25 5232 MFin 5232 - vzor č. 9

1) vyplní se označení článku Daňový domicil, respektive Rezident ve smyslu příslušné smlouvy2) vyplní se příslušný státX) pole varianty, která není aktuální, se vyplní znaky XX

PodpisSignature / Unterschrift

POTVRZENÍ O DAŇOVÉM DOMICILUCertification of the tax-payer’s residence

Bestätigung über den steuerlichen Wohnsitz

potvrzuje, že daňový poplatník – jméno / názevconfirms that the tax-payer – name / firmbestätigt, dass der Steuerpflichtige – Name / Firma

/

V dne In on / am 20

Otisk úředního razítkaSeal / Stempel

k datu on the datezu dem Datum

nebo za období or for periododer für den Zeitraum

Sb. m. s. podepsané dneX) Coll. of Int. Conventions signed on Samm. der int. Abkommen unterschrieben am

Podepsaný fi nanční úřad v České republice The undersigned Tax authority in the Czech Republic Das nachstehende Finanzamt in der Tschechischen Republik

Číslo jednací:Reference number:Aktennummer:

zdanění č. Sb. podepsané dneX) taxation Nr. Coll. signed on Doppelbesteuerung Nr. Samm. unterschrieben am

Českou republikou a 2) o zamezení dvojíhobetween the Czech Republic and on the Avoidance of doublezwischen der Tschechischen Republik und zur Vermeidung der

je rezidentem v České republice ve smyslu článku 1) Smlouvy meziis a resident in the Czech Republic in the sense of the Art. of the Conventionist der Resident in der Tschechischen Republik im Sinne des Art. des Abkommens

adresa addressAdresse