CASO CLINICOESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO
IDENTIFICACION
• B.A.A.R.• Hombre• 2 años• Procedencia: YOPAL - CASANARE• Fecha de ingreso: 25-02-2010
MOTIVO DE CONSULTARemitido por vomito para valoración por gastroenterología pediátrica
ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO
ANTECEDENTES
• MEDICOS: gastroenteritis al año de vida, hospitalizado por 8 días.
• Qx: -• INMUNOLOGICOS: PAI completo para la edad• FARMACOLOGICOS, ALERGICOS, FLIARES: -• PERINATALES: fruto de madre de 22 años 3 gestación parto
vaginal de 36 semanas, peso al nacer 2600 gramos, talla no recuerda. no ictericia neonatal
• ALIMENTARIOS: lactancia materna exclusiva 7 meses. leche de vaca produce distensión abdominal
• PSICOMOTOR: sostén cefálico 3 meses, sedestación 5 meses, camino 15 meses.
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REVISION POR SISTEMAS
• Madre refiere que ha perdido aproximadamente 1 Kg en los últimos 15 días.
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ENFERMEDAD ACTUAL
• Lactante mayor con cc 20 días de vómito posprandial que se inicia luego de proceso infeccioso intestinal. Remiten de Yopal para valoración por gastroenterología. hospitalizado hace 2 días en Yopal manejado con metoclopramida, ranitidina y lev, toman ecografía abdominal reportada como normal. ch: hb 11, electrolitos normales y remiten para valoración por gastroenterología.
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EXAMEN FÍSICO
• AFEBRIL AL TACTO • LEVE PALIDEZ MUCOCUTANEA• NO DHT• NO ASPECTO SEPTICO. • PESO: 9 KG ( P <3 -2.96 DE) • TALLA 85 CM ( P 48 ) • PC: 47 CM ( P 16).
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DIAGNÓSTICO
• Desnutrición aguda• Sospecha de intolerancia
a la leche de vaca• Vomito posprandial luego
de gastroenteritis viral
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PLAN
• LEV• DIETA ASTRINGENTE • VIGILANCIA DE ESTADO DE
HIDRATACION.• SS VAL POR
GASTROPEDIATRIA
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26-02-2010: GASTROPEDIATRIA
• Vomito persistente después de proceso gastroenterítico agudo.
• EF: abdomen normal, ano normal.
• Síndrome pilórico vs gastroparesia post viralp
• Plan: SS RX de vda.
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01-03-2010: Rx VDA
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6 h
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24 h
48 h
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INFORME Rx VDA
• Marcada distensión gástrica con medio de contraste baritado en su interior que permanece luego de 48 horas sin evidenciar paso del mismo a duodeno.
• Reflujo gastroesofágico grado III
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• Pte persiste con vomito y perdida de peso por lo que solicitan EVDA
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EVDA 03-03-2010
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EVDA 03-03-2010
• Gastritis severa, con abundante lago de bario lo cual imposibilita una adecuada visualización de su mucosa e impide el paso a través del píloro.
• Duodeno no visualizado
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05-03-2010 -ECOGRAFIA PILORO
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REPORTE ECOGRAFIA
• Distensión de cámara gástrica.
• PILORO:– Grosor de la pared de 3.7mm – Longitud del canal píloro: 17mm
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08-03-2010
• Por limitación para la realización de EVDA por presencia de bario:
– Se realiza lavado gástrico– SS nueva EVDA– Catéter venoso central para
nutrición.
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EVDA 08-03-2010
• GASTRITIS SEVERA• ESTENOSIS PILORICA.• DUODENO NO VISUALIZADO• SE TOMA BIOPSIA DE MUCOSA GASTRICA
SE DECIDE PROGRAMAR PARA PILOROPLASTIA
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18-03-2010
SE REALIZA PILOROPLASTIA Y GASTROYEYUNOSTOMIA
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20-03-2010
• REPORTE BIOPSIA: HELYCOBACTER PYLORI• INICIO DE NUTRICION ENTERAL
25-03-2010
• INICIO VIA ORAL
12-04-2010
• RETIRO DE SONDA GASTROYEYUNOSTOMIA
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13-04-2010 DE ALTA• OMEPRAZOL• SUPLEMENTO NUTRICIONAL
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ANATOMIA NORMAL
Incisura angularis divide estómago en cuerpo (izq) y porcion pilorica (der).
El surco intermedio divide la porción pilórica de estómago: vestíbulo pilórico (izq) y antro pilórico (der) q mide 2.5 cm y termina en el esfínter pilórico sitio de apertura de estomago a duodeno
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DEFINICIÓN
– Engrosamiento idiopático del musculo pilórico (circular) que puede llevar a obstrucción progresiva del vaciamiento gástrico
– V:M 4:1– Niños de 2 -12 sem de edad con vomito en proyectil progresivo no bilioso– Causa de vomito 1 de cada 5 infantes– Incidencia: 3 x cada 1000 nacidos vivos.
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ETIOLOGIA
• IDIOPATICA• INDUCIDA POR PGs• NEURAL
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GENÉTICA
• No patrón familiar• > Predisposición de
factores ambientales que genéticos
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PATOLOGIA
• Engrosamiento de mucosa en antro y píloro de aprox 1/3 diámetro píloro
• Tono Mx anormal en la unión gastroduodenal
• exposición prenatal con eritromicina y postnatal vía LM
• Alta incidencia de HPS en ptes con fibrosis quística.
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ANORMALIDADES ASOCIADAS
• GASTRITIS EOSINOFILICA• HIPERPLASIA ANTRAL MUCOSA INDUCIDA POR PGs• HIPERGASTRINEMIA• ERITROMICINA
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ASPECTOS CLINICOS
– Vomito progresivo de contenido alimentario, en proyectil, posterior a la toma en niño con tolerancia previa V.O.
– Oliva palpable: 97% – Pérdida de peso– LAB: Alcalosis
Hipocloremica
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• HISTORIA NATURAL– Pérdidad de peso+ PREOCUPACION PADRES POR
REALIZAR IMÁGENES Dx– BUEN PRONOSTICO LUEGO DE Qx O TTO MEDICO
CONSERVADOR
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ASPECTOS CLINICOS
• GENERAL
– Obstrucción del tracto de salida gástrico por musculo pilórico grueso y ensanchado
– US: Mx hipertrófico y disminución del vaciamiento gástrico en examen dinámico
– VDA: poco bario que atraviese el canal pilórico con efecto masa en el antro y bulbo duodenal
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• Rx– Sobredistensión
gástrica y gas intestinal distal disminuído.
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• Rx VDA– Sobreobredistension gástrica– Retardo en paso de bario– Estomago en caterpillar: motilidad gástrica exagerada– Signo de la cuerda o del doble carril: peristaltismo consigue
superar la obstrucción y propulsar medio de contraste a través del intersticio de la mucosa pilórica. Canal pilórico curvo, alargado y hacia arriba.
– Mx pilórico crea efecto masa en el antro distal– Signo del pico pilórico: punta donde las ondas peristálticas
encuentran el Mx pilórico engrosado– Signo del champiñón de Mx hipertrófico indentando la base del
bulbo duodenal
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
Trata de empujar el contraste a través del píloro hipertrofiado
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ESTOMAGO EN CATERPILLAR
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Canal Pilórico elongado
SIGNO DE LA CUERDA DE BARIO
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SIGNO DE LA CUERDA DE BARIO
SIGNO DEL CHAMPIÑON
Impresión en la parte inferior del bulbo duodenal
SIGNO DE LA CUERDA
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Signo de la cuerda contracciones Mx gástricas para intentar el paso del Bario a través del píloro.
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SIGNO DE LA CUERDA
SIGNO DEL CHAMPIÑON
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• ECOGRAFIA– Grosor de la pared del píloro> 3mm– Longuitud del canal pilórico> 15mm– Diámetro pilórico> 15mm– Hiperperistaltismo gástrico y lumen pilórico obliterado– Si bulbo duodenal es fácilmente identificado, distendido y con líquido HPS improbable– Signo de la dona pilórica
• DOPPLER COLOR: – Flujo aumentado en pared mucosa
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
• ECOGRAFIA: De elección• VDA: Historia atípica o vómito bilioso.• PROTOCOLO
– Ecografía Pte en decubito lateral derecho para que los jugos gástricos queden en antro
– Dar agua + glucosa para sobre distender estómago desplazar el canal pilórico posterior/ o dentro del cuadrante inferior derecho
– Mirar ondas gástricas peristálticas para impulsar el liquido hacia el canal pilórico
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ECOGRAFIA
TRANSVERSO: Engrosamiento del Mx Pilórico Hipoecoicode 5 mm
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ECOGRAFIA
Engrosamiento Mx , mucosa redundante protruye a duodeno (D)
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ECOGRAFIA
SIGNO DE LA DONA PILORICA Engrosamiento circunferencial muscular alrededor del canal central con mucosa
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ECOGRAFIA
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ECOGRAFIA
Engrosamiento del Mx Pilórico de 5mm (2) y elongación canal pilórico (1) DE 22mm.Proximidad de la VB.
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ECOGRAFIA
Canal pilórico disminuído.Elongación coincide con peristaltismo.
Falta de relajación del canal pilórico y persistente obliteración del lumen.
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ECOGRAFIA
• Longitudinal• Obliteracion del lumen del canal
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ANATOMIA NORMAL
ANILLO PILORICO
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS
VDA: Engrosamiento del canal pilórico.
ECO: pared engrosada de 8mm
BIOPSIA: edema mucosa y Mx hipertrófico
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Dx DIFERENCIAL
• PILORO ESPASMO– Niños irritables– Resuelve con el tiempo
• RGE– Causa de vómito en 2/3 de niños– Se presume cuando ECO es normal
• MALROTACION – Emergencia Qx– Vómito bilioso– Rx Simple de abdómen*
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Dx. DIFERENCIAL
• BEZOAR GASTRICO– Acumulación de material no digerible en estómago• TRICOBEZOAR• FITOBEZOAR
• OTRAS– ESTENOSIS DUODENAL – POLIPOS ANTRALES, PANCREAS ANULAR, MASA EN
CUADRANTE SUP DER.
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– Qx : Piloromiotomía
– No Qx: Atropina y Pequeñas porciones alimento frecuente
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
• Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis.Marta Hernanz-Schulman. May 2003 Radiology, 227, 319-331
• Cohen HL et al: The sonografic double – track sign: not pathognomonic for hypertrofic pyloric stenosis can be seen in pylorospasm. jUltrasound Med. 23 (5); 641-646, 2004
• Helton KJ et al: The impact of a clinical guideline on imaging children with hypertrofic pyloric stenosis. Pediatr Radiol. 34 (9); 733-6, 2004
• Fritz Schneble. Hypertrophic Pyloric Stenosis. PedRad [serial online] vol 5, no 5
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