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Manejo y abordaje de la

Osteoporosis

• Dr. Francesc Xavier Nogués Solán. Medicina interna. Hospital del Mar. Barcelona.

• Dr. Josep Blanch Rubio. Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona.

• Dr. José González Domínguez. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario San Cecilio.

Granada.

• Dr. Enrique Casado Burgos. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Parc Taulí.

Sabadell.

• Dra. Carmen Valdés y Llorca. Medicina Familiar y Comunitaria. C.S FUENCARRAL. Dirección

Asistencial Norte. SERMAS.

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Índice

1. Definición de osteoporosis

2. Epidemiología

3. Factores de riesgo

4. Diagnóstico

4.1 Radiología simple

4.2 Densitometría

4.3 Marcadores

5. Tratamiento

6. Fracaso terapéutico

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1. Definición osteoporosis

• Trastorno del esqueleto caracterizado por la resistencia ósea disminuida, que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura.

• La resistencia del hueso refleja principalmente la integración de la densidad y la calidad ósea, que se refiere a la arquitectura, recambio óseo, acúmulo de lesiones (microfracturas) y mineralización.

Hueso normal Hueso osteoporótico

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2. Epidemiología osteoporosis

• Una de cada 5 mujeres de más de 50 años tendrá al menos una fractura vertebral osteoporótica.

• La incidencia anual de fractura de fémur en una mujer mayor de 50 años es un 3 por 1.000. La incidencia de fractura de antebrazo distal es de casi el doble.

• El riesgo de fractura de fémur en una mujer de 50 años en lo que le resta de vida (“life time risk”) oscila entre un 12% - 16%.

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La fractura de cadera es la que presenta mayor morbi-mortalidad, puede alcanzar una mortalidad de hasta un 25-30% en el primer año de fractura en mayores de 70 años.

Las fracturas osteoporóticas representan un elevado gasto económico y un marcado impacto sanitario con una importante disponibilidad de recursos humanos y económicos. Su prevención podría minimizar tales efectos.

2. Epidemiología osteoporosis

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• Fractura previa por fragilidad.

• Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos).

• Edad mayor de 65 años.

• Índice de masa corporal (IMC) inferior a 20.

• Tratamiento glucocorticoideo, más de 3 meses, a dosis superiores a 5 mg/día de prednisona o equivalente.

• Fallo ovárico prematuro sin tratar (antes de los 40 años).

• Caídas en el último año.

• Hiperparatiroidismo.

• Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia…).

• Malnutrición crónica y malabsorción.

3. Factores de riesgo

Factores mayores

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• Consumo de 3 o más unidades de alcohol diario (1 unidad = 8-10 gramos de alcohol).

• Tabaquismo.

• Diabetes mellitus tipo I.

• Artritis reumatoide.

• Hipertiroidismo.

• Sexo femenino.

• Menopausia precoz (40-45 años).

3. Factores de riesgo

Factores menores

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3. Factores de riesgo

• Bajo riesgo de fractura: < 10%

– Edad <65 mujeres y <75 varones.

– Densitometría: Osteoporosis-osteopenia.

– Sin fracturas previas.

– Escasos factores de riesgo de fractura.

– No enfermedades o procesos que produzcan pérdida

de masa ósea o predisposición a caídas.

Perfiles de pacientes

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• Moderado riesgo de fractura: 10%- 20%

– Edad >65 mujeres y >75 varones.

– Densitometría: Osteoporosis.

– Sin fracturas previas.

– Algunos factores de riesgo de fractura.

– No enfermedades o procesos que produzcan pérdida

de masa ósea o predisposición a caídas.

3. Factores de riesgo

Perfiles de pacientes

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• Alto riesgo de fractura: > 20%

– Edad >65 mujeres >75 varones.

– Densitometría: Osteoporosis-osteopenia.

– Con fracturas previas.

– Varios factores de riesgo de fractura.

– Con enfermedades o procesos que produzcan pérdida

de masa ósea o predisposición a caídas.

3. Factores de riesgo

Perfiles de pacientes

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• Herramienta FRAX.

• Índice Q Fracture (probabilidad de fractura a 10 años en varones y mujeres entre 30 y 85 años).

• Índice Fracture.

• Cuestionario OSIRIS (Osteoporosis Index of Risk).

• Calculadora del riesgo de fractura osteoporótica no vertebral (ECOSAP), usa ecografía ósea.

3. Factores de riesgo

Escalas de riesgo de fractura osteoporótica

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La radiología convencional no debe utilizarse

como método de medición de masa ósea con la

finalidad de diagnóstico de osteoporosis.

SOLAMENTE detecta una variación de la densidad

ósea, cuando se alcanza o supera el 25-30% de pérdida

de masa ósea1,2.

SIN EMBARGO es la técnica de elección para el

diagnóstico de fracturas vertebrales mediante el método

semicuantitativo de GENANT3,4.

Ante una fractura nos permite diagnosticar osteoporosis

(siempre que se descarten otras causas de la misma).

4. Diagnóstico

1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón.

Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.

2.Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis. A new method for clinical

assessment. J Clin Densitom 2000; 3(3): 281-90.

3. Kiel D. Assessing vertebral fractures. Natural Osteoporosis Foundation Working Group on Vertebral

Fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 518-523.44.

4. Black DM, Palermo M, Nevitt MC, et al. Comparison of methods for defining prevalent vertebral

deformities: the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 890-902.

4.1. Radiología simple. Rx columna dorso-lumbar

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La Organización Mundial de la Salud (OMS 1994)1 estableció una

definición densitométrica de osteoporosis, considerando el valor de

Densidad Mineral Ósea (DMO) en índice T (ajustado a la población

joven).

DENSIDAD ÓSEA NORMAL (DMO): >1 DE de la DMO población joven

(score T)

OSTEOPENIA: -1 a -2,5 DE de la DMO población joven

OSTEOPOROSIS: ≤ -2,5 DE de la DMO población joven

OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: DMO ≤ -2,5 + fractura por fragilidad

Es el método más utilizado validado como predictor del riesgo de

fractura2. Suele explorarse columna lumbar y cadera.

Mayor precisión si la medición se realiza en la región anatómica que

se quiera predecir.

4. Diagnóstico

1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón.

Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.

2.Osteoporosis Int 1994;4:368-81

4.2. Densitometría por absorciometría con fuente de doble haz de

rayos X (DXA)

Page 14: Presentacion ostocare v final2

4. Diagnóstico

Proporcionan información adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinámica del recambio óseo.

• Marcadores de formación

– Osteocalcina.

– Fosfatasa alcalina ósea.

– Propéptidos carboxi y aminoteminal del procolágeno tipo I (PICP y PINP).

• Marcadores de resorción

– Piridinolina (PIR) y Deoxipiridinolina (D-PIR).

– Telopéptidos carboxi y aminoterminal del colágeno I (CTX en sangre y orina y NTX en orina).

La determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendada en la paciente con osteoporosis, aunque puede ser de

utilidad en la evaluación del riesgo de fractura y de la respuesta terapéutica.

4.3. Marcadores de remodelado óseo

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Como medidas generales dirigidas a la población, son

aplicables los consejos de promoción de la salud1:

• El ejercicio físico proporcional a la edad, evitando el

sedentarismo.

• El cese del hábito tabáquico.

• Evitar el excesivo consumo de bebidas alcohólicas.

• El consumo habitual de alimentos ricos en calcio. Calcio

dietético

• Tomar el sol de forma rutinaria evitando las horas de

excesiva temperatura.

Los programas de intervención combinada sobre varios

factores de riesgo de caída en ancianos han demostrado

eficacia, por lo que disminuyen el factor aleatorio

fundamental de fractura.

5. Tratamiento

1.El grado de recomendación de estas medidas es variable dependiendo de los estudios

consultados*. SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica

glucocorticoidea y del varón. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.

Medidas generales. Intervención no farmacológica

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El Calcio es un requerimiento nutricional básico del

metabolismo mineral1.

• En mujeres postmenopáusicas se recomienda la ingesta

de 1200 mg/día para mantener el nivel metabólico

adecuado

• En mujeres postmenopáusicas con ingesta deficiente, los

suplementos farmacológicos disminuyen la pérdida ósea y

el riesgo de fractura vertebral

5. Tratamiento

1.SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica glucocorticoidea y del varón.

Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1(1):53-60.

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La Vitamina D es necesaria para la absorción del Calcio y

para la correcta formación ósea.

• Existe una alta prevalencia en la población española de

niveles insuficientes de 25(OH) D (<30 ng/ml)1 y esto se

agudiza en la postmenopausia y en el anciano2.

• La vitamina D asociada a calcio1 disminuye la incidencia

de fractura de fémur y no-vertebral en población anciana

institucionalizada con niveles insuficientes de vitamina D.

1.Lips. Endocr Rev 2001;22:477

2.Bischoff-Ferrari H et al. J Bone MIner Res 2009

5. Tratamiento

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RALOXIFENO (60 mg/día)

• Eficacia antifractura (Metanálisis NICE 2011)1:.

– Fractura vertebral: ↓35% RR= 0,65 (IC 0,53-0,79).

– Fractura no vertebral: NS RR = 0,92 (0,79-1,07).

• Aumentos discretos de la DMO en columna (2,6%) y fémur (2,1%)

a los 3 años1.

• Antirresortivo de potencia moderada: ↓moderada de marcadores

(34% CTX).

• Efectos adversos: sofocos, calambres en piernas, leve edema

periférico .

• Aumento del riesgo de episodios tromboembólicos (HR 1,44 [IC

1,06-1,05])2.

• Efecto protector cáncer de mama invasivo ~Tamoxifeno (↓60-

70%).

1.www.nice.org.uk/guidance/TA160

2.Delmas PD, et al. N Engl J Med 2006 Jul 13; 355(2):190-2

5. Tratamiento SERM (Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos)

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1.Komm BS, et al. Int J Womens Health 2012; 4: 129-40

BAZEDOXIFENO (20 mg/día)

• Eficacia en fractura vertebral ↓42% RR=0,58 (IC: 0,38-0,89).

• Eficacia en fractura no vertebral en pacientes de alto riesgo

(T-score ≤-3,0 en fémur y/o fractura vertebral previa): ↓50%

vs placebo RR=0,50 (IC:0,28-0,90) y ↓44% vs Raloxifeno1.

• Efectos adversos: similares a Raloxifeno.

• Efecto neutro sobre mama y endometrio.

SERM (Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos)

5. Tratamiento

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• Antirresortivos: inhiben Farnesil pirofosfato sintetasa y se unen

a Hidroxiapatita cálcica. Inhiben la actividad de los osteoclastos.

Nombre Vía de administración

Alendronato Oral

Risedronato Oral

Ibandronato Oral o EV

Zoledronato EV

5. Tratamiento

Mecanismo de acción

Bifosfonatos

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• Eficacia en fractura vertebral

ALN ↓48% RR=0,52 (IC: 0,42-0,66).

RIS ↓49% RR=0,51 (IC: 0,36-0,73).

IBN (mensual no estudiado) (diario ↓62% RR=38% (IC: 41-75).

• Eficacia en fractura no vertebral

ALN ↓36% RR=0,64 (IC: 0,51-0,80).

RIS ↓40% RR=0,60 (IC: 0,39-0,94).

IBN NS.

• Eficacia en fractura de cadera

ALN ↓53% RR=0,47 (IC:0,26-0,79).

RIS ↓40% RR=0,60 (IC: 0,40-0,90).

IBN NS.

Aumentos de la DMO en columna (6%) y fémur (4%) a los 3 años.

5. Tratamiento Bifosfonatos

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Seguridad:

• En general, son fármacos bien tolerados.

• Por vía oral, frecuentemente: efectos secundarios gastrointestinales (contraindicados en esofagitis y gastritis).

• Uso con precaución en insuficiencia renal grave e hipocalcemia severa.

• Se han asociado a osteonecrosis de maxilar (incidencia 1/10.000-1/100.000) y fracturas atípicas (incidencia 2/100.000).

• Para minimizar este último efecto, se aconseja reevaluar la adecuación de su indicación a los 3 años (Zoledronato) y a los 5 años (Alendronato, Risedronato) de tratamiento. No se aconseja la retirada indiscriminada.

5. Tratamiento

Cummings SR, et al. New Engl J Med. 2009; 361: 756-765

Bifosfonatos

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Eficacia antifractura (FREEDOM1)

5. Tratamiento

Cummings SR, et al. New Engl J Med. 2009; 361: 756-765

• Aumento lineal de la DMO (~9% en columna a los 3 años).

• Gran potencia antirresortiva (descenso precoz y ~90% marcadores).

• Reversibilidad (RANK-RANKL/Marcadores/DMO/Eficacia antifractura).

• Buen perfil de seguridad (leve aumento infecciones cutáneas).

• No contraindicado en insuficiencia renal (se recomienda aporte

adecuado de calcio y vitamina D y monitorizar calcemia).

Mecanismo de acción Denosumab

Denosumab

Page 24: Presentacion ostocare v final2

5. Tratamiento

• Agente anabólico (osteoformador).

• Eficacia antifractura (metanálisis)1:

– Fractura vertebral ↓70% (RR = 0,30; 0,21-0,44).

– Fractura no vertebral ↓38% (RR = 0,62; 0,44-0,87) .

• Aumento importante de la DMO en columna (~9% a 3 años).

• Aumenta formación ósea (PINP) y en menor grado la resorción

(CTX).

• E. Adversos: náuseas, cefalea, vértigos, calambres en piernas

• Hipercalcemia leve y transitoria (~10%).

• Mejora la microarquitectura ósea trabecular y cortical2.

• Duración tratamiento 24 meses (via subcutánea). Debe seguirse

de un antirresortivo.

1.Han SL, et al. J Clin Pract 2012; 66: 199-209

2.Jiang Y, et al. J Bone Miner Res 2003; 18: 1932-41

Estructura PTH

Teriparatida (PTH 1-34)

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Alendronato Risedronato

PRIMERA OPCIÓN ALTERNATIVAS

▪ Mala tolerancia ▪ Polimedicación ▪ Ancianidad ▪ Mayor riesgo de fractura de cadera

▪ Riesgo menor de fractura de cadera

• ♀ < 65-70 a. • DMO en CF T > -2,5

• No fracturas

▪ Riesgo de fractura vertebral elevado

Mala tolerancia

A los 24 meses

Denosumab /ZLN (ev)

SERMs/ Ibandronato

Teriparatida

5. Tratamiento

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• El cumplimiento y la persistencia en los tratamientos antiosteoporóticos distan de ser óptimos.

• Son una de las causas más importantes en los “fallos” terapéuticos.

• La disfagia y dificultad al tragar son comunes en el tratamiento con Bifosfonatos orales, en especial en ancianos.

• El desarrollo de formas galénicas de Bifosfonatos orales que minimicen los efectos secundarios sobre el tracto digestivo superior puede ser una forma de mejorar el cumplimiento y persistencia terapéutica.

6. Fracaso terapéutico Adherencia terapéutica

Page 27: Presentacion ostocare v final2

• Ningún fármaco ha demostrado evitar 100% las fracturas.

• El aumento de la DMO con los tratamientos es variable.

• El cambio mínimo significativo (CMS) de la DMO es ~4%.

• El CMS de los marcadores de remodelado óseo (MRO) es

~30% para PINP y CTX.

• Antes de considerar fracaso terapéutico debe descartarse:

6. Fracaso terapéutico

Déficit de vitamina D

Insuficiente tratamiento (<1 año)

Mala adherencia

Grave deterioro óseo

Fractura traumática

Error medición DMO o MRO

Causa secundaria

Tendencia a caídas

Consideraciones previas

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Debe valorarse CAMBIO DE TRATAMIENTO por fallo

terapéutico en cualquiera de las siguientes situaciones:

A. 2 fracturas por fragilidad sucesivas.

B. Coincidencia de 2 de los 3 factores siguientes:

• Nueva fractura por fragilidad.

• ↓ DMO > al CMS.

• ↓ MRO < al CMS o permanencia de niveles por

encima de valores premenopáusicos.

6. Fracaso terapéutico

Diez-Perez A, et al. Osteoporos Int 2012; 23: 2769-74

Fallo terapéutico

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Ácido alendrónico 70 mg

comprimidos efervescentes

Page 30: Presentacion ostocare v final2

• Nueva forma galénica de ácido alendrónico:

comprimidos efervescentes.

• El comprimido efervescente se disuelve fácilmente en

medio vaso de agua sin gas (mínimo 120 ml)1.

• Sabor a fresa.

• Adecuado para pacientes con dificultades para tragar.

• 1 comprimido / 1 vez a la semana1.

• Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera1.

Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes

1.Ficha técnica de Binosto 70 mg comprimidos efervescentes

Page 31: Presentacion ostocare v final2

• La formulación soluble efervescente llega al estómago

completamente disuelta, lo que evita el riesgo de retención

del comprimido en el esófago 1.

Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes

1.Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62

Page 32: Presentacion ostocare v final2

• Mantiene un entorno gástrico menos ácido tras la administración 1.

Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes

1.Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62

Page 33: Presentacion ostocare v final2

• Tras la administración de la formulación soluble

tamponada, el pH del estómago queda inmediatamente

tamponado a un pH˃3, y resulta insignificante el riesgo de

exponer el estómago y el revestimiento esofágico al

alendronato acidificado, incluso en caso de reflujo 1.

• El alendronato de la formulación soluble efervescente,

al estar presente en el estómago en un medio no tan

intensamente ácido, puede atenuar su potencial irritante

sobre la mucosa gastroesofágica 1.

Ácido alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes

1. Hodges LA et al. International Journal of Pharmaceutics 2012; 432:57-62

Page 34: Presentacion ostocare v final2

• Paciente candidato a tratamiento con bifosfonatos

orales,

• con problemas de cumplimiento/adherencia

terapéutica por

(y/o)

• dificultades para deglutir,

• antecedentes de intolerancia esofágica-gástrica a

bifosfonatos orales.

Perfil de paciente candidato a tratamiento con Ácido

alendrónico 70 mg comprimidos efervescentes

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