PRESENTASI KASUS SPONDILITIS TB

PRESENTASI KASUS SPONDILITIS TB

Pembimbing:dr. Ijun Judasah, Sp.Sdr. Bardan, Sp. SDisusun Oleh:Fahada Indi 1102007106Erdika Satria. W1102009Marsha Danessa 1102009166Rahayu Kartika Utami 1102010226Muhammad Ario Akbar 1102010177

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRSUD KABUPATEN BEKASI2015

IDENTITAS PASIENNo. Status : 0395xx No. Register RSWS/RSP/RSLB/RSIS/RSIF :

NAMA: Ny. SHUMUR: 71 tahun KELAMIN: PerempuanAGAMA: IslamSuku/bangsa: JawaALAMAT: Permata Regensi, Blok E4, CibitungTgl. Pemeriksaan : 23 Mei 2015Bangsal : Anggrek, Kelas II Masuk RS. : 23 Mei 2015

ANAMNESAKELUHAN UTAMANYERI MELINGKAR DARI ULU HATI SAMPAI KE BELAKANG PUNGGUNG SEJAK 1 MINGGU SMRSKELUHAN TAMBAHANPUSING, MUAL, MUNTAH, TERUTAMA SAAT DIISI MAKANANRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan nyeri melingkar dari ulu hati sampai ke belakang punggung, sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bisa berjalan. Nyeri semakin parah dirasakan kurang lebih 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan pusing, mual, muntah, terutama saat diisi makanan. Tidak ada demam. Terdapat penurunan berat badan, dan nafsu makan menurun. Pasien menyangkal adanya batuk lama, atau pengobatan lama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT DM: DISANGKALRIWAYAT HIPERTENSI: ADA NAMUN JARANG KONTROLRIWAYAT PENY. JANTUNG: ADARIWAYAT PENY. PARU: DISANGKALRIWAYAT TRAUMA KEPALA: DISANGKALRIWAYAT STROKE SEBELUM: DISANGKAL

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATIDAK ADA KELUARGA YANG MENDERITA KELUHAN YANG SAMARIWAYAT KEBIASAANOS TIDAK MEROKOK, TETAPI TERBIASA MENGKONSUMSI MAKANAN MENGANDUNG BANYAK GARAMRIWAYAT LINGKUNGAN SEKITAROS TINGGAL DI WILAYAH PADAT PENDUDUK PEMERIKSAAN FISIKKU: TAMPAK SAKIT SEDANGKS: COMPOSMENTISTanda Vital TD: 150/90mmHgN: 80 x/menitRR: 22 x/menit S : 36,4 c

GCS (Glasgow Coma Scale)Eyes: 4Motorik: 6 GCS : 15Verbal: 5

Kepala Bentuk: NormocephalMata Konjungtiva : Anemis / Sklera : Ikterik / Hidung Bentuk: Normal Deviasi Septum: Sekret: /Telinga Bentuk: NormotiaSerumen : / Mulut Bibir: Kering, Tidak Pucat, Tidak SianosisLeher KGB & Thyroid: pembesaran

Jantung : IC tidak terlihat IC teraba di ICS V 3cm lateral LMCS Batas jantung kiri 1cm lateral LMCS S1/S2 Reguler , murmur - , gallop Paru : Pergerakan nafas simetris saat bernafas Vocal Fremitus simetris Sonor pada kedua lapang paru SN vesikular +/+ rh -/- wh -/-Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Palpasi: Supel, nyeri tekanEpigastrium (+) Hepar & Lien tidakada pembesaranPerkusi: TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Atas Akral: Hangat Sianosis: () Perfusi: Baik Edema: ()

Bawah Akral: Hangat Sianosis: (-) Perfusi: Baik Edema: (-)

Kanan Kiri N. ITidak dilakukanTiak dilakukanN. IITidak dilakukan, pupil isokor diameter 3 mm , RCL +/+, RCTL +/+N. III, IV, VINistagmus (-)N. VMotorik: deviasi rahang (-)Sensorik : Cabang 1(ophtalmikus) : normal Cabang 2 (maxilla): normal Cabang 3 (mandibula) :normalN. VIIMotorik : lagoftalmus -/-, sulkus nasolabialis simetris Sensorik: gangguan pengecapan baikN. VIIKetajaman pendengaran dalam batas normalN. IX dan N. XRefleks batuk dan muntah tidak dilakukanN. XIM. Sternocleidomastoideus & M. Trapezius normalN. XIILidah normotrofi, deviasi(-) , tremor (-), fasikulasi (-)Pemeriksaan Nervus KranialisKanan Kiri Kekuatan Ekstremitas AtasNORMALNORMALEkstremitas BawahMELEMAHMELEMAHTonus Ekstremitas AtasNORMALNORMALEkstremitas BawahNORMALNORMALMassa OtotEkstremitas AtasNORMALNORMALEkstremitas BawahNORMALNORMALRefleks FisiologisBisepsTrisepsPatellaAchilles ++++++++Reflek PatologisBabinskyChaddock----Sistem MotorikKanan Kiri Raba HalusNormalNormalNyeriNormalNormalSuhuNormalNormalGetar NormalNormalPropioseptif NormalNormalSistem Sensorik

Kanan Kiri Kaku Kuduk--Brudzinski I--Laseque (+) 60 , nyeri(+) 60 , nyeriKernig (+) 135, nyeri(+) 135, nyeriBrudzinski II--Brudzinski III++Brudzinski IV++Pemeriksaan Tanda Rangsang MeningealPEMERIKSAAN LABJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSIHEMATOLOGIHemoglobin12.8P: 14-16, W: 12-16 g/dlLeukosit74003.500-10.000/mmHt36,735 50Trombosit312150-400 ribu/mm3LED80P: