Portofolio Kejiwaan Skizofrenia Paranoid
Nama Peserta : dr. Prisillia Monica Mottoh
Nama Wahana : RSUD Noongan
Topik : Skizofrenia Paranoid
Tanggal (kasus) : 14 – 3- 2015 No. RM :
Tanggal presentasi : 09 – 7 – 2015 Nama Pendamping : dr. Lidya Komedien
Tempat Presentasi : IGD RSUD Noongan
Obyektif presentasi :
KKeilmuan
KKeterampilan
PPenyegaran TTinjauan pustaka
DDiagnostik
MManajemen MMasalah IIstimewa
NNeonatus
BBayi
AAnak
RRemaja
DDewasa
LLansia
BBumil
Deskripsi : Laki-laki, 39 tahun, keluhan utama mudah marah dan sulit tidur sejak ± 1 bulan yang lalu
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan tata laksana pada pasien Skizofrenia Residual
Bahan bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas DDisku
si PPresentasi dan
diskusi EEma
il PPos
Data pasien Nama : Tn. E.S No. Registrasi :
Nama klinik: IGD RSUD Noongan Pekerjaan : - Terdaftar sejak : 14-3-2015
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis : Aloanamnessa (Kakak kandung Pasien)Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur. Pasien sering ribut dengan kakak, kakak sepupu dan tetangga pasien. Pasien dirumah sering mondar-mondir seperti orang yang kebingungan, kadang terlihat berbicara sendiri. Pasien juga sulit tidur di malam hari karena mengeluh ada bisikan-bisikan yang berbicara pada pasien. Pasien sudah lama menderita gangguan jiwa, pertama kali dirawat di RS Ratumbuisang tahun 1998 dan terakhir di ruang jiwa RS Ratumbuisang pada Januari 2015. Keluhan pasien diduga bermula karena pasien tidak lulus tes penerimaan polisi. Sejak 1 bulan terakhir pasien tidak minum obat teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Anamnessa/Autoanamnessa Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur. Pasien menganggap orang lain selalu mengancam atau mengejek dirinya terutama terutama kakaknya. Menurut pasien, kakaknya sering mengancam dirinya, sering mau memukul dirinya. Selain kakak pasien, pasien juga marah dengan kakak sepupu ipar pasien yang menurut pasien sering marah-marah, dan yang sering membawa pasien untuk berobat ke rumah sakit jiwa. Setiap keluar rumah pasien juga merasa sering dilihat oleh orang-orang seperti pandangan jijik melihat dirinya karena dirinya baru keluar dari rumah sakit jiwa. Pasien juga meyakini mendengar bisikan-bisikan dari seorang laki-laki yang kadang mengejek pasien atau mengajak pasien bercerita yang tidak jelas. Pasien juga mengaku sulit tidur sejak 2 minggu lalu akibat bisikan-bisikan tersebut. Dalam 1 bulan ini pasien sudah tidak mau minum obat teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Pasien mengaku sudah 2 minggu tidak minum obat sama sekali. Pakaian tampak tidak rapi dan tak terurus.
2. Riwayat pengobatan : Pasien sering mengalami keluhan seperti ini. Pernah dirawat di RSUD Ratumbuisang. Pasien baru keluar dari RS Ratumbuisang January 2015.
3. Riwayat kesehatan / penyakit : Pasien mengakui merasakan sakit seperti ini sejak tahun 1998, didiagnosa dengan gangguan jiwa, dan beberapa kali mendapat perawatan di RS Ratumbuisang. Riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat merokok (+) sejak tahun 1990an
4. Riwayat keluarga : Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara dan belum menikah Tidak ada anggota keluarga yang
mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan dalam keluarga pasien
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal bersama kakak ketiga pasien dan ibu pasien yang sudah tua di rumah orang tuanya.
6. Riwayat Kehidupan Pribadi : Prenatal : - Keadaan melahirkan: - Bayi & Anak-anak :
- Pertumbuhan fisik :- Minum ASI : ( ) sampai Usia :- Usia mulai bicara :- Usia mulai berjalan :- Kepribadian sewaktu anak-anak :
Masa Sekolah : - Prestasi : sedang- Sikap terhadap teman : bergaul- Tingkah laku : baik- Pasien mengalami stress setelah tidak lulus penerimaan polisi
Remaja : baik Dewasa : mengalami gangguan jiwa Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak memiliki pekerjaan
- Keadaan ekonomi : sedang
7. Stressor psikologis : Pasien merasa gagal pada tes penerimaan polisi
8. Pemeriksaan Status Mental/Psikiatri: Penampilan :
- Sikap tubuh : biasa- Cara berpakaian : kurang rapi, kesan : kurang dapat mengurus diri- Kesehatan fisik : sehat
Aktifitas psikomotor :
- Mondar-mandir dengan pandangan melihat kebawah, kesan : hiperaktif Sikap terhadap pemeriksa : Pasif, kesan : acuh tak acuh Pembicaraan
Arus : biasaPenekanan pembicaraan : bimbangProduktifitas : menurunPerbandaharaan : biasaIsi : tidak sesuai
EmosiAfek : TumpulMood : DisforikEmosi lain : takut dan cemas
PikiranIsi fikiran : Waham persekutorik dimana pasien meyakini bahwa orang lain selalu mengancam dan mengejeknya.Sikap pasien terhadap waham : takut dan cemas
PersepsiHalusinasi : Pendengaran, bisikan seorang laki-laki yang megejek pasien. Penglihatan, pasien menyangkal melihat sesuatu bayangan atau seseorang
Sensorium- Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik- Konsentrasi dan kalkulasi : baik- Memori Sangat jauh : baik Jauh : baik Baru : baik Seketika : baik
Pengetahuan umum : baik
Pikiran abstrak : baik Insight : pasien tidak merasa mengalami gangguan jiwa Judgement Sosial : terganggu Pengendalian Impuls : Terganggu
9. Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
Pemeriksaan fisik- Keadaan umum : sedang- Kesadaran : Compos mentis- Tekanan darah : 142/94 mmHg- Nadi : 94 kali/menit- Respirasi : 22 kali/menit- Suhu badan : 36,3°C- Kepala : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- ; pupil bulat isokor Ө 3 mm reflex cahaya +/+- Thoraks : Jantung: S1- S2 normal, bising (-)
Paru-paru: suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/-- Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba - Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
10. FORMULASI DIAGNOSIS Laki-laki 39 tahun, belum menikah, tidak bekerja, tinggal dirumah dengan ibunya dan kakaknya Penampilan rambut kusut, baju lusuh dan tampak kotor, muka kusam tampak seperti tidak terawatt Riwayat stressor : tidak lulus penerimaan polisi Pasien kooperatif, kontak mata inadekuat, pembicaraan pasien koheren dan terdapat blocking Mood pasien labil, afek pasien menyempit dan tidak serasi Terdapat halusinasi auditorik, dan waham curiga Keluhan pertama kali muncul saat pasien berusia 22 tahun dan sudah berlangsung selama ± 19 tahun.
11. . DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I
F 20.0 Skizofrenia tipe ParanoidZ 91.1 Ketidak patuhan minum obatAksis II Tidak ada diagnosisAksis IIITidak ada diagnosisAksis IVMasalah dukungan keluarga, masalah dengan lingkunganAksis VGAF scale 60 – 51
Daftar pustaka Budihalim S, Mudjadid. Kedokteran Psikosomatis. Dalam : buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV. FK UI Jakarta 2006 : 903- 908.Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press. Surabaya 2006:339-371.Maslim Rusdi. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa. Bagian IKJ FK Atmajaya. Jakarta 2003 : 76-77.Kemenkes RI. Pharmacetical Care Untuk Penderita Gangguan Depresif. Jakarta. 2007 : 1-18.
Hasil pembelajaran :
Diagnosis Skizofrenia Paranoid
Tatalaksana Skizofrenia Paranoid
1. Subjektif
Keluhan Utama : mudah marah dan sulit tidur
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan mudah marah dan sulit tidur Pasien sering ribut dengan kakak, kakak
sepupu dan tetangga pasien. Menurut pasien, kakaknya sering mengancam dirinya, sering mau memukul dirinya. Selain kakak pasien,
pasien juga marah dengan kakak sepupu ipar pasien yang menurut pasien sering marah-marah, dan yang sering membawa pasien untuk
berobat ke rumah sakit jiwa. Setiap keluar rumah pasien juga merasa sering dilihat oleh orang-orang seperti pandangan jijik melihat
dirinya karena dirinya baru keluar dari rumah sakit jiwa. Pasien dirumah sering mondar-mondir seperti orang yang kebingungan,
kadang terlihat berbicara sendiri. Pasien juga sulit tidur di malam hari karena mengeluh ada bisikan-bisikan yang berbicara pada pasien.
Pasien juga meyakini mendengar bisikan-bisikan dari seorang laki-laki yang kadang mengejek pasien atau mengajak pasien bercerita
yang tidak jelas. Pasien juga mengaku sulit tidur sejak 2 minggu lalu akibat bisikan-bisikan tersebut. Pasien sudah lama menderita
gangguan jiwa, pertama kali dirawat di RS Ratumbuisang tahun 1998 dan terakhir di ruang jiwa RS Ratumbuisang pada Januari 2015.
Keluhan pasien diduga bermula karena pasien tidak lulus tes penerimaan polisi. Dalam 1 bulan ini pasien sudah tidak mau minum obat
teratur karena menurut pasien dia sudah tidak sakit lagi dan tidak butuh obat. Pasien mengaku sudah 2 minggu tidak minum obat sama
sekali.
2. Objektif
Pemeriksaan Status Mental/Psikiatri:
Penampilan :
- Sikap tubuh : biasa
- Cara berpakaian : kurang rapi, kesan : kurang dapat mengurus diri
- Kesehatan fisik : sehat
Aktifitas psikomotor :
- Mondar-mandir dengan pandangan melihat kebawah, kesan : hiperaktif
Sikap terhadap pemeriksa : Pasif, kesan : acuh tak acuh
Pembicaraan
Arus : biasa
Penekanan pembicaraan : bimbang
Produktifitas : menurun
Perbandaharaan : biasa
Isi : tidak sesuai
Emosi
Afek : Tumpul
Mood : Disforik
Emosi lain : takut dan cemas
Pikiran
Isi fikiran : Waham persekutorik dimana pasien meyakini bahwa orang lain selalu mengancam dan mengejeknya.
Sikap pasien terhadap waham : takut dan cemas
Persepsi
Halusinasi : Pendengaran, bisikan seorang laki-laki yang megejek pasien.
Penglihatan, pasien menyangkal melihat sesuatu bayangan atau seseorang
Sensorium
- Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
- Konsentrasi dan kalkulasi : baik
- Memori
Sangat jauh : baik
Jauh : baik
Baru : baik
Seketika : baik
Pengetahuan umum : baik
Pikiran abstrak : baik
Insight : pasien tidak merasa mengalami gangguan jiwa
Judgement Sosial : terganggu
Pengendalian Impuls : Terganggu
Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 142/94 mmHg
- Nadi : 94 kali/menit
- Respirasi : 22 kali/menit
- Suhu badan : 36,3°C
- Kepala : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- ; pupil bulat isokor Ө 3 mm reflex cahaya +/+
- Thoraks : Jantung: S1- S2 normal, bising (-)
Paru-paru: suara pernafasan vesikuler, Ronkhi -/- Wheezing -/-
- Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba
- Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
3. Assesment
Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya
perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Perjalanan penyakit skizofrenia sangat bervariasi pada tiap-tiap individu. Perjalanan klinis skizofrenia berlangsung secara
perlahan-lahan, meliputi beberapa fase yang dimulai dari prodromal, fase aktif dan keadaan residual.
DSM IV mempunyai kriteria diagnosis resmi dari American Psychiatric Association untuk skizofrenia:
Kriteria Diagnostik Skizofrenia
A. Gejala karakteristik: Dua atau lebih berikut,masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan
(atau kurang jika pengobatan berhasil):
1 Waham
2 Halusinasi
3 (3) Bicara disorganisasi (misalnya, sering menyimpang atau inkoheren)
4 Perilaku disorganisasi atau katatonik yang jelas
5 Gejala negatif, yaitu afk datar, alogia atau tidak ada kemauan (avolition)
Catatan : hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah bizzare (kacau) atau halusinasi terdiri dari suara yang
terus menerus mengomentari perilaku atau pikiran pasien atau dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap satu sama lainnya.
B. Disfungsi sosial/pekerjaan: Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti
pekerjaan, hubungan interpersonal atau perawatan diri adalah jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset
pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik atau pekerjaan yang
diharapkan)
C. Durasi: tanda gangguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1
bulan gejala (atau kurang jika pengobatan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu gejala fase aktif) dan mungkin termasuk
periode gejala prodomal atau residual. Selama periode prodomal atau residual tanda gangguan mungkin hanya gejala negatif saja
atau dua atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang lebih lemah (misalnya, keyakinan yang aneh,
pengalaman atau persepsi yang tidak lazim.
D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood. Gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik telah
disingkirkan karena: (1) tidak ada episode depresif berat, manik atau campuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase
aktif atau (2) jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relatif singkat dibandingkan durasi
periode aktif dan residual.
E. Penyingkiran zat/kondisi medis umum: gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalah gunakan) atau suatu kondisi medis umum
F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif. Jika terdapat adanya riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan
pervasif lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk
sekurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil).
Dari hasil anamnesa, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti
riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.
Selain itu, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol, dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental akibat
penggunaan zat dapat disingkirkan.
Melalui hasil wawancara, ditemukan adanya gangguan psikotik yang muncul pertama kali saat pasien berusia 22 tahun yaitu sejak 19 tahun
yang lalu, yaitu adanya halusinasi auditorik dan waham yang menetap selama lebih dari 1 bulan. Juga tidak terdapat perilaku katatonik
seperti stupor, mutisme, negativisme, dan perilaku rigiditas selama lebih dari 1 bulan, dimana terjadi penurunan fungsi sosial dan okupasi
yang sebelumnya normal dan semua gejala diatas yang terjadi lebih dari 6 bulan. Selain memenuhi kriteria gejala skizofrenia, juga terdapat
adanya halusinasi auditorik yang mengancam pasien.
Pada pasien ini skizofrenia tipe paranoid karena menunjukkan gejala-gejala paranoid dan tampilan yang tidak terurus dan berlangsung lebih
dari 2 minggu. Pada pasien ini tampak juga pasien tidak mau minum obat lagi karena merasa sudah sembuh. Dan tidak tampak gejala
afektif, gejala katatonik yang menonjol.
Pada pasien ini sebaiknya diberikan risperidon tablet yaitu antipsikotik atipikal yang memiliki efek sedasi dan efek ekstrapiramidal yang
kecil. Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1
dan α2 adrenergik, serta histamin. Dengan demikian obat ini efektif baik untuk gejala positif (waham, halusinasi), maupun gejala negatif
(upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan diekskresi di urin. Secara umum risperidon
ditoleransi dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibandingkan obat antipsikosis tipikal. Dosis
anjurannya adalah 2-6 mg/hari. Pada pasien ini diberikan dosis 2x3 mg/hari karena pada dosis yang lebih rendah 2x2 mg pasien tidak
merasakan manfaatnya.5
Tablet trihexyphenidyl diberikan jika efek ekstrapiramidal muncul. Gejala tersebut seperti distonia akut, akatisia dan sindrom
parkinsonisme (tremor,bradikinesia,rigiditas). Obat ini tergolong obat antikolinergik sehingga efek terhadap gejala ektrapiramidal.Pada
pasien ini sudah tepat untuk pengobatan gejala psikotiknya dengan diberikan antipsikotik untuk menghilangkan gejala positif dan negatif
yang ada pada pasien.
4. Plan
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid
Pengobatan :
Diazepam 5 mg tab 3x1
Rujuk RS Ratumbuisang
HALAMAN PENGESAHAN
Diajukan Oleh:
dr. Prisillia Monica Mottoh
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio:
Skizofrenia Paranoid
Hari/Tanggal :
Tempat :
Disahkan Oleh:
Pembimbing,
dr. Lidya Komedien
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal ______________________ telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : dr. Prisillia Monica Mottoh
Dengan Judul/Topik : Skizofrenia Paranoid
Nama Pendamping : dr. Lidya Komedien
Nama Wahana : RSUD Noongan
No Nama Peserta Presentasi No Nama Peserta Presentasi
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
dr. Lidya Komedien
Presentasi Kasus dan Portofolio
KASUS KEJIWAAN
SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh:
Dr. Prisillia Monica Mottoh
Pendamping:
Dr. Lidya Komedien
Wahana:
RSUD NOONGAN
Top Related