Download - preskas tb paru BTA positif

TUBERCULOSIS PARU BTA (+)

Presentasi kasus oleh:Putri Balqis

Pembimbing:Dr. Yunita Arliny, M.Kes, Sp.P

BAGIAN/SMF ILMU PULMONOLOGI & KESEHATAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RSUD dr.ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

IDENTITAS PASIEN Nama : HT Tanggal lahir/Umur : 7 Januari 1944 / 71 tahun Alamat : Desa Lambada Lhok, Baitussalam, Aceh Besar Agama : Islam Suku : Aceh No. CM : 1-00-99-68 BB : 39 kg TB : 162,5 cm BMI : 14,8 kg/cm2 (underweight) Tgl Masuk : 8 Juli 2014 Tgl Pemeriksaan : 16 Juli 2014

Keluhan Utama Batuk yang lama

Keluhan Tambahan Badan terasa lemas

RPS Batuk berdahak Bercampur darah (-) Sesak (+) pada saat batuk dan setelahnya Demam (-) Berkeringat malam (+) saat tidur Tidak nafsu makan Berat badan menurun Mual (-) muntah (-) BAK dan BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat Penggunaan (OAT) disangkal Obat batuk biasa didapatkan dari puskesmas

setempat. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (+) sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 120/50 mmHg Denyut Nadi : 116 x/menit Frekuensi Nafas : 35 x/menit Suhu Tubuh :38,7 °C

Kulit Keadaan : normal Warna : sawo matang Parut/scar : tidak dijumpai Sianosis : tidak dijumpai Pucat : tidak dijumpai

Kepala Wajah

simetris, deformitas (-), hiperpigmentasi (-), urtikaria (-)

Mata udem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera

ikterik (-/-), sekret (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm

Telinga serumen (+/+), normotia

Hidung sekret (+/+), napas cuping hidung (-)

Mulut Bibir

simetris, bibir kering, sianosis (-) Lidah

beslaq (-) ada bintik kekuningan

Leher Inspirasi : simetris, retraksi (-) Palpasi : TVJ R-2 cmH2O

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

THORAXINSPEKSI THORAX ANTERIOR

PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA

Statis/diam (tidur) Bentuk: Pectus excavatum

Pergerakan: simetris Retraksi: -

Bentuk toraks: Pergerakan: Simetris Retraksi: -

Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Simetris Retraksi: -

Bentuk toraks: Simetris Retraksi: -

INSPEKSI THORAX POSTERIOR


Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Simetris

Bentuk toraks: Simetris

Dinamis (bergerak/duduk)



THORAXPALPASI THORAX ANTERIOR


Lapangan paru superior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)

Lapangan paru media SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)

Lapangan paru inferior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)

PALPASI THORAX POSTERIOR


Lapangan paru superior SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)

Lapangan paru media SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)

Lapangan paru inferior SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)

THORAXPERKUSI THORAX ANTERIOR


Lapangan paru superior Sonor Sonor

Lapangan paru media Sonor Sonor

Lapangan paru inferior Sonor Sonor

PERKUSI THORAX POSTERIOR


Lapangan paru superior Sonor Sonor

Lapangan paru media Sonor Sonor

Lapangan paru inferior Sonor Sonor

THORAXAUSKULTASI THORAX ANTERIOR


Lapangan paru superior Ves (N), Wh (-), Rh (+) halus

Ves (N), Wh (-), Rh (+) halus

Lapangan paru media Ves (N), Wh (-), rh (+) halus

Ves (N), Wh (-), rh (+) halus

Lapangan paru inferior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus


AUSKULTASI THORAX POSTERIOR


Lapangan paru superior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus


Lapangan paru media Ves (N), Wh (-), rh (+) halus


Lapangan paru inferior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus


JANTUNG Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V

midclavicula sinistra. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V

midclavicula sinistra, irama reguler Perkusi : Batas jantung atas di ICS III sinistra

Batas jantung kiri di ICS V 1 jari ke bagian lateral Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, reguler, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai,

skar (+) di regio hipogastrium Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular

tidak dijumpai Hepar : tidak ada pembesaran Lien : tidak ada pembesaran Ginjal : Ballotement (-/-) Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

EKSTREMITAS SUPERIOR DAN INFERIOR Pucat (+/+) Udem (-/-) Sianosis (-/-) Petechiae (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen paru (8 Juli 2014)

Gambar 1. Kesimpulan: Bronkopnemonia aspek aktif dengan unsur atelektasis lung sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANGLAB. DARAH (18 JULI 2014)

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 10,7 (↓)

Hematokrit 32 (↓)

Eritrosit 4,1 (↓)

Leukosit 18,3 (↑)

Trombosit 335

Netrofil segmen 82 (↑)

Limfosit 7 (↓)

Monosit 12 (↑)

Elektrolit (Natrium) 128 (↓)

LAB. DARAH (10 JULI 2014)

Pemeriksaan HasilHemoglobin 10,2 (↓)

Hematokrit 28 (↓)

Eritrosit 3,9 (↓)

Leukosit 19,8 (↑)

LED 96 (↑)

Neutrofil segmen 83 (↑)

Limfosit 5 (↓)

Monosit 12 (↑)

LAB. DARAH (11 JULI 2014)

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 10,3 (↓)

Hematokrit 28 (↓)

Eritrosit 3,8 (↓)

LED 120 (↑)

Neutrofil Segmen 81 (↑)

Limfosit 6 (↓)

Monosit 13 (↑)

SGPT 81 (↑)

HDL-kolestrol 8 (↓)

Na 130 (↓)

K 4,6 (↑)

Sedimen urin (epitel) 4 – 6 (↑)

PEMERIKSAAN SPUTUM

Sputum BTA (SPS): + / + / (tidak diperiksa)

DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA TB Paru Pneumonia PPOK

TERAPI Farmakologis

IVFD RL : Aminofluid = 5 : 5 20 gtt/ menit Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Pectocil syr. 3 x 1 C Neurodex 2 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab Paracetamol 3 x 1 tab OAT / rimstar 1 x 3 tab

Edukasi Pastikan menjaga nutrisi makanan yang bergizi Pakai masker jika berinteraksi dengan anggota

keluarga, teman, dan kerabat Jaga kebersihan tempat tinggal dan pribadi Pastikan masuknya sinar matahari secara baik ke

dalam tempat tinggal Minum obat secara teratur dan hindari terjadinya

putus obat Edukasi keluarga tentang penyakit pasien dan

keterlibatan keluarga dalam upaya kepatuhan minum obat dan penyembuhan pasien

PLANNING : - PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH