Guas de Tratamiento de Diabetes 2012
Centradas en el Paciente ADA/EASD
Prof. Dr. Fernando Moya-Mndez Eguiluz Unidad de Educacin Mdica
Secretario de Investigacin. Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta
Diabenorte
P r o g r e s i n d e l a D i a b e t e s
Recomendaciones actuales para el tratamiento de DM2
Dieta/Ejercicio
Iniciar Metformina
Adicionar otro agente oral
Enfoque escalonado convencional
Adicionar un 3er agente oral o
iniciar insulina
Enfoque escalonado alternativo
Dieta/Ejercicio
Iniciar Metformina
Adicionar terapia incretinomimtica
Iniciar insulina
Esta es una visin ms integradora, que
tiene en cuenta un enfoque multifactorial,
con medicina centrada en el paciente y
personalizacin del tratamiento.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
AGENDA
Toma de Decisiones en Medicina.
Fisiopatologa en Decisiones clnicas.
Guas e Inercia Clnica.
Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.
Toma de Decisiones en Medicina.
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Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.
Decisin
Es un objeto mental y puede ser tanto una opinin como una regla o una tarea para ser ejecutada y/o aplicada.
Es el producto final del proceso mental-cognitivo especfico de un individuo o un grupo de personas u organizaciones, el cual se denomina toma de decisiones, por lo tanto es un concepto subjetivo.
Resmenes (Summaries)
Sinopsis (Synopses)
Sntesis (Syntheses)
Estudios (Studies)
Sharon Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge:the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ APRIL 28, 2009 180(9)
Fuentes confiables,
relevantes y de fcil lectura.
MODELO 5S para bsqueda y gestin del conocimiento mdico basado en la evidencia.
Eficiencia de bsqueda
Preguntas clnicas especficas.
+
+ Sistemas (Systems)
Artculos originales en revistas ( Cochrane Central Register of
Controlled Trials, PubMed Clinical Queries, MEDLINE)
Sistemas de Apoyo de decisin computarizados (electronic
health records)
Evidence-based Journals (ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine)
Evidence-based textbooks (online Dynamed and Clinical
Evidence)
Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of
Systematic Reviews and DARE)
Qu deseamos en la vida?
Todos los enfermos de diabetes
50 % tienen diagnstico
50 % con cuidados al paciente
50 % con cuidados apropiados
50 % reciben lo que desean
50%s en Diabetes
AGENDA
Toma de Decisiones en Medicina.
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Strowig T. et al. Inflammasomes in health and disease. NATURE VOL 278:28619 JANUARY 2012
Inflamasomas en Enfermedades Metablicas
insulina
ROS
IAPP
IL-1 muerte
celular
M. Karaca , C. Magnan, C. Kargar .Functional pancreatic beta-cell mass: Involvement in type 2 diabetes and therapeutic intervention. Diabetes & Metabolism 35 (2009) 7784
Defectos en la plasticidad conducen a hiperglicemia crnica
Plasticidad del Pncreas Endocrino: capacidad para modular la masa funcional de clulas, adaptando as la produccin a la demanda de insulina.
NORMAL RESISTENCIA A LA INSULINA
Masa funcional de clulas b normal: homeostasis de
glucosa
Masa funcional de clulas b
incrementada: normoglicemia
Masa funcional de clulas b
disminuida: Diabetes Tipo 2
Compensacin de clulas b
Falla de clulas b
Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981
2 Perfiles para DM2 y sus Complicaciones SAT = tejido adiposo subcutneo. VAT = tejido adiposo visceral. NASH = esteatohepatitis no alcohlica.
RESISTENTE SUSCEPTIBLE
La contribucin de las clulas b y el tejido
adiposo en el fenotipo de la enfermedad depende de la combinacin de la susceptibilidad gentica
del tejido subyacente y las adquiridas (incluyendo
las epigenticas) del individuo.
Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981
Linea de tiempo para de prevencin gestacional y de por vida de Diabetes Mellitus
Embarazo
Madre
Bebe
Aos
Aos
DG tratada No diagnsticada No tratada
DG= Diabetes Gestacional
DG temprana Riesgo de DG
28 semanas 40 semanas 0 semanas
Suhre K, et al.Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research. NATURE VOL 477: 54-60 (2011)
Superposicin entre la individualidad metablica humana y los loci de inters biomdico y farmacutico.
Individualidad metablica del
humano
Lpidos
Carbohidratos
Loci de inters biomdico y
farmacolgico
Aminocidos
Metabolitos secundarios
Transporte de Metabolitos
Nucletidos Polipp- tidos
Hiperglicemia
MSCULO 1) Menor captacin
de glucosa
HGADO 2) Mayor produccin
de glucosa
PNCREAS b 3) Menor secrecin
de Insulina
TEJ. ADIPOSO 4) Mayor Liplisis
INTESTINO 5) Menor efecto
Incretina
PNCREAS a 6) Mayor secrecin
de glucagn
DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009
TZDs Metformina + TZDs -
TZDs Metformina
-
TZDs, Sulfonilureas Anlogos GLP-1, Inhibidores DPP-4
+
Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4
RIN 7) Incremento de
reabsorcin de glucosa
CEREBRO 8) Disfuncin en Neurotransmisores
Aproximacin al tratamiento de la Diabetes Tipo 2 basado en la Fisiopatologa
+
SLGT +
Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4
+ Bromocriptina QR +
Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981
Historia Natural de la DM2 y las deficiencias en la aproximacin terapetica clsica
Tiempo (aos)
Prediabetes Dieta y Metformina
+ Otros Frmacos
+ Insulina
Fun
ci
n y
mas
a d
e c
lu
las
b
Diabetes Mellitus Tipo 2
Ceriello A, et al. J Clin Endocrinol Metab. February 2009, 94(2):410415
Memoria Metablica (EL LEGADO)
Holman RR et al. NEJM 2008; 359(15):1577-1589
ADA = American Diabetes Association; HbA1c = hemoglobina A1c Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854865.
No todo lo puedo encontrar en
internet
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Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.
Stratton et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.
Relacin entre control glicmico y complicaciones de la Diabetes Mellitus
Endpoint % de Disminucin de Riesgo por cada 1% de disminucin de HbA1c
(CI 95%)
valor p
Todas las causas de mortalidad 14(9-19)
Guas Clnicas
Arsenal Farmacoteraputico Biguanidas Metformina
Sulfonilureas Gliburida/glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida
Glinidas Repaglinida, Nateglinida
Tiazolidinedionas Pioglitazona, rosiglitazona
Inhibidores de a glucosidasa Acarbosa, moglitol,voglibosa
Inhibidores de DPP4 Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina
Agonistas del Receptor GLP-1 Exenatide, Exenatide XR, liraglutide Amilina mimticos Pramlintide Agonistas de Dopamina 2 Bromocriptina Secuestradores de cidos biliares Colesevelam
Insulinas Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir, premezcladas
La imposibilidad de contar un algoritmo basados en la evidencia, se puede apreciar al tener en cuenta el nmero de combinaciones y permutaciones con regmenes que incluyen ocho clases de medicamentos como mono,
doble, triple, o en ocasiones, cudruple terapia.
D. Rodbard. The combinatorics of medications precludes evidence-based algorithms for therapy Diabetologia (2010) 53:24562457
Combinaciones posibles con 8 agentes teraputicos
Nmero de medicaciones
Nmero de combinaciones de agentes teraputicos
0 1
1 8
2 28 = (8*7)/(1*2)
3 56 = (8*7*6)/(1*2*3)
4 70 = (8*7*6*5)/(1*2*3*4)
Total 163
Incumplimiento de los pacientes: falta de adherencia
Incumplimiento del mdico: inercia clnica
Reach G, et al. Diabetes & Metabolism: 34: 382-385 (2008)
Adherencia a Terapia
Browne Dl, et al. Diabet Med 2000, 17: 528-531
62% toman su medicacin
21% olvidan en forma regular la toma de medicacin
5% omiten la medicacin si su glicemia es elevada
2% omiten la medicacin si su glicemia es baja
Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52
Razones para no alcanzar la meta de HbA1 segn el Mdico (%)*
* La suma es >100% porque pueden haber respondido ms de una razn.
Falla del tratamiento actual 26,9
Pobre adherencia a recomendaciones de cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio)
58,0
Pobre adherencia a medicacin 13,6
Pobre adherencia al automonitoreo de glicemia
11,5
Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52
% adherencia de pacientes a medicacin
% adherencia de pacientes a cambio de estilo de vida
Reporte mdico del % de adherencia de pacientes a medicacin y cambio de estilo de vida
Inercia Clnica: causas
Cabana M. et al. JAMA 282:15 (1999)
50% 30% 20%
Grandes estudios clnicos han permitido disear guas de prctica clnica, destinadas a servir a los profesionales en su prctica diaria. Adems, las guas, son excelentes herramientas para la evaluacin del desempeo mdico (cifras, evaluaciones).
Utilizndolas, se ha demostrado, que a pesar de la observacin de controles glicmicos inadecuados, los mdicos no aumentan sistemticamente los tratamientos farmacolgicos.
A. Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58
Guas de Manejo e Inercia Clnica
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Fisiopatologa en Decisiones clnicas.
Guas e Inercia Clnica.
Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.
Evita tener un solo enfoque Abre tu mente!!!!!!
DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009
Basado en Guas
Basado en Fisiopatologa
Duracin Preservacin de clula b Hipoglicemia Aumento de peso
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
REFLEXIONEMOS GUAS vs. FISIOPATOLOGA
EL MEDICO
Es una forma de prctica clnica, que trata de centrar la atencin
mdica en las necesidades y preocupaciones del paciente, en
lugar de slo las del mdico.
Bardes, Ch. Defining Patient-Centered Medicine. N Engl J Med 2012; 366:782-783
Medicina centrada en el paciente
puede elegir libremente
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Grfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559
Actitud del Paciente y expectativa en sus esfuerzos por cumplir el tratamiento
Ms exigente HbA1c 6?
Menos exigente HbA1c8?
Altamente motivados, adherentes, con excelentes capacidades de autocuidado.
Poco motivados, no adherentes, con Pobres capacidades de autocuidado.
Riesgos potenciales: hipoglicemia u otros eventos adversos.
Duracin de la Enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos y sistemas de apoyo
Bajos Altos
Diagnstico reciente Largo tiempo
Extensa Corta
Ausentes Pocas/escasas Severas
Ausentes Pocas/escasas Severas
Fcilmente disponibles Limitados
Elementos para la Aproximacin en decisiones para manejo de hiperglicemia
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Esta "escala" no est diseada para ser aplicado rgidamente, sino como un constructo amplio para ayudar en las decisiones clnicas.
Importante recordar
Siempre que sea posible, estas decisiones deben hacerse en conjunto con el paciente, que reflejen sus preferencias, necesidades y valores.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Recomendaciones generales para terapia antihiperglicmica en diabetes tipo 2
Cuando el objetivo central es evitar la hipoglicemia
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Cuando el objetivo central es minimizar los costos
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Estrategias de Insulinizacin Educacin integral (automonitoreo de glicemia, dieta, ejercicio, y respuesta a la hipoglucemia) son esenciales en el tratamiento con insulina.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
a partir de 0,1-0,2 unidades / kg pc
Ajustar glicemia de ayuno
HbA1c >9
o Las terapias y metas de control glicmico deben ser individualizadas.
o La dieta, el ejercicio y la educacin, siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de DM 2.
o La metformina es el frmaco de primera lnea, a menos que existan contraindicaciones .
o Despus de metformina, hay datos para guiarnos. La terapia de combinada con otros agentes orales (1-2), o inyectables (insulinas o anlogos de GLP-1) es razonable, siempre minimizando los posibles efectos secundarios.
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Puntos Clave (1)
o Muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinacin con otros agentes para mantener el control de la glicemia.
o Cuando sea posible, las decisiones de
tratamiento, deben hacerse en conjunto con el paciente, centrndose en sus necesidades, valores y preferencias.
o El foco ms importante de la terapia debe ser integral, la reduccin del riesgo cardiovascular .
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Puntos Clave (2)
Parte importante de la prevencin, diagnstico y tratamiento de la DM esta en nuestras manos
Qu vamos a hacer?
Mdicos generales y especialistas deben desarrollar de fuertes sinergias, para que cada uno de nuestros pacientes puedan tomar decisiones positivas en su salud. Esta colaboracin es esencial para el control de las complicaciones de la diabetes, el mayor inters de nuestros pacientes y del sistema de salud.
Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58
Para reflexionar
Ann. N.Y. Acad. Sci. 1243 (2011) 6987
Clnicos Evidencia Clnica Juicio Clnico
Pacientes Valores y metas Preferencias
Plan de Tratamiento
Toma de decisiones compartida
Los clnicos deben: Discutir las metas. Explicar los riesgos de la
diabetes y sus comorbilidades.
Explicar las opciones de tratamiento.
Evaluar las preferencias de tratamiento.
Participar en la toma de decisiones compartida.
Los pacientes deben: Discutir las metas. Entender los riesgos de
la diabetes y sus comorbilidades.
Entender las opciones de tratamiento.
Expresar sus preferencias de tratamiento.
Participar en la toma de decisiones compartida.
Para reflexionar
Gracias por su atencin
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