12.11.2010
Markus Wehler
Porphyrie –
ein Orphan der Notaufnahme?
Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,Klinikum Fürth, 15. Juli 2010
Porphyrie
Kasuistik
Epidemiologie
Symptomatik
Diagnostik
Therapie
Übersicht
Vincent van Gogh
König Georg III v. England
Kasuistik I
Vorstellung in ZNA wg. subakuter Tetraparese
Vorgeschichte: vor 2 Monaten 2x in ZNA wg. abdomineller Schmerzen, Verlegung internist. Abteilung, Entlassung ohne eindeutige Diagnose
4 Tage nach Entlassung Psychiatrie-Einweisung durch Hausarzt wg. V.a. dissoziative Störung
generalisierte Schmerzsymptomatik mit Schwerpunkt im Bauchbereich
Stand- und Gangunsicherheit mit wechselnder Ausprägung
40jährige Frau
Kasuistik II
Delir mit optischen Halluzinationen
Therapie mit Haloperidol und Lorazepam
Extrapyramidalmotorische NW Akineton®
Vigilanzreduktion Absetzen von Haldol®
Rückgang der halluzinatorischen Symptomatik, ausgeprägte Tetraparese ZNA Neurologie
Routinelabor unauffällig
CCT und Lumbalpunktion unauffällig
MRT HWS/BWS unauffällig
Elektrophysiologie: axonale PNP der Arme und Beine
Kasuistik III
Trias: rezidiv. abdominelle Schmerzen, psychiatrische Symptome, Polyneuropathie
V.a. akute Porphyrie
Nachgedunkelter colafarbener Urin der Patientin
Porphyrie
heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen, die aus einem variablem Enzymdefekt der Hämbiosynthese resultieren
Häm wird für viele O2-abhängige Stoffwechsel-prozesse benötigt
meist autosomal dominant vererbt
Enzym-Funktionsverlust meist ~50% (z.B. bei akut intermitt. Porphyrie)
Definition
Porphyrinsynthese
Rückkopplungshemmung über das Endprodukt Häm
Kompensierter Zustand bei partiellem Enzymdefekt
Porphyrinsynthese
Porphyrie - ein Orphan?
EU: weniger als 50 pro 100.000 Einwohner/Jahr
Wann ist eine Krankheit selten?
VERORDNUNG (EG) Nr. 141/2000 DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATESvom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden
Porphyrie
Inzidenz 0,5-10:100.000 Einwohner
Epidemiologie
Klassifikation
7 pathophysiologische Typen (Speicherort)
Klinisch: Akute und chronische Formen
Vier akute Porphyrien
d.h. rezidiv.neuro-viscerale Symptome
Akute Porphyrien - Klinik
Bauchschmerzen 95-97%
Tachykardie 65-80%
periphere Neuropathie 40-60%
Obstipation 46-52%
Übelkeit, Erbrechen 48-85%
Psychose 10-40%
Hypertonus (Dia>85 mmHg) 38-64%
Hyponatriämie (<120 mmol) 25-35%
Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009
Akute Porphyrien - Klinik
sehr variabel (ca. 15% der Mutationsträger)
meist ab 30. LJ, öfter Frauen (4-5x)
1. Fehldiagnose: Akutes Abdomen OP2. Fehldiagnose: Depression/Psychose3. Fehldiagnose: Polyneuropathie/Guillan-Barré
Kauppinen R, Lancet 2005Solinas C et al, J Clin Neurosci 2008Usalan C et al, Clin Nephrol 1996Andant C et al, J Hepatol 2000
Akute Porphyrien – doch kein Orphan?
Finnische Studie an 108 Pat.
Einschluß: Akute Polyneuro-/Encephalopathie, u/o Krämpfen, u/o kognitivem Defizit, u/o autonomer Dysfunction
21% im Urin Porphyrinvorstufen erhöht
11% Diagnose einer akuten (zuvor nicht bekannten) Porpyrie
Pischik E et al, J Neurol 2008
Akute Porphyrien – Auslöser
porphyrinogene Medikamente (CP-450 ↑, Hämbedarf ↑)
Infektionen
Nahrungskarenz/Diät
Alkohol/Nikotin
Hormonell: Menses, SS, Hormontherapie
Hämsynthese wird durch Auslöser gesteigert, der partielle Enzym-defekt führt zum Anstau von Porphyrinvorstufen
Akute Porphyrien
www.drugs-porphyria.org
www.porphyria-europe.com
aber ...
Vorausagen für den einzelnen Patienten nicht sicher
Akute Porphyrien – Diagnostik
Porphobilinogen (PBG) im Urin erhöht (20 ml)
PBG= Porphyrie Bestimmt Gesichert
Rotbraunfärbung des Urins in ca. 50%
Genträger: PBG-Desaminasebestimmung im Erythrozyten (>60 verschiedene Mutationen)
Akute Porphyrien – Therapie
Absetzen „auslöseverdächtiger“ Medikamente
? Infektion, Diät, Fasten, Alkohol
Glucose iv 1000 ml G 40% über 4 Tage (ZVK)
Hämarginat (Normosang®) 3 mg/kg KG iv, max 250 mg/d (1 Amp.) für 4d (3.100€)
Drosselung der δ-Aminolävulinsäure-Synthethase in der Leber
Akute Porphyrien – Therapie
ovulozyklische Manifestation: LHRH-Analoga
rezidiv. akute Krisen: Hämarginat 1-2x/Woche
Lebertransplantation bei nicht beherrschbaren Attacken (nur Kasuistiken)
Schwere Fälle
Marsden JT et al, J Inherit Metabol Dis 2010Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kauppinen R, Lancet 2005Soonawalla ZF et al, Lancet 2004
Akute Porphyrien – Therapie
Porphyrie keine Kontraindikation, meist problemlos
Schübe eher postpartal
Hämarginat nicht zugelassen, aber Erfahrungs-berichte über problemlosen Einsatz
Schwangerschaft
Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kanaan C et al, Obstet Gyncol Surv 1989
Akute Porphyrien – Folgen
Progrediente Polyneuropathie
Progrediente Niereninsuffizienz Nierenversagen
hohe Association mit hepatozellulärem Karzinom (28% der PBG-Mutationsträger)
bei Fehlbehandlung (aggravierende Medikation) Letalität 10-40%
Kauppinen R, Lancet 2005Andant C et al, J Hepatol 2000Pischik E, J Neurol 2004
Akute Porphyrien
Dran denken !
Kombination aus Bauchschmerzen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen
Nachweis von PBG im Urin
Glucose bei milder, Hämarginat bei ausgeprägter Symptomatik
Schubauslöser identifizieren
Zusammenfassung
„Wissen Sie, viele Fragen kann man natürlich erst nach der Obduktion beantworten.“
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
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