Présentation d’urgence
par Laurence Normand-Rivest
UMF Jardins-Roussillon
8 janvier 2013
Présentation de cas
Patient de 26 ansRC: Douleur MSD
HMA
Bouton apparu il y a 3 jours sur l’avant-bras droit
Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur l’avant-bras
Depuis 6h, douleur progressive et exquise
Examen physique
Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur
Induration de l’avant-bras droitFuroncle et abcès sous-jacentPâleur de la main, neurovasculaire par
ailleurs intactPas de crépitants
Tests
FSC GB 17000, neutros 14 300Créatinine 94Lactate 1,1 ; CK 119VS 32 CRP 89
Scan MSD
Du coude au 1/3 distal de l’avant-bras:liquéfaction des tissus graisseux sous-
cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs
Pas de bulle d’air
Infections cutanées
Anatomie de la peau
Infections
Folliculite
Infection d’un follicule pileux
Furoncle
Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif
Anthrax
Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)
Erysipèle
Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique
Cellulite
Infection du derme profond et de l’hypoderme
Abcès
Collection de pus dans le derme +/- hypoderme
Erysipèle vs Cellulite
Cellulite Erysipèle
Apparition Graduelle Abrupte
Sx associés Immuno-supprimés: T
Prodrome:
T, malaise, No
Apparence Diffuse
Peau d’orange
Bien définie
Milian ear sign
Papillon
Stries toxiques
Peau d’orange
Erysipèle vs Cellulite
Cellulite Erysipèle
Agents Strep B hémolytique (80%)
S. aureus
Bacilles gram nég.
Strep B hémolytique
Bulleux:
souvent SARM
Investigation
Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures d’animaux
Traitement
Élévation du membreTraitement de la cause sous-jacente
sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse
AntibiotiquesAdmission si Db, immunosupprimé, ROH ou
atteinte systémiqueSi traitement domicile, conseils de revenir si pas
d’amélioration en 2-3 jours
TraitementCellulite Erysipèle
Traitement po (si bonne santé)
- Cephalexine
- Cloxacilline
- Clindamycine
Traitement IV
-Céphazolin
-Cloxacilline
Traitement IV (si prodrome classique)
Ceftriaxone
Céfazolin
très léger:
une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline
Infections nécrosantes
Classification
Localisation Profondeur Pathogène
Gangrène de Fournier (périné, scrotum)
Adiposite
Fasciite
Myosite
Type 1 : Polymicrobienne
Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique)
Type 3: Vibrio vulnificus
Cellulite nécrosante
ClassificationAnaérobes
Clostridium perfringens ou C. septicumAutres anaérobes (Bacteroides,
peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph)
Gangrène de Meleneypost-op : ulcération progressant lentement sur
le fascia superficielStaph et strep
Cellulite à anaérobes
Cause :Trauma, chirurgie, infection GI
Clinique:Début graduel, mais dissémination rapideDrainage de pus opaque et malodorantFormation de gazFaible : douleur, oedème, toxicitéCrépitants confinés à la peau
Fasciite nécrosante
Type 1: Polymicrobienne1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium,
peptostreptocoque)+ 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs
(autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus)
Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)
Facteurs de risque
Type 1:DbMVAS ImmunocompromisChirurgie récente
Type 2:Trauma cutané (plaie, brûlure)Chirurgie récenteAccouchementDrogues IVVaricelle
Manifestations cliniques
Aigu (rarement subaigu)Hyperémie sans marges précisesOedèmeChaleurBrillanceDouleur hors de proportion à l’examen
Évolution
Rouge devient bleu-grisâtreJ3-5:
Gangrène cutanéeBulles remplies de liquide rose-mauveAnesthésie cutanée
Syndrome du compartimentToxicité systémique (T, tachycardie,
hypotension)
Gangrène de Fournier
Infection du périnéSurtout hommes âgés, ou femmes en
début de diabèteDébut abruptDissémination rapide au mur abdominal,
aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis
Myosite nécrosante
Strep A ou autre B hémolytiqueCauses:
Abrasion cutanéeTrauma/contusionExercice intense
Manifestations cliniques
FièvreDouleur exquiseOedème et induration musculairePuis signes cutanés:
HyperémieChaleurPétéchiesBulles, vésicules
Pas de formation de gazHypotension, IRA, toxic choc syndrome
Investigations
FSC - neutrophilieCK, lactate, créatinineCulture de plaieHémoculturesScanExploration chirurgicale
Traitements
Support hémodynamiqueAntibiotiquesChirurgie
FièvreÉlévation CKDouleur exquiseToxicitéAvec ou sans trouvailles radiologiques de
fasciite
Chirurgie
FasciotomieDébridement des tissus nécrotiques ad
tissu viableRéévaluation 24h plus tard en salle d’op
Antibiotiques
Piptazoou Ceftriaxone/flagylou Cipro/flagylou Carbapenem
ClindamycineVancomycine
Antibioprophylaxie
Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît:
péni 250 mg po qid 24-48h
Syndrome du compartiment
Définition
Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire
Causes
Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression)
FractureIschémie prolongéeHématomeImmobilisationInfectionDrogues IVExtravasation fluide IVSyndrome néphrotique
Localisations
Surtout membres (avant-bras et jambe)MainPiedFessesAbdomenThoraxOrbite
Manifestations cliniques
Douleur hors de proportion aux trouvailles à l’examenParesthésies (30 minutes, ischémie nerveuse)Pâleur (rare)Tension (bois)HypoesthésieFaiblesse (1-4h)Paralysie (tardif)
Diagnostic
Clinique : douleur à la palpationStretch test : douleur à l’étirement passifMobilisation active difficile
Mesure de la pression
Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)
Traitement
Fascitomie (en < 6 heures)
Retour sur cas présenté
Prise en charge
Drainage de l’abcèsAppel à l’orthopédisteTazocin/Clindamycine/VancomycineChirurgie stat
Chirurgie
Décompression loges antérieure et dorsale
Débridement de l’abcèsLavagePas de nécrose musculaire2 drains posés
Loges avant-bras
Exploration 2 jours plus tard
Débridement et lavage des caillotsFermeture de la plaie (sauf le trou pour le
drain)
Traitement médical
Hémoc -Culture de plaie : s. aureus R pénicillineCloxacilline IV x 2 semaines
Médiagraphie
Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011.
UptoDate
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