evaluativo, que per-


mite al paciente fumador atascado en un conflicto emo-cional y/o relacional verse de manera distinta, como partey todo de una constelación familiar. A su vez abre imáge-nes retrospectivas reflejadas en un “fresco” familiar que sedibuja a través de la propia narrativa del paciente. El ge-nograma permite que hable “el calendario”31 configurandoun mapa de personas, de fechas, relaciones, sucesos, así co-mo de normas y legados transgeneracionales, entre los queen ocasiones se incluyen pautas de conducta relacionadascon el consumo de cigarrillos.

Esta representación visual y esquemática de la histo-ria transgeneracional del paciente se construye durante lasesión evaluativa, si bien es recomendable mantener unaescucha activa y una actitud reflexiva durante la entrevis-ta motivacional, de carácter informativo (la primera en-trevista). En las 3 primeras sesiones (motivacional, eva-luativa y primera sesión de seguimiento) se producen lamayor parte de las verbalizaciones de conflictos encubier-tos asociados a las dificultades abstinenciales de los pa-cientes fumadores35.

CONSTRUCCIÓN DEL GENOGRAMADEL PACIENTE FUMADOR

La construcción del genograma es un trabajo de aper-tura de narrativas que posibilita en muchas ocasiones la ex-ploración de los antecedentes familiares al propio pacien-te. También permite nuevas interacciones del fumador conaspectos olvidados, o incluso desconocidos, de su propiafamilia a través de preguntas relativas a su identidad, a susemociones sobre personas y acontecimientos. Se desarro-lla en 3 fases:

1. Trazado de la estructura familiarExpresión gráfica de la relación biológica y legal de

los diferentes miembros de la familia. El paciente ocupaun sitio y un rol en el sistema familiar de origen y en supropio sistema familiar nuclear en caso de estar consti-tuido.

El paciente identificado es aquel sobre el que recae elsíntoma, que puede coincidir o no con la persona que rea-liza la demanda. En la Figura 1 se observa que queda dife-renciado del resto de los miembros de la familia por ladoble línea que lo representa, sea hombre o mujer.• Las relaciones de pareja se representan con una línea

discontinua de puntos• Dos personas casadas: se conectan por líneas continuas

y verticales. El marido a la izquierda y la mujer, a la de-recha.

• Separación: una barra inclinada sobre la línea de uniónentre los cónyuges.

• Divorcio: dos barras inclinadas sobre la línea de uniónentre los cónyuges.

• Segundas nupcias: se disponen de izquierda a dere-cha, colocando al matrimonio más reciente en últimolugar.

• Hijos: cuelgan de la línea de unión de los padres, si-tuándose de izquierda a derecha por orden de edad(Figura 2).

Registro de la información familiar

Información demográficaEdades, fechas de nacimiento y muertes, ocupaciones

y nivel educativo de los miembros del sistema familiar. Enlos casos de muerte de familiares, es importante añadir almargen del genograma, o junto al propio símbolo del fa-llecido, la causa de la muerte, puesto que puede comenzara vislumbrar patologías repetidas en las diferentes gene-raciones que, en muchos casos, pueden estar asociadas alconsumo de cigarrillos, o bien verse favorecida su apari-ción por el tabaquismo.• Edad. Se registra en el interior del cuadro o del círcu-

lo de la persona representada.• Profesión y /o nivel educativo. Se indica debajo del sím-

bolo de la persona representada.

Información funcionalDatos sobre funcionamiento médico, emocional y con-

ductual, de los miembros de la familia. Pueden realizarsereseñas marginales en el genograma. Aquí se reflejan losantecedentes tabáquicos de los diferentes miembros de lafamilia• F.S.- Fumador social/ocasional. No dependiente.• F.I.- Fumador intensivo. Evaluable como dependiente,

según el número de cigarrillos fumados y el tiempo deconsumo.

• N.F.-No fumador• EX.F.-Ha dejado de fumar.


Varón Mujer PI Varón PI Mujer Fallecido

FIGURA 1. Representación simbólica de las personas miembrosde la familia, reflejándose el sexo, el paciente identificado, asícomo si la persona está viva o ha fallecido, (de McGoldrick M,Gerson R. Genogramas en la evaluación familiar).

En este último punto podría ser interesante modificarlas siglas EX.F., por las de F/NF, que vendrían a signifi-car persona que, habiendo fumado, ha dejado de fumar. Deesta manera puede también insistirse en la desmitifica-ción de la cronicidad de la patología, aspecto relevante encuanto a la proyección de recaída a largo plazo.

Siempre deben reflejarse patologías asociadas al con-sumo de cigarrillos, así como antecedentes familiares de:• Cáncer

• Patología cardiovascular• Patología broncopulmonar• Diabetes

Sucesos familiares críticosRepresentan datos importantes promotores de estrés del

paciente, así como de su propio sistema familiar. Puedenregistrarse como anotaciones al margen en la hoja del ge-nograma.


Pareja

1989

Matrimonio

m. 1963

Separación

s. 1970

Divorcio

m. 1983

Hijos adoptivos Gemelos univitelinos Gemelos bivitelinosHijos biológicos

Embarazo Neonato muerto Aborto espontáneo Aborto provocado

Matrimonio en segundas nupciasMiembros del hogar actual del PI

FIGURA 2. Representación gráfica de las relaciones entre los miembros de una familia. (De McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en laevaluación familiar).

Representación de las relaciones familiaresEste aspecto lo consideramos de gran importancia por

estar asociado al ciclo vital de la familia, a la resolución delas CRISIS del sistema y del paciente. El análisis relacio-nal de los miembros del sistema puede indicarnos la exis-tencia de un comportamiento tabáquico generacional queconsolida la autoimagen de sus miembros como fumado-res, perpetuando, desde el mito de la identidad tabáquica elconsumo.

Es importante determinar los tipos de relaciones exis-tentes entre los diferentes miembros de la familia, así co-mo si en estas relaciones participa el tabaco.

La complicidad tabáquica y la comunicación no ver-bal a través del cigarrillo.

Lo que no ocurre con otras drogas es característico deltabaco, posiblemente debido a la extrema permeabilidad dela sustancia respecto al constructo relacional /afectivo delfumador. Las relaciones entre fumadores generan espaciosde “silencio comunicativo” a través del consumo de ciga-rrillos, estableciendo una atmósfera relacional que puedeverse dañada (o favorecida) a la retirada de la sustancia porparte de uno de los interlocutores.

Permite, esta representación realizar hipótesis sobrelas dificultades asociadas a la desvinculación tabáquica(Figura 3).

METODOLOGÍA

Estudio de 10 genogramas (de los que se presentan 4 eneste trabajo) realizados junto con los pacientes en las 3 pri-meras sesiones terapéuticas para dibujar la estructura fa-miliar de 3 generaciones. Se incluye la información sobrepatologías asociadas al consumo de cigarrillos, falleci-mientos por enfermedades asociadas al tabaco, identifica-ción de contextos familiares “con humo”, acontecimientoscríticos ocurridos en el sistema (promotores de comienzode consumo o de recaída) y las relaciones entre los miem-

bros de la familia (vínculos, conflictos, roles, que puedenser determinantes de patrones de consumo profundamen-te arraigados en plano emocional). Comparación de la evo-lución de estos pacientes respecto a un grupo de 10 pacientesen los que no se utilizó el genograma, con el mismo perfilde intervención:

a. Terapia nicotínica combinada.b. Intervención motivacional.c. Abordaje cognitivo conductual.d. Enfoque sistémico relacional. Este último es elegido

como elemento que promueve la apertura del foco de in-tervención en los 20 casos estudiados debido a la existen-cia de anclajes emocionales y/o problemas relacionales quegeneraban dificultades para la aceptación de la abstinenciacomo un elemento positivo de su análisis proyectivo del fu-turo.

El número de sesiones fue de 21 repartidas en un pe-riodo de 12 meses.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES A ESTUDIO

Grupo genograma• N=10

Varones: 5 (50%), mujeres: 5 (50%)• Edad media: 42,5 años• Nº cigarrillos /día: 35• Tiempo de consumo: 22,3 años• TFDN: 7,1• CO (monóxido de carbono en aire espirado): 28 ppm• DSM IV. Todos los pacientes cumplen criterios de de-

pendencia a sustancias. El 80% (n=8) cumplen con 4-5 criterios DSM-IV.

• Intentos previos de abstinencia: el 100% de los pa-cientes han intentado dejar de fumar alguna vez.

• Motivo principal de la demanda: el 40% de los pa-cientes declaran como motivo principal de la deman-da la percepción de dependencia alta o moderada. Enel resto de los casos el motivo de la demanda se repar-te entre preocupación por la salud, presión familiar ypresión laboral.

Grupo no genograma• N=10

Varones: 6 (60%), mujeres: 4 (40%)• Edad media: 40,6 años• Nº cigarrillos /día: 30,4• Tiempo de consumo: 21,1 años• TFDN: 6,6


Relacióníntima

Relacióndistante

Relación fusionaday conflictiva

Relaciónconflictiva

Rupturade la relación

Relación muyintima / fusionada

FIGURA 3. Representación de las relaciones entre los miembrosde la familia.

• CO (monóxido de carbono en aire espirado): 26,8 ppm• DSM IV. Todos los pacientes cumplen criterios de de-

pendencia a sustancias. El 80% (n=8) cumplen con 4-5 criterios DSM-IV.

• Intentos previos de abstinencia: el 40% de los pa-cientes no han intentado dejar de fumar nunca. El 30%lo han intentado dejar una vez y el 30% restante, 2 omás veces.

• Motivo principal de la demanda: el 30% de los pa-cientes declaran como motivo principal de la deman-da la percepción de dependencia alta o moderada. Enel resto de los casos el motivo de la demanda se repar-te entre preocupación por la salud, presión familiar ypresión laboral.La homogeneidad de las muestras es debida, principal-

mente, al perfil de los pacientes que acuden a un dispositi-vo altamente especializado en conductas adictivas y espe-cíficamente en el abordaje clínico de la dependencianicotín-tabáquica.

Todos los pacientes utilizaron terapia nicotínica com-binada. Parches de 16 horas en reducción (15/10/5) pro-gresiva, utilizando alternancia 15-10-15-10 y 10-5-10-5 encada una de las reducciones con el objeto de limitar la an-siedad de los pacientes vinculada al efecto negativo pro-yectado en cada uno de los tramos. El tiempo de duraciónde la terapia transdérmica fue de 2 meses, mientras que eltiempo de la utilización de la terapia nicotínica oral fuede 5 meses, con un consumo medio de chicles de nicotina(siempre de 2 mg, con el objetivo de aliviar el craving) de5 /día durante los dos primeros meses de tratamiento, pa-ra después proceder a la reducción hasta la ausencia deterapia nicotínica oral. En ningún caso fue necesaria la uti-lización de chicles de 4 mg.

A continuación se presentan 4 de los casos clínicos, co-mo soporte para la mejor comprensión de la utilidad del ge-nograma en la práctica del abordaje clínico de la depen-dencia nicotín-tabáquica.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 (Figura 4)El paciente mantiene la abstinencia continuada hasta el

5º mes de programa, fecha en la que parece estar cansadode aguantar.

El trabajo de su genograma le sitúa en una relación es-trecha con su pareja y con su sobrina.• Acción terapéutica: ruptura con la vida que llevaba an-

tes de la enfermedad. Aceptación de las limitaciones fí-sicas después de haber salvado la vida.

Recordar las quejas de su vida de trabajador durante 14horas diarias en un horno de pan.

La segunda oportunidad, el renacimiento del paciente.Narración de su sensibilidad.

Poesía, escritura, lectura y pintura, son herramientas decomunicación del paciente que no podía utilizar.

Ambivalencia. Pérdida ambigua. Debe aceptar la pér-dida de la parte física, hiperactiva y energética, integran-do todas sus capacidades en su parte emocional y cre-ativa.

Valoración del tiempo como un elemento que juega asu favor.

El paciente hace suya la DECISIÓN, que había sido to-mada por un tercero (el sistema sanitario).

Caso 2 (Figura 5)La paciente no conoció a su padre. No se acuerda de él.Su madre murió cuando ella tenía 6 años. Recuerdos

negativos no expresados. Se fue a vivir con sus tíos (solte-ros) a quienes considera sus padres. Relación conflictiva,de cuidados y disputas, con su hermano, que ha fallecidohace dos años.

Grandes dificultades abstinenciales de carácter psico-lógico.

Trabajo ter: el genograma permite que la paciente acep-te una acumulación de pérdidas, de duelos no elaboradosque limitan la posibilidad de aceptar la pérdida de su es-trecho y particular vínculo con el tabaco. Desarrollo de


N.F.

7872

F.I.

4350

F.I.

50

10

N.F.

F.I.

FIGURA 4. Fumador de 40 cigarrillos al día desde los 15 años.Contemplativo – decisión débil de carácter externo (indicación deoncología). TFDN: 7. Cumple criterios de dependencia DSM-IV.Desde la operación de cáncer de pulmón, hace 1 año y medio,fuma 10-12 cigarrillos. Cáncer de pulmón. Intervenciónquirúrgica. Se extrae un pulmón completo. Pruebas de DNA: noquedan pruebas de proliferación cancerosa. TSN combinada.

un proceso narrativo que permita la elaboración progresi-va del duelo de los seres queridos, de los fantasmas del pa-sado que siguen estando presentes.

Asume, desde este proceso liberador, la pérdida deltabaco, única “decidida por ella”.

Caso 3 (Figura 6)1. Paciente identificado.2. Trastorno bipolar. Fumadora de 30 cigarrillos diarios.

Duelo (padre fallecido hace un año).El genograma permite al paciente observar en pers-

pectiva su posición respecto a su familia de origen. Susmotivos de salud para dejar de fumar no parecen ser sufi-cientes.

Síntomas abstinenciales poderosos. Hijo menor varónvs hijo primogénito. Situación de conflicto respecto a losroles asumidos por ambos.

El paciente identificado, casado, con dos hijos y tra-bajador insaciable. Hijo prestigioso. Responsable de laresolución de todos los problemas de su familia de origeny de la propia. Asume el rol. Legado familiar. “Casado consu mujer y con su familia de origen”. Dificultades de pa-reja. Crisis cronificada.

Angustia, exceso de responsabilidad que debilita su pre-sencia en su casa, con sus hijos.• Acción terapéutica: desvinculación tabáquica. Se aso-

cia con desvinculación de su familia de origen.Trabajo: reajuste estructural: mejora de la relación pa-

dre/hermano mayor, recuperación del papel de primogé-nito, liberación del paciente hacia su propia familia.

Reconducción de los roles instrumental y expresivo en-tre el paciente y su mujer.

Percepción de atenuación de síntomas de abstinencia.

Caso 4 (Figura 7)Paciente trabajadora que abandona el empleo por aco-

so laboral después de 15 años como técnico superior de ries-gos laborales.

Estado depresivo con dificultades abstinenciales psi-cológicas (acompañamiento tabáquico).

El genograma permite localizar la situación de la pa-ciente en el entramado familiar. Su marido y su cuñado tie-nen el legado familiar de cuidados de los dos hermanos en-fermos. Perpetuación del sistema disfuncional del marido.La paciente queda al cuidado del hijo y su marido, al cui-dado de su hermano gemelo, con el que viven.• Acción terapéutica: activación de la comunicación de

pareja. Verbalización de deseos. Acercamientos del hijoal padre. Activación de nuevas expectativas en la pareja.Alianza conyugal- percepción de liberación sintomáticadel tabaco. Redefinición de su rol en el sistema familiar.Redefinición de los límites del sistema familiar nuclear.

RESULTADOS

Los 10 pacientes con los que se ha utilizado el geno-grama han sido dados de alta en programa multicompo-nente, aplicado con las mismas metodología y sistemáticaen los dos grupos.


F.I.2001VIH

Drogas

37

48

F.I.1965

infarto

73

N.F.1986Cirrosis hepática7231

F.I.1986Cáncer de pulmón

N.F.1969

Cáncer de hígadoAlcoholismo

39

F.I.

23F.I.

FIGURA 5. Fumadora de 39 años, de 40 cigarrillos diarios desde hace 10 años. Fase contemplativa. Cree que debe dejar de fumar.Entrevista motivacional: decisión-acción. TFDN: 8. Cumple criterios DSM-IV. TSN COMBINADA.

El alta terapéutica implica que el equipo y el pacienteacepten la autonomía de la persona en ausencia prolonga-da del tóxico en la vida del fumador. Deben cumplirse lossiguientes criterios de alta:

1. Ausencia de terapia farmacológica que esté sopor-tando la calidad de la abstinencia a menos durante los seismeses previos a la fecha de ALTA.

2. Ausencia de compulsión (craving), de proyección depensamientos futuros de consumo o de consumos puntua-les. Abstinencia continuada al menos en los ocho últimosmeses anteriores a la fecha de alta.

3. Normalización de la abstinencia, entendida como un“valor a preservar”, integrado en la vida del paciente, sinque sea percibido como un lastre conductual, emocional orelacional (autoinforme del paciente. Análisis por escritode la experiencia abstinencial).

4. CO < a 7 ppm.El grupo se comparó con un grupo “no genograma”

de características semejantes, también en programa mul-ticomponente sin trabajo de genograma, en el que se pro-dujo una mayor incidencia de recaídas y menor número dealtas terapéuticas (n = 6).

Si bien el objetivo de este trabajo es presentar la herra-mienta clínica expuesta y aceptando las extraordinariaslimitaciones por la escasez de sujetos sometidos a estudio,se ha procedido a un breve análisis estadístico según crite-rios de modelo de contraste de hipótesis nula y alternativa.

Contraste de hipótesis nula y alternativa

HO: P1 – P2 ≤ 0H1: P1 – P2 > 0En el primer grupo, los 10 pacientes recibieron el alta

terapéutica, alcanzándose el 100%, mientras que en el gru-po en el que no se aplicó la técnica del genograma, las al-tas terapéuticas fueron 6 (60%). Como puede comprobar-se en los perfiles reflejados, ambos grupos presentancaracterísticas similares en cuanto a edad, distribución desexos, nº de cigarrillos fumados y TFDN.

En la base de datos muestral, las estimaciones para P1

y P2 son de 1 y de 0,6, respectivamente.Para determinar el valor estadístico:

P1-P2

P1- (1-P1)/n1 + P2 (1-P2)/n2

Resultado = 2,58P (Z ≥ 2,58) = 0,0049

Puesto que se trata de una probabilidad muy pequeña(no llega al 5 por mil), rechazamos Ho, concluyendo, contodas las limitaciones muestrales, que el uso del genogra-ma mejora el porcentaje de pacientes que, tras el tratamiento,reciben el alta terapéutica (Figura 8).


N.F.No patologías

75

F. (hasta los 56 años)Infarto agudo

Cáncer próstataJubilado

72

45 45

F.I. F.S.

44

F.S.

40

N.F. F.I. F.I.

39 38 37 37

(2)(1)Abogadosm. 1993

6 4

F.I.

FIGURA 6. - Fumador de 37 años, de 50 cigarrillos diarios marca Marlboro.TFDN: 8. Paciente en decisión. Acude conjuntamente con sumujer, también PI. Cumple criterio DSM-IV con dependencia física. Tolerancia. Varios intentos abstinenciales en los últimos dos años. TSNcombinada.

CONCLUSIONES

Desde nuestra experiencia clínica, el genograma:1. Parece mejorar los datos de abstinencia continuada

en el contexto de abordaje clínico multicomponente en pa-cientes fumadores con dificultades relacionales y/ o emo-cionales que asocian a su profundo anclaje dependencialcon la sustancia. El reducido tamaño de la muestra no per-mite sacar conclusiones definitivas, siendo nuestro inte-rés futuro, analizar muestras de pacientes más grandes y,por ende, significativas.

2. La constatación clínica en el trabajo con el geno-grama indica un aumento de la empatía con el paciente ypromueve el compromiso del mismo a través de una tareacomún, investigando elementos transgeneracionales rela-cionados con el tabaco y su propia historia de vida. El ge-


69

N.F.

72

F.I. F.I. F.I. F.I.

46 44 43 40

6

N.F.

11 8 3

N.F. N.F. N.F.

40

70 72

F.I.1996Infarto cerebral

N.F.1995Infarto

55 52 46 4646

F.S. 23

F.I.

F.I. N.F. N.F.

9

N.F.

Poliataxiadegenerativa

Esquizofrenia

Policia

Autónomo

Ingenieroagrónomo

FIGURA 7. Fumadora de 40 años, de 30 cigarrillos diarios. Fuma desde los 15 años. Contemplación-decisión. Entrevista motivacional:decisión acción. TFDN: 7. Cumple criterios de dependencia DSM-IV. Dos intentos abstinenciales. Máximo tiempo: dos meses.TSNcombinada.

0102030405060708090

100

Con genograma Sin genograma

100%

60%

% de altas terapéuticas

FIGURA 8.

nograma genera un espacio añadido a la escucha activa, queproduce curiosidad en la persona sobre su posición vital,así como sobre las narrativas vivenciales de determinadosaspectos de su vida, hoy en conflicto.

3. En la devolución escrita de todos los pacientes al equi-po, en la “despedida” (alta terapéutica) se expresa el apo-yo para el cambio de la autopercepción del paciente fuma-dor, flexibilizando la posible rigidez de la conducta deconsumo. Descubrir los contextos familiares en los que segeneran los orígenes de la conducta de consumo, su sim-bolismo, las consecuencias positivas y negativas, da senti-dos más amplios al papel que el tabaco ha jugado, no sóloen la vida del paciente, sino en su familia de origen, así co-mo en la percepción comunicativa y emocional que los de-más tienen de él. El genograma permite la reubicación delrol del paciente en su familia nuclear, pudiendo ser unapuerta a reflexiones hasta el momento encerradas en lalógica lineal del pensamiento familiar transmitido.Desmitificar algunos de los grandes mitos sobre la relaciónpaciente-tabaco es más fácil si existen acontecimientos al-ternativos, vivencias paralelas que den sentido a la conductay al cambio de conducta.

4. Para el equipo terapéutico, tiene una función edu-cativa respecto a estilos de vida, pautas de comportamien-to en el seno familiar y conductas relacionadas con la ad-quisición de roles. La mirada de los pacientes hacia el pasadopermite un análisis reflexivo respecto al futuro, sobre todoen pacientes con hijos en edades infantiles o preadoles-centes.

5. En los 10 pacientes, ha permitido flexibilizar mo-delos de comportamiento y desintoxicar vínculos aparen-temente definidos a través del consumo de cigarrillos me-diante la autoafirmación frente al otro como fumador. Elreconocimiento de las interacciones afectivas con los dife-rentes miembros de la familia puede originar cambios enla rigidez narrativa respecto a su propia relación con el ta-baco.

6. Permite una interpretación cognoscitiva de la con-ducta patológica, abriendo el foco de interpretación cuan-do se hace necesario.

7. Sin poder concluirlo a través de los datos de este tra-bajo, podría mostrar utilidad en la práctica clínica a nivel deatención primaria para sistematizar la recogida de informa-ción pormenorizada y esquematizada ubicando al pacienteen la constelación familiar. El médico de Atención Primariadispondría, pues, de una herramienta de diagnóstico en pro-ceso, haciendo partícipe del mismo al paciente como acti-vador de cambios en la dependencia nicotín-tabáquica, sibien tiene aplicación en otras intervenciones asistencialesmás allá de las relacionadas con las adicciones.

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RESUMEN

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de fumadores, es evidente queno resulta viable implantar programas clínicos para todos. De ahí que seanecesario realizar intervenciones que abarquen al mayor número de fu-madores posible. Los procedimientos de autoayuda proporcionados através de los medios de comunicación son una alternativa adecuada pa-ra lograr este fin. En este artículo se revisan los principales procedimientosde autoayuda para dejar de fumar que llegan a los fumadores a travésde diferentes medios de comunicación, abarcando desde intervencionespuntuales que animan a dejar el hábito durante un día o período corto detiempo, a procedimientos estructurados que se van siguiendo paso a pa-so y que abordan tanto el logro de la abstinencia como el mantenimien-to de la misma. Se concluye que los medios de comunicación, en espe-cial la televisión, tienen grandes posibilidades en el ámbito del tratamientodel tabaquismo y es necesario que se potencie su uso.

Palabras clave: Tabaco; Dejar de fumar; Tratamiento; Autoayuda;Medios de comunicación.

ABSTRACT

Taking into account the high prevalence of smokers, it is evidentthat it is not possible treat all of them with clinical programs, thereforeit is necessary to establish interventions that encompass the greatest num-ber of possible smokers. Self-help procedures by mass media are a me-ans of achieving this. This paper considers different self-help interven-tions for smoking cessation that are made available to smokers throughthe mass media, ranging from prompt interventions that encourage smo-king cessation in a day, or short period of time, to structured proceduresthat are undertaken step by step for achieving and maintaining absti-nence. It is concluded that the mass media, especially television, has gre-at potential in terms of smoking cessation and this potential needs to beexploited.

Key words: Tobacco. Smoking cessation. Treatment. Self-help.Mass media.

INTRODUCCIÓN

En España el consumo de tabaco constituye uno de losprincipales problemas de salud pública1. Su prevalencia,aunque ha descendido ligeramente en los últimos años, to-davía sigue siendo demasiado elevada, afectando al 34,4%de la población mayor de 15 años2. Por ello, es necesarioque existan procedimientos de ayuda a los fumadores quepermitan abarcar la totalidad de la población afectada poresta problemática, puesto que las intervenciones clínicas,aunque consiguen porcentajes de abstinencia importan-tes, tienen un nivel de participación bajo y, en consecuen-cia, su impacto es limitado.

Cuando interesa abarcar a una extensa población en unintervalo corto de tiempo, facilitando el acceso a la inter-vención a la totalidad de los interesados, es necesario em-plear vías de amplia difusión como los medios de comuni-cación. Habitualmente éstos se utilizan para tratar diferentesaspectos relacionados con la salud e intentar provocar uncambio de conducta en los espectadores3.

Históricamente, la industria del tabaco ha utilizado losmedios de comunicación, y la televisión en particular, pa-ra influir en los fumadores a que continuaran con su hábi-to y para que se iniciaran en el consumo nuevos fumado-res4. No obstante, también han jugado un importante papelen la prevención5 y en el control del tabaco, mediante pro-gramas que informan al público sobre los riesgos de fumary animan al abandono de los cigarrillos6,7.

Los programas relacionados con el tabaco, emitidos através de los medios de comunicación, se pueden agruparen tres categorías4,8:


REVISIÓN

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo

M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela

Correspondencia: Mª del Carmen Míguez Varela.Unidad de Tabaquismo.Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Facultad dePsicología. Universidad de Santiago de Compostela. CampusUniversitario Sur. 15782 Santiago de Compostelae-mail: [email protected]

Recibido: Octubre 2004. Aceptado: Febrero 2005[Prev Tab 2005; 7(3): 109-119]

1. Los que proporcionan información, tratan de crearconciencia en el público de las consecuencias negativas pa-ra la salud de fumar e intentan motivar a los fumadores ha-cia el abandono del tabaco.

2. Los dirigidos a fumadores que se encuentren moti-vados a abandonar el tabaco. Éstos pretenden inducir la to-ma de acciones particulares, tales como intentar dejar defumar, llamar a un teléfono de ayuda o solicitar materia-les específicos, como un folleto con consejos o un manualde autoayuda.

3. Los que presentan programas para dejar de fumar an-te las cámaras, por ejemplo, a través de grupos de trata-miento en directo, proporcionando, además, en la mayoríade los casos, materiales de autoayuda escritos. Esta mo-dalidad fue muy utilizada durante los años 70 y 80 enEE.UU.

Así pues, los programas emitidos a través de los mediosde comunicación han utilizado diferentes procedimientospara influir en el conocimiento y/o toma de conciencia enrelación con fumar, en las actitudes y en la conducta7,9. Unospretenden crear motivación y otros se dirigen a los fuma-dores ya motivados para que den el primer paso hacia loque sería la consecución de la abstinencia. Este primer pa-so puede darse de diferentes formas: dejando de fumar du-rante un día, solicitando materiales, consejos, etc.

Los medios de comunicación son una alternativa ade-cuada para la presentación de un tratamiento a gran esca-la, si bien la televisión se considera el medio ideal comovehículo de captación de participantes, diseminación y apli-cación de los programas. Ello es debido a su gran presen-cia en la mayoría de los hogares y a que, a diferencia de losotros medios, llega a nosotros a través de dos sentidos, lavista y el oído, lo cual conlleva un mayor impacto. De he-cho, en los programas televisados, el principio fundamen-tal que rige a las intervenciones de autoayuda es que el cam-bio ocurre a través de la experiencia directa y/o de laobservación de otros.

La televisión resulta más atractiva para los que diseñan,realizan y evalúan las campañas, a pesar de que otros me-dios, como la radio, resultan más económicos. No obstan-te, la utilización de la radio quizás esté más justificada encampañas dirigidas a la prevención y tratamiento del con-sumo de tabaco entre adolescentes5, pues entre ellos se dauna mayor audiencia de este medio de comunicación.

Se considera que las emisiones de radio y televisión in-crementan la conciencia pública acerca de los grandes ries-gos para la salud que conlleva fumar8. En general, influyenen las creencias relacionadas con fumar, y pueden resul-tar de ayuda para que el público desarrolle sentimientos ne-gativos hacia una conducta que perjudica la salud, se esti-

mule el debate público y se desarrolle una atmósfera decambio10.

En este artículo se revisan las principales modalidadesde intervención de autoayuda para el tratamiento de fuma-dores, que utilizan los medios de comunicación como for-ma de difusión.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA TELEVISIÓN

Los programas para dejar de fumar a través de los me-dios de comunicación, y principalmente mediante la tele-visión, ocupan un lugar privilegiado de cara a conseguir elobjetivo de llegar al máximo número de fumadores posi-ble, puesto que pueden alcanzar a miles de fumadores almismo tiempo y, además, a bajo coste. El formato de estosprogramas consiste, generalmente, en avances publicitariospidiendo a los participantes que soliciten los materialesde autoayuda y se inscriban en el programa. Normalmenteincluyen información acerca de los riesgos de fumar y losbeneficios del abandono del tabaco, instrucciones de cómosuperar la adicción a la nicotina, para que los fumadores lassigan desde sus casas, y consejos de cómo mantenerse abs-tinente. En ocasiones, personalidades locales dejan de fu-mar a la vez que la audiencia, o presentan testimonios enrelación con la efectividad del programa.

Las intervenciones a través de la televisión proliferaronen los años 80, principalmente en Estados Unidos. Hastaentonces, se habían evaluado muy pocos programas de es-te tipo. Además, la mayoría de las evaluaciones se reali-zaron mediante autoinformes, sin utilizar verificación bio-química de la abstinencia. Las características más estudiadasde estos programas fueron: su duración, contenido, nivelde utilización y coste-efectividad. En España, hasta el mo-mento no se ha utilizado este medio para llevar a cabo unaintervención para dejar de fumar, aunque sí se ha utilizadocon fines preventivos e informativos.

A continuación, se comentan, a modo de ejemplo, al-gunos de los programas de televisión más emblemáticosque proporcionan una visión acerca del funcionamiento, al-cance y resultados obtenidos a través de este procedimien-to de autoayuda (Tabla I).

Las primeras intervenciones de este tipo fueron reali-zadas en 1975, una en la ciudad de Nueva York y la otra enNashville (Tennessee)11. La de Nueva York consistía en unprograma breve de abandono del tabaco, formado por 20espacios de unos 30 a 90 segundos, que se emitían a lo lar-go de un mes, cinco tardes a la semana, en los momentosde máxima audiencia (en las noticias de la noche). Unos

110 Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

5.000 fumadores solicitaron participar en el programa. Alos sujetos que veían el programa televisado y solicitaronmateriales, se les envió un folleto con las estrategias deabandono recomendadas. Una muestra de 310 fue segui-da por teléfono, desde el final del tratamiento hasta un mesmás tarde. Al mes se contactó con 292 sujetos, encontrán-dose abstinente el 9,3% de la muestra seleccionada (absti-nencia continua). El principal factor que diferenciaba a losfumadores que lograron dejar de fumar de los que no con-siguieron el abandono del tabaco era el número de pro-gramas televisados que habían visto.

Otro de los estudios destacables es el que Best12 reali-zó en Bellingham (Washington). Lo producía una cadenalocal y se emitía a lo largo de seis sábados consecutivos.La audiencia estimada era de unas 20.000 personas. Los es-pectadores eran invitados a apuntarse por correo o teléfo-no y recibían un manual de autoayuda. Solicitaron el ma-nual 1.403 fumadores. Cada programa de televisióncoincidía con un capítulo del manual. El programa hacíahincapié en el desarrollo de estrategias específicas de afron-tamiento ante determinadas situaciones, incluyendo la es-cenificación, por parte de actores, de formas correctas e in-

correctas de afrontamiento y de solución de problemas. Encada episodio televisivo se simulaba una breve entrevistacon un supuesto fumador que estaba llevando a cabo el pro-grama. En las entrevistas se presentaban varios de los pro-blemas que pueden surgir a lo largo del mismo. Se obtu-vieron datos de 812 sujetos: el 11,5% se encontrabanabstinentes al final del programa; a los tres meses, el 14,7%y, a los seis meses de seguimiento, el porcentaje de absti-nencia se situaba en el 17,6%.

Flay et al.13-15 han realizado varios programas televi-sados para dejar de fumar. En 1982, en el área metropoli-tana de Los Ángeles, se llevó a cabo uno de gran ampli-tud y alcance13,15, combinando un programa para dejar defumar a través de la televisión con uno de prevención deltabaquismo en la escuela. Esta intervención se dirigía a losescolares y a sus familias. Los investigadores utilizaron elprograma de la escuela para motivar a los padres, que eranfumadores, a participar en el programa para dejar de fumar.La primera fase estaba encaminada a la prevención. Los es-pacios de prevención duraban cinco minutos y se emitíantodas las noches a lo largo de dos semanas. La segunda fa-se consistía en cinco programas cortos que explicaban en


Lugar de intervención Intervención Audiencia estimada Solicitudes % Abstinencia

Nueva York y Tennessee 20 espacios televisados de 30-90´´ 5.000 1 mes: 9,3%(cita 11) Duración: 1 mes (de 292 sujetos)

Frecuencia: 5 tardes/semana

Washington Programa televisado emitido durante 20.000 1.403 Final: 11,5%(cita 12) 6 sábados consecutivos 3 meses: 14,7%

6 meses: 17,6%(de 812 sujetos)

Los Ángeles Programa televisado + programa de prevención 200.000 30.000 1 año: 17% puntual(citas 13-15) Duración: 2 semanas 9% continua

Frecuencia: 5’ todas las noches (de 300 sujetos)+ 5 programas cortos

Sydney y Melbourne 40 espacios por semana 138.770 Reducción del 2,5%(Australia) entrevistados de la prevalencia de(cita 16) fumadores

North Karelia 7 sesiones de 45’ 100.000 6 meses: 10%(Finlandia) Duración: 1 mes(citas 17-20) + actividades en la comunidad

Chicago Programa diario basado en un manual 50.000 1 año: 25% puntual(citas 14, 21,22) Duración: 3 semanas 10% continua

+ grupos de apoyo

TABLA I. Características de algunos programas para dejar de fumar emitidos por televisión

qué consistía el programa para dejar de fumar y ofrecíanguías y folletos de autoayuda con instrucciones adiciona-les. Se estimó que estarían viendo los programas unos200.000 fumadores. De éstos, 30.000 solicitaron el envíode los materiales. Se eligió una muestra de 1.500 para re-alizar el seguimiento. Se les envió un cuestionario a las seissemanas y otro un año después de finalizado el programa.Sólo proporcionaron los datos 300; de éstos, el 19% infor-mó que había intentado dejar de fumar a consecuencia delprograma. El 14% afirmó haber conseguido dejar de fumardurante algún tiempo a lo largo del año y, al año de segui-miento, el 9% informó permanecer abstinente (abstinenciacontinua), siendo la prevalencia puntual del 17%. Los es-tudiantes que recibieron el programa en clase era más pro-bable que vieran el programa televisado, y el 15% de lospadres de estos chicos informaron estar abstinentes, tantoen el seguimiento del mes como del año. Flay et al.9 des-tacaron que los resultados obtenidos mostraban el impor-tante papel que las familias juegan en la motivación delos fumadores para que intenten dejar de fumar.

En Sydney, en 1983, y en Melbourne (Australia), en1984, empezó una campaña comunitaria antitabaco16. Seemitieron unos 40 espacios por semana. Además, existía laposibilidad de llamar a un teléfono disponible las 24 horasdel día. Entre ambas localidades se entrevistaron a 68.136hombres y 70.634 mujeres. Los autoinformes de la con-ducta de fumar se validaron bioquímicamente con un aná-lisis de saliva para detectar la presencia de cotinina. Al prin-cipio de las campañas, se dio una reducción del 2,5% en laprevalencia de fumadores en ambas ciudades.

Dos ejemplos de programas de televisión, ampliamen-te conocidos, fueron los realizados en Finlandia y Chicago,respectivamente. En cada uno de ellos se utilizaron dis-tintos incentivos como modo de implicar a los fumadores.En Finlandia, Puska et al.17-20 llevaron a cabo varios pro-gramas para dejar de fumar en la televisión pública. Éstoscombinaron un curso televisado para dejar de fumar convarias actividades de apoyo en la comunidad, particular-mente en North Karelia, que era el lugar de intervención.Uno de los primeros estudios del programa finlandés18,20 in-cluía siete sesiones emitidas durante un mes. La primeraera preparatoria y de análisis de la conducta de fumar. Enla segunda, los participantes y los televidentes eran ins-truidos para dejar de fumar, efectuando una breve sesiónde fumar rápido. Las sesiones las llevaban expertos deFinlandia (Puska y Koskela) que se dirigían al grupo y a lacámara al mismo tiempo. Además de las sesiones televisa-das, se proporcionaron materiales impresos y se organiza-ron grupos de autoayuda dirigidos por 10 voluntarios. Elpropósito del programa era ayudar a los que deseaban de-

jar de fumar, e incrementar el interés general por las acti-vidades que se realizaban para reducir el tabaquismo enla comunidad. Resultaron esenciales dos componentes: lasinstrucciones dadas por parte de expertos y el apoyo social,que podía ser facilitado a través de paraprofesionales o degrupos de autoayuda. Se estimó que en torno a 100.000 fu-madores (un 10%) siguieron el programa permanentemen-te, de los cuales, unos 20.000 dejaron de fumar durantealgún tiempo gracias al programa y unos 10.000 se man-tuvieron abstinentes al menos durante seis meses.

En Chicago se realizó un programa14,21,22 que trataba decomprobar la efectividad de proporcionar grupos de apoyoa fumadores que intentaban dejar de fumar con el manualque se ofrecía a través de un programa televisado. Los im-presos para participar en el mismo se distribuyeron a tra-vés de establecimientos comerciales, centros de salud y em-presas. El programa de televisión se basó en el manual Libredel tabaco en 20 días (Freedom from smoking in 20 days23).En torno a 50.000 fumadores solicitaron su participación.Se formaron cuatro grupos. En el primer grupo, se selec-cionó una muestra aleatoria de sujetos que habían recogi-do su solicitud en establecimientos comerciales, a los quese les envió el manual informándoseles de la emisión portelevisión, a lo largo de tres semanas, de una serie de pro-gramas cortos que presentarían diariamente el material con-tenido en el manual. A los del segundo grupo, se les pro-porcionó el manual, podían ver la serie de televisión ytambién tenían la posibilidad de participar en sesiones deconsejo psicológico, en grupo o individualmente. El tercergrupo, procedente de empresas, recibió el manual y podíanver la serie por televisión. Y los del cuarto grupo recibie-ron el manual, podían ver la serie por televisión y asistir ados reuniones semanales en su lugar de trabajo. En éstas,se discutían cuestiones relativas al programa, se propor-cionaba apoyo social por intentar dejar el tabaco y se lesanimaba a que crearan un sistema de apoyo mutuo entreellos.

Se siguió a los participantes durante 24 meses. Al añode seguimiento, en torno al 10% de los fumadores que ha-bían participado en los dos primeros grupos estaban abs-tinentes (abstinencia continua); en los otros dos grupos, losporcentajes eran menores (en torno al 3 y 7%, respectiva-mente). Esto implicaría que la aplicación del programa detelevisión dio lugar a unas 5.000 personas abstinentes enun año. Por lo que respecta a la prevalencia puntual, éstase duplicó (25% para el primer grupo y en torno al 20% pa-ra los restantes). La condición de televisión más manual eratan efectiva, o más, que las otras condiciones. Los autores14

consideraron que este estudio mostró cómo un programade muy corta duración, que describe progresivamente el


procedimiento que se recomienda en los manuales o fo-lletos que se encuentran disponibles al público, puede du-plicar la efectividad del material impreso.

En una revisión realizada recientemente24, se conclu-ye que las campañas dirigidas a la población general con-tribuyen a reducir la prevalencia de la conducta de fumar,sobre todo cuando se trata de intervenciones realizadasno a nivel local, sino nacional o estatal.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA RADIO

Además de los programas para dejar de fumar emitidosa través de la televisión, existen otras formas de interven-ción menos generalizadas, utilizadas ya en los años 70 y 80y que, a pesar de los resultados de alguna de ellas, fueroncayendo en desuso. Un ejemplo de ello son los programaspara dejar de fumar a través de la radio. Schwartz4 ya ha-bía encontrado algún programa de este tipo en los años 70.Destaca el llevado a cabo en 1975 por la WCBS-AM RadioNew York. Se ofrecía material impreso y un programa queincluía, además de las emisiones, cinco mensajes diarios,durante cuatro semanas, para ayudar al mantenimiento dela abstinencia. Los mensajes enseñaban a los radioyentes areducir el consumo de cigarrillos y daban consejos sobrecómo dejar de fumar. Alguien de la emisora de radio, quetambién estaba intentando dejar el tabaco, iba revelando suprogreso y trataba de crear empatía con los oyentes que es-taban dejando de fumar. La emisora envió 13.000 cues-tionarios a personas que habían seguido el programa; de és-tos, se recibieron 5.000. Se seleccionó un 10% de la muestray fueron localizados 384 (el 76%). Al mes de seguimiento,el 26% informaron que permanecían abstinentes y, al año,manifestaron encontrarse abstinentes el 16%.

En España, contamos con el programa radiofónico “Queel humo no ciegue tus ojos”, que se emite en una emisoralocal de ámbito comarcal, Radio Chiclana, F.M.25. Su ob-jetivo es informar sobre los efectos del tabaquismo en lasalud, prevenir la adicción tabáquica y ayudar a deshabi-tuarse del tabaco a través de la radio. En las emisiones, seproporciona información sobre el tabaquismo, deshabitua-ción progresiva, apoyo psicológico, estrategias par seguirdurante la semana y “el minuto del oyente” (un minuto deintervención para cada oyente que intervenga). Se dirigea una población de 70.000 habitantes y se estima que oyenla emisora unas 6.000 personas. Por el momento, no se co-nocen los datos de los resultados obtenidos con tal inicia-tiva; de hecho, éste es el principal problema que planteanestas iniciativas, puesto que la mayoría no han evaluado suimpacto en los fumadores.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA PRENSA

Otro medio de comunicación de masas menos utiliza-do, en este tipo de estudios, es la prensa. Un programa pa-ra dejar de fumar a través de la prensa ofrece similares ven-tajas que la emisión de programas mediante televisión oradio. Además, permite a los lectores una mayor flexibili-dad en cuanto al acceso a la información, la cual, despuésde ser recogida, resulta fácil de guardar y compartir. Porotra parte, en el supuesto de que la ciudad en la que se re-aliza el estudio tenga sólo uno o dos periódicos, el porcen-taje de población expuesta puede ser mayor que con la te-levisión o radio, donde la audiencia se divide entre variascadenas que compiten entre sí.

Un ejemplo de este tipo de intervención fue el estudiode Cummings, Sciandra y Markello26. Se trata de un pro-grama para dejar de fumar distribuido a través de la pren-sa en Búfalo, Nueva York. Consta de una serie de seis ar-tículos como suplemento del periódico del domingo,denominados Time to Quit. Cada uno de ellos incluía el per-fil de una persona que había dejado de fumar y consejospara lograrlo. El primer artículo exponía estadísticas acer-ca del cambio en la prevalencia en el consumo de tabaco.El segundo proporcionaba información de los riesgos defumar y los beneficios de dejar el tabaco. El tercero incluíahistorias de personajes de la localidad que habían padeci-do alguna enfermedad a causa del tabaco. El cuarto expo-nía la historia de ex-fumadores que habían conseguido de-jar de fumar. El quinto coincidía con la fecha de abandonodel tabaco y en él se exponían las razones del porqué la gen-te tiene problemas a la hora de dejar de fumar y el últimoartículo proporcionaba sugerencias de cómo mantenersesin fumar y qué hacer en caso de una recaída. A su vez, seinformaba de la posibilidad de obtener gratuitamente unmaterial complementario (Ex-smoker’s Survival Kit) paraprevenir las recaídas.

Se realizó una encuesta telefónica una semana despuésde finalizado el programa. El 13% de los fumadores en-cuestados informó que las series les habían provocado elintentar dejar de fumar y el 4% (9.600 fumadores) dejóde fumar durante al menos una semana como resultado deeste programa. Los resultados mostraron cómo un progra-ma para dejar de fumar, entregado a través de un periódi-co, puede ser un medio efectivo para llegar hasta los fu-madores con información acerca del abandono del tabaco.Los autores26 destacaron que para obtener estos resulta-dos con tratamientos clínicos sería necesario poner en mar-cha programas en 380 clínicas y obtener unos 25 abstinen-tes en cada una. La principal limitación que se le achaca aeste estudio es la dificultad de la generalización de los re-


sultados, tanto por el corto período de seguimiento reali-zado, como por el hecho de que el programa se realizó só-lo en un área geográfica.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE INTERNET

Los materiales de autoayuda también pueden llegar asus destinatarios vía Internet y correo electrónico. En la ac-tualidad, si queremos buscar información sobre un tema,es tal la cantidad disponible en la red que resulta difícil se-leccionar cuál nos puede resultar de mayor utilidad27. Lomismo ocurre en relación al tabaquismo28. Existen diver-sas páginas web que, además de información, proporcio-nan guías y consejos para dejar de fumar (Tabla II). Así,por ejemplo, la página de la American Lung Association(http://www.lungusa.org/partner/quit/step02.html/) ofreceun plan para dejar de fumar; la del Surgeon General(http://www.surgeongeneral.gov/tobacco) contiene una guíapráctica para dejar de fumar destinada al público en gene-ral, en inglés y castellano; la página Saludalia (http://www.saludalia.com/) ofrece consejos y una guía práctica para de-jar de fumar y la página En compañía (http://www.aten-ciontabaquismo.com/), dirigida a profesionales de la saludinteresados en realizar tratamientos del tabaquismo, ofre-ce un programa de apoyo personalizado e interactivo para

el desarrollo de intervenciones en tabaquismo y diversosmateriales de intervención, entre los que se incluye una guíapráctica.

En relación con la aplicación de una intervención víacorreo electrónico, una iniciativa, pionera en su día, fuela realizada en EE.UU. a través del programa de ordenadordenominado Smoke29. Se trata de un programa de tipo con-ductual, escrito en Basic, que utilizaba, en aquel momentode forma novedosa, el correo electrónico para tratar a fu-madores que no deseaban asistir a un programa formal pa-ra dejar de fumar. En este estudio participaron un total de1.044 fumadores. Se les daba a elegir entre un tratamien-to por correo o un tratamiento en grupo de cinco sesiones.Se compararon cuatro condiciones:

1. 117 prefirieron el tratamiento formal, asignándose alazar el resto de los sujetos a cada una de las siguientes con-diciones de autoayuda:

2. Correo electrónico interactivo.3. Manual enviado por correo en un único envío.4. Folletos enviados por correo.El grupo de correo electrónico recibió tratamiento con-

ductual orientado a alcanzar la abstinencia en cuatro se-manas. El seguimiento se realizó por carta, uno, dos y seismeses después de comenzar el tratamiento. Los sujetos de-bían remitir por correo muestras de saliva para validar laabstinencia con la medida de tiocianato. Los no localiza-


Asociación Dirección Características del programa

American Lung Association http://www.lungusa.org/partner/quit/step02.html/ Ofrece un plan para dejar de fumar en tresniveles. Tiene una sección en castellanocon consejos y diferentes materiales que sepueden solicitar.

Surgeon General http://www.surgeongeneral.gov/tobacco Contiene una guía práctica para dejar defumar en inglés y castellano.

Saludalia http://www.saludalia.com/ Ofrece consejos y una guía práctica paradejar de fumar.

En compañí@ http://www.atenciontabaquismo.com/ Dirigida a profesionales de la saludinteresados en realizar tratamientos deltabaquismo. Ofrece diversos materiales deintervención, entre los que se incluye unaguía práctica.

Universidad de California(San Francisco) https: //dejardefumar.ucsf.edu Curso gratuito para dejar de fumar en

inglés y castellano. Consiste en unprograma cognitivo/conductual de ochosemanas de duración.

TABLA II. Ejemplos de páginas web que proporcionan diversos recursos y guías prácticas para dejar de fumar

dos se computaron como fumadores. En este grupo y en elcorrespondiente al tratamiento formal sólo se incluyeronpara los análisis a aquellos fumadores que habían com-pletado el tratamiento. Los porcentajes de abstinencia almes fueron del 29,5% en el grupo con tratamiento cara acara, 21,3% para el de correo electrónico, del 3,2% en elde manual por correo y del 5,9% en el grupo con folletos.Las condiciones de correo electrónico y de cara a cara ob-tuvieron porcentajes similares, sin diferencias significati-vas entre ambos grupos. En la Tabla III se puede observarla abstinencia puntual y continua hallada a los seis mesesde seguimiento. Destacar que la condición de correo elec-trónico obtuvo sus mejores resultados entre los fumado-res ligeros.

La Universidad de California (San Francisco y SanDiego) ofrece en Internet un curso gratuito para dejar defumar, en inglés y castellano (https: //dejardefumar.ucsf.edu).Se trata de un programa cognitivo/conductual de aproxi-madamente 8 semanas, dirigido a fumadores que han de-cidido dejar de fumar. Se inscriben en el mismo a través dela cumplimentación de un cuestionario. Al mes, tres, seis ydoce meses, se envía a los participantes, vía Internet, uncuestionario de seguimiento. En un estudio piloto publica-do recientemente30, en el que se evalúa la efectividad de talintervención con una muestra de 49 fumadores se halló que,al mes de seguimiento, el 18% informó haber dejado de fu-mar y el 16% redujo el consumo de cigarrillos en al menosun 50%. El principal problema que se planteó en este es-tudio fue la baja adherencia a las actividades del programa,pues sólo 10 participantes completaron los 8 módulos delcurso.

Así pues, Internet posibilita un mayor acceso a la in-formación y, en el caso de una intervención para dejar defumar, ésta resulta accesible las 24 horas del día desde cual-quier parte del mundo. Además, no existe limitación físicaen cuanto al número de participantes31. Sin embargo, a lahora de hablar del efecto de una intervención, necesitamosdiscriminar aquellas aportaciones científicamente consis-tentes y clínicamente relevantes, y el problema que se nos

plantea con algunas realizadas a través de Internet es quecarecemos de datos de su efectividad32.

INTERVENCIONES BREVES

Día Mundial sin TabacoPor lo que respecta a la variable duración, las interven-

ciones a través de los medios de comunicación abarcan des-de intervenciones de un solo día a varios meses. Un claroejemplo de intervención breve, en la que los medios de co-municación juegan un papel primordial, es la celebracióndel “día sin fumar” o “día D”. Tal acontecimiento anima alos fumadores a estar un determinado día sin fumar. Se tra-ta de una forma de intervención comunitaria, muy simple,pero que resulta de gran eficacia.

Los comienzos de esta iniciativa se remontan a los años70. La idea del “día D”se adoptó en todo el estado deMinnesota en 1975 y, en 1976, en California. En 1977 seextendió a todo el territorio estadounidense como “día sinfumar” (Smokeout Day). El evento lo patrocinaba la Asocia-ción Americana del Cáncer, pero miles de organizacio-nes, escuelas, negocios y hospitales, participaban en elesfuerzo. Se pedía a los fumadores que firmaran una cartacomprometiéndose a no fumar ese día. Éstos disponían deuna línea de teléfono por si necesitaban ayuda acerca de có-mo mantenerse sin fumar. La evaluación del impacto del“día sin fumar” en Estados Unidos halló que 3,5 millonesde fumadores permanecieron sin fumar durante ese día.Después de dos semanas, 2,5 millones de fumadores in-formaron permanecer todavía abstinentes. En otra evalua-ción posterior33, se encontró que un millón de fumadoresque habían dejado de fumar en el día señalado continuabanabstinentes once meses después. Si este dato se generali-zase, sería imposible conseguir un mayor porcentaje de éxi-to con menos esfuerzo y coste.

La idea de tomar un “día sin fumar” se extendió a otrospaíses. En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS)planteó una iniciativa de alcance global al designar el 7 de


Grupo de tratamiento Al mes A los 6 meses Abstinencia continua durante los 6 meses

Cara a cara 29,5 18,1 14,3

Correo electrónico 21,3 12,2 7,4

Manual por correo 3,2 9,8 1,4

Folletos por correo 5,9 12,3 1,9

TABLA III. Comparación del porcentaje de abstinencia obtenido con correo electrónico y otras intervenciones

abril (que conmemora el aniversario del establecimiento dela OMS), dedicado al Día Mundial de la Salud, como “DíaMundial Sin Tabaco” (World No Tobacco Day). Organizadode una manera similar a los “días sin fumar”, se le da unamayor difusión a través de la prensa, radio y televisión.Actualmente, el “Día Mundial Sin Tabaco” se celebra el 31de mayo en casi todos los países del mundo, incluida España.Cada año, la campaña se centra en un ámbito distinto, pro-porcionando información en relación a ese tema. Así, en el“Día Mundial Sin Tabaco” celebrado el 31 de mayo del 2004,el eslogan fue “Tabaco y pobreza, un círculo vicioso”. Estemensaje obedece a la necesidad de informar a la opinión pú-blica sobre los peligros que entraña el consumo de tabaco,las prácticas comerciales de las empresas tabacaleras, las ini-ciativas de la OMS para combatir la epidemia del tabaquis-mo y el modo de reivindicar el derecho a la salud y a una vi-da sana (Figura 1).

Se han hecho diversas evaluaciones del impacto del “DíaMundial sin Tabaco”. El objetivo de las mismas es cono-cer la eficacia de las medidas llevadas a cabo por parte delas autoridades competentes, averiguar el porcentaje de per-sonas que fueron conscientes de la celebración de ese díay de la campaña realizada en los medios de comunicación(prensa, radio, televisión) y saber qué porcentaje de fu-madores dejaron de fumar en el día señalado o redujeronsu consumo, así como si dicha situación se mantiene al ca-bo de un tiempo. A modo de ejemplo, indicaremos una delas evaluaciones realizadas en Galicia con motivo de eseDía34. La estimación de fumadores diarios era del 31,7%,

equivalente a 692.610 personas. Los resultados obtenidosindicaron que un 47,4% se mantuvieron sin fumar duran-te 24 horas y un 7,1% de los fumadores ocasionales y dia-rios dejó de fumar ese día, lo que representa a 54.103 fu-madores. Además, el 16,2% informó haber fumado menos,es decir, 353.410 fumadores redujeron su consumo.

La celebración de un día específico, donde se induzcaa no fumar, se considera como una ayuda importante paradejar de fumar. Hoy no cabe duda de que una campaña plan-teada adecuadamente en el “Día Mundial sin Tabaco” per-mite que un gran número de fumadores dejen de fumar esedía, posibilita que una parte de éstos no vuelvan a fumar, yque aquellos que han reducido el consumo se mantenganen menos cigarrillos, o se preparen para un posterior aban-dono del tabaco35,36. Se considera que con campañas de es-te tipo es posible crear conciencia en los fumadores, ha-cerles ver los problemas que acarrea el tabaco, animarles aemprender pequeñas acciones, como dejar de fumar un día,y preparar el camino para intentos futuros que resulten másexitosos37. Sucesivos y pequeños intentos llevarán al in-tento definitivo que les permita alcanzar la abstinencia.

ConcursosOtro modelo de intervención breve, cuyo objetivo es in-

centivar a los fumadores hacia el abandono del tabaco, esla utilización de concursos. El más popular es el denomi-nado Quit and Win (Déjelo y Gane), desarrollado en losaños 80 en EE.UU. Los programas de intervención a ni-vel comunitario, para trastornos cardiovasculares, elMinnesota Heart Health Program, el Pawtucket HeartHealth Program y el Stanford Five City Project38,39, fueronlos primeros en utilizar concursos.

En Europa, el modelo Quit and Win se introdujo en 1986en Finlandia, mediante el proyecto North Karelia17. A con-tinuación, se aplicó en Suecia, Australia y Reino Unido40

y, en el año 1994, la Organización de la Salud lo organizóa nivel internacional en 13 países europeos, en el que porparte de España participaba la Comunidad de Cataluña. Setrata de uno de los procedimientos, después de los pro-gramas televisados, que más utilizan las intervenciones co-munitarias para incentivar el abandono del tabaco. Para ello,se ofrece la posibilidad de participar en un concurso en elque se sortea un premio principal, que suele consistir en unviaje, y otros premios menores, a todos aquellos fumado-res, mayores de 18 años, que dejen de fumar y se manten-gan sin hacerlo durante un tiempo previamente estableci-do. La estrategia de este modelo está basada en el hecho deque la gran mayoría de los fumadores dejan de fumar porsí mismos. Los concursos atraen a los que han estado con-siderando la posibilidad de hacerlo, o que lo han intentado


FIGURA 1. Eslogan del Día Mundial sin Tabaco de 2004.

en alguna ocasión, y el premio ofrece un incentivo extrapara dejar de fumar. Se considera que pueden tener gran re-percusión y aumentar el interés por otras opciones de aban-dono del tabaquismo41, incluidos programas de ayuda másformales. Se ha observado que muchos fumadores que seinscriben en programas de este tipo y fracasan, posterior-mente eligen participar en programas más intensivos. Ellopuede ser debido a que, tras esta experiencia, se reflexio-ne, se cree conciencia en torno al tema y se compruebe queno es tan fácil dejar de fumar.

Por su interés y gran seguimiento destaca el Quit and Winrealizado en Suecia en 1988, como el primer concurso a ni-vel nacional, en el que participaron 12.840 fumadores42. Losparticipantes tenían que abstenerse del tabaco durante cua-tro semanas. A los ganadores se les solicitaba que dos per-sonas (testigos) corroboraran que habían estado abstinentesdurante ese tiempo. También se les pedía una muestra de sa-liva para hacer la prueba de cotinina. Para evaluar los efec-tos a largo plazo, se siguió a una muestra aleatoria de 946participantes a los seis y doce meses. A los doce meses deseguimiento, el 14% permanecían abstinentes (abstinenciacontinua), porcentaje realmente importante, teniendo en cuen-ta que se trata de un método poblacional y se consideraroncomo fumadores a todos los sujetos no localizados.

En la actualidad, el Quit and Win está extendido a casitodos los países europeos, celebrándose cada dos años.En evaluaciones realizadas al año de seguimiento en dife-rentes países43 se informa de porcentajes de abstinencia queoscilan entre el 12 y 34%, situándose la media del efectode la intervención en torno al 20%44.

En España se celebra en diferentes comunidades autó-nomas y se realizan evaluaciones de su impacto en diver-sas ciudades y/o comunidades. Así, a modo de ejemplo, co-mentamos el impacto de dicho concurso en los participantesde la edición de 1996 de la ciudad de Barcelona45. Al año delconcurso se entrevistó a un tercio de los participantes (289),obteniéndose datos del 68% de los mismos. De éstos, el 42%afirmaron encontrarse abstinentes. Asimismo, en la últimaevaluación, realizada en Galicia46 sobre el impacto del Quitand Win de 2002, destinado a profesionales sanitarios (po-blación objetivo: 8.732 personas), se obtuvo que al año deseguimiento el 29% informó encontrarse abstinentes.

DISCUSIÓN

Para intentar solucionar un problema como el tabaquis-mo es necesario que en la comunidad existan diferentes al-ternativas de tratamiento que se complementen entre sí. Lasintervenciones clínicas para dejar de fumar resultan insufi-

cientes para hacer frente a un problema de tal magnitud, porsu imposibilidad de abarcar a un amplio segmento de po-blación fumadora47. Por ello, cada vez es más evidente la ne-cesidad de utilizar intervenciones a gran escala. Además, unagran parte de los fumadores no pueden, o no desean, asistira programas formales de tratamiento y una alternativa es ha-cer llegar el mismo hasta el domicilio de los interesados.

En este artículo se han expuesto diferentes interven-ciones que utilizan los medios de comunicación como me-dio de difusión. Desde intervenciones puntuales y breves,como la celebración del Día Mundial sin Tabaco o con-cursos como el Quit and Win, a programas que duran se-manas o incluso meses. La mayoría de éstos ofrecen pro-gramas para dejar de fumar con soporte de material escrito,principalmente manuales. Una gran parte de los estudiosque utilizan estos procedimientos son realizados en EstadosUnidos, donde se llevan utilizando desde finales de los 70.En España, se celebra el Día Mundial Sin Tabaco y el con-curso Quit and Win. Sin embargo, los medios de comuni-cación, principalmente la televisión, se utilizan casi exclu-sivamente a nivel preventivo e informativo y, de otrasintervenciones, carecemos de datos de evaluación (p.ej., através de radio o Internet).

Hoy por hoy, el Día Mundial sin Tabaco es un tipo deactuación universalizado que podría ser aprovechado co-mo motivación de inicio para muchos fumadores que, sidispusiesen de algún tipo de intervención complementa-ria de ese Día, les ayudaría a mantenerse abstinentes, puesson muchos los que han utilizado dicho Día como su fechade abandono del tabaco. Además, este procedimiento re-sulta muy económico, dados los inmediatos efectos que seconsiguen en miles de fumadores y los pocos recursos querequiere, lo que lo hace más atractivo en términos de efi-ciencia. Asimismo, los concursos resultan un medio coste-efectivo para incentivar a muchos fumadores a intentar de-jar de fumar y representan una estrategia útil, desde unaperspectiva de salud pública, para crear un clima socialde apoyo hacia el abandono del tabaco.

En cualquier caso, estas iniciativas son una mejor inver-sión de recursos que las simples campañas informativas, di-rigidas a informar sobre los riesgos del tabaco para la salud.Además, acciones destinadas a todos los fumadores de la po-blación reflejan resultados en el impacto de sus creencias,actitudes y conductas hacia el abandono del tabaco7.

Estudios del proceso de cambio de conducta sugierenque los fumadores hacen varios intentos infructuosos antesde conseguir dejar de fumar permanentemente48. Por lo tan-to, también resulta importante incentivarlos a que persis-tan en sus intentos de abandono, con el objetivo de incre-mentar la posibilidad de abandonos eventuales.


Hemos visto que los medios de comunicación se puedenutilizar de diferentes formas; una de ellas es la emisión deprogramas de tratamiento para dejar de fumar. A las inicia-tivas televisadas se les han atribuido varias ventajas con res-pecto a las intervenciones clínicas: a) alcanzan a muchos fu-madores; b) contribuyen a la percepción pública de que lasnormas acerca de fumar están cambiando y que la comuni-dad no apoya el fumar; y c) son relativamente económicas.

Las intervenciones en televisión pueden diferir amplia-mente en intensidad. Algunas consisten en breves anunciosde servicios públicos, emitidos durante las noticias de la no-che. Otras, divulgan un amplio programa para dejar de fu-mar, de días, semanas o incluso meses. Se considera que losprogramas de televisión y radio, intensivos, de alta frecuen-cia, gran alcance y larga duración, pueden producir efectosconductuales importantes en la población. El problema quesuele darse en estos casos es que la mayoría de los anunciosconsisten en un pequeño número de espacios, a veces de cues-tionable calidad, que no tienen suficiente alcance, frecuen-cia y duración necesarios para ser efectivos9.

Existe evidencia empírica suficiente que avala la efi-cacia de los procedimientos para dejar de fumar en for-mato de autoayuda con material escrito49,50. Sin embargo,se necesitan más investigaciones específicas acerca del im-pacto de las intervenciones llevadas a cabo a través de losmedios de comunicación. Los datos aportados por dife-rentes estudios, realizados a través de la televisión, infor-man de porcentajes de abstinencia del orden del 10% al añode seguimiento14, pero no debemos perder de vista que es-te porcentaje equivale, en algunos casos, a unos 5.000 fu-madores. El principal problema que se nos plantea con mu-chas de estas intervenciones realizadas a nivel poblacional,que utilizan los medios de comunicación, es que carecemosde datos acerca de su impacto real, si bien cabe destacarque los datos obtenidos en diferentes estudios no son con-sistentes, en el sentido de apuntar en una única dirección.Así, por ejemplo, algunas intervenciones llevadas a cabo anivel nacional muestran ser efectivas en reducir el porcen-taje de fumadores en la población, mientras que los resul-tados son menos consistentes cuando se trata de campañaslocales9,24,51.

Resaltar que la aplicación de estos procedimientos im-plica un bajo coste. A su vez, provoca un gran impacto enla población, pues permite abarcar a miles de fumadores,muchos de los cuales, de no ser a través de un procedimientode estas características, no serían susceptibles de realizarun tratamiento. Su justificación queda demostrada por lanecesidad de intervenciones a nivel de salud pública, yaque aquellas cuyo objetivo sean fumadores individuales opequeños grupos provocan un limitado impacto en la re-

ducción de la prevalencia del consumo de tabaco52. Es ne-cesario, pues, que se potencien este tipo de procedimientospara que los fumadores cuenten con distintas alternativasde tratamiento y que cada cual elija la que mejor se adap-te a sus necesidades.

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RESUMEN

La Guerra Civil que vivió España entre los años 1936 y 1939 resultómuy dura. Muchas personas trataron de buscar en las drogas una salidaa tan dramática situación, aumentando en su sociedad la demanda dealcohol y tabaco.

A través de las noticias publicadas durante la contienda por los diarios“Heraldo de Aragón”, “El Noticiero” y “Nueva España”, este trabajorevisa el papel que adquirió el tabaco durante la Guerra Civil Española(constatándose que fue símbolo de determinados valores positivos) y lasconsecuencias perniciosas que de ello se pudieron derivar.

Palabras clave: Guerra Civil Española; Tabaco; Hábito tabáquico;Psicosis de guerra.

ABSTRACT

The Civil War that occured in Spain between 1936 and 1939 wasvery hard. Many people tried to find in the consumption of drugs a wayto escape from their difficult situation. Consequently the demand ofalcohol and tobacco increased in the spanish society.

This article is based on the review of news published in the journals“Heraldo de Aragón”, “El Noticiero” and “Nueva España” during thewar. It reviews the role that tobacco acquired in the Spanish Civil War(it is stated that it was a symbol of several positive values) and thepernicious consequences derived from it.

Key words: Spanish Civil War; Tobacco; Smoking habit; War’spsychosis.

INTRODUCCIÓN

“Félix –le digo a mi chofer–, ¿usted encuentra buenoel gusto de mi tabaco? Digo esto a Félix por bromear, pues

un cigarrillo se ha convertido en España tan raro como unpez en un tintero, y no hay ninguna duda de que el tabaco,por malo que fuera, tendría para mi chofer el mejor gus-to del mundo”.

(Claudio Blanchard, cronista francés en zona republicana, marzo de 1938)

Durante la Guerra Civil (1936-1939), la vida en Españaresultó muy dura. A los desastres y tensiones generados porel conflicto se unió la precariedad de una economía de gue-rra que trajo consigo para las ciudades hambre, pobreza ysufrimiento1.

Ante estas circunstancias no es de extrañar que muchaspersonas, fuesen civiles o militares, trataran de buscar en elconsumo de las drogas existentes una salida a sus problemas,especialmente en un contexto en el que se desconocían lasconsecuencias adversas que las mismas podían ocasionar. Y,así, se ha apuntado que al acabar la contienda había en Españamás de medio millón de alcohólicos nuevos2 y que la demandade tabaco pudo incrementarse de una manera significativa3.

A partir de la revisión de las noticias publicadas por en-tonces en los diarios “Nueva España”, “El Noticiero” y“Heraldo de Aragón” (editados en las ciudades de Huescay Zaragoza), este trabajo describe el papel que adquirió eltabaco durante la Guerra Civil Española (1936-1939), lagran demanda existente del mismo y las consecuencias de-rivadas de dicha situación.

TABAQUISMO EN CONFLICTOSPRECEDENTES

“Fumadores de la retaguardia, economizad el tabaco,que nuestros veteranos lo necesitarán”

(Consigna popular. París, 1917)

120 El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

ARTÍCULO ESPECIAL

El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939)

M. Cortés Blanco1, M. Lázaro Arbués2

1Médico. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa Capitán MédicoRamón y Cajal. Madrid. 2Licenciado en Geografía e Historia. Profesor de Historia. Instituto Salvador Vilaseca. Reus (Tarragona)

Correspondencia: Dr. Manuel Cortés Blanco. Instituto de MedicinaPreventiva de la Defensa Capitán Médico Ramón y Cajal. Glorieta delEjercito s/n. 28047 Madrid. e-mail: [email protected]

Recibido: Mayo 2005. Aceptado: Junio 2005[Prev Tab 2005; 7(3): 120-125]

Aun cuando ya se había constatado un aumento del ta-baquismo durante otros enfrentamientos bélicos anteriores(guerras napoleónicas, Guerra de Crimea), fue la PrimeraGuerra Mundial (1914-1918) la que contribuyó de maneradecisiva a la expansión del consumo de cigarrillos en Europay Estados Unidos4. En ella, el tabaco y el vino constituíanuna parte imprescindible de las raciones suministradas a lastropas, especialmente antes de que entraran en combate.

En el año 1918, el general norteamericano John J.Pershing exponía en una misiva a su Secretario de Guerra:“Voy a decirle lo que necesitamos para ganar este envite:tabaco, tabaco y más tabaco, antes incluso que los alimen-tos”5.

Tan extendido estaba el hábito entre los combatientesque llegó a describirse una situación concreta con relaciónal mismo. Era la llamada “maldición de la cerilla”, am-bientada en la costumbre del soldado del frente de com-partir su momento de fumar, encendiendo con una mismacerilla los pitillos de varios compañeros. Cuando esto ocu-rría de noche, la luz desprendida por el fósforo permitíaal enemigo localizar dónde se encontraban los hombres quecompartían ese instante. Tan valiosa información le era cru-cial para apuntar y disparar con su arma al fragor de lallama, burlando la seguridad que la noche parecía ofrecer.De este hecho anecdótico procede el mito de que da malasuerte encender más de dos cigarrillos con una misma ce-rilla.

El fenómeno de la dependencia a la nicotina con refe-rencias a aquella gran guerra fue descrito de manera emo-tiva por la narradora francesa Gabrielle S. Colette, en unacarta dirigida a su hija: “Querida, he sufrido un gran dis-gusto al descubrir que fumas a escondidas, porque conoz-co la fuerza de esa costumbre, por anodina que parezca...Durante la guerra, he visto a un horrible espectáculo, cuan-do no llegaba el tabaco de Oriente y el francés se reserva-ba para los soldados; he visto en la plaza del ThéâtreFrançais una fila de hombres hundidos, con movimientosnerviosos en los dedos y la cara sudorosa, que esperaban aque abriera el estanco de la Civette. Es el espectáculo deesos fumadores el que me ha mantenido siempre alejadadel tabaco; he visto a morfinómanos y cocainómanos quese parecían a ellos cuando les faltaba su droga”6.

EL TABACO EN LA GUERRA CIVILESPAÑOLA

“Todo escaseaba: botines, ropa, tabaco... Lo peor era laescasez de tabaco. Al comienzo se nos entregaba un pa-quete de cigarrillos por día, luego sólo ocho cigarrillos dia-

rios y, después, cinco. Por fin, hubo diez días espantososen que no se distribuyó nada de tabaco. Por primera vez enEspaña, vi algo que se ve todos los días en Londres: genterecogiendo colillas”.

(George Orwell. Homenaje a Cataluña, 1937)

Durante todo el conflicto, el tabaco fue considerado enmuchas ciudades un bien escaso que, aun sometido a los ri-gores de la cartilla de racionamiento y las colas, llegaba aser prioritario frente a otros artículos de primera necesidad7.Una parte importante del mismo era destinada a las tropasque combatían en el frente. De hecho, ambos bandos ani-maban a sus retaguardias a que les enviasen alimentos y ta-baco, convencidos del estímulo que ejercerían sobre susEjércitos respectivos. Así, se aplaudían iniciativas como “lade unas distinguidas damas de abrir una suscripción paraadquirir cigarrillos con que obsequiar a las fuerzas milita-res y civiles que toman parte del movimiento... En sólo24 horas se obtuvo una recaudación de 5.770 pesetas y eldonativo de un cajón grande de tabaco”8.

El tabaco fue un producto muy cotizado, superando sudemanda las existencias habidas, tanto en el frente comoen la retaguardia. En esas circunstancias y ante el desco-nocimiento generalizado de los problemas que su consumoacarrea, llegó a convertirse en un símbolo de demasiadosvalores positivos:

1. De madurez y hombría. En una crónica sobre elHospital Militar de Zaragoza: “Nos detenemos ante la ca-ma ocupada por un niño de Falange. Hubo de decir en sucasa que se alistaba para guardar conventos por la noche...Tiene un balazo en un muslo que no interesa importancia.Le ofrecemos un cigarrillo y todavía se ruboriza al negarsu pequeño vicio, pero una cajetilla mal tapada en la me-sa de noche nos revela la verdad e insistimos diciéndole: -Toma el cigarrillo; quien ha dado su sangre por la Patria esun hombre y puede fumar”9.

2. De solidaridad. “Una proposición patriótica a los fu-madores zaragozanos... La Semana del Fumador Patriota.Durante esos días todo fumador, al adquirir un paquete detabaco, unos cigarros, una caja de cerillas o un librito depapel entregaría una moneda de cinco céntimos, de diez,de 25; lo que tuviera o sus disponibilidades económicaslo permitiesen en favor de la causa... Yo, por mi parte, es-toy dispuesto durante esa Semana a intoxicarme volunta-riamente con un consumo excesivo de tabaco”10.

3. De prosperidad. El tabaco resultó un bien muy ren-table para el mercadeo, tanto en la retaguardia como en elfrente: “Los Regulares estaban muy próximos a las trin-cheras rojas. Desde éstas les pedían un poco de tabaco por-que no tenían y se les contestó que si eran buenos chicos


estaban dispuestos a venderles algunos paquetes. Un mi-liciano saltó de la trinchera y hasta él avanzó el mojamé consu maleta repleta de cajetillas de cigarros puros, con pa-quetes de Bisonte y americanos. Tuvo éxito e hizo un ne-gocio redondo, porque volvió con la maleta vacía. Las ca-jetillas de 85 céntimos las cobró a 20 reales en monedas deplata y calderilla; los farias los despachó a 2 pesetas. Porun cuarterón de picadura rebañó hasta 25 pesetas”11. Por suparte, los más jóvenes veían en la tarea de elaborar ciga-rrillos con las colillas del suelo una manera de ganarse lavida. No obstante, en un contexto de tanta pobreza, esta si-tuación llegó a generar auténticas disputas, pues “es delamentar que los niños se dediquen a recoger colillas enla calle... porque las colillas también las recogen los hom-bres, dando lugar con ello a una competencia de la que siem-pre sale perjudicado el fumador... que es quien puede y de-be recoger las colillas que encuentre”12.

4. De compañerismo, optimismo y placer. No en va-no, cada calada pretendía mejorar el ánimo del combatien-te sumiéndole en un futuro que, ineludiblemente, deberíaser mejor. “¡Bienaventurado día y hora dichosa aquella enque pude alcanzar que mi tenientillo se desprendiese de unode aquellos finos sigarrete!... ¿Qué tendría para mí aqueldichoso cigarro? ¿Sería la soledad? ¿Sería el aburrimien-to? Yo no sé; lo que sí sé es que aquel cigarro me sirvióde profunda meditación”13. Y es que era habitual que se fu-mase en determinados instantes de sosiego: durante una ter-tulia, después de las comidas, en horario de asueto, etc. Así,desde la columna de Medinaceli llegaba la crónica de undía de descanso en el campamento: “Una copla al coman-dante, le venimos a cantar; que nos eche unos puricos, ynos permita rondar. El comandante no nos echó sino quenos entregó personalmente dos grandes paquetes de ciga-rros y una botella de coñac, satisfecho al ver que sus sol-dados tienen gran espíritu, lo mismo para combatir que pa-ra divertirse”14.

5. De paz. Dada la diferente distribución de productosentre las zonas que ambos bandos ocupaban, el intercambiode papel de liar (abundante entre los republicanos) y taba-co (más cuantioso entre los nacionales) fue una práctica co-tidiana en el frente. Durante ella reinaba la tregua, se disi-paban tensiones e incluso se aprovechaba para dialogar:

Los diarios de la época se hicieron eco de aquella rea-lidad destacando las penurias que al respecto se vivían enlos bandos enemigos. A principios de 1937, podía leerse enreferencia a la ciudad de Madrid (en esos momentos bajomando republicano): “Se sabe que los milicianos españo-les de un sector del frente de Madrid promovieron un plan-te porque desde hacía cinco días no podían fumar por fal-ta de tabaco. Como contestación, la Intendencia Roja les

envió unos sacos de semillas de anís para que la fumasencon hierbas secas, pues era todo lo que les podía mandar...”15.Poco después, la crónica se repetía en Barcelona: “Ahorason aquellos que no tienen tabaco los que guardan largascolas ante los estancos... Unas largas hileras de hombres,que se iniciaban en las puertas de los estancos y que no sesabía dónde terminaban... Hace pocos días las mujeres asal-taron los mercados. Llegará el día en que los hombres asal-tarán los estancos...”16.

Cierto es que una proporción notable de las cantida-des habidas se guardaban para los combatientes, llegandoa formar parte de sus raciones de campaña. En este senti-do, durante la primera Navidad de la Guerra se ideó el lla-mado “Aguinaldo del soldado”, una especie de regalo que,por iniciativa popular, las gentes de la retaguardia hacían asus soldados. Dicho “aguinaldo” contaba con “turrón, ca-ramelos, galletas, higos, un botellín de licor que contienede tres a cuatro copas, un cigarro Faria, una cajetilla de pi-tillos de 85 céntimos, un librillo de papel de fumar...”17.

Las donaciones para el frente de empresas y particula-res se multiplicaron: “Una fábrica de tabacos de Filipinasha enviado cien mil puros y un millón de cigarrillos paralos soldados que luchan por la Patria. Un espléndido dona-tivo... solamente el transporte ha costado 5.000 pesetas”18.Se abrieron “suscripciones populares para comprar tabacoy dulces a los heridos”, se promulgó el propósito de “hacerpúblico en la prensa el nombre de las personas y entida-des que no contribuyeran a las mismas” y un decreto “prohi-biendo la venta de tabaco a los particulares, a quienes seconsiderará reos del delito de espionaje, sabotaje y alta trai-ción según los casos”19, se publicaban solicitudes de los sol-dados del frente pidiendo “cigarros, cerillas, mecheros ymáquinas de hacer pitillos para los mutilados”, se dio ecoal reparto de labores del tabaco en los hospitales, y se ce-lebraban con júbilo las partidas incautadas al enemigo.

Dado el valor que adquirió entre la milicia, dichas la-bores llegaron a convertirse en auténtico botín de guerra:“Detalles de la toma de Navafría... Se les ha cogido im-portante cantidad de tabaco que servirá para abastecer a lassecciones que tomaron parte en la operación”20. No sólo eratransportado bajo extrema vigilancia sino que, además, de-bía impedirse por todos los medios que tanto sus produc-tos como los enseres relacionados con su fabricación ca-yeran en manos enemigas. Tal vez por eso, al abandonar lastropas republicanas la ciudad de San Sebastián “se lleva-ron consigo de la fábrica de tabacos 18 máquinas de ha-cer pitillos y 100 cigarreras”21.

El tabaco fue también utilizado con fines psicológicospara minar la moral del enemigo y conseguir su rendición.De hecho, tal pretensión tenía los envíos de octavillas jun-


to a tabaco a las trincheras enemigas (en ocasiones los men-sajes iban incluso escritos en papel de fumar, a fin de queno los destruyeran22) y las noticias aireadas sobre el tratodispensado a este respecto a desertores y huidos del bandocontrario: “Horas antes de nuestra llegada a Portalrubio ha-bían logrado ganar nuestras líneas de aquel sector veinti-dós familias... Los soldados les acogieron con toda clasede atenciones. Se les dio café, bien caliente, y para los hom-bres, coñac y tabaco”23. Intenciones similares tenía el per-mitir que fumaran determinados prisioneros durante susinterrogatorios: “en el de John Berserie, prisionero inter-nacional en la Batalla de Belchite, le dan vino, se tumba enla hierba y empieza a fumarse un pitillo”24.

LAS CONSECUENCIAS DE AQUELLAREALIDAD

“Las calles de Teruel estaban pobladas ya de gran can-tidad de animales muertos por la metralla... La tensión ner-viosa que nos producía la contemplación de aquel tremen-do cataclismo había hecho que olvidáramos alimentarnos;es más: los alimentos nos producían verdaderas náuseas.Sólo los estancos permanecían abiertos ante la afluencia delos pobres soldados, que requisaban el tabaco. Entonces me

convencí de que los estados nerviosos y las graves preo-cupaciones piden tabaco, mucho tabaco”.

(P. Gil, de la Orden franciscana. En: Aznar M. HistoriaMilitar de la Guerra de España).

La publicidad del tabaco y sus productos relacionadoscontinuó desarrollándose durante toda la Guerra: “Obsequiosa los combatientes. Usted puede surtir de tabaco canario bue-no y barato a su combatiente. Mandándonos giro postal de10 pesetas enviaremos por correo al combatiente que us-ted indique lote 30 paquetes cigarrillos, o lote dos libras, pi-cadura, o lote 50 cigarros puros. Atención: sólo enviamoslotes a combatientes”25. Por contra, apenas se diseñaron es-tudios epidemiológicos y programas preventivos al respec-to que, en su caso, trascendieron poco a la población.

La prensa se limitaba a impartir normas de conducta(“delante de un superior no se fuma”26) y a proyectar losposibles males del tabaco en el bando enemigo: “¡Que biensimbolizado está en el cigarro la vida del miliciano! Comoel tabaco encierra entre sus hojas el veneno de la nicotina,así también el miliciano... tiene en su ser el veneno, el ger-men del mal”13.

De aquella situación social tan condescendiente con elconsumo de tabaco pudieron derivarse dos tipos de con-secuencias:


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por

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FIGURA 1. Comparación del consumo de tabaco en gramos/día per cápita en España (____) y Estados Unidos (- - - -) a lo largo del sigloXX. Pese a la ausencia de datos durante el período de la Guerra Civil, no parece que se produjera entre la población española un aumentoen dicho consumo, debido probablemente a las limitaciones en su producción”. Fuente: Elder J. San Diego State University. College ofHealth & Human Services. Graduate School of Public Health. Division of Health Promotion.

1. Inmediatas. Registradas en el período bélico y de-bidas principalmente a la dependencia que la nicotina hu-biera generado: cuadros de abstinencia superpuestos a laangustia del momento, tensiones sociales ante la escasezde tabaco, asaltos a los estancos y agresiones a sus regen-tes, desarrollo de un mercado negro, intercambios de valesde cigarrillos por vales de comida con la problemática quetal actitud esconde (destacando el riesgo de hambruna pa-ra terceros, como sería el caso de los niños), alistamientovoluntario en las fuerzas de combate con el único fin de ac-ceder a su suministro, etc.3.

2. A medio-largo plazo. Que se constatarían en los añossiguientes en forma de patologías relacionadas con el há-bito tabáquico. No obstante, en un país convulsionado porlos acontecimientos y azotado por los males que de ellosembestían (aumento de la mortalidad, con especial inci-dencia en las cohortes más jóvenes y productivas, incre-mento notable de las psicopatías, escasez de alimentos yaparición de déficit nutricionales, etc.27,28), no es de extra-ñar que dicho riesgo pasara inadvertido.

CONSIDERACIONES FINALES

“Tareas prácticas de trabajo. Tabaco: el tabaco tampo-co les debe faltar pues, aunque es un vicio sin importancia,ha llegado a arraigar tanto en el hombre que seguramenteno sabría hacerse a no fumar, viendo cómo los demás fu-man”.

(Gumersindo Marfil Martín, Comisario del PrimerBatallón de la 61ª Brigada. Primavera de 1937)

A pesar de la falta de estudios epidemiológicos y mer-ced a la información obtenida de distintas fuentes indirec-tas (entre ellas, la prensa del momento), podemos supo-ner que el tabaco ocupó una posición de privilegio durantela Guerra Civil. Su mayor demanda se centró preferente-mente en los hombres, en los jóvenes (en ocasiones inclu-so niños), en los combatientes de primera línea y en aque-llos habitantes de las ciudades que más directamentepadecieron los estragos del conflicto.

No hay duda de que las tensiones derivadas de la lid yel desconocimiento de las consecuencias perniciosas quetal hábito ocasiona determinaron esa actitud. Sin embargo,uno de los factores que más influyó sobre ella fue el pa-pel social que en ese contexto adquirió el tabaco como sím-bolo ficticio de demasiados valores positivos (solidaridad,compañerismo, bienestar, etc.). Y es que, en este sentido,la de la Guerra Civil Española es una lección de la Historiaque no debemos desdeñar, máxime en un momento como


FIGURA 2. El tabaquismo apenas fue objeto de campañaspreventivas, asociándose sus referencias a otros problemasconsiderados más importantes como el alcoholismo o lasenfermedades de transmisión sexual. (Cartel del Departamento deOrden Público de Aragón. Artal, 1937).

• Durante todo el conflicto el tabaco fue un bien escaso enmuchas ciudades, quedando sometido a los rigores delracionamiento.

• La demanda del momento fue importante, reservándo-se parte de las existencias para los soldados que ibana combatir. Este hecho llegó a utilizarse como reclamopara aumentar los alistamientos.

• Tal vez debido a dicha escasez, aumentó la considera-ción social del tabaco, siendo presentado por la prensacomo un símbolo de determinados valores positivos:hombría, solidaridad, compañerismo, placer, etc.

• Las labores del tabaco llegaron a convertirse en un au-téntico botín de guerra.

• A lo largo de la contienda, los diarios seguían reco-giendo publicidad sobre tabaco y sus productos rela-cionados. Por contra, como consecuencia de las ten-siones derivadas del conflicto y el desconocimiento delas consecuencias negativas que su consumo conlleva,apenas se mostraron mensajes preventivos al respecto.

en la Guerra Civil Española (1936-1939)Tabaquismo


el actual en que la publicidad de la industria tabaquera in-siste nueva e interesadamente en asumir dichos valores co-mo inherentes a su gama de productos.

BIBLIOGRAFÍA

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9. El Noticiero; 8 de agosto de 1936: 8.

10. El Noticiero; 17 de noviembre de 1936: 2.

11. Heraldo de Aragón; 22 de agosto de 1937: 5.

12. Heraldo de Aragón; 24 de noviembre de 1937: 4.

13. El Noticiero; 28 de enero de 1937: 12.


15. Heraldo de Aragón; 9 de febrero de 1937: 5.

16. Heraldo de Aragón; 23 de abril de 1937: 3.

17. Heraldo de Aragón; 16 de diciembre de 1936: 4.

18. Heraldo de Aragón; 21 de febrero de 1937: 7.

19. Heraldo de Aragón; 21 de enero de 1938: 5.


21. Heraldo de Aragón; 20 de septiembre de 1936: 4.

22. Grandela JM. Balas de papel: anecdotario de propaganda sub-versiva en la Guerra Civil española. Salvat, 1936. p. 155-8.

23. Heraldo de Aragón; 9 de abril de 1937: 3.

24. Heraldo de Aragón; 11 de marzo de 1938.

25. Nueva España; 6 de marzo de 1938: 4.

26. Nueva España; 15 de febrero de 1938.

27. Grande Covián F. Vitamin deficiencies during the Spanish CivilWar in Madrid: a reminiscence. Acta Vitaminol Enzymol 1982;4, 1-2: 99-103.

28. García-Albea Ristol E. Las neuropatías carenciales en Madriddurante la Guerra Civil. Neurología 1999; 14, 3: 122-9.

126 Cartas al Director

¿EXISTEN DIFERENCIASENTRE FUMADORES EPOCY SANOS RESPECTO A LASCARACTERÍSTICAS DE SUSHÁBITO Y DEPENDENCIA?

Sr. Director:La relación entre el tabaco y la

EPOC es indiscutible, existiendo nu-merosas evidencias que ponen de ma-nifiesto que el consumo de tabaco esel responsable de más del 80% de loscasos de EPOC1. Aproximadamente deun 15 a un 20% de los fumadores de-sarrollan EPOC, debido probablementetambién a otros factores genéticos, so-cioeconómicos, ambientales o infec-ciosos que intervienen en la predispo-sición individual para el desarrollo dela enfermedad. Para conseguir un me-jor manejo de estos pacientes a la ho-ra de abordar la deshabituación tabá-quica, creemos que es muy interesanteconocer las características del hábitotabáquico y de la dependencia de losEPOC fumadores en comparación conlos fumadores sanos.

Se ha puesto de manifiesto quelos pacientes fumadores y EPOCconsumen mayor número de cigarri-llos y presentan mayor dependenciaa la nicotina que los fumadores noEPOC, medida por la puntuación enel test de Fagerström y los niveles demonóxido de carbono (CO) en aireespirado2. Los pacientes con EPOCpresentan además síntomas respira-torios relacionados con el consumode tabaco (tos, expectoración, dis-nea) que deberían aumentan la mo-tivación para dejar de fumar, encon-trando en un estudio que elporcentaje de abstinencia en el gru-po de fumadores EPOC moderadosy severos era mayor que en los fu-

madores con espirometría normal oEPOC leve, tras recibir consejo mé-dico en el momento del diagnósticode limitación al flujo aéreo3. No obs-tante, en otros trabajos, parece no ha-ber diferencias entre los dos gruposrespecto a la fase de proceso de de-jar de fumar ni en el número de in-tentos previos de dejar el tabaco2.

Nosotros hemos analizado las ca-racterísticas de 220 fumadores que ha-bían acudido a la consulta de taba-quismo de nuestro Hospital y hemosencontrado que en los fumadoresEPOC, como es esperable en el mo-mento actual, hay predominio de va-rones (17 hombres frente a 4 mujeres),con una edad media de 52,93 años (30-68), superior a la edad media de los fu-madores sanos: 44,19 años (20-68). Sinembargo, en contra de lo esperado, he-mos observado que los EPOC fuma-ban menor cantidad de cigarrillos aldía que los sanos (Figura 1), lo que atri-buimos a una disminución voluntariadel paciente por notar síntomas que elpaciente relaciona con el consumo detabaco. Tampoco encontramos dife-rencias en la dependencia física medi-da con el test de Fagerström con unapuntuación media de 5,62 (SD: 2,29)en EPOC y 6,42 (SD: 2,79) en sanos,

ni en la medición de CO en aire espi-rado: media de 17 ppm ( SD: 11,33) enEPOC y 18,82 ppm (9,29) en sanos.

Los fumadores EPOC habían em-pezado a fumar a edad más tempranaque los no EPOC, siendo la edad decomienzo < 15 años en 52,4% de losEPOC (35% en sanos), de 15 a 20años un 42,9% (52,3% en sanos) y >20 años en un 4,8% (11,6% en sanos).

Para medir la motivación para de-jar de fumar utilizamos el test deRichmond y no encontramos diferen-cias entre los dos grupos con una pun-tuación media de 7,95 (SD: 1,28) en elgrupo EPOC y 7,73 (SD:1,43) en elgrupo sano. Tampoco observamos di-ferencias significativas en el númerode intentos previos de abandono:66,7% en EPOC y 72,9 % en sanos,coincidiendo con otros autores2. Sinembargo, sí encontramos diferenciasde forma significativa en los motivosde abandono, siendo el tener síntomasrelacionados con el tabaco el motivoque más influye en un 80,9% de los pa-cientes EPOC, frente a un 36% de lossanos, mientras que la preocupaciónpor la salud futura influyó en un14,28% de los EPOC, pero fue el mo-tivo más frecuente en los sanos(51,7%). Analizando otros motivos co-

CARTAS AL DIRECTOR

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EPOCSanoEPOC

FIGURA 1.

mo la presión familiar, la falta de li-bertad, la imagen social o el coste eco-nómico, no encontramos diferenciasen los dos grupos.

Consideramos que es de gran im-portancia conocer todos aquellos fac-tores de nuestros pacientes con EPOCque puedan ayudar a conseguir la des-habituación tabáquica, ya que ésta esla principal medida terapéutica que pue-de modificar el curso de la enfermedad.

Bibliografía1. De Granda Orive JI, Roig Vázquez F,

Rodríguez Hermosa JL, Solano ReinaS, Jiménez Ruíz CA, Álvarez-SalaWalther JL. Tratamiento del tabaquis-mo en la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. Prev Tab 2004; 6(4):213-23.

2. Jiménez Ruíz CA, Masa F, MiravitllesM, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C,Sobradillo V and the IBERPOC StudyInvestigators. Differences in attitudesand dependence between healthy smo-ders and smoders with COPD.

3. Górecha D, Bednarek M, Nowinski A,Puscinska E, Goljan-Geremek A, Zie-linski J. Diagnosis of airflow limitationcombined with smoking advice ivrea-ses stop-smoking rate. Chest 2003; 123:1916-23.

S. Flórez Martín, M.J. PavónFernández, N. Abad Santamaría

Sección de Neumología. HospitalSevero Ochoa. Leganés (Madrid)

[Prev Tab 2005;7(3):126-127]

LEGISLACIÓN Y CONTROLDEL TABAQUISMO

Sr. Director:En España, el tabaquismo provo-

ca anualmente 55.000 muertes, 10 ve-ces más que los accidentes de tráfico1,pero no recibe en absoluto la mismaatención por parte de los medios decomunicación ni de los ministerioscompetentes. Recientemente se haaprobado el Anteproyecto2 de ley pa-

ra el control del tabaquismo (Consejode Ministros: 22-04-05). Esta normalimita la venta y suministro de los pro-ductos derivados del tabaco, su con-sumo, publicidad, promoción y pa-trocinio. Dicho anteproyecto hadespertado no pocas críticas, ante laautocomplacencia de la clase políti-ca. No conviene olvidar que, en cuan-to a la prevención y tratamiento deltabaquismo, España se encuentra a lacola de los países de la UE.

El citado anteproyecto de Leycontiene no pocas cuestiones deba-tibles. Una de las más polémicas serefiere a la industria hostelera. Se ha-bilitarán espacios para fumadores ypara no fumadores en los locales ma-yores de 100 m2, y en los locales demenos de esa superficie la elecciónde si se permite fumar o no recae enel propietario del local. Esto signifi-ca que en la práctica se permitirá fu-mar en todos los locales de menos de100 m2, es decir, no menos del 80%.Además, no se hace referencia a ladebida protección de los menores queentran acompañados de sus padresen los lugares habilitados para fu-madores o en posibles sanciones.Tampoco se hace referencia a la pro-tección de la salud del profesional dela hostelería que debe (habitualmen-te contra su voluntad) trabajar en am-bientes contaminados que se consi-deran inaceptables para el resto delos ciudadanos.

En el anteproyecto tampoco se ha-ce referencia a una subida drástica delos precios del tabaco como medidapara frenar y prevenir el consumo. EnEspaña se compra el tabaco más bara-to de la UE y la subida de precios hasido una medida muy eficaz en paí-ses de nuestro entorno.

No se hace referencia tampoco ala gran cantidad de fumadores, unosdos tercios, que quieren abandonar suadicción, y que no cuentan con la de-bida atención y ayuda para su desin-

toxicación por especialistas ni tera-pias sustitutivas si las necesitasen.

Cuesta creer que el régimen san-cionador que se menciona en elAnteproyecto de Ley se lleve a cabo.Todos los profesionales sanitarios co-nocemos el R.D. 192/88, que impidefumar en los hospitales y centros sa-nitarios3. Este R.D. se incumple demanera sistemática y no se proponenmedidas concretas para hacer cumplirla prohibición de fumar.

Creemos por lo tanto que se de-bería hacer énfasis en la necesidad dehacer cumplir la normativa, sobre to-do en el trabajo, que es donde mástiempo pasa una persona, y en medi-das educativas y publicitarias agre-sivas para una mayor concienciaciónde la sociedad, como pasa en el casode los accidentes de tráfico.

Bibliografía1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L,

Rodríguez-Artalejo F, González En-ríquez J, Graciani Pérez Regadera A,Villar Álvarez F. Mortalidad atribuibleal tabaquismo en España en 1988. MedClin (Barc) 2001; 117: 692-4.

2. Borrador de anteproyecto de Ley regu-ladora de la venta, el suministro, el con-sumo y la publicidad de los productosdel tabaco para la protección de la sa-lud de la población. Ministerio de Sa-nidad y Consumo, 2004.

3. Real Decreto 192/88, de 4 de marzo,sobre limitaciones en la venta y uso deltabaco para protección de la salud de lapoblación (BOE nº 59, de 9 de marzode 1988).

D. Llorente Íñigo1, G.F. Corral2, E. Prieto Gómez2

1Unidad de Tratamiento Espe-cializado del Tabaquismo. Hospital

General La Mancha Centro. Alcázarde San Juan. 2Unidad de Neumología.

Servicio de Medicina Interna. Hos-pital General La Mancha Centro.

Alcázar de San Juan.

[Prev Tab 2005;7(3):127]


128 Nota de prensa

LOS JÓVENES Y EL TABACO: ¿CÓMO PODEMOS EVITAR QUE FUMEN?

Varios estados miembros de la Unión Europea han alertado sobre el alto porcentaje de fumadores entre los jóvenesSi no consiguen dejarlo, uno de cada dos morirá por los efectos del tabaco. Reducir el número de fumadores jóvenes es vi-tal para el control del tabaquismo.

Fuerte incremento del número de fumadores con edades comprendidas entre los 11 y los 15 añosMadrid, 4 de agosto de 2005. En los primeros años de la adolescencia se da un alto porcentaje de individuos que co-

mienzan a experimentar con productos del tabaco1.1El estudio Health Behaviour in School-Aged Children (Hábitos de salud de los niños en edad escolar), que analiza el

comportamiento de los adolescentes fumadores en 35 países, revela un alarmante aumento en el número de jóvenes quehan probado el tabaco entre los 11 y los 15 años.

El 15% de los encuestados se había fumado al menos un cigarrillo a la edad de 11 años. A los 15 años, la prevalenciase incrementa más de cuatro veces hasta un 62%.

En muchos países de la UE, el tabaquismo se ha convertido en un grave problema: Lituania, Letonia, Estonia, RepúblicaCheca, Polonia y Hungría forman parte del grupo de 12 países con mayor porcentaje de jóvenes fumadores. Estos resul-tados son especialmente alarmantes, ya que el iniciarse prematuramente en el hábito de fumar es una de las principales cau-sas de tabaquismo en la edad adulta y guarda relación con un mayor consumo de cigarrillos.

Chicos y chicasLa proporción de jóvenes fumadoras sigue aumentado en varios países y regiones y parece existir un patrón geográfi-

co en las diferencias de sexo entre los fumadores, especialmente en el grupo de más edad:• En los países del este, el número de chicos que fuman es superior al de chicas.• Las diferencias de sexo son mínimas en países del centro y sur de Europa.• En los países del norte y oeste de Europa, las chicas que fuman superan en número a los chicos.

Sin embargo, los chicos tienen más probabilidades de empezar a fumar antes que las chicas.En los adolescentes, los primeros síntomas de dependencia pueden aparecer apenas sólo unas semanas después de

empezar a fumar ocasionalmente. Se ha comprobado que las chicas desarrollan síntomas de adicción a la nicotina más rá-pidamente que los chicos.

Factores que fomentan el tabaquismo entre los jóvenes

Muchas son las razones por las que alguien empieza a fumar o lo deja:• Amigos, padres, familia...

La experimentación con el tabaco tiene lugar durante los primeros años de la adolescencia. Fumar empieza a menudocomo un hábito social y son los amigos los que proporcionan los primeros cigarrillos. La aprobación o desaprobacióndel tabaco por parte de los padres es de vital importancia, así como la influencia de amigos y hermanos. Los jóvenesque tienen amigos y familiares fumadores tienen más probabilidades de empezar a fumar.

NOTA DE PRENSA

Sobre los Jóvenes y el Tabaco, enmarcada en la Campaña antitabaco HELP - Por una vida sin tabaco de la Comisión Europea


• RebeldíaFumar también constituye un acto simbólico de rebeldía con el que se pretende transmitir el mensaje de que se es lo su-ficientemente mayor y maduro. Los niños que se sienten atraídos por esta demostración adolescente de madurez o re-beldía suelen proceder de medios sociales con mayores porcentajes de fumadores en padres, hermanos y amistades, asícomo de colegios donde se fuma. Los niños en riesgo de empezar a fumar también suelen mostrar una baja autoestima,pobres resultados académicos y un entorno social degradado.

• Economía y publicidadEl acceso sin trabas al tabaco, la exposición a la publicidad y los esfuerzos limitados por controlar el tabaquismo sonfactores externos que fomentan el hábito entre los más jóvenes.

¿Qué se puede hacer? El concurso Smoke Free Class (Clase sin humo), con más de 28.000 aulas participantesEl aumento del precio de los cigarrillos es especialmente eficaz a la hora de prevenir el tabaquismo entre los jóvenes

y de reducir el consumo de cigarrillos entre los fumadores. La prohibición de vender tabaco a menores y las políticas querestringen el consumo de cigarrillos en los colegios y cualquier otro edificio público o centro de trabajo también han de-mostrado su eficacia.

Las prohibiciones relativas a la publicidad, que deben cubrir todas las modalidades de promoción del tabaco, son es-pecialmente efectivas para ayudar a los jóvenes a no fumar.

La mayoría de los jóvenes quieren dejar de fumar y creen que pueden hacerlo por sí mismos, aunque sólo unos pocoslo consiguen. Si bien las chicas son más proclives a intentar dejar de fumar que los chicos, estos tienen más probabilidadesde conseguirlo.

Los fumadores jóvenes necesitan ayuda para dejar de fumar adaptada a sus necesidades.Limitarse a aplicar las técnicas para dejar el hábito diseñadas para adultos no produce resultados. Es necesario modi-

ficarlas y adaptarlas a la edad, la cultura y probablemente también al sexo.Necesitamos programas de prevención que empiecen a edades tempranas (guarderías, educación primaria) y continú-

en a lo largo del sistema educativo. Además, deben tener en cuenta factores específicos de cada sexo. Las adolescentes me-recen una atención especial porque el consumo habitual de tabaco está aumentando con mayor rapidez en este grupo y pue-de tener consecuencias futuras para la salud relacionadas con el sexo de la persona.

El programa “Clase sin humo” (SFCC; www.smokefreeclass.info) es una iniciativa interesante. SFCC es un concursopaneuropeo para luchar contra el tabaquismo que se desarrolla en las aulas de los colegios. La clase se compromete a nofumar durante seis meses y la que lo consigue obtiene atractivos premios. El primer premio consiste en un viaje a uno delos países participantes. Esta iniciativa se ha llevado a cabo en 17 países europeos y han participado más de 28.000 aulasen el curso escolar 2004-2005.

En España el programa tiene presencia en 11 de las Comunidades Autónomas españolas y ha contado con una partici-pación de 25.000 escolares en el curso 2004-2005.

Los estudios realizados para evaluar la eficacia del programa indican un efecto a corto plazo que contribuye a retrasarel momento en el que los alumnos empiezan a fumar. El proyecto está financiado por la UE.

El mayor beneficio para la salud de la poblaciónPrevenir el inicio del hábito de fumar en los jóvenes sería el mayor beneficio para la salud de la población, sin olvidar

que las razones por las que los jóvenes empiezan a fumar son complejas. A pesar de los grandes avances en la comprensiónde los factores que influyen en el tabaquismo juvenil, todavía quedan importantes preguntas por responder, como por ejem-plo por qué algunos jóvenes experimentan con el tabaco y después dejan de fumar mientras que otros experimentan y ter-minan siendo adictos. No hay que escatimar esfuerzos para dar respuesta a estas preguntas y para atajar el problema del ta-baquismo en los jóvenes.

En el proyecto más completo realizado en el ámbito europeo en los últimos años, el proyecto ESFA (European Smokingprevention Framework Approach), con participación de Dinamarca, España, Finlandia, Holanda, Portugal y Reino Unido,se demostró que los programas más efectivos son los que combinan acciones en el aula, el entorno escolar y el ámbito co-munitario en el que se divierten y viven los jóvenes.

La campaña HELP (www.help-eu.com) se centra en reducir el número de jóvenes fumadores y se dirige específicamentea jóvenes de entre 15 y 18 años y a adultos de entre 18 y 30 años.

130 Nota de prensa

BIBLIOGRAFÍA

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Notas• Las opiniones contenidas en este documento en ningún caso se considerarán como un reflejo de la posición oficial de

la Comisión Europea.• Los interesados pueden solicitar información más detallada con referencias a trabajos científicos.

131PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, Julio-Septiembre 2005

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experi-mental. Fundamentalmente la Revista consta de las si-guientes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de laRevista o por encargo desde el Comité de Redacción, so-bre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro pá-ginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un má-ximo de 7 citas bibliográficas.

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 fi-guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firman-tes no sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensión má-xima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanogra-fiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundo lu-gar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene por qué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografíaen la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

Cartas al DirectorLa Revista tiene especial interés en estimular el co-

mentario u objeciones relativas a artículos publicados re-cientemente en ella y en las observaciones o experienciasconcretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un má-ximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. Elnúmero de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-

tualidad, números monográficos u otros, son encargos ex-presos del Comité de Redacción. Los autores que deseencolaborar espontáneamente en algunas de estas seccionesdeberán consultar con anterioridad con el mencionadoComité.

ENVÍO DE MANUSCRITOSSe escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a do-

ble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Lostrabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acom-pañadas del disquete que contenga el documento) indican-do para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguientedirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una car-ta de presentación en la que se solicite el examen de losmismos, indicando en qué sección deben incluirse, y ha-ciendo constar expresamente que se trata de un trabajo ori-ginal, no remitido simultáneamente a otra publicación.Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fir-mada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su pu-blicación, así como de proponer las modificaciones de losmismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección,debiendo devolverlas al Director de la Revista a la direcciónreseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nue-va página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

Información para los autores

tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial recomienda la presentaciónestructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pa-cientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, ybibliografía. La introducción será breve y proporcionará úni-camente la explicación necesaria para la comprensión deltexto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán demanera clara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará elprocedimiento seguido, con los datos necesarios para per-mitir la reproducción por otros investigadores. Los métodosestadísticos utilizados se harán constar con detalle. En losresultados se expondrán las observaciones, sin interpretar-las, describiéndolas en el texto y complementándolas me-diante tablas o figuras. La discusión recogerá la opiniónde los autores sobre sus observaciones y el significado delas mismas, las situará en el contexto de conocimientos re-lacionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una bre-ve descripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o en-

tidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartadose ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a)

numeración de la tabla con números romanos y de las figu-ras con números arábigos; b) enunciado o título correspon-diente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procura-rá que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturasse acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de su aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográficoen blanco y negro, de buena calidad para permitir una co-rrecta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múl-tiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, se-guido de la expresión et al. y en ambos casos, el número dela cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aúnno publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nom-bre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.Las citas bibliográficas deberán estar correctamente re-dactadas y se comprobarán siempre con su publicación ori-ginal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y parala confección detallada de las citas se seguirán estrictamentelas normas de Vancouver, publicadas en nuestro país porMedicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que in-formará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntarlas adecuadas autorizaciones para la reproducción de ma-terial ya publicado, en especial en las secciones por encar-go. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuada-mente el material y citar el número de referencia de cadatrabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo pa-ra su corrección antes de la publicación, debiendo devol-verlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, Julio-Septiembre 2005