Tema:

1er Congreso Iberoamericano de Esclerodermia, Calidad de Vida e Inserción Laboral

27 y 28 de Octubre de 2016, Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo

Montevideo - Uruguay

ESCLEROSIS SISTÉMICA Y

EMBARAZO

Prof. Dr. Leonardo Sosa.

Fibrosis cutánea y visceral

Obstrucción vascular

Alteración de la

inmunidad humoral y

celular

La placenta también se

compromete...

Se compararon biopsias placentarias de

pacientes con esclerosis sistémica con controles

sanas.

Se pone de manifiesto una intensa vasculopatía

decidual y fibrosis activa placentaria.

Ibba-Manneschi L et al. Ann Rheum

Dis. 2010; 69(2): 458-61.

Degeneración

espumosa

endotelial

Fibrosis perivascular

Material fibrinoide

en áreas infartadas

Ibba-Manneschi L et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(2): 458-61.

La etiología de la esclerosis

sistémica se desconoce

pero hay una hipótesis que

involucra al embarazo...

Silman AJ, Black C.

Annals of the

Rheumatic

Diseases.1988.

Nelson JL. Arthritis

Rheum. 1996.

• Similitud con la forma crónica de la

enfermedad injerto versus huésped.

• La ES es más frecuente en mujeres, sobre

todo luego de la edad reproductiva.

• Mayor presencia de células

microquiméricas en mujeres con ES que en

las controles.

ALGUNAS COINCIDENCIAS

Silman AJ, Black C. Annals of the Rheumatic Diseases.1988.

Nelson JL. Arthritis Rheum. 1996. Artlett CM et al. N Engl J Med. 1998.

PRESENCIA DE MICROQUIMERISMO (Sangre )

32/69 ES (46%) 1/25 Controles (4%) P < 0.001

PRESENCIA DE MICROQUIMERISMO (Piel)

11/19 ES (58%) 0/68 Controles (0%) P < 0.001

Artlett CM et al. N Engl J Med. 1998 Apr 23;338(17):1186-91.

• Asociación entre mayor orden de

nacimiento y ES.

• Asociación entre el aumento del número

de abortos y la edad de comienzo de la ES.

• Aumento de la probabilidad de

complicaciones del embarazo en mujeres

que luego desarrollan ES.

ALGUNAS COINCIDENCIAS

van Wyk L et al. Increased incidence of pregnancy complications in

women who later develop scleroderma: a case control study. Arthritis Res

Ther. 2011; 13(6): R183.

Cockrill T et al. Separate influences of birth order and

gravidity/parity on the development of systemic sclerosis. Arthritis

Care Res (Hoboken). 2010 Mar; 62(3): 418-24.

van Halteren AG et al. Chimerism. 2013; 4(4): 132-5.

Cooperación y conflicto más allá de la matriz...

Boddy AM et al. Bioessays.

2015; 37(10): 1106-18.

EL EMBARAZO NO PARECE AGRAVAR LA

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Estudio retrospectivo sobre 133 pacientes: 88%

estables; 5% mejora y 7% empeora.

Steen VD et al. Arthritis Rheum. 1989.

Estudio prospectivo 59 pacientes: 63% estables;

20% mejora y 18% empeora.

Steen VD. Obstet Gynecol. 1999.

Pero.....

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

• Esclerosis sistémica difusa

• Temprana

• Anti ARN polimerasa III o Ac antitopoisomerasa I

• AAF, anti Ro/SSA, anti La/SSB

• Antecedente de crisis renal

• Enfermedad pulmonar restrictiva severa

• Compromiso cardíaco severo

• Hipertensión pulmonar

IDENTIFICANDO PROBLEMAS...

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,

PARTO Y PUERPERIO

• RGE, CONSTIPACIÓN

• MANIFESTACIONES ARTICULARES

• RAYNAUD Y COMPROMISO CUTÁNEO

• CRISIS RENAL (HTA, IRA)

• FIBROSIS PULMONAR (disnea, IR)

• HIPERTENSIÓN PULMONAR (cor pulmonar)

• PARTO Y PUERPERIO

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,

PARTO Y PUERPERIO

• RGE, CONSTIPACIÓN

• MANIFESTACIONES ARTICULARES

• RAYNAUD Y COMPROMISO CUTÁNEO

• CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA (HTA, IRA)

• FIBROSIS PULMONAR (disnea, IR)

• HIPERTENSIÓN PULMONAR (cor pulmonar)

• PARTO Y PUERPERIO

ANTECEDENTE DE CRISIS RENAL

Alternativas:

1. Asumir el riesgo de interrumpir el IECA antes del

embarazo.

2. Asumir el riego de mantener el IECA todo el

embarazo.

Steen VD. Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2007

May;33(2):345-58.

Guillevin L, Mouthon L. Scleroderma Renal Crisis. Rheum Dis Clin North Am.

2015 Aug;41(3):475-88.

Sobanski V et al. Special considerations in pregnant systemic sclerosis

patients. Expert Rev Clin Immunol. 2016 Nov; 12(11): 1161-73.

Bullo M et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-

converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a

systematic review. Hypertension. 2012 Aug; 60(2): 444-50.

¿Cuál es el riesgo de los IECA...?

CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO

• El embarazo no parece aumentar el riesgo

de crisis renal esclerodérmica.

• Es frecuente en ES difusa y temprana.

• En general ocurre entre las 16 y 28 semanas

de gestación.

Steen VD et al. Arthritis Rheum. 1989.

Steen VD. Obstet Gynecol. 1999.

Gore JE, Brown AN. Clin Exp Rheumatol. 2006.

CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO

Clínica

HTA en fase acelerada

IRA, proteinuria Encefalopatía, retinopatía

Edema pulmonar

Anemia microangiopática

Hepatograma alterado Trombocitopenia

Diagnósticos diferenciales

• Preeclampsia

• HELLP

• PTT/SUH

• SAF

• LES

Claves diagnósticas Renina ↑: CRE

sFlt1 / PIG ↑: PE

¿PBR?

Sobanski V et al. Expert Rev Clin Immunol. 2016.

CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO

(manejo)

• Imprescindible la utilización de IECA

• Se pueden asociar calcioantagonistas

• Evitar betabloqueantes

• Puede ser necesaria la hemodiálisis

Steen VD. Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2007

May; 33(2): 345-58.

Guillevin L, Mouthon L. Scleroderma Renal Crisis. Rheum Dis Clin North

Am. 2015 Aug; 41(3): 475-88

ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Y

EMBARAZO

• Poco frecuente.

• Concepto clásico: contraindicar el embarazo

con CVF < 1 L o < del 50% del valor esperado.

15 embarazos en 12 mujeres con enfermedad

restrictiva. La mediana de la CVF fue del 40% del

valor esperado y seis mujeres tenían una CVF < 1 L.

Hubo 9 partos prematuros, 10 partos por cesárea

y en 10 se utilizó la anestesia neuroaxial. No

hubo mortalidad materna ni neonatal.

Lapinsky SE et al. Restrictive lung disease in pregnancy

Chest. 2014 Feb; 145(2): 394-8.

ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Y

EMBARAZO

MANEJO

• Asegurar una saturación de O2 > 95%

• Asegurar una PO2 > 70 mm Hg

• Evitar PCO2 > 45 mm Hg

• Corregir factores extra respiratorios: por ej.: anemia

• Considere espirometría y/o DLCO para evaluación

Mehta N et al. Respiratory disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol. 2015 Jul;29(5):598-611.

Miniati I et al. Pregnancy in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford).

2008 Jun;47 Suppl 3:iii16-8.

FÁRMACOS Evitar ciclofosfamida y micofenolato

HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO

Ocurre en aproximadamente 10% de las pacientes con ES

Volumen plasmático

Frecuencia cardíaca

Gasto cardíaco

Volumen sistólico Thorne SA. Heart 2004.

Chakravarty EF. Vascular Complications of

Systemic Sclerosis during Pregnancy. Int J

Rheumatol. 2010.

LA MORTALIDAD

PERMANECE

ALTÍSIMA

MORTALIDAD MATERNA POR HTP

COMPARACIÓN DE PERÍODOS 1978-1996 – 1997-2007

Bédard E et al. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among

women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009 Feb; 30(3): 256-65.

HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO

• Monitorización clínica y paraclínica

• Hay numerosos informes de uso exitoso de

sildenafil y otros inhibidores de la fosfodiesterasa

• Considerar la anticoagulación

• Oxigenoterapia

• Se ha utilizado óxido nítrico inhalado en el parto

en casos seleccionados

• Considerar monitorización hemodinámica

invasiva en el parto (Swan-Ganz)

Madden BP. Pulmonary hypertension and pregnancy. Int J Obstet Anesth. 2009.

Chakravarty EF. Vascular Complications of Systemic Sclerosis during Pregnancy. Int J

Rheumatol. 2010.

PARTO, ANESTESIA (ANALGESIA) Y PUERPERIO

Vía de parto: “caso a caso”

• Sala calefaccionada; mantas, guantes calcetines

térmicos. • Entibiar los líquidos a infundir.

• Cuidadosa colocación de vías venosas,

saturómetros.

Se prefiere anestesia peridural (mejor perfusión de

MMII).

Evitar anestesia general (riesgo de IOT dificultosa y aspiración).

Lidar M, Langevitz P. Pregnancy issues in scleroderma.

Autoimmun Rev. 2012 May; 11(6-7): A515-9.

PUERPERIO

Se describen casos de recrudecimiento del

Raynaud.

Pueden comenzar crisis renales esclerodérmicas.

La mortalidad por HTP se acumula en este período.

Steen VD: Pregnancy in women with systemic sclerosis. Obstet Gynecol 1999.

Bédard E et al. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women

with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009.

Taraborelli M et al. Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in

patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study. Arthritis Rheum. 2012.

Se debe ser extremadamente cuidadoso en la

monitorización de este período

Se reinstalarán fármacos en forma progresiva