Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

Presentasi KasusIlmu Penyakit DalamPembimbing: dr. Mario, Sp.PD

Presentan:Keyne Christa Monintja (2013-062-111)Lydia Agustina (2014-061-008)

IDENTITAS PASIENNamaTn. AUsia26 tahunJenis kelaminPriaAlamatTamboraPekerjaanSupirAgamaIslamSuku Bangsa30-10-15Tanggal Masuk30-10-2015Tanggal Periksa30-10-2015

Anamnesa

Riwayat Penyakit SekarangSesak sejak 1 bulan SMRSDirasakan setiap hari sepanjang hari setiap menarik napasTidak dipengaruhi perubahan posisi, tidak membangunkan pasien di malam hari, tidak memberat saat beraktivitasTidak disertai mengiSesak baru pertama kali dirasakanSesak semakin berat dengan puncaknya 4 hari SMRS pasien ke IGD

Sesak disertai keluhan batuk dan demam sejak 2 bulan SMRSBatuk berdahak kuning, hijau. Darah Batuk sepanjang hariTidak disertai pilekDemam dirasakan sepanjang hari, hilang timbul, suhu tidak pernah diukur

Pasien mengaku terdapat keringat pada malam hari.Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 2 bulan tanpa disertai nafsu makan menurun.Pasien tidak merasakan nyeri dadaTidak ada riwayat tersedak atau traumaPasien tidak merasakan adanya benjolan di bagian tubuh.Tidak terdapat gangguan BAB dan BAK.Tidak terdapat keluhan pada kulit, mata, perut maupun gangguan berjalan dan bengkak pada sendi.

Riwayat penyakit dahuluPasien tidak memiliki riwayat sesak dan batuk lama sebelumnya.Riwayat TB disangkal.Riwayat asma disangkal.

Riwayat keluargaPasien mengatakan memiliki saudara yang menderita sakit TB yang sering berkunjung ke rumah pasien.Keluarga lain tidak memiliki riwayat penyakit serupa.Tidak ada riwayat keganasan dalam keluarga.

Riwayat lingkunganPasien tinggal di wilayah lingkungan yang padat dan kumuh, ventilasi rumah kurang baikRiwayat kebiasaanPasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun sebanyak 1 bungkus rokok sehari.Pasien menyangkal riwayat menggunakan NAPZA

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda vitalTD: 120/90 mmHgHR: 106x/menitRR: 40x/menitS: 37,6oCSaO2 tanpa O2 = 80%, SaO2 dengan O2 = 96%Status gizi:LLA = 16 cmBB berdasarkan LLA = 32kgTB = 155 cmIMT= 13,3 kg/m2

Kepala: normocephali, deformitas Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+Hidung: deformitas -, deviasi septum -, sekret -/-, hiperemis konkha -/-Mulut: mukosa oral basahLeher: KGB tidak teraba, JVP 5+2 cm H2O

ParuI: gerakan napas simetri kiri dan kanan, retraksi substernal dan intercostalP: fremitus taktil meningkat di daerah apexP: sonor +/+, lebih redup di daerah apex dan basal, BPH ICS VA: vesikular +/+, bronkovesikular di daerah apex, rhonki basah kasar +/+ di apex dan basal bilateral, wheezing -/-

Jantung:I: ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis tidak terabaP: kesan kardiomegali Batas atas: Linea parasternal ICS III sinistraBatas kanan: Linea sternalis dekstra ICS VBatas kiri: Linea midklavikularis ICS V sinistraA: bunyi jantung 1,2 regular, gallop -, murmur -

Abdomen:I: perut tampak datarP: supel, nyeri tekan -, hepatomegali -, splenomegali P: timpaniA: Bising usus + 11x/menitEkstremitas: akral hangat, CRT