Rudo utomo maju dr soemitro BAB I
STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN
Nama ` : Bp. AR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 thn
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Sawangan, Magelang
Masuk RS tanggal : 6 Desember 2013, pkl.20.45
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari Anus
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus sejak siang
hari SMRS , sebesar 5 cm, sudah terasa menggaggu. Pasien merasa tidak bisa BAB selama
10 hari setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu tidak
bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Terdapat darah di anus.
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat. Pasien mengaku tidak pernah
berobat sebelum nya, karena belum merasakan gangguan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
pasien mengatakan baru lepas rawat inap post tetanus 3 hari yang lalu.
1
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hemorrhoid disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Alergi Obat : di sangkal
Riwayat Kebiasaan :
Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan bersehat, suka makanan pedas,
dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)
Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri
yang lama.
Pola defekasi : Rutin, 2 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras sehingga
pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36, 5 C
Kepala : Normocephal
Mata : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
Telinga : Bentuk Normal, serumen -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah
Gusi berdarah (-), Lidah Kotor (-)
Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
2
Thorax : Simetris saat statis dan dinamis
Pulmo : I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
3
P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri
P = sonor padda seluruh lapanga paru
A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : I = tidak tampak iktus cordis
P = iktus cordis teraba
P = Batas pinggang jantung ICS III linea
parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula
Sinistra
Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis
Dextra
A = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen : I = Datar, Jaringan parut (-)
A = Bising Usus (+) normal
P = Timpani
P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, edem -/-
Status Lokalis
Pemeriksaan colok dubur :
Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus
Palpasi : teraba massa ukuran 5 cm dan pada sarung tangan didapatkan darah, lendir (+),
konsistensi kenyal.
D. DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid grade IV
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Prolaps recti
2. Ca anorecti
3. Fisura Ani
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4
a. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, angka
leukosit, hitung jenis leukosit, angka eritrosit, trombosit, ureum darah,
kreatinin darah, glukosa darah sewaktu, PT/APTT, elektrolit.
b. EKG
c. Rontgen thorax
G.TERAPI
a. Medikamentosa :
Injeksi Ketorolac
Injeksi kalnex
Injeksi Cefriakson
b. Operatif
Hemoroidektomi
Non farmakologi :
Perubahan Pola hidup :
Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 Gelas sehari, banyak
bergerak, banyak berjalan.
Perubahan pola defekasi :
Hindari mengedan yang berlebih dan lama.
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKAA. ANATOMI
Hemorrhoid adalah bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada dari lahir yang dianggap
normal.
Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena hemorrhoidalis superior, “cephalad‟
dari garis ”dentate‟ dan tertutup oleh mukosa.
Hemorrhoid eksterrna adalah dilatasi dari plexus hemorrhoidalis inferior. Lokasi dibawah
garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit perianal dan di tutupi oleh epitel gepeng.
Karena plexus-plexus nya berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna hemorrhoid
(hemorrhoid campuran).1
Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/
Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemorrhoid interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya
ke v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui
daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka 4,56
http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg
Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral, kanan anterior dan kanan
posterior.
Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang merupakan cabang langsng a.
mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica
interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di
plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan
dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena
warna kebiruan.
7
aliran balik vena:
vena hemorrhoidalis superior → vena mesenterica inferior →vena lienalis →vena porta
vena hemorrhoidalis inferior→ vena pudenda interna →vena iliaca interna →vena cava
inferior.
B. FISIOLOGI
8
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan
tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang
ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi
kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian
yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum.
Bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah
lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi
yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni
lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot
sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal
lipatan tersebut saling menjauhi.
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan
rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis
analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah
batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka
terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf
sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui
kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah
kelenjar limf inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis
anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus
dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba
saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna.
Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan insufisiensi
kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemorrhoid dapat menimbulkan
perasaan gatal, sakit dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras.
Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus. Diperkirakan
keberadaan penting untuk pengedalian : berkontribusi sekitar 15% sampai 20% dalam
pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah
mengucup saat manuver valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga
9
memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai melalui penurunan
cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi rektum.2
C. ETIOLOGI
Penyebab hemorrhoid bermacam-macam:
1. faktor genetik
2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat mengedan
(diet rendah serat)
3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis
4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak
ataupun kanker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak.
5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga merupakan faktor pencetus
6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis
7. diare menahun.
Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:
a) Kurangnya mobilisasi
b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan BAB sehingga
terkadang harus mengejan dikarenkan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna
lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau
kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Hal ini mengakibatkan
peregangan muskulus spchinter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita
mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.
c) Cara buang air besar yang tidak benar
BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena
yang akhirinya mengakibatkan pelebaran vena.
d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan buah)
10
Pada kasus, etiologi disebabkan akibat obstipasi (diet rendah serat).
e) Faktor genetika
f) Faktor pekerjaan
Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai
predisposisi untuk terkena hemorrhoid.
g) Kehamilan
Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil akibat:.
1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan tekanan uterus yang membesar.
2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena, disekitar jaringan otot dan usus
besar.
3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan tekanan dari bayi serta distensi
saat kelahiran.
h) Riwayat Keluarga
Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat keluarga pernah menderita
hemorrhoid memiliki resiko 5, 17 kali menderita hemorrhoid.
Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis
hati.9
Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik di negara Eropa sekitar
38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan pertama trimester ke - 2 atau ke - 3
D. FAKTOR RESIKO
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemorrhoidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter
menjadi tipis dan atonis.
Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat
mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.
11
Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu
defekasi.
Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormone relaksin.
Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.5
E. MANIFESTASI KLINIS
Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada hubungannya dengan
gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya
dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami
trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid interna akibat trauma oleh
faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan
faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan
yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemorrhoid yang membesar
secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap
awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah
defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali
setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap
dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian
dalam merupakn ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal
dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh
kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat
trombosis yang luas dengan udem dan radang.4
F. KLASIFIKASI
Secara umum hemorrhoid dibagi dua, yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksternal.
a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis mid & superior,
dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit. Hemorrhoid interna, pembengkakan terjadi di
12
dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak
menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah rektum. Tanda yang dapat
diketahui adalah perdarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila
hemorrhoid internal ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan.
Hemorrhoid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi
bisa juga di dorong masuk. Secara klinis hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:
i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium awal. Hemorrhoid ini
hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika
defekasi.
ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang lebih besar, yang tidak
hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi juga turun ke bawah ke arah lubang anus.
Benjolan ini muncul
keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis apabila
proses defekasi telah selesai.
iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat masuk kembali secara
spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus.
iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung sangat lama dengan
bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke
alam kanalis anal.
13
Sumber : http://zieshila.wordpress.com/
b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis inferior, dibawah
linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid eksternal menyerang anus sehingga
menimbulkan rasa sakit, perih dan gatal. Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemorrhoid ini
dapat mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu.. Hemorrhoid
eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir
anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walapun disebut sebagai hemorrhoid trombosis
eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri.
ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih lipatan kulit yang
terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh darah.
G. PATOGENESIS
Trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis eksternus di bawah tunika
mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus hemorrhoidalis. Sering terlihat pada pasien yang
tak mempunyai stigmata hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karena
tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang
menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh pembengkakan akut pada
pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus selama beberapa hari dan
kemudian secara bertahap mereda spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4
minggu. Kadang-kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.2 14
Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan yang tak menyenangkan.
Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh penonjolan area
trombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu. Secara bertahap
edema mereda dan trombus diserap.
H. GEJALA DAN TANDA
Saat kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum menjadi bengkak. Semua
vena, terutama uterus, menjadi dilatasi. Gejala nya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan.
Pendarahan yang disebab hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue
kamar mandi.
I. PEMERIKSAAN
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan
tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan
dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan
karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemorrhoid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin
akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.4,5
a) Pemeriksaan Colok Dubur
Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab
tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemorrhoid dapat
diraba apabila sangat besar. Apabila hemorrhoid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan
colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.5
b) Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol keluar. Anoskop
dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop
dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat sebagai struktur vaskuler
yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran
hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya
15
benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani
dan tumor ganas harus diperhatikan.4,5
c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah
samar. 5
Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar dari lubang sewaktu mengejan.
Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang dimasukkan ke mulut lubang dubur) biasanya
dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan colok(dengan memasukkan jari tangan) untuk
mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk ukuran, berat peradangan dan adanya perdarahan.
Apabila ada riwayat perubahan buang air besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko
lainnya, harus dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker
kolorektal (usus besar).
J. DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang juga terjadi pada :
I. Karsinoma kolorektum
II. Penyakit divertikel
III. Polip
IV. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu
dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga
harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemorrhoid interna. 5
K. KOMPLIKASI
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh
darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal,
dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat
banyak.
16
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan
anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita
walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah
terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3
L. PENATALAKSANAAN
i) Terapi non bedah
(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi
usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek
anestetik dan astringen. Hemorrhoid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri. 5,9
(2) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama
nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I
dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )
17
(3) Ligasi dengan gelang karet
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan
dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.
Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.
Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemorrhoid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.3,5
18
(4) Krioterapi / bedah beku
19
Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan
cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka
krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet
dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi
ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3
(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,
tonjolan hemorrhoid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis.
Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami perdarahan. 3
(6) Generator galvanis
Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara
ini paling efektif digunakan pada hemorrhoid interna.
(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis
jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu
radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi
sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang
mengalami perdarahan.3
ii) Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita
hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat
dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm
dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis
akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )
20
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan
pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler
( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
Bedah konvensional
Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemorrhoidalis.
Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu incisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemorrhoid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus
ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga
kelompok hemorrhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan
komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.6
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5
21
4. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan
sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di
depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.
Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan
m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran
dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid dengan mendorongnya
ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya
semula karena jaringan hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB,
sehingga tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan
dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler
dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan
dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan
hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler.
Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan
yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah
ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi
anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian
sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7
Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan
dinding rektum.
(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka
waktu pendek maupun jangka panjang.
(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
22
(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh
jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.
N. PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.4
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in Gastroenterology
and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London. 2005
2. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American
College of Surgeons.2007. [di unduh dari:
http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf tanggal
14 Juni 2012]
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.
4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910
– 912.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih
bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.
8. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia: Jakarta.
9. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa Healthcare: New
York
24