PRECEPTORIA EM
REPRODUÇÃO
HUMANA ASSISTIDA
FISIOLOGIA CICLO
MENSTRUAL
assumpto@ferti lity.com.br
Dr. Assumpto Iaconelli Jr.
@dr_assumpto_iaconelli
GINECOLOGIA APLICADA
ANATOMIA DA PELVE FEMININA
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
ANATOMIA DA PELVE
GENITÁLIA EXTERNA
VAGINA E COLO UTERINO
ÚTERO E TROMPAS
FUNDO DE SACO DE DOUGLAS
OVÁRIOS
ARCABOUÇO
ANATOMIA DA PELVE
ANATOMIA DA PELVE
RELAÇÃO TUBO OVARIANA
MOBILIDADE OVARIANA
6
18 SEMANAS DE GESTAÇÃO (6-7 X
106)
AO NASCIMENTO
(1–2 X 106)
PUBERDADE
300 000 oócitos
MENOPAUSA
< 1000
POOL DE FOLÍCULOS
PRIMORDIAIS
RESERVA OVARIANA
POTENCIAL REPRODUTIVO
PARA A VIDA TODA
AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
Gutmacher , JAMA , 1956
PROGNÓSTICO REPRODUTIVO EM INFERTILIDADE
Probabilidade cumulativa em 12
meses: 93%
(fecundabilidade de 20% ao mês)
Tempo % Grávidas
3 meses 57
6 meses 72
12 meses 85
24 meses 93
EIXO HIPOTALÃMICO HIPOFISÁRIO GONADAL
GnRH
• Liberação por núcleos hipotalâmicos
• Sistema porta-hipofisário
• Estimulação da Adenohipófise para a secreção de LH e FSH
LH e FSH
• Desenvolvimento folicular tardio (crescimento e maturação de folículos ovarianos)
• Ação nos ovários para a síntese de estrógeno e progesterona
ESTRÓGENOS E PROGESTERONA
• Exercem influência através de mecanismos de feedback - ou +, diretamente na hipófise ou no hipotálamo, dando continuidade aos eventos que caracterizam o ciclo.
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
ATIVAÇÃO
FOLICULAR
PRÉ ANTRAL
ANTRAL
10
ANTES DA PUBERDADE
• Desenvolvimento bloqueado na fase pré antral
mm
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
Atresia
mm
FSH
RECRUTAMENTO CÍCLICO (EMERGÊNCIA DA ONDA FOLICULAR)
• Crescimento sincrônico de um grupo de 4-14 folículos antrais ≥4mm de diâmetro, em resposta ao aumento na concentração de FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
6.0
4.0
Emergêcia da onda
folicular ou
recrutamento cíclico
AÇÃO DO FSH
• Ativação de enzimas essenciais para a síntese e liberação de esteróides e inibina
Inibina B
E2
FSH E2 e
Inibina A
FSH
Ação na
hipófise
Feed Back (-)
SELEÇÃO DO FOLÍCULO
DOMINANTE
13
SELEÇÃO FOLICULAR
ESTRADIOL E INIBINA (-)
ATRESIA SUBORDINADOS
Não são capazes de se desenvolver sob privação de FSH
ATRESIA
FOLÍCULOS SUBORDINADOS
Maior número de células da granulosa
Maior número de receptores para FSH
Suportam a queda do FSH
FOLÍCULO DOMINANTE
mm
FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
6.0
4.0
SELEÇÃO FOLICULAR
• Processo pelo qual um único folículo (dominante) é selecionado de uma coorte de folículos recrutados
IB e E2
IB e E2
IB e E2
IB e E2 IB e E2
IB e E2
SELEÇÃO FOLICULAR
O FENÔMENO DE SE EVITAR A
ATRESIA
IB e E2
DOMINÂNCIA FOLICULAR
• Folículos menores são os primeiros a entrar em atresia, os subordinados maiores são
os próximos até que o maior deles, sobrevive, o DOMINANTE.
Maior número de receptores
MAIOR SENSIBILIDADE
AO FSH Presença de receptores de LH
MENOR DEPENDÊNCIA
AO FSH
mm
FSH
Desenvolvimento inicial Desenvolvimento antral
DOMINÂNCIA FOLICULAR
• Processo pelo o folículo dominante evita a atresia, e inibe o desenvolvimento dos outros folículos da coorte
IB e E2
IB e E2
IB e E2
IB e E2 IB e E2
IBe E2
LH
E2 e IB
LHr FSHr
17
OVULAÇÃO
PICO DE E2
PICO DE LH
FOL DOMINANTE (16-29 mm)
Diâmetro grande: muitas
células da granulosa
Alta produção de estradiol
Altas concentrações de estradiol:
Feed back positive para o
LH
mm
OVULAÇÃO
LH
LHr FSHr
E2
FOLÍCULO PRÉ OVULATÓRIO:
• Altamente vascularizado
• Receptores de LH previamente adquiridos
• Responde ao pico de LH
19
PICO DE E2
Início da luteinização
Produção de P4
Ação da enzima proteolíticas
Ruptura da parede folicular
PICO DE LH
Bloqueio da via de
sinalização CNP-NPBR
Retomada da meiose
Expansão das células do cúmulus
OVULAÇÃO:
Liberação de um oócito MII
FONTE: The cell
OVULAÇÃO
20
PRODUÇÃO DE ESTRADIOL
AUMENTADA NO FOLÍCULO
DOMINANTE
PICO PRÉ OVULATÓRIO DE ESTADIOL
PICO PRÉ OVULATÓRIO
DE LH OVULAÇÃO
INÍCIO DA FASE LÚTEA
OVULAÇÃO
21
FASE LÚTEA
• O principal hormônio regulador do CL é o LH
• Células foliculares diferenciam-se em células do corpo lúteo
• Corpo lúteo passa a secretar principalmente progesterona
PROGESTERONA
INIBIÇÃO DA SECREÇÃO DE LH
PREPARAÇÃO DO ENDOMÉTRIO PARA RECEBER O EMBRIÃO
22
RECRUTAMENTO EM ONDAS
• Ultrassonografia transvaginal e perfil endócrino (Baerwald 2003)
• Múltiplas ondas de desenvolvimento folicular durante o ciclo menstrual
• Onda e desenvolvimento folicular: crescimento sincrônico de um grupo de folículos antrais que ocorre em intervalos regulares durante o ciclo menstrual.
Duas ondas em
mulheres com
ciclos de 27 dias
68%
Três ondas em
mulheres com
ciclos de 29 dias
32%
23
DUAS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(68% das mulheres)
OVULAÇÃO
OVULAÇÃO
FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
27 dias
24
TRÊS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR (32% das mulheres)
OVULAÇÃO OVULAÇÃO
FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
29 dias
mm
6.0
4.0
DUAS ONDAS DE DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
MENSTRUAÇÃO
25 FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
P4; LH P4; E2; LH
CL LUTEÓLISE
mm
6.0
4.0
TRÊS ONDAS DE DESENVOLVIMENTO FOLICULAR
MENSTRUAÇÃO
26 FASE LÚTEA FASE FOLICULAR
P4; LH P4; E2; LH
CL LUTEÓLISE
27
DUAS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(Baerwald et al., 2012)
28
TRÊS ONDAS DE RECRUTAMENTO FOLICULAR
(Baerwald et al., 2012)
TEORIA DUAS CÉLULAS DUAS GONADOTROFINAS
CICLO REGULAR ( 25-35 DIAS) CICLO OVULATÓRIO
Muco pré- ovulatório
Dor do meio do ciclo
Curva de temperatura
basal bifásica
CICLO IRREGULAR ANOVULAÇÃO / FASE LÚTEA INADEQUADA
Polimenorréia – intervalos < 21 dias
Oligomenorréia – intervalos > 35 dias
Menorragia – intervalos regulares normais, com duração e flux o excessivos
Metrorragia – intervalos irregularescom duração e fluxo excessivos
Espaniomenorréia – intervalos > 45 dias
Amenorréia – ausencia de menstruação por 6 meses ou por 3 ciclos.
ANOVULAÇÃO - OMS
GRUPO I -
• Insuficiência hipotalâmica / hipofisária
GRUPO II
• Disfunção hipotalâmica
• Defeito de retroalimentação ( ex: sop)
GRUPO III
• Falência ovariana
FISIOPATOLOGIA DO CICLO MESTRUAL
CORRELAÇÃO IDADE X PATRIMÔNIO FOLICULAR
IDADE CRONOLÓGICA X IDADE BIOLÓGICA
BAIXA RESERVA OVARIANA
• Inibina sérica diminuída
• FSH basal elevado
• E2 basal elevado (desenvolvimento folicular precoce)
• AMH diminuído
MAU PROGNÓSTICO REPRODUTIVO
TAXA DE CONÇEPÇÃO POR CICLO = 20 %
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