PRESENTASI KASUS

Pembimbing : drg. R. Tjipto Agus Subiakto, Sp. PM Pembimbing : drg. R. Tjipto Agus Subiakto, Sp. PM

Departemen Gigi dan MulutFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Nurina M-Nur Hayati-Olaf S-Panji A-Prima A-Primasari-Rangga R-Raissa E-Regina L

Ilustrasi Kasus

Identitas

Nama : Tn E. Umur : 28 tahun Alamat : Cengkareng Pekerjaan: tidak tetap Tinggi badan : 176 kg Berat badan : 60 kg

Anamnesis

• Keluhan Utama : demam sejak 1 minggu yang lalu

• Riwayat Sosial, Kebiasaan– Os merokok, 1 bungkus per hari

Pemeriksaan Fisik

Intra-oral Calculus ++ Gangren Radix

Gangren Pulpa

Lidah tampak kemerahan licin disertai bercak-bercak putih kekuningan

Palatum mole tampak lapisan putih gambaran pulau-pulau, pinggir kemerahan

Tonsil tampak kemerahan

Gingiva posterior RA dan RB terdapat lesi kecil bergerombol, tampak gingivitis

6 46

7 56

7

Diagnosis

Infeksi Herpes Simpleks

Virus Aphtae Candidiasis

Non Infeksi Lesi Traumatik Liken Planus

D/stomatitis nikotina,glossodynaDD/1.Frictional keratosis2.Burn (panas/kimia)3.Lichen planus4.Hyperplastic candidiasis5.leukoplakia

TINJAUAN PUSTAKA

Stomatitis Nikotina

Definisi Lesi putih yang biasanya terdapat pada

palatum.• Banyak terjadi pada perokok pipa

(terkonsentrasi di satu tempat) serta pengonsumsi minuman kaleng yang panas.

• Penyebab efek iritasi dan panas dari bahan kimia rokok (harus langsung terkena).

Stomatitis Nikotina

Epidemiologi 30% dari seluruh perokok dan 60% dari

seluruh pemakai rokok pipa. Banyak terjadi pada pria diatas 45 tahun

dengan pajanan rokok yang lamaPatogenesis

Iritasi udara panas dari produk tembakau proses reaktif di palatum durum

Stomatitis Nikotina

Riwayat Penyakit Adanya area kemerahan memutih,

menebal, membentuk tampilan fissure. Kelenjar - kelenjar saliva minor palatum

membengkak ,orificium menjadi jelas bercak putih dan merah.

Asimptomatik

Stomatitis Nikotina

Manifestasi Klinis• Lesi hanya terjadi pada mukosa palatum.• Kulit yang terkena akan memerah dan

terasa sakit (erosi pada mukosa).• Terjadi hiperkeratinasi yang terlihat

sebagai papul putih yang keabu-abuan dengan titik merah di tengahnya (kelenjar saliva minor dan orifisiumnya yang mengalami inflamasi)

• Terdapat fissura pada sisi palatal.

Stomatitis Nikotina

Manifestasi Klinis• Lesi putih juga bisa terdapat pada gingiva

marginal, papil interdental dan bucal.• Kadang ditemukan juga stain tembakau

berwarna coklat atau hitam pada gigi.• Gejala berkurang dalam 1-2 minggu jika

pasien berhenti merokok. • Bukan lesi prakanker.• Biopsi harus dilakukan bila tidak membaik

dalam 1 bulan setelah berhenti merokok.

Nicotine Stomatitis

Stomatitis Nikotina

Pemeriksaan Fisis Mukosa palatum tampilan cobblestone,

dengan titik merah di tengahnya. Tidak dapat dihapus Palatum durum /palatum mole di dekat

palatum durum (perluasan)Pemeriksaan penunjang5mm – punch Biopsy

Stomatitis Nikotina

Gambaran Histopatologi Lesi akantotik dan hiperkeratotik dengan

inflamasi kronik sedang-berat. Epitel pada saluran saliva biasanya

metaplasia Derajat akantosis dan hiperkeratosis

sesusi dengan lama paparan

Stomatitis Nikotina

Mortalitas/morbiditas Secara umum tidak berhubungan dengan

lesi displastik atau perubahan maligna kecuali perokok terbalik panan yang

terkonsentrasi dan peningkatan bahan kimia

Diagnosa banding Kanker mukosa oral Kandidiasis mukosa

Tata Laksana Stomatitis Nikotina• Menghilangkan faktor penyebab(seperti

merokok atau minum minuman yang terlalu panas) sembuh setelah ± 2 minggu

• Konsultasi utk program “berhenti merokok”• Terapi medikasi(jika perlu):

– Substitusi nikotin : transdermal, permen, inhaler, nasal spray

– Agonis parsial reseptor asetilkolin nikotinik : berikatan dengan reseptor nikotinik dan mengurangi efek stimulannya

GLOSSODYNIA

Glossodynia

• Sensasi terbakar pada lidah, bibir, atau seluruh mulut.

• Rasa nyeri biasanya belum ada pada pagi hari, namun semakin memburuk seiring berlalunya hari.

• Penyebabdefisiensi nutrien, ansietas atau depresi kronik, DM tipe 2, menopause, penyakit mulut seperti oral thrush atau mulut kering, atau kerusakan saraf kranial.

• Lebih sering wanita daripada pria, terutama setelah menopause.

Tata Laksana Glossodynia

• Penatalaksanaan pada glossodynia bergantung dari gejala dan tanda masing-masing individu, serta dari penyakit yang mendasarinya.3

• Terapi dapat berupa:– Mengangkat atau membersihkan iritan (gigi palsu

yang tidak pas atau alergi terhadap bahan-bahan dari gigi palsu)4

– Anti nyeri pada area yang sakit. 4

– Sering minum air atau mengunyah permen karet untuk membantu mulut tetap lembab.1

– Dosis rendah dari benzodiasepines, trisiklik antidepresan atau antikonvulsan terbukti efektif.2

Tata Laksana Glossodynia (2)

– Dosis rendah dari benzodiasepines, trisiklik antidepresan atau antikonvulsan terbukti efektif.2

– Suplement atau perubahan pola makanan untuk defisiensi nutrisi4

– Bedah minor untuk mengembalikan saraf-saraf lingual, jika penyebabnya adalah kelainan saraf. 4

– Area persisten dimana terasa sakit atau terbakar dapat dilakukan biopsi, untuk memastikan kanker atau pre-kanker.3

Terapi Glossodynia

• Gabapentin merupakan terapi pilihan utama untuk mengatasi nyeri neuropati.

• Glossodynia hampir kebanyakan merupakan akibat gangguan psikosomatik dengan sensasi nyeri pada kavitas oral, terutama mulut , tanpa ditemukan abnormalitas dari mukus membran atau kelainan lainnya.

• Antidepresant merupakan terapi pilihan. Tetapi efek samping dari antidepresan adalah mulut kering dan efek anti kolinergik.

• Saat ini, Gabapentin dapat dipakai sebagai terapi dari nyeri neuropati. Efek samping dari gabapentin sangat rendah dan tidak ada efek antikolinergik. 5

HSV

HSV Keluarga dari Human Herpesvirus (HHV) Ada dua tipe HSV yaitu tipe 1 (HSV1 atau HHV1)

dan tipe 2 (HSV2 atau HHV2). HSV tipe 1 beradaptasi dengan baik di oral, fasial,

dan area okuler. Faring, intraoral, bibir, mata, dan kulit di atas pinggang terlibat paling sering dan ditransmisikan melalui saliva yang terinfeksi atau lesi perioral

HSV tipe 2 beradaptasi dengan baik di area genitalia dan ditransmisikan secara utama melalui kontak seksual dan secara tipikal melibatkan genitalia dan kulit di bawah pinggang

Manifestasi KlinisGingivostomatitis Pola infeksi simtomatik HSV primer dan lebih dari

90% HSV tipe 1 Gejala muncul mendadak,sering diikuti dengan

limfadenopati servikal anterior, menggigil, demam 1030 sampai 1050 F), nausea, anoreksia, iritabilitas, dan lesi yang nyeri di mulut.

vesikel sebesar kepala peniti Lesi kemerahan membesar ulserasi di tengah ditutup oleh fibrin kuning bergabung ulserasi yang lebih besar, dangkal, &irregular

Inokulasi ke jari, mata, dan area genital dapat terjadi.

Kasus yang ringan biasanya sembuh dalam 5 sampai 7 hari, kasus yang berat dapat melebihi 2 minggu

Faringotonsiltis nyeri tenggorokan, demam, malaise, dan

sakit kepala Vesikel kecil dalam jumlah banyak di

tonsil & faring posterior rupturulserasi dangkal & bergabung

Tempat yang paling umum dari berulangnya infeksi HSV 1 adalah vermilion border dan kulit bibir

Herpes Labialis Tanda dan gejala prodromal seperti nyeri,

rasa terbakar, gatal, hangat, kemerahan) muncul pada 6-24 jam sebelum lesi muncul.

Banyak papul eritema yang kecil muncul dan membentuk kelompokan vesikel yang berisi cairan ruptur

Pada pasien yang imunokompeten, keterlibatan terbatas pada mukosa yang berkeratin yang melekat pada tulang

Gambaran Histopatologi

Gambaran akantosis (sel Tzanck), inti yang membesar dan jernih yang lebih dikenal dengan degenerasi balooning.

Infeksi multinukleat Edema intracelular

Diagnosis

Manifestasi klinis Pemeriksaan serologi HSV yang biasanya

positif pada hari ke 4 sampai ke-8 setelah paparan

Pemeriksaan tambahan yang paling sering dipakai adalah pemeriksaan sitologi dan biopsi jaringan

Tatalaksana

Pemberian acyclovir, valacyclovir dan famcyclovir topikal pada 3 hari awal infeksi

Pemberian Dyclone 0,5-1% mengurangi rasa tidak enak pada mulut

Pengobatan topikal terbaru saat ini antara lain 10% n-docosanazol yang dilaporlan menurunkan waktu sakit

trisodium phosphonoformate hexahydrate (foscarnet

Profilaksis Pemberian Acycloviar ointment bila ada

faktor pencetus Immunokopramais dapat diberikan

antiviral oral.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding

1. Frictional keratosis2. Burn (panas/kimia)3. Lichen planus4. Hyperplastic candidiasis5. Leukoplakia

Frictional keratosis

Etiologi: abrasi ringan atau trauma membran mukosa di mulut, oleh iritan seperti gigi yang tajam, gigitan pada mukosa pipi, atau gigi palsu.

Manifestasi klinis

Awalnya lesi pucat dan translusen Kemudian menjadi padat dan putih,

kadang-kadang permukaannya kasar. Lokasi lesi putih pada tempat iritasi.

Trauma (bahan kimia)

Etiologi: Disebabkan oleh berbagai macam agen

basa atau asam. Penyebab tersering yaitu tablet aspirin

yang dibiarkan larut di dalam mulut.

Manifestasi klinis: Sering di mukosa bukal Gambaran paling umum berupa lesi

putih dengan batas merah.

Chemical burn

Lichen planus

Etiologi : Tidak diketahui Penyakit autoimun dimediasi sel-T yang

menyerang keratinosit basal (antigen tidak diketahui)

Epidemiologi : 3-4% populasi memiliki lichen planus

oral Terjadi pada dekade ke-4 sampai ke-6

Manifestasi klinis

Distribusi bilateral dan sering simetris Tempat: mukosa bukal (paling sering);

lidah; gusi; bibir (paling jarang) Jenis :

Retikuler (bentuk paling umum di oral) Erosif (terdapat rasa nyeri) Atrophik, papular, tipe plak Bulous (jarang)

Lichen planus

Pemeriksaan mikroskopik Hiperkeratosis Nekrosis keratinosit basal Limfosit di batas jaringan ikat-epitel

Penatalaksanaan dan prognosis Ringan sampai sedang: kortikosteroid

topikal Berat: imunosupresi sistemik, terutama

prednison

Prognosis: Prognosis baik (jarang menjadi ganas

(0,5-3%)) Cenderung menjadi kronik

Candidiasis

Etiologi: Infeksi jamur dari spesies Candida,

biasanya Candida albicans Dihubungkan dengan faktor predisposisi,

paling umum, imunosupresi, diabetes mellitus, penggunaan antibiotik atau xerostomia.

Candidiasis akut

Candidiasis pseudomembranosa

Manifestasi klinis

Akut: Pseudomembranosa Lesi putih yang nyeri Eritematosa (atropik akut): lesi merah yang

nyeri disebabkan pertumbuhan Candida akut

Kronis: Athropic (eritematosa): lesi merah yang nyeri,

organisme sulit diidentifikasi dengan kultur, swab, dan biopsi.

Hyperplastic: bentuk hiperkeratosis dimana Candida telah diidentifikasi sebelumnya; biasanya di mukosa bukal dekat komissura

Manifestasi klinis

Kronis: Median rhomboid glossitis: bentuk

kandidiasis hiperplastik terlihat di midline dorsum lidah anterior sampai papila sirkumvalata

Angular cheilitis: infeksi candida kronik di komissura labial, sering koinfeksi dengan Staphylococcus aureus

Pemeriksaan mikroskopik Pewarnaan periodic acid-Schiff (PAS) Kultur pada medium yang sesuai

(Sabouraud’s, agar kentang, corn meal) Biopsi dengan PAS, Gomori’s

methenamine silver (GMS), atau pewarnaan jamur lain

Penatalaksanaan dan prognosis Antijamur topikal atau sistemik Koreksi faktor predisposisi, jika mungkin Beberapa kasus candidiasis kronik

membutuhkan terapi jangka panjang (minggu sampai bulan)

Prognosis: Sangat baik pada pasien imunokompeten

Leukoplakia

Plak putih yang menempel pada mukosa mulut

Tidak spesifik diagnosis eksklusi Pikirkan candidiasis, lichen planus Dapat merupakan lesi prekanker

Etiologi

Multifaktorial Produk tembakau iritasi kronik rongga

mulut 5 – 25% pre kanker

Perlu biopsi Hairy Leukoplakia berhubungan

dengan defisiensi imun bukan pre kanker

Hairy Leukoplakia

Tatalaksana

Menghindari faktor predisposisi Merokok, mengunyah tembakau, alkohol,

iritasi kronis Biopsi pre kanker eksisi Beta-carotene masih dalam penelitian

PEMBAHASAN KASUS

Pembahasan

Pada pasien ini ditegakkan stomatitis nikotina berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis didapatkan: mulut perih, rasa panas pada lidah dan langit-langit, serta riwayat meokok 1 bungkus/hari

Pemeriksaan fisik didapatkan Palatum mole didapatkan gambaran lesi putih

Terdapat lesi bergerombol pada gingiva

Pembahasan Pada pasien ini dipikirkan HSV berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesis didapatkan: demam, perih bila

tersentuh makanan & sakit saat menelan, perih dan panas pada lidah dan langit-langit bagian dalam

Pemeriksaan fisik didapatkan gambaran lidah kemerahan licin disertai bercak putih kekuningan, tonsil kemerahan, pada gingiva posterior rahang atas & bawah tampak lesi kecil bergerombol, gambaran pulau dengan pinggir kemerahan pada palatum mole.

TATA LAKSANA

Scaling gigi yang mengalami calculus Rawat saluran akar pada gigi yang

mengalami gangraena pulpa (gigi 17) Ekstraksi gigi yang mengalami

gangraena radiks (gigi 16, 24, 26, 37, 45, dan 46)

Kumur hexetidine 2 x sehari Natrium diclofenac tablet 3 x 25 mg Berhenti merokok

Daftar Pustaka

1. Ceiles DG, Silverman S. Nicotine Stomatitis. [sitasi tanggal 23 Mei 2009]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1076183-diagnosis .

2. Gambar, diunduh dari: http://www.drstoute.com/procedures/path1.htm

3. Zeng Xin. Oral leukoplakia. Available from: http://web.squ.edu.om/med

4. DC Tong, Ferguson MM. A clinical approach to white lesion in mouth. 2002; 29(5):p.334-9. Available from: http://ses.library.usyd.edu.au/bitstream/2123/4886/2/0736_part2.pdf

5. Leong I. Common oral mucosa lesion. Departments of Dentistry, Pathology and Hospital Laboratory Medicine, Mount Sinai Hospital, Faculty of Dentistry, University of Toronto Faculty of Dentistry, University of Toronto. Available from: http://Lib/MED_CD/E_CDs/pdq%20Oral%20Diseases/docs/ch01.pdf

6. Anonim. Common mouth sores and patches. J Am Dent Assoc 2002;133:p.391

Daftar Pustaka (2)

7. Keiles DG. Nicotine stomatitis. Emedicine. 2007 [sitasi:23 Mei 2009]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1076183-overview

8. Bhattacharyya I, Cohen DM, Silverman S. Red and white lesions of the oral mucosa. Dalam:Burket LW, Greenberg MS, Glick M, editors. Burket’s oral medicine, diagnosis and treatment 10th ed; p. 91-2

TERIMA KASIH