Download - Política de segurança nos cuidados hospitalares · Aos Diretores de Serviço e Enfermeiros Chefes envolvidos, por me permitirem entrar no seu espaço de trabalho e pela colaboração

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  • EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE

    ENFERMAGEM AO DOENTE INTERNADO:

    CONTRIBUTOS PARA A POLTICA DE SEGURANA

    Amlia Filomena de Oliveira Mendes Castilho

    Tese de Doutoramento em Cincias de Enfermagem

    2014

  • I

    Amlia Filomena de Oliveira Mendes Castilho

    EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO

    DOENTE INTERNADO: CONTRIBUTOS PARA A POLTICA DE

    SEGURANA

    Tese de Candidatura ao grau de Doutor em

    Cincias de Enfermagem, submetida ao Instituto

    de Cincias Biomdicas Abel Salazar da

    Universidade do Porto.

    Orientador

    Doutor Pedro Miguel Dinis Parreira

    Professor Adjunto

    Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

    Coorientadora

    Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva

    Martins

    Professora Coordenadora

    Escola Superior de Enfermagem do Porto

  • II

  • III

    Este projeto de investigao beneficiou de bolsa de doutoramento concedida pela

    Fundao para a Cincia e Tecnologia do Ministrio da Cincia Tecnologia e Ensino

    Superior atravs do Programa de apoio formao avanada de docentes do Ensino

    Superior Politcnico (PROTEC) com a referncia SFRH/PROTEC/49404/2009).

  • IV

  • V

    Dedico este trabalho

    Ao Francisco, pela cumplicidade e apoio

    Diana, ao Daniel e ao Joo, por darem sentido minha vida

    Joaninha e ao meu pai, estrelas que continuam a guiar o meu caminho.

  • VI

  • VII

    Agradecimentos

    Desenvolver um projeto de investigao um processo solitrio, mas simultaneamente

    de construo com as muitas pessoas que connosco partilham entusiasmo e

    dificuldades, dvidas e conhecimentos, crticas e incentivos. Reconhecendo que a sua

    concretizao s foi possvel com o incentivo e a colaborao de muitas pessoas, que me

    acompanharam ao longo deste percurso, expresso o meu profundo agradecimento a

    todos os que de alguma forma contriburam para a sua realizao.

    Um agradecimento particular

    Ao Professor Doutor Pedro Parreira, meu orientador, mas tambm meu colega e amigo,

    pelo acompanhamento constante, pela crtica construtiva, pela partilha de conhecimento,

    pelo entusiasmo e confiana que me soube transmitir, por estar sempre disponvel para

    me escutar e orientar, aliviando as minhas dvidas e angstias.

    Professora Doutora Manuela Martins, minha co-orientadora, pela disponibilidade com

    que me acolheu a meio do percurso, pelo esforo de integrao, pelas palavras de apoio

    e incentivo, pela crtica e orientao deste trabalho.

    UTAD, na pessoa do Professor Doutor Vtor Rodrigues, que acolheu este projeto, e

    criou as condies iniciais para o seu desenvolvimento.

    Ao ICBAS, Instituio que me acolheu e permitiu o prosseguimento do estudo.

    A ESEnfC, minha instituio de origem, que me apoiou e incentivou, respondendo

    favoravelmente a todas as minhas solicitaes.

    Aos Conselhos de Administrao dos hospitais que participaram neste estudo, pela

    confiana que em mim depositaram, pelo apoio e incentivo na sua realizao.

    Aos Diretores de Servio e Enfermeiros Chefes envolvidos, por me permitirem entrar no

    seu espao de trabalho e pela colaborao manifestada.

    A todos os profissionais que aceitaram participar neste estudo. Sem a sua

    disponibilidade, o mesmo no seria possvel.

    Aos colegas e amigos, que comigo partilharam alegrias e dificuldades, pelas palavras de

    apoio e incentivo. Um agradecimento especial Clara Ventura e Isabel Simes, por me

    darem o privilgio de serem minhas amigas e por estarem sempre presentes.

    Por ltimo, agradeo minha famlia, pelo apoio incondicional, por compreenderem

    momentos de menor disponibilidade, pela ajuda e por serem o estmulo, que me fortalece

    a vontade de vencer as dificuldades. Porque o amor no se agradece, partilha-se.

  • VIII

  • IX

    Esta tese deu origem s seguintes publicaes/comunicaes

    Publicaes

    Castilho, A.; Parreira P. (2011). Eventos adversos nos cuidados de enfermagem ao

    doente internado: The root cause analysis. Referncia III Srie, suplemento Actas e

    comunicaes XI conferncia Ibero Americana de Educao em Enfermagem.

    Castilho, A.; Parreira P. (2011). Construo e anlise das propriedades psicomtricas de

    uma escala de eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem. Revista

    Referncia III Srie, suplemento Atas e comunicaes XI conferncia Ibero Americana de

    Educao em Enfermagem.

    Castilho, A.; Parreira, P.(2012). A cultura de segurana do doente em servios de

    internamento hospitalar: um desafio a vencer. Revista Referncia III Srie, 6, Suplemento

    atas e comunicaes

    Castilho, A.; Parreira, P. (2012). Patient safety culture in inpatient services: improve a

    challenge. Bulletin of world congress for health & safety, 70. London.

    Castilho, A.F.O. M.; Parreira, P.M.D.(2012). Construo e Avaliao das Propriedades

    psicomtricas de uma escala de Eventos adversos associados s prticas de

    Enfermagem. Revista de Investigao em Enfermagem.26,59-74

    Castilho, A.F.O. M.; Parreira, P.M.D., Martins, M.M.F.P.S. (). Adverse Events in Nursing

    Paths: Root cause analysis to understand the circumstances surrounding them

    Worldviews on Evidence-Based Nursing (a aguardar deciso)

    Comunicaes Orais

    Castilho, A.; Parreira, P. (2011). lceras de presso e segurana dos doentes: Perceo

    dos enfermeiros sobre o risco, ocorrncia de lceras de presso e cuidados de

    enfermagem. 11 Congresso Nursing, Lisboa, 17-18 de fevereiro de 2011. Comunicao

    oral

  • X

    Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Adverse events in hospitalized patients related to nursing

    practice. 1st International Nursing Intervention Research Symposium - Montral, Canada,

    6 a 8 de abril. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Eventos adversos nos cuidados de enfermagem ao

    doente internado: The root cause analysis. XI conferncia Ibero Americana de Educao

    em Enfermagem, ALADEFE, Coimbra 18 a 24 de setembro. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Construo e anlise das propriedades psicomtricas de

    uma escala de eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem. XI

    conferncia Ibero Americana de Educao em Enfermagem, ALADEFE, Coimbra 18 a 24

    de setembro. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2012). A Cultura de segurana do doente em servios de

    internamento hospitalar: um desafio a vencer. III congresso de Investigao em

    Enfermagem Ibero -americano e pases de lngua oficial portuguesa. Coimbra, junho

    2012. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2012). Patient safety culture in inpatient services: Improve a

    challenge. World Congress for Health & Safety, London, setembro. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2012) - Eventos Adversos Associados aos Cuidados de

    Enfermagem no doente internado: como se explicam? V congresso Ibero-Americano de

    Pesquisa Qualitativa em Sade, Lisboa, outubro 2012. Comunicao oral

    Castilho, A.; Parreira, P. (2014). Poltica de segurana do ambiente de prestao de

    cuidados e eventos adversos associados prtica de enfermagem em contexto

    hospitalar. I Congresso Internacional Hispano Luso de Enfermera, Lisboa,14 a 16 de

    maio Comunicao oral

  • XI

    Resumo

    A prestao de cuidados de sade em contexto hospitalar desenvolve-se num sistema

    complexo e dinmico, que pode favorecer a ocorrncia de eventos adversos (Montalvo,

    2007; Tang, 2007). Nesta premissa, a presente investigao visa identificar e caraterizar

    os eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem, relacionando-os com

    fatores que caraterizam a poltica de segurana do doente.

    O desenho da investigao combina metodologias qualitativas e quantitativas

    desenvolvendo-se em trs fases. Na primeira fase, inscrita no paradigma interpretativo,

    atravs de entrevistas semiestruturadas, identificam-se falhas na vigilncia, julgamento

    clnico, advocacia, realizao de procedimentos, registos, preparao e administrao de

    medicao, associadas a falhas na performance clnica, na comunicao e na gesto. A

    anlise realizada permite compreender como os diferentes fatores circunstanciais

    interagem na sua ocorrncia. Na segunda fase construmos e analismos as

    propriedades psicomtricas da escala eventos adversos associados s prticas de

    enfermagem, que revelou ser adequada. A terceira fase centrou-se num estudo

    descritivo-correlacional realizado em quatro hospitais de adultos da Zona Centro de

    Portugal, envolvendo uma amostra de 1152 profissionais (enfermeiros, mdicos e

    assistentes operacionais) de 67 unidades de internamento. O estudo da Poltica de

    segurana permitiu identificar resultados adequados nas dimenses Trabalho de equipa e

    Aprendizagem organizacional - Melhoria contnua. Os resultados obtidos nas dimenses:

    Resposta no punitiva ao erro, Frequncia notificao de eventos adversos, Dotao de

    profissionais, Apoio segurana do doente pela da gesto do hospital e Trabalho entre

    as unidades, evidenciam-nas como prioritrias na adoo de melhorias.

    No estudo dos eventos adversos associados s prticas de enfermagem, os modelos de

    regresso gerados identificam as prticas de enfermagem como preditoras dos eventos

    adversos, explicando em conjunto 41% desses eventos.

    A cultura de segurana, as condies ambientais, a liderana, o stress laboral e a

    satisfao profissional indiciam poder explicativo, quer das prticas profissionais quer dos

    eventos adversos. Os resultados permitem-nos propor um modelo explicativo dos

    eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem e salientar reas prioritrias

    no desenvolvimento da poltica de segurana. Conclumos que a adoo de estratgias

    formativas dos profissionais sobre segurana do doente e um maior empenhamento da

    gesto, no desenvolvimento de contextos organizacionais mais favorveis a prticas

    seguras, so prioritrios na reduo dos eventos adversos.

    Palavras-chave: Eventos adversos, prtica de enfermagem, segurana do doente

  • XII

    Abstract

    The provision of health care in hospital settings takes place within a complex and dynamic

    system, which may favor the occurrence of adverse events (Montalvo, 2007; Tang, 2007).

    On this premise, this research aims to identify and characterize nursing care-related

    adverse events, associating them with factors that characterize the patient safety policy.

    The research design combined both qualitative and quantitative methodologies and was

    developed in three phases. In the first phase, within the scope of an interpretative

    paradigm, failures in surveillance, clinical judgment, advocacy, the implementation of

    procedures, records, and the preparation and administration of medication associated with

    failures in clinical performance, communication and management were identified using

    semi-structured interviews. This analysis allowed us to understand how the different

    circumstantial factors interacted in their occurrence. In the second phase, we built the

    scale of adverse events related to nursing practices and analyzed its psychometric

    properties. The scale proved to be suitable. The third phase focused on a descriptive-

    correlational study conducted in four adult hospitals in Central Portugal, involving a

    sample of 1152 professionals (nurses, physicians, and operational assistants) in 67

    inpatient units. The safety policy study allowed us to identify appropriate results.in the

    dimensions Teamwork and Organizational learning - Continuous improvement. The

    results obtained in the dimensions No punitive response to error, Staffing, Support of

    hospital management to patient safety, Frequency of notification of adverse

    events and Work across units, showed need for improvement.

    In the study on adverse events related to nursing practices, the generated regression

    models identified nursing practices as being predictors of adverse events, explaining a

    total of 41% of these events.

    The.culture of safety, environmental conditions, leadership, professional stress and

    professional satisfaction indicate an explanatory power of both professional practices and

    adverse events. The results allowed us to propose an explanatory model for nursing care-

    related adverse events and highlight priority areas for the development of the safety

    policy. We concluded that the professionals adoption of formative strategies on patient

    safety and a greater commitment on the part of the hospital management to develop

    organizational contexts more favorable to safe practices were a priority to reduce adverse

    events.

    Keywords: adverse events, nursing practice, patient safety

  • XIII

    Siglas e abreviaturas

    AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality

    ANA - American Nurses Association

    DP - Desvio Padro

    EAAPE - Eventos Adversos Associados Prtica de Enfermagem

    EAs - Eventos Adversos

    ECDC - European Centre of Disease Prevention and Control

    e.g. - Exempli gratia (por exemplo)

    EPIs - Equipamentos de proteo individual

    EPUAP- European Pressure Ulcer Advisory Panel

    IACS - Infeo Associada aos Cuidados de Sade

    ICN - International Council of Nurses

    JCAHO - Joint Commission on the Accreditation of healthcare Organization

    KMO - Keiser-Meyer-Olkin

    M - Mdia

    Max - Mximo

    Med - Mediana

    Min - Mnimo

    MS - Ministrio da Sade

    N- Frequncia absoluta

    NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing

    NDNQI-National Database of Nursing Quality Indicators

    NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel

    OCDE- Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

    OE - Ordem dos Enfermeiros

    OMS - Organizao Mundial de sade

    PNCI - Plano Nacional de Controlo da Infeo

    PSET - Patient Safety Event Taxonomy

    PSI - Patient Safety Indicators

    PSRS - Patient Safety Reporting System

    RCA - Root Cause Analysis

    SEIPS - Systems Engineering Initiative for Patient Safety

    SIMPATIE - Safety Improvement for Patient in Europe.

  • XIV

    TERCAP - Taxonomy of error, Root Cause Analysis, and Practice Responsibility

    UE- Unio Europeia

    UP - lceras de Presso

    WENR - Workgroup of European Nurse Researchers

    WHO - World Health Organization

    - Alpha de Cronbach

  • XV

    NDICE INTRODUO............................................................................................................................... 1

    PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO

    Captulo1 - POLTICA DE SEGURANA NOS CUIDADOS HOSPITALARES .............................. 7

    1.1 - MODELOS EXPLICATIVOS DA SEGURANA DO DOENTE ......................................... 10

    1.1.1 - Modelo de avaliao da qualidade de Donabedian. ............................................. 12

    1.1.2 - Modelo de queijo suo de Reason. .................................................................. 13

    1.1.3 - Modelo de desenho dos sistemas de trabalho SEIPS. ..................................... 15

    1.1.4 - Modelo de efetividade dos cuidados de enfermagem. ........................................ 17

    1.2- ESTRATGIAS NA PROMOO DA SEGURANA ........................................................ 19

    1.2.1 - Cultura de segurana. ........................................................................................... 22

    Captulo 2 - EVENTOS ADVERSOS NO DOENTE HOSPITALIZADO ........................................ 27

    2.1- EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS EM CONTEXTO HOSPITALAR ............. 27

    2.1.1 - Metodologias de investigao no estudo de eventos adversos ......................... 30

    Captulo 3 - EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM ............................... 35

    3.1 - INDICADORES DE SEGURANA SENSVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM .... 36

    3.2 - EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM

    CONTEXTO HOSPITALAR ............................................................................................. 40

    3.2.1 - Falhas na vigilncia dos doentes/julgamento clnico .......................................... 40

    3.2.2 - Falhas na advocacia .............................................................................................. 42

    3.2.3 - Quedas ................................................................................................................... 43

    3.2.4 - lceras de presso................................................................................................ 45

    3.2.5 - Erros de medicao .............................................................................................. 47

    3.2.6 - Infeo associada aos cuidados de sade .......................................................... 51

    3.3 - VULNERABILIDADES NOS CONTEXTOS DA PRTICA DE ENFERMAGEM ................ 53

    PARTE II - INVESTIGAO EMPRICA

    Captulo 4 - METODOLOGIA GERAL ......................................................................................... 59

    4.1- QUESTES DE INVESTIGAO E OBJETIVOS ............................................................ 59

    4.2- DESENHO DA INVESTIGAO ...................................................................................... 60

    Captulo 5 - EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM: A

    ROOT CAUSE ANALYSIS ....................................................................................... 67

    5.1 METODOLOGIA ............................................................................................................ 67

  • XVI

    5.1.1 - Tipo de estudo e questo de investigao .......................................................... 67

    5.1.2 - Modelo de anlise ................................................................................................. 68

    5.1.3 - Instrumento utilizado ............................................................................................ 67

    5.1.4 - Caractersticas dos participantes ........................................................................ 70

    5.1.5 - Procedimentos formais/implicaes ticas ........................................................ 71

    5.1.6 -Tratamento da informao .................................................................................... 72

    5.2 - APRESENTAO DE RESULTADOS ............................................................................ 73

    5.2.1 - Tipo de Evento ...................................................................................................... 73

    5.2.2 - Impacto ................................................................................................................. 77

    5.2.3 - Domnio ................................................................................................................. 82

    5.2.4 - Fatores causais .................................................................................................... 84

    5.2.4.1 - Fatores humanos .......................................................................................... 84

    5.2.4.2 - Fatores sistmicos ........................................................................................ 88

    5.2.5 - Mitigao de danos e Preveno ....................................................................... 100

    5.3 - DISCUSSO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS ........................................................... 106

    Captulo 6 - ESCALA EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS PRTICA DE ENFERMAGEM

    ............................................................................................................................ 113

    6.1- METODOLOGIA ............................................................................................................ 114

    6.2- ESTUDO DAS CARATERSTICAS PSICOMTRICAS ................................................... 115

    6.2.1 Principais resultados ......................................................................................... 116

    6.2.2 - Discusso dos resultados e principais concluses ......................................... 123

    CAPTULO 7 - POLTICA DE SEGURANA E EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS

    CUIDADOS DE ENFERMAGEM..................................................................... 127

    7.1- METODOLOGIA ............................................................................................................ 127

    7.1.1 - Tipo de estudo, questo de investigao e objetivos ....................................... 127

    7.1.2 - Hipteses de estudo ........................................................................................... 128

    7.1.3 - Populao/Amostra ............................................................................................. 129

    7.1.4 - Instrumentos utilizados ...................................................................................... 130

    7.1.5 - Procedimentos de recolha de dados/implicaes ticas .................................. 138

    7.1.6 - Tratamento estatstico ........................................................................................ 139

    7.2- APRESENTAO DE RESULTADOS ........................................................................... 140

    7.2.1 - Caraterizao da amostra ................................................................................... 141

    7.2.2 - Poltica de segurana .......................................................................................... 142

    7.2.2.1 - Anlise e caractersticas psicomtricas da poltica de segurana ................... 143

    7.2.2.2 - Anlise da poltica de segurana por grupos profissionais.............................. 164

    7.2.3 - Eventos adversos associados s prticas de Enfermagem .............................. 169

    7.2.3.1 - Caraterizao socio profissional dos enfermeiros .......................................... 169

    7.2.3.2 - Caractersticas psicomtricas da escala EAAPE ........................................... 171

  • XVII

    7.2.3.3.-.Prticas de enfermagem, variveis socioprofissionais e tipologia de unidade

    de internamento ................................................................................................ 187

    7.2.3.4 - Eventos adversos, variveis socioprofissionais e tipologia de unidade

    de internamento ................................................................................................ 190

    7.2.3.5 - Associao entre os eventos adversos e as prticas de enfermagem ................. 193

    7.2.4 - Fatores preditores dos eventos adversos associados s prticas de enfermagem

    ........................................................................................................................................ 194

    7.2.4.1 - Prticas de enfermagem preditoras dos eventos adversos.................................. 195

    7.2.4.2 -Poltica de segurana e caractersticas dos respondentes preditores das prticas

    de enfermagem e dos eventos adversos ............................................................. 198

    7.3 - DISCUSSO DOS RESULTADOS ..................................................................................... 205

    CAPTULO 8 SNTESE GLOBAL DA INVESTIGAO REALIZADA ..................................... 225

    8.1 - MODELO EXPLICATIVO DOS EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS

    DE ENFERMAGEM: CONTRIBUTO PARA A SEGURANA DO DOENTE .................... 229

    8.2 - LIMITAES DA INVESTIGAO ............................................................................... 236

    8.3 - PERSPETIVAS DE INVESTIGAO FUTURA ............................................................. 238

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 241

    ANEXOS ....................................................................................................................................

    Anexo 1 - Guio da entrevista

    Anexo 2 - Autorizao institucional recolha de dados do estudo 1

    Anexo 3 - Consentimento livre e esclarecido

    Anexo 4 - Verbatium de uma entrevista

    Anexo 5 - Autorizao institucional recolha de dados do estudo 2

    Anexo 6 Pedido e Autorizao da comisso de tica

    Anexo 7 - Resultados da anlise fatorial com os itens de prticas de medicao

    Anexo 8 - Pedidos e autorizaes para utilizao de escalas

    Anexo 9 - Pedidos e autorizaes institucionais de recolha de dados do estudo 3

    Anexo 10 - Questionrio poltica de segurana

    Anexo 11 - Questionrio EAAPE e poltica de segurana

    Anexo 12 - Anlise fatorial da escala de cultura de segurana

    Anexo 13 - Correlaes entre cada dimenso da escala de liderana

    Anexo 14 - Varincia das dimenses de poltica de segurana, entre grupos profissionais: testes

    Post Hoc

    Anexo 15 - Varincia das condies ambientais, entre grupos profissionais: testes Post Hoc

    Anexo 16 - Varincia da liderana, entre grupos profissionais: testes Post Hoc

    Anexo 17 - Estrutura fatorial da subescala de eventos adversos

  • XVIII

    Anexo 18 - Varincia das Prticas de enfermagem entre grupos profissionais: testes Post Hoc

    Anexo 19 - Correlao de Pearson das prticas de enfermagem com as variveis socio

    demogrficas

    Anexo 20 - Correlao de Pearson das prticas de enfermagem com os indicadores de resultado

    no enfermeiro

    Anexo 21 - Varincia na perceo de EAs em funo da situao profissional: testes Post Hoc

    Anexo 22 - Correlaes de Pearson dos EAs com a idade, tempo profisso e tempo no servio

    Anexo 23 - Correlaes de Pearson dos EAs com os indicadores de resultado, no enfermeiro

    Anexo 24 - Regresso das dimenses de prticas de enfermagem com cada EA

    Anexo 25 - Coeficientes das dimenses de cultura de segurana, que entram nos modelos

    preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs

    Anexo 26 - Modelos de regresso das dimenses de resultados no trabalhador, que entram nos

    modelos preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs

    Anexo 27 - Modelos de regresso das variveis socioprofissionais que entram nos modelos

    preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 1.1- Diagrama de Ishikawa ou de causa-raiz ..................................................................... 12

    Figura 1.2- Modelo de queijo suo- adaptado de Reason (2000) ............................................... 13

    Figura 1.3 - Modelo de anlise do sistema de trabalho para a segurana do doente, adaptado de

    Carayon et al. (2006) ................................................................................................ 16

    Figura 1.4 - Nursing Role Effectiveness Model, adaptado de Doran (2011)................................... 18

    Figura 4.1 - Etapas da Investigao ............................................................................................. 60

    Figura 4.2 - Modelo de anlise da poltica de segurana do sistema de trabalho e dos eventos

    adversos ................................................................................................................ 64

    Figura 5.1 - Modelo de anlise adaptado de Patient Safety Event Taxonomy (Chang, Schyve,

    Richard et al., 2005)............................................................................................... 69

    Figura 5.2 - Anlise causa-raiz dos eventos adversos relatados ................................................. 108

    Figura 6.1 - Modelo figurativo da escala de eventos adversos associados s prticas de

    enfermagem ........................................................................................................... 115

    Figura 8.1 - Modelo explicativo dos eventos adversos nos cuidados de enfermagem ................. 235

    LISTA DE QUADROS

    Quadro 5.1 - Tipos de erro envolvidos no evento descrito ............................................................ 77

    Quadro 5.2 - Caracterizao do impacto dos eventos relatados ................................................... 81

    Quadro 5.3 - Caraterizao do domnio onde ocorreram os eventos relatados ............................. 84

    Quadro 5.4 - Sntese dos fatores humanos intervenientes nos eventos relatados ......................... 88

  • XIX

    Quadro 5.5 - Sntese dos fatores sistmicos identificados nos eventos relatados ....................... 100

    Quadro 5.6 - Aes de mitigao do dano e aprendizagem organizacional ................................. 105

    Quadro7.1 - Alterao da composio das dimenses no presente estudo................................. 148

    Quadro 7.2 - Dimenses de prticas de enfermagem que entram no modelo preditor de cada EA e

    percentagem explicada por cada modelo ............................................................. 197

    Quadro 7.3- Dimenses da poltica de segurana que entram no modelo preditor das Prticas de

    Enfermagem e dos EAs. Percentagem explicativa de cada modelo ..................... .203

    LISTA DE TABELAS

    Tabela 6.1 - Caracterizao dos enfermeiros: Gnero, Categoria profissional, Idade, Antiguidade

    na profisso e na Unidade. (N= 149) .................................................................... 117

    Tabela 6.2 - Caracterizao dos itens de prticas de enfermagem: mnimo, mximo, mdia e

    desvio-padro (N = 149) ...................................................................................... 119

    Tabela 6.3 Factorizao das prticas de enfermagem: % de varincia explicada, carga do fator e

    Alfa de Cronbach (N = 149).................................................................................. 121

    Tabela 6.4 - Caracterizao do risco e ocorrncia de eventos adversos: Mnimos, mximos,

    mdias, desvio-padro, factorizao, % de varincia explicada e Alfa de Cronbach

    (N = 149) ............................................................................................................. 123

    Tabela 7.1 - Distribuio das unidades de internamento e taxa de resposta dos profissionais por

    hospital (N =1152) ............................................................................................... 130

    Tabela 7.2 - Dimenses do questionrio de cultura de segurana, itens de cada dimenso e

    valores do coeficiente de consistncia interna em estudos prvios ....................... 134

    Tabela 7.3 - Itens e Alpha de Cronbach de cada dimenso (papel de liderana) ........................ 136

    Tabela 7.4 - Caracterizao do hospital, tipologia de servio e profissionais de sade envolvidos

    no estudo (N = 1152) ........................................................................................... 142

    Tabela 7.5 - Itens da escala cultura de segurana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =

    1152) ................................................................................................................... 145

    Tabela 7.6 - Composio das dimenses do Hospital Survey on Patient Safety Culture e valor de

    de Cronbach ........................................................................................................ 148

    Tabela 7.7 - Factorizao dos itens de Envolvimento da famlia e Integrao profissional: carga do

    fator e Alfa de Cronbach (N = 1152) ..................................................................... 149

    Tabela 7.8 - Correlaes bicaudais r de Pearson entre as dimenses de cultura de segurana e o

    indicador avaliao geral do grau de segurana ................................................... 150

    Tabela 7.9 - Dimenses de cultura de segurana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =

    1152) ................................................................................................................... 151

    Tabela 7.10 - Categorizao das respostas nos itens de cultura de segurana: percentagem por

    tipo de resposta e valores mdios das percentagens de respostas positivas em cada

    dimenso (N = 1152) ........................................................................................... 154

  • XX

    Tabela 7.11 - Itens da escala condies ambientais: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =

    1152) ................................................................................................................... 155

    Tabela 7.12 Factorizao dos itens da escala de condies ambientais: valor de alpha de

    Cronbach, mdia e desvio padro de cada fator (N = 1152) ................................ .156

    Tabela 7.13 - Correlaes bicaudais r de Pearson inter-itens e item-fator da escala de condies

    ambientais (N = 1152).......................................................................................... 157

    Tabela 7.14 - Itens da escala de Liderana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N = 1152)158

    Tabela 7.15 - Anlise fatorial por dimenso da escala de liderana: saturao no fator,

    comunalidade, eigenvalues, KMO, % da varincia acumulada e o Alpha de

    Cronbach (N = 1152) .......................................................................................... 159

    Tabela 7.16 - Correlaes bicaudais r de Pearson item/fatores da escala de Liderana ............. 160

    Tabela 7.17 - Dimenses da escala de liderana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =

    1152) ................................................................................................................... 161

    Tabela 7.18 - Satisfao profissional, stress laboral e motivao para adoo de prticas seguras:

    mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N = 1152) ........................................... .162

    Tabela 7.19 - Estrutura fatorial dos itens que constituem as dimenses, Satisfao profissional e

    Stress laboral; Alfa de Cronbach (N = 1152) ........................................................ 162

    Tabela 7.20 - Correlao da satisfao profissional, stress laboral e motivao para a adoo de

    prticas seguras; Mdia e desvio padro (N = 1152) ........................................... 163

    Tabela 7.21 - Anlise da varincia da cultura de segurana em funo do grupo profissional (N =

    1152) ................................................................................................................... 165

    Tabela 7.22 - Anlise da varincia da perceo das condies ambientais em funo do grupo

    profissional (N = 1152) ......................................................................................... 166

    Tabela 7.23 - Anlise da varincia da perceo de liderana em funo do grupo profissional (N =

    1152) ................................................................................................................... 167

    Tabela 7.24 - Anlise da varincia de resultados no trabalhador em funo do grupo profissional

    (N = 1152) ........................................................................................................... 168

    Tabela 7.25 - Caracterizao socioprofissional dos enfermeiros: Gnero, Situao profissional,

    Tipo de horrio, Idade, Tempo de profisso, Tempo no atual servio e Horas de

    trabalho semanal (n=798) .................................................................................... 170

    Tabela 7.26 - Distribuio dos enfermeiros por classes de horas de trabalho semanal (n=798) .. 170

    Tabela 7.27 - Subescala de prticas de enfermagem: Mnimo, Mximo, Moda, Mediana, Mdia e

    Desvio Padro (n= 798) ..................................................................................... 172

    Tabela 7.28 -: Prticas de vigilncia, advocacia, preveno de quedas e de lceras de presso:

    Frequncia de respostas em percentagem (n=798).............................................. 174

    Tabela 7.29 - Falhas na preparao, administrao e vigilncia da medicao: Frequncia de

    respostas em percentagem (n=798) ..................................................................... 175

    Tabela7.30- Prticas de controlo/preveno das IACS: Frequncia de respostas em percentagem

    (n=798) ................................................................................................................ 176

    Tabela 7.31 - Estrutura fatorial das prticas de enfermagem (n=798) ......................................... 178

  • XXI

    Tabela 7.32- Fatores das prticas de enfermagem: % de varincia explicada (fator rodado), valor

    mdio do fator, desvio padro, coeficiente de alpha de Cronbach e correlao dos

    itens com o fator (n=798) ..................................................................................... 180

    Tabela 7.33-Prticas de enfermagem: Correlaes bicaudais r de Pearson item/fatores (n=798) 181

    Tabela 7.34 - Eventos adversos: Mnimo, Mximo, Moda, Mdia e Desvio-padro (n= 798) ....... 182

    Tabela 7.35 - Risco e ocorrncias de eventos adversos: Frequncia de respostas em percentagem (n=798) ................................................................................................................ 184

    Tabela 7.36 - Fatores da subescala EAs, % de varincia explicada, mdia, valor do coeficiente

    de Alpha de Cronbach e correlao do fator com a subescala (n= 798)................ 185

    Tabela 7.37 - Correlao de Pearson entre os itens e os Fatores da subescala EAs (n= 798) .... 186

    Tabela 7.38 - Teste t para amostras independentes das prticas de enfermagem em funo do

    gnero (n= 798) ................................................................................................... 187

    Tabela 7.39 - Teste t para amostras independentes das prticas de enfermagem por tipo de

    servio (n= 798) ................................................................................................... 189

    Tabela 7.40 - Teste t para amostras independentes dos EAs em funo do gnero (n= 798) ..... 190

    Tabela 7.41 - Teste t para amostras independentes dos EAs em funo do tipo de servio (n= 798)

    ............................................................................................................................ 192

    Tabela 7.42 - Correlao de Pearson entre as dimenses da subescala de EAs e as dimenses da

    subescala de prticas de enfermagem (n= 798) ................................................... 194

    Tabela 7.43 - Regresso mltipla das dimenses de prticas de enfermagem nos EAs: R, R2,

    estatstica F e significncia ................................................................................. 195

    Tabela 7.44 - Modelo preditor (A6) dos EAs: R, R2, R

    2 ajustado, desvio padro estimado, variveis

    independentes, B ajustado, estatstica t e significncia......................................... 196

    Tabela 7.45 - Regresso mltipla das dimenses de cultura de segurana nas prticas de

    enfermagem: R, R2, estatstica F e significncia ................................................... 198

    Tabela 7.46 - Regresso mltipla das dimenses de cultura de segurana nos EAs: R, R2,

    estatstica F e significncia .................................................................................. 199

    Tabela 7.47 - Regresso mltipla das dimenses de condies ambientais nas prticas de

    enfermagem: R, R2, estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e

    significncia ......................................................................................................... 199

    Tabela 7.48 - Regresso mltipla das dimenses de condies ambientais nos EAs: R, R2,

    estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e significncia ...................... 200

    Tabela 7.49 - Regresso mltipla dos papis de liderana nas prticas de enfermagem: R, R2,

    estatstica F e significncia. ................................................................................. 200

    Tabela 7.50 - Regresso mltipla dos papis de liderana nos EAs: R, R2, estatstica F e

    significncia ......................................................................................................... 200

    Tabela 7.51 - Regresso mltipla dos resultados no trabalhador nas prticas de enfermagem: R,

    R2, estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e significncia. ............... 201

    Tabela 7.52 - Regresso mltipla dos resultados no trabalhador EAs: R, R2, estatstica F e

    significncia, B ajustado, estatstica t e significncia ............................................ 202

  • Introduo

    1

    INTRODUO

    A prestao de cuidados de sade em contexto hospitalar desenvolve-se num sistema

    complexo e dinmico, onde os profissionais no esto imunes ao erro. Reconhece-se que

    os avanos cientficos e tecnolgicos desenvolveram a capacidade clnica de tratar

    situaes mais graves mas, simultaneamente, aumentaram a complexidade dos

    cuidados, potenciando o risco de ocorrerem falhas nas prticas profissionais, capazes de

    comprometer a segurana dos doentes. Neste contexto, as organizaes so

    permanentemente desafiadas a melhorar a sua capacidade de gerir o risco associado

    prestao de cuidados e a garantir que so to seguras quanto possvel, quer para

    doentes quer para profissionais (Donaldson, 2000).

    A segurana do doente, particularmente a ocorrncia de eventos adversos (EAs) durante

    a prestao de cuidados de sade, tem constitudo uma preocupao crescente das

    organizaes de sade e de todos os stakholders deste setor, assumindo-se como uma

    rea prioritria e incontornvel da qualidade em sade. Como refere Sousa (2006), a sua

    melhoria envolve um amplo leque de estratgias de melhoria do desempenho, da

    segurana ambiental e da gesto de risco.

    Embora se assuma a segurana do doente como uma responsabilidade multiprofissional,

    consideramos que a profisso de enfermagem desempenha um papel chave no

    desenvolvimento de cuidados de sade seguros, uma vez que os enfermeiros gerem

    muitos dos fatores ambientais, asseguram a continuidade dos cuidados durante o

    internamento, articulam a sua atividade com os diversos profissionais e prestam a maior

    parte dos cuidados diretos ao doente, assumindo um importante papel de integrador e

    coordenador de cuidados (Benner et al., 2002; Page, 2004).

    O Cdigo Deontolgico do Enfermeiro advoga que o enfermeiro orienta a sua atividade

    pela responsabilidade inerente ao papel assumido perante a sociedade e que, assume o

    dever de prestar cuidados de enfermagem de qualidade (Nunes, Amaral & Gonalves,

    2005). Particularmente nos contextos de internamento, espera-se que o enfermeiro

    assegure que tudo corre bem. Que os cuidados prestados sejam os mais adequados,

    bem articulados com toda a equipa multidisciplinar, no tempo oportuno, com a mxima

    qualidade e que cada utente/famlia encontre no enfermeiro a disponibilidade e sabedoria

    para o cuidado certo no momento certo.

    Nos ltimos anos vrios estudos tm procurado evidncia cientfica que sustente a

    identificao de indicadores sensveis aos cuidados de enfermagem (Benner et al. 2002,

  • Introduo

    2

    2010; Savitz, Jones & Bernard, 2005). Reconhecendo que no contexto multidisciplinar da

    prestao de cuidados, este desgnio no tem sido fcil de alcanar, existe j um

    consenso internacional sobre vrios indicadores que associam determinados EAs aos

    cuidados de enfermagem, nomeadamente erros de medicao, lceras de presso,

    quedas e algumas infees adquiridas no contexto da prestao de cuidados (Agency for

    Healthcare Research and Quality Indicators, 2002, 2003; Millar & Mattke, 2004; Montalvo,

    2007; National Database of Nursing Quality Indicators, 2010). Do mesmo modo, outros

    trabalhos alertam para as transformaes que se observavam no ambiente de trabalho

    dos enfermeiros e do potencial risco que estas comportam na segurana dos doentes,

    alertando para a necessidade de se estudar as circunstncias que envolvem a ocorrncia

    de EAs (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski & Silber, 2002; Benner et al., 2010; Chianca,

    2006; Elfering, Semmer & Grebner, 2006; Page, 2004; Stone, Hugues & Dailey, 2007).

    Os enfermeiros constituem reconhecidamente um fator crtico da qualidade do

    atendimento ao doente internado, no entanto, inegvel que a complexidade resultante

    do entrelaar de vrios processos e vrios profissionais produz um contexto facilitador da

    ocorrncia do erro. Consciente que as alteraes no contexto de trabalho dos

    enfermeiros podem influenciar a qualidade dos cuidados e a segurana dos doentes, o

    International Council of Nursing (ICN) enunciou um conjunto de posies, advogando o

    desenvolvimento de contextos favorveis prtica de enfermagem (ICN, 2004, 2006).

    Enquanto docente de uma escola de enfermagem, com formao especializada em

    enfermagem mdico-cirrgica e mestrado em gesto e economia da sade, a qualidade

    dos cuidados, particularmente na vertente da segurana do doente, tem sido uma

    preocupao constante. Assumimos que estes dois conceitos so inseparveis, pois no

    h qualidade sem um compromisso com a segurana do doente, mas tambm no se

    atinge um patamar aceitvel de segurana, sem uma aposta clara na qualidade

    organizacional.

    Assim, no presente estudo procuramos respostas para as seguintes questes centrais,

    que orientam o percurso investigativo: Quais os principais EAs associados aos cuidados

    de enfermagem em doentes internados? Que fatores individuais e organizacionais so

    preditores da sua ocorrncia?

    A investigao persegue o objetivo geral de desenvolver um modelo explicativo dos EAs

    associados prtica de enfermagem. Assim, pretendemos identificar e caracterizar os

    EAs associados prtica de enfermagem nos servios de internamento, relacionando-os

    com fatores que fazem parte da poltica de segurana do hospital nomeadamente, cultura

  • Introduo

    3

    de segurana, condies ambientais, liderana e alguns fatores individuais, como

    satisfao no trabalho e stress laboral.

    O desenho da investigao combina metodologias qualitativas e quantitativas e

    desenvolvido em trs etapas/estudos principais, a saber:

    Numa primeira fase desenvolvemos um estudo descritivo de carter exploratrio, onde

    pretendemos identificar os tipos de eventos que ocorrem na prtica de enfermagem,

    compreender como os diferentes fatores circunstanciais interagem na sua ocorrncia, as

    consequncias para os doentes e profissionais, assim como, as estratgias que os

    enfermeiros propem param a sua preveno. Optamos pelo paradigma interpretativo,

    privilegiando a sua compreenso, com recurso tcnica de entrevista semiestruturada.

    Na segunda fase da investigao, reconhecendo que a subnotificao dificulta o

    conhecimento desta realidade, elaboramos uma escala que permite avaliar a perceo

    dos enfermeiros sobre os principais EAs associados prtica de enfermagem (EAAPE),

    na perspetiva de processo e resultado. Seguimos o referencial metodolgico para

    elaborao de instrumentos proposto por Pasquali (1999) e Moreira (2009),

    nomeadamente elaborao de uma verso inicial, anlise por painel de peritos, anlise

    das caratersticas psicomtricas e elaborao de uma verso final.

    Na terceira fase da investigao, pretendemos conhecer a perceo dos profissionais

    que contactam diretamente com o doente internado, sobre a poltica de segurana do

    ambiente organizacional da prestao de cuidados; conhecer a perceo dos enfermeiros

    sobre o risco e ocorrncia de EAAPE nos doentes internados; analisar a relao entre os

    EAs percecionados pelos enfermeiros e as prticas de enfermagem e identificar as

    dimenses da poltica de segurana e fatores individuais preditores dos eventos

    adversos.

    A investigao, de natureza descritivo-correlacional, realizada em servios de

    internamento de quatro hospitais da Zona Centro.

    Na estruturao do questionrio, seguimos o Systems Engineering Initiative for Patient

    Safety (SEIPS), modelo de desenho de trabalho para a segurana dos doentes, proposto

    por Carayon (2006), recorrendo a questionrios e dimenses de questionrios,

    anteriormente utilizados em estudos nacionais e internacionais (Lopes, 2008, Parreira,

    Felcio, Lopes & Nave, 2006; Sorra & Nieva, 2004; Neves & Lopes, 2002). Seguindo

    recomendaes internacionais (Sorra & Nieva, 2004), optamos por incluir no estudo da

    Poltica de segurana todos os profissionais que trabalham no servio de internamento

    com contacto direto com doente, nomeadamente enfermeiros, mdicos e assistentes

  • Introduo

    4

    operacionais. Contudo, no estudo dos EAs associados s prticas de enfermagem

    participam apenas os enfermeiros.

    O presente relatrio est estruturado em oito captulos.

    Nos primeiros trs captulos apresentamos o enquadramento terico das temticas em

    estudo. Dedicamos o primeiro captulo poltica de segurana nos cuidados hospitalares,

    seguindo-se uma breve contextualizao dos EAs no doente hospitalizado. Terminamos

    a contextualizao terica dedicando o terceiro captulo aos EAs na prtica de

    enfermagem.

    Iniciamos a apresentao do trabalho emprico com um captulo dedicado apresentao

    da metodologia geral, onde explicitamos o desenho do estudo. No captulo cinco,

    dedicado ao estudo de abordagem qualitativa, apresentamos a metodologia, resultados e

    breve discusso dos principais resultados. Explicitamos no captulo seis a metodologia

    seguida na elaborao da escala EAAPE e apresentamos o estudo das suas

    propriedades psicomtricas. No captulo sete apresentamos a metodologia seguida no

    estudo hospitalar, os resultados que do resposta aos objetivos traados para este

    estudo, terminando com a discusso dos principais resultados. No captulo oito

    apresentamos uma sntese global da investigao realizada, explicitando o modelo

    explicativo dos EAs associados aos cuidados de enfermagem proposto e analisando os

    contributos para a segurana do doente. Terminamos este captulo apresentando as

    limitaes da investigao realizada e algumas perspetivas de investigao futura.

    Alicerada no conhecimento j disponvel sobre esta matria, a Organizao Mundial de

    Sade (OMS) tem apelado para que se identifiquem os fatores comuns que so crticos

    para a segurana dos cuidados e se fortaleam as defesas do sistema de cuidados de

    sade (OMS, 2010).

    Esperamos que este trabalho estimule a discusso em torno desta problemtica e

    contribua para adoo de medidas preventivas.

  • Enquadramento terico

    5

    PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO

  • Enquadramento terico

    6

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    7

    Captulo 1 - POLTICA DE SEGURANA NOS CUIDADOS HOSPITALARES

    O setor da sade tem sofrido ao longo dos tempos um desafio constante de inovao e

    modernidade. A crescente sofisticao da prestao de cuidados de sade, o aumento

    das expectativas do cidado, a alterao do padro de morbilidade, quer pelo

    aparecimento e/ou recrudescimento de novas doenas agudas, quer pelo aumento da

    prevalncia de doenas crnicas, tm contribuindo decisivamente para uma preocupao

    crescente com as questes da qualidade neste setor. Os avanos cientficos e

    tecnolgicos potenciaram a capacidade de tratar e controlar doenas para as quais no

    existiam respostas eficazes no passado, mas simultaneamente aumentaram a

    complexidade dos cuidados, potenciando o risco de ocorrerem falhas, capazes de

    comprometer a segurana dos doentes. Reconhece-se que impossvel eliminar por

    completo a ocorrncia de eventos adversos. Contudo, a conscincia de que difcil

    garantir uma prestao de cuidados de sade isenta de falhas, no reduz a

    responsabilidade de tudo fazer para reduzir a dimenso do problema, at porque a

    melhoria da segurana do doente considerada um imperativo tico (Chen, Werhane &

    Mills, 2007; Terry & Kaplan 2007; Wlody, 2007). O desafio colocado s organizaes de

    sade, reside na melhoria da capacidade de gerir o risco associado prestao de

    cuidados, assegurando que so to seguras quanto possvel, quer para doentes quer

    para profissionais (Donaldson, 2000).

    Durante algum tempo os projetos de melhoria da qualidade estiveram centrados na

    qualificao dos recursos humanos, na melhoria dos recursos fsicos, numa aposta

    crescente em meios tcnicos cada vez mais sofisticados, como garante da qualidade dos

    cuidados. Contudo, as questes relacionadas com a segurana do doente,

    particularmente a ocorrncia de EAs durante a prestao de cuidados de sade, tm

    constitudo uma preocupao crescente das organizaes de sade e de todos os

    stakholders deste setor, nomeadamente, polticos, gestores, profissionais da prtica

    clnica e cidados, que em ltima anlise utilizam e financiam os cuidados de sade. A

    segurana do doente constitui-se assim, uma rea incontornvel da qualidade em sade

    e tem estado na agenda internacional como uma das questes prioritrias.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20DT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Werhane%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mills%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    8

    Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) no livro To Err Is Human: Building a Safer Health

    System, alertaram para a necessidade de se clarificar os conceitos usados nos estudos

    e publicaes que abordam a segurana do doente. Esta mensagem, sucessivamente

    reiterada nos relatrios da OMS, levou a que um dos objetivos da Aliana Mundial para a

    Segurana do Doente, criada em 2004, consistisse no desenvolvimento de uma

    taxonomia internacional de classificao de eventos adversos, que permita a

    estandardizao e uniformizao da linguagem e o uso mais apropriado dos conceitos na

    abordagem desta temtica (WHO, 2004). Esta taxonomia, considerada ainda em

    construo, pretende fornecer uma compreenso razovel dos diferentes conceitos

    utilizados, encontrando-se j disponvel em portugus (MS, 2011). Assim, iniciamos este

    captulo com a clarificao dos principais conceitos usados neste trabalho,

    nomeadamente o conceito de evento adverso, erro e segurana do doente.

    O evento adverso, embora com nuances diferentes, tem sido definido pelos vrios

    autores como um efeito no desejado, resultante dos cuidados de sade, seja por falha

    ou omisso na prestao dos mesmos (Donaldson, 2000; Fragata & Martins 2005; Kohn,

    et al., 2000; Mendes, Travassos, Martins & Noronha, 2005; Page [Ed.], 2004). De acordo

    com estes autores, o evento adverso pressupe a ocorrncia de dano com

    consequncias mais ou menos graves para o doente. Contudo, a Joint Commission on

    the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, 2009) formula um conceito mais

    extensivo, considerando-o como ocorrncia imprevista, indesejvel ou potencialmente

    perigosa na instituio de sade. Quando o evento inesperado implica morte ou perda

    grave e permanente de funo, considerado um evento sentinela, que imediatamente

    dever ser estudado, no sentido de compreender as circunstncias em que ocorreu, para

    evitar ocorrncias futuras (JCAHO, 2009, 2009b; MS, 2011). No conceito de near miss,

    ou quase perda, so includos erros e incidentes, com potencial para causar dano ao

    doente, que poderiam terminar em evento adverso, se a falha no fosse detetada e no

    fossem, oportunamente, introduzidas medidas corretivas que o evitaram (MS, 2011;

    WHO, 2004, 2009b).

    Nem sempre o evento adverso consequncia do erro, no entanto, vrios autores

    referem que cerca de 50% dos EAs resultam de erros evitveis (Council of the European

    Union, 2009; Kohn et al., 2000; Page (Ed.), 2004). Consideram-se EAs no evitveis os

    que, em circunstncia do estado atual do conhecimento, no se conseguem

    antecipadamente prever e prevenir (MS, 2011).

    O erro pressupe a existncia de uma falha ou violao no intencional, no cumprimento

    de um plano, regra ou norma. A falha pode ocorrer durante a execuo de uma ao

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    9

    planeada (erro de execuo ou de comisso) ou pode resultar do uso de um plano errado

    para atingir um objetivo - erro de planeamento. Os erros de omisso referem-se a

    situaes em que no so prestados cuidados que seriam indicados para a situao,

    podendo decorrer de um erro de planeamento ou de incumprimento de um plano (Fragata

    & Martins, 2005; Fragata, 2010; WHO, 2004). Reconhece-se que o erro est

    intrinsecamente ligado natureza e performance humana, sendo de admitir que mesmo

    nas melhores organizaes, com os melhores profissionais seja impossvel eliminar

    totalmente a sua ocorrncia. Estes erros no intencionais ocorrem por lapsos e falhas ou

    enganos. Vrios autores tm-se pronunciado sobre os mecanismos de ocorrncia do

    erro, sendo relativamente consensual que na sua gnese parecem contribuir fatores

    relacionados com a destreza, com as regras e com o conhecimento (Fragata & Martins,

    2005; Fragata et al., 2006; Kohn et al., 2000; Reason, 2000; Reason, Hollnagel & Paries,

    2006). Os erros com origem na destreza (skill-based error) dizem respeito a situaes em

    que o profissional sabe o que fazer, mas por desateno ou esquecimento, no

    implementa corretamente uma ao bem planeada. Os rule-based error referem-se a

    erros resultantes da no aplicao ou aplicao incorreta de tcnicas, regras ou

    conhecimentos previamente adquiridos, resultantes, por exemplo, de uma incorreta

    avaliao da situao ou de uma deciso menos ponderada. Os erros associados a

    falhas de conhecimento (knowledge-based) ocorrem em situaes novas, em que a

    soluo para o problema tem que ser encontrada sem recurso a solues prvias

    (Fragata & Martins, 2005; Fragata et al. 2006; MS, 2011).

    Os fatores humanos so indissociveis da possibilidade de errar, nomeadamente quando

    se atua em ambientes complexos e imprevisveis, como o caso do contexto hospitalar.

    No entanto, no podemos ignorar que a tica deontolgica de qualquer profissional de

    sade se alicera no princpio da no-maleficncia, que enuncia a obrigao de no

    infligir dano intencional Primum non nocere. Quando o erro decorre durante uma ao

    que est de acordo com as regras profissionais, sem violao intencional, considerado

    um erro honesto. Quando a falha intencional, estamos perante uma situao de

    negligncia profissional, que no cabe no conceito de erro. Esta pressupe uma violao

    deliberada de normas e regras, consideradas recomendveis ou seguras. A violao de

    regras pode no configurar inteno de causar dano, resultando da convico que o

    procedimento adotado permite maior probabilidade de sucesso, rapidez ou mesmo menor

    consumo de recursos. Nestes casos o trajeto confunde-se com a negligncia e envolve

    sempre um certo grau de culpa, uma vez que a sua ocorrncia pode ser evitada (Fragata

    & Martins, 2005, Fragata et al., 2006; Fragata, 2010). Como reconhece Fragata (2010),

    as fronteiras da Lges artis, nas situaes concretas e complexas do exerccio

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    10

    profissional nem sempre so fceis de determinar, pelo que a definio de erro ainda

    um tema inacabado.

    Entende-se por segurana do doente, a no exposio do doente ao dano

    desnecessrio, real ou potencial, associado prestao de cuidados de sade,

    ambicionando a reduo do risco para um mnimo aceitvel (Conselho da Unio

    Europeia, 2009; WHO, 2009b; MS, 2011). A segurana dos cuidados hospitalares

    emerge da interao dos vrios componentes que constituem a organizao. Exige uma

    anlise do conjunto global, complexo e interdependente, que constitui o sistema, onde as

    pessoas, processos e equipamentos, interagem articuladamente, de forma a reduzir o

    risco associado aos cuidados de sade para nveis aceitveis (MS, 2011).

    So vrios os modelos de anlise que suportam a tese de que os erros e eventos

    indesejveis na prestao de cuidados de sade, no resultam apenas de atos

    individuais mas tambm, das caratersticas do contexto onde os mesmos se

    desenvolvem. Apresentamos em seguida uma breve explicitao da metodologia Root

    Cause Analysis (RCA) e dos principais modelos explicativos da segurana do doente,

    que serviram de base ao modelo de anlise que utilizamos no estudo emprico.

    1.1 - MODELOS EXPLICATIVOS DA SEGURANA DO DOENTE

    Root Cause Analysis

    A RCA uma ferramenta de gesto do risco, amplamente utilizada, com o objetivo de

    compreender os fatores que intervm no mecanismo de ocorrncia de erros e incidentes

    de segurana, na rea da sade. A RCA foi recomendada para a anlise dos eventos

    sentinela pela Joint Commission em 1997, mas o seu uso tem sido generalizado na

    anlise dos relatos de EAs ou near miss, estimulando-se a identificao dos fatores

    causais subjacentes variao no desempenho, incluindo a ocorrncia, ou a

    possibilidade de ocorrncia, de um evento adverso. A RCA tem como objetivo central

    identificar os problemas e as circunstncias que aumentam a probabilidade das pessoas

    cometerem erros. Procura identificar as falhas nos processos e nos sistemas que so

    causas comuns, evitando que o foco de anlise se centre apenas nos erros cometidos

    pelos indivduos (AHRQ (s.d.); Croteau, 2010; JCAHO, 2009).

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    11

    A RCA exige que o investigador olhe para alm do problema mediato, entenda as causas

    fundamentais subjacentes e proponha medidas corretivas, que depois de implementadas,

    evitem a recorrncia do problema.

    Na anlise do incidente de segurana fundamental que se v raiz do problema, que

    se encontrem as causas prximas e as causas remotas. Deve ser analisado,

    retrospetivamente, todo o percurso das atuaes e interaes, identificando-se os fatores

    humanos e os fatores que se devem ao sistema. Nesta anlise, tambm se devem

    identificar os aspetos onde se podia ter introduzido mecanismos de recuperao, que

    interrompessem a trajetria do erro (Fragata & Martins, 2005, Fragata, 2012).

    Tem sido aceite que, no mnimo, cinco nveis de questes devem ser colocadas para

    conseguir identificar a causa real ou principal do incidente observado. No entanto,

    admite-se que podem ser necessrias mais questes para explorar os vrios fatores

    envolvidos. Procuram-se respostas para questes do tipo: o que aconteceu? Onde

    aconteceu? Quando aconteceu? Porque aconteceu? Como aconteceu? Como se pode

    evitar que volte a acontecer? Importa identificar as causas primrias e as causas das

    causas, ou seja, em sistemas complexos a anlise implica um exame primrio que

    identifica fatores diretamente envolvidos no evento e um exame secundrio onde se

    exploram os fatores que estiveram na origem das causas primrias (BRC Global

    Standards, 2012; Croteau, (Ed.), 2010).

    Em processos complexos, a apresentao dos resultados de uma RCA beneficia da

    utilizao do diagrama de Ishikawa, tambm conhecido como diagrama de espinha de

    peixe ou diagrama de causa-raiz. Neste diagrama, desenvolvido na dcada de 60 pelo

    engenheiro japons Ishikawa, no mbito das vrias ferramentas da qualidade que

    dinamizou, as causas so agrupadas em vrias categorias e as setas indicam o fluxo em

    direo ao evento adverso ou incidente de segurana, conforme ilustramos na Figura 1.1

    (AHRQ, (s. d.); Croteau (Ed.), 2010).

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    12

    1.1.1 - Modelo de avaliao da qualidade de Donabedian

    Considerado por muitos autores o pai da avaliao da qualidade, Donabedian deixou-

    nos como principal legado, o desenvolvimento de um modelo de avaliao, que integra

    indicadores de estrutura, de processos e de resultados (Sousa, Pinto, Costa & Uva,

    2008).

    Donabedian (1966), ao refletir sobre a forma como vrios estudos avaliavam a qualidade

    em sade, chamou a ateno sobre as metodologias usadas na recolha e anlise de

    dados e na forma como estas podiam influenciar a avaliao de uma realidade complexa,

    como a dos cuidados de sade. No menosprezando os indicadores de resultado,

    explicitou que estes davam uma viso muito limitada da realidade, salientando a

    necessidade de se usarem vrios tipos de indicadores. Na anlise dos resultados em

    sade, considerou importante avaliar, para alm dos tradicionais indicadores de

    morbilidade e mortalidade, indicadores de satisfao com os cuidados prestados, de

    mudanas na qualidade de vida. Defendeu que a anlise dos resultados deveria

    incorporar vrias perspetivas, nomeadamente a dos doentes, a dos prestadores e a dos

    gestores. Considerando que nem sempre os resultados refletem a qualidade dos

    cuidados prestados, referiu a importncia de se analisarem os processos, nomeadamente

    a forma como os cuidados so prestados, avaliando se estes refletem os standards

    preconizados pelo conhecimento cientfico. Explicitou a necessidade de estudar os

    contextos em que os cuidados so realizados, salientando que os processos de cuidados

    so muitas vezes influenciados por variveis de contexto, que designou por indicadores

    de estrutura.

    Figura 1.1- Diagrama de Ishikawa ou de causa-raiz

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    13

    Assim, props um modelo de avaliao da qualidade que incorpora indicadores de

    estrutura (caratersticas relativamente estveis como instalaes, equipamentos,

    dotaes de pessoal, modelos de organizao do trabalho), indicadores de processo

    (avaliam as atividades realizadas pelos profissionais, no diagnstico, preveno,

    tratamento) e indicadores de resultados, nomeadamente que permitam avaliar os nveis

    de sade, a qualidade de vida e a satisfao, entre outros (Donabedian, 1966; 1980;

    Sousa, Pinto, Costa & Uva, 2008).

    O modelo de avaliao proposto por Donabedian tem sido largamente utilizado no

    desenvolvimento de estratgias de melhoria da qualidade em sade. Depois de algum

    tempo, em que se deu particular nfase aos processos e estrutura, Donabedian (1992)

    reafirmou a necessidade de se valorizar a anlise dos resultados. Considerando que as

    trs componentes do modelo proposto so indissociveis e que um resultado menos

    favorvel, em princpio, indicia a existncia de problemas a nvel de processo ou de

    estrutura, recomendou uma abordagem global e integrada. Assim, luz do modelo

    proposto por Donabedian, no poderemos dissociar os resultados de segurana que nos

    propomos estudar, nomeadamente os EAs que tm sido considerados sensveis aos

    cuidados de enfermagem, das prticas desenvolvidas pelos enfermeiros e dos contextos

    de trabalho onde as mesmas se desenvolvem.

    1.1.2 - Modelo de queijo suo de Reason

    James Reason desenvolveu o designado modelo de queijo suo, para explicar como os

    acidentes resultam da inter-relao de atos inseguros realizados pelos indivduos e de

    falhas latentes existentes na organizao (Figura 1.2).

    Falhas latentes

    do sistema

    Barreiras

    Falhas ativas

    Dano

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    14

    Figura 1.2 - Modelo de queijo suo adaptado de Reason (2000)

    O reconhecimento das qualidades pedaggicas desta metfora proporciona que seja um

    dos modelos mais utilizados na promoo da segurana organizacional (Reason,

    Hollnagel & Paries, 2006). O modelo assume o pressuposto que as pessoas so falveis,

    no porque querem ou so mal-intencionadas mas, simplesmente, porque cometer erros

    faz parte da natureza humana. Assim, admite-se que mesmo os melhores profissionais

    cometem erros - as falhas ativas. As suas consequncias so normalmente visveis e

    facilmente identificveis. Na abordagem individual do erro, apenas estas falhas cometidas

    pelas pessoas no cenrio das operaes tendem a ser valorizadas.

    Na abordagem sistmica presume-se que os acidentes e os EAs resultam de uma srie

    de falhas latentes do sistema e de falhas ativas, que antecederam o evento crtico em si.

    As falhas latentes englobam decises tomadas noutros nveis da organizao, que

    influenciam o ambiente de trabalho, nomeadamente caratersticas dos edifcios, dos

    equipamentos, da estrutura da equipa de trabalho, entre outras. Estas falhas, embora s

    por si no provoquem incidentes, tornam o contexto de trabalho menos seguro. As

    organizaes promovem a segurana desenvolvendo barreiras e mecanismos de

    defesa que minimizam a probabilidade de ocorrerem falhas, quer nos indivduos, quer

    nos equipamentos, quer na interao entre estes dois elementos. Estas barreiras

    desempenham um papel chave na segurana dos sistemas de trabalho. Sistemas de

    elevada tecnologia desenvolvem sucessivos mecanismos de defesa e barreiras que

    funcionam em camadas protetoras (as fatias de queijo). Algumas defesas constituem-se

    como barreiras de engenharia, nomeadamente alarmes que avisam de perigo, sistemas

    de proteo contra avarias, barreiras fsicas que contm o perigo. Outras barreiras so

    desenvolvidas pelas pessoas, que impedem ou corrigem atempadamente falhas ativas e

    falhas latentes, nomeadamente com normas de orientao claras, superviso e aes

    corretoras da trajetria do erro. Outros mecanismos de defesa dependem de estratgias

    de controlo administrativo. Embora desenhadas para proteger, os mecanismos de defesa

    no so impenetrveis e podem ter fragilidades, buracos, como o queijo suo (Fragata

    & Martins, 2005; Fragata et al., 2006; Reason, 2000; Reason, et al., 2006).

    De acordo com o modelo de queijo suo, o incidente de segurana resulta da

    conjugao simultnea de falhas ativas, mediadas por erros humanos, falhas latentes na

    organizao e falhas no sistema de defesa. Assim, o alinhamento numa trajetria comum

    de falhas estruturais, comportamentos ou prticas inseguras e quebra de barreiras,

    proporciona janelas de oportunidade para a ocorrncia do evento adverso (Fragata &

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    15

    Martins, 2005; Reason, 2000; Reason, et al., 2006). Porque as falhas humanas so

    pouco previsveis e as falhas latentes do sistema so relativamente estveis, podendo

    ser diagnosticadas e atempadamente corrigidas, Reason defende um maior enfoque nas

    falhas sistmicas (Reason, 1998, 2000). Algum criticismo a este modelo remete para a

    excessiva focalizao nos fatores sistmicos.

    Fragatas et al. (2006), salientam o papel dos indivduos enquanto heris e salvadores

    na compensao e recuperao do erro, quer atravs da correo do desvios detetados

    quer atravs da utilizao do conhecimento para explorar novas situaes, compensando

    a falha ocorrida. Evidenciam que, na rea da sade, a melhoria da segurana passa

    tambm pelo desenvolvimento desta capacidade nos recursos humanos da organizao,

    considerando que, frequentemente, estes so as ltimas e as mais importantes defesas.

    Mais recentemente, Reason (2008), analisa o contributo dos indivduos no

    desenvolvimento de sistemas de trabalho mais seguros e resilientes, considerando que

    em organizaes complexas existe sempre uma grande oportunidade para a ocorrncia

    de falhas ativas e latentes e que se observam melhores nveis de segurana em

    organizaes onde a pessoas desenvolveram maior capacidade de remediar os

    incidentes. No entanto, no deixa de referir que, apesar de muitas vezes os profissionais

    serem verdadeiros heris na resoluo dos problemas que emergem, mesmos os

    melhores profissionais tm os seus dias maus.

    1.1.3 - Modelo de desenho dos sistemas de trabalho SEIPS

    O Modelo SEIPS foi desenvolvido pela universidade de Wisconsin-Madison, no mbito de

    um programa de investigao em segurana do doente, patrocinado pela Agency for

    Healthcare Research and Quality (AHRQ). Este modelo assume que a segurana do

    doente determinada pela forma como o sistema de trabalho e os vrios processos,

    incluindo os processos de cuidados ao doente, so desenhados (Carayon, Alvarado,

    Hundt, Springman & Borgsdorf, 2005). Nesta perspetiva, considera-se que o desenho do

    sistema de trabalho influencia os resultados individuais e organizacionais, como por

    exemplo, a satisfao no trabalho e a performance organizacional e que estes resultados

    se relacionam com os resultados na segurana dos doentes (Carayon, Hundt, Alvarado,

    Springman & Ayoub, 2006).

    A abordagem da engenharia de sistemas na segurana do doente est ancorada na

    teoria dos fatores humanos, que enfatiza que a interao entre as pessoas e o ambiente

    de trabalho contribui para a performance, sade, segurana, qualidade de vida no

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    16

    trabalho, para alm da produo de bens ou servios (Carayon, Hunt, Karsh et al., 2006).

    De acordo com este modelo o sistema de trabalho composto por pessoas

    (profissionais, doentes), organizao, tarefas, ferramentas e tecnologia e ambiente fsico.

    Em cada componente do sistema de trabalho podem ser analisados vrios elementos, de

    acordo com o objetivo e o contexto da anlise. Relativamente pessoa, so elementos

    de anlise, as caratersticas dos indivduos, por exemplo, nvel de formao,

    competncias, caratersticas psicolgicas e fsicas. Na organizao, podero ser

    analisados o trabalho de equipa, comunicao, superviso, liderana, cultura

    organizacional. A anlise das tarefas poder incluir a variedade, a exigncia cognitiva, a

    carga de trabalho, a autonomia. Na tecnologia e ferramentas, a anlise poder centrar-

    se na existncia de equipamentos informticos, nos sistemas de apoio deciso, na

    adequao dos materiais. O ambiente fsico refere-se a elementos como adequao da

    luz, temperatura, rudo, espao de trabalho.

    O SEIPS considera que os elementos do sistema de trabalho interagem uns com os

    outros, influenciam-se mutuamente, conduzindo a diferentes resultados de performance,

    ao nvel dos processos (processos de cuidados e de outros processos) e ao nvel dos

    resultados. O modelo incorpora na anlise dos resultados, para alm dos avaliados no

    doente (ex. estado de sade, satisfao com a qualidade dos cuidados) os avaliados no

    profissional (ex. motivao, satisfao no trabalho, stress laboral) e os avaliados na

    organizao (indicadores de sade organizacional, nomeadamente turnover). Assume

    que os resultados no doente esto associados aos resultados no trabalhador e na

    organizao e que estes se repercutem no sistema de trabalho (Figura 1.3).

    Figura 1.3.- Modelo de anlise do sistema de trabalho para a segurana do

    doente, adaptado de Carayon, Hundt, Karsh et al. (2006).

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    17

    De acordo com Carayon, Hundt, Karsh et al. (2006), o SEIPS incorpora e expande os

    modelos propostos por Donabedian e por Reason.

    O Modelo SEIPS faz uma abordagem sistmica da segurana do doente, dando nfase

    ao sistema de trabalho. Este modelo guiou o estudo de avaliao da segurana do

    doente na perpectiva dos profissionais de sade, realizado no contexto de cirurgia de

    ambulatrio (Carayon et al., 2005; Carayon, Hundt, Alvarado et al., 2006). considerado

    um modelo importante para a investigao em segurana do doente, uma vez que ajuda

    o investigador, a identificar potenciais preditores de prticas de cuidados seguras ou

    inseguras, a pensar sobre todos os aspetos relevantes do sistema, podendo tambm, ser

    usado em estudos de investigao ao (Carayon, Hundt, Alvarado et al., 2006; Carayon

    & Gurses, 2008).

    1.1.4 Modelo de efetividade dos cuidados de enfermagem

    O Nursing Role Effectiveness Model foi desenvolvido por Irvin, Sidani e Hall (1998). Este

    modelo, que tem por base o modelo de avaliao da qualidade, estrutura- processo-

    resultados, proposto por Donabedian (1966; 1980;1992), ao fornecer um guia de anlise

    e explicitao das ligaes entre os processos de cuidados de enfermagem e os

    resultados no doente, pretende desenvolver uma metodologia que permite dar visibilidade

    ao contributo dos enfermeiros nos resultados dos doentes, valorizando as funes

    independentes, dependentes e interdependentes realizadas pelos enfermeiros no

    contexto multiprofissional da prestao de cuidados (Doran, Sidani, Keatings & Doidge,

    2002; Doran, 2011).

    Este modelo, como podemos observar na Figura 1.4, incorpora na anlise de estrutura,

    variveis relativas as caractersticas do doente, que podem influenciar quer os processos

    de cuidados quer os resultados (e.g idade, gravidade da doena, co-morbilidade,

    formao, expetativas de sade); variveis relativas organizao (nmero, composio

    da equipa, carga de trabalho, liderana, e ambiente de trabalho, nomeadamente

    estruturas organizativas que suportem a clarificao e autonomia do papel do enfermeiro)

    variveis relativas ao enfermeiro (formao e experincia).

    Nos processos so analisados os papis assumidos pelos enfermeiros no domnio das

    suas intervenes independentes, dependentes e interdependentes. As intervenes

    independentes incluem atividades de diagnstico, implementao e avaliao de

    intervenes, iniciadas por prescrio do enfermeiro, nomeadamente a vigilncia, o

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    18

    julgamento clnico, o acompanhamento e a ajuda aos doentes; as intervenes

    dependentes incluem a implementao e avaliao de aes prescritas por outros

    profissionais, nomeadamente mdicos. O domnio interdependente inclui atividades e

    responsabilidades assumidas pelo enfermeiro, que garantem a continuidade,

    coordenao e integrao dos cuidados ao doente, nomeadamente gesto dos casos,

    comunicao, acompanhamento e reporte de intercorrncias (Doran et al, 2002; Doran,

    2011).

    Nos resultados sensveis aos cuidados de enfermagem, so avaliados aspetos como o

    estado funcional do doente, o conhecimento sobre a doena, medidas teraputicas e

    controlo de sintomas, a segurana do doente, a satisfao do doente e outros resultados

    como complicaes ps alta e taxas de reinternamento.

    Doente

    Idade, gnero, escolaridade, tipo e gravidade da doena,co-morbilidade

    Enfermeiro

    Formao, experincia

    Organizao

    Nmero, composio da equipa, carga de trabalho, ambiente de trabalho

    ESTRUTURA

    Domnio independente

    Intervenes de iniciativa do Enfermeiro

    Domnio dependente

    Intervenes de iniciativa de outro profissional

    Domnio interdependente

    Intervenes que garantem a continuidade, articulao e integrao de cuidados

    Resultados sensveis aos

    cuidados de enfermagem

    Estado funcional, autocuidado, controlo de sintomas,

    segurana/eventos adversos,

    satisfao dos doentes.

    PROCESSO RESULTADOS

    Figura 1.4 - Nursing Role Effectiveness Model, adaptado de Doran (2011).

    Amaral (2010) considera que os trabalhos de Irvine et al. (1998) e Doran et al. (2002)

    foram importantes na rea da pesquisa de resultados sensveis aos cuidados de

    enfermagem, uma vez que estabeleceram um modelo, a partir do qual se pode basear a

    anlise de resultados dos cuidados nos doentes, nomeadamente com o objetivo de

    identificar indicadores de resultado sensveis aos cuidados de enfermagem e na

    implementao de projetos de melhoria da qualidade.

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    19

    O uso do modelo favorece a compreenso da influncia de variveis estruturais

    (organizacionais e caractersticas individuais do enfermeiro) nos processos de cuidados e

    nos resultados do doente, como evidenciam as revises da literatura sobre vrios

    indicadores de resultado sensveis aos cuidados de enfermagem, apresentadas no livro

    Nursing sensitive outcomes - state of the science (Doran, 2011).Nesta publicao dada

    relevncia utilizao do Nursing Role Effectiveness Model no estudo do papel do

    enfermeiro em vrias categorias de resultados no doente, entre as quais a segurana do

    doente.

    Em sntese

    Sucessivos estudos tm evidenciado que a complexidade dos tratamentos, das

    tecnologias e a interdependncia das tarefas, tornam a prestao de cuidados

    hospitalares uma atividade de elevado risco, incerteza e insegurana, favorecedora da

    ocorrncia de eventos adversos. A conscincia coletiva sobre este fenmeno, associado

    ao alerta internacional, tem suscitado a necessidade de se desenvolverem polticas de

    segurana que tornem os contextos de trabalho mais seguros para doentes e

    profissionais (Fragata, 2012). O contributo das vrias teorias e modelos de explicao do

    erro/evento adverso na sade claramente aponta para a necessidade de polticas de

    segurana que integrem os fatores individuais e sistmicos.

    Desenvolvemos no prximo subcaptulo as principais estratgias recomendadas na

    promoo da segurana.

    1.2 ESTRATGIAS NA PROMOO DA SEGURANA

    Assistimos nos ltimos anos a um movimento, auspiciado pela OMS, que colocou a

    segurana do doente como uma prioridade, nas instituies de sade, nas polticas de

    sade e nas vrias instncias nacionais e internacionais que regulam este setor.

    No relatrio An Organization whit memory, publicado em Inglaterra, sobre a ocorrncia

    de eventos indesejveis nos cuidados de sade, salienta-se a necessidade de estudar os

    EAs que ocorrem na prestao de cuidados de sade, de compreender as circunstncias

    em que os mesmos acontecem, de identificar as condies latentes do sistema de

    trabalho que podem ser favorecedoras da sua ocorrncia, nomeadamente as

    relacionadas com a cultura de segurana, o ambiente de trabalho, a liderana,

    preconizando-se o desenvolvimento de uma cultura de aprendizagem (Donaldson, 2000).

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

    20

    O Relatrio da 55 Assembleia Mundial da Organizao Mundial de Sade, Qualidade

    de cuidados: segurana dos doentes (WHO, 2002) reconhece a necessidade de

    promover a segurana do doente como um princpio fundamental de todo o sistema de

    sade, considerando como elementos prioritrios a atitude preventiva dos profissionais

    de sade e a anlise sistemtica da informao de retorno, com recurso a diferentes

    sistemas de notificao: declaraes, reclamaes dos doentes, sinalizao sistemtica

    dos incidentes e respetivas consequncias. A OMS considera prioritrio o

    desenvolvimento de uma cultura favorecedora da aprendizagem, que previna a repetio

    de erros com consequncias evitveis, quer para doentes quer para profissionais.

    Assume como um dos aspetos mais frustrantes na poltica de segurana dos doentes, a

    dificuldade dos sistemas de sade na partilha e aprendizagem com os erros (WHO, 2002;

    2003; 2005).

    Com o objetivo de promover a poltica de segurana do doente, na prtica clnica, em

    2004 foi crida pela OMS a Aliana Mundial para a Segurana do Doente, que centra as

    suas aes em campanhas designadas por desafios globais para a segurana do

    doente. Para alm dos esforos no desenvolvimento de uma taxonomia comum, no

    desenho de ferramentas de investigao e avaliao, na identificao de solues para a

    segurana, este organismo tem publicado vrios relatrios de divulgao de estratgias e

    de prticas recomendadas em reas que considera prioritrias (Sherman & Loeb, 2005;

    WHO, 2004; 2006; 2008).

    No seguimento das orientaes da OMS, vrias instncias europeias tm dinamizado

    estratgias de implementao de polticas de segurana. A Comisso Europeia, na

    Declarao do Luxemburgo sobre a segurana do doente, recomenda que todos os

    estados membros coloquem a segurana do doente no topo das agendas polticas,

    implementando um conjunto de estratgias que a tornem uma realidade. Make it

    happen o grande desafio lanado a todos os intervenientes no setor da sade,

    nomeadamente aos decisores polticos, aos prestadores de cuidados de sade, aos

    utilizadores dos servios de sade, indstria que produz os equipamentos e

    comunidade em geral. Preconiza-se que a gesto do risco seja implementada como

    instrumento de rotina, que se desenvolva uma cultura de segurana promotora de

    ambientes organizacionais que facilitem a notificao de incidentes de segurana (erros,

    near miss, eventos adversos), acompanhados pelo desenvolvimento de uma filosofia de

    aprendizagem (European Commission, 2005). Em 2006, o Conselho da Europa adotou

    uma recomendao do Comit de Ministros sobre a gesto da segurana dos doentes e

    a preveno de EAs nos cuidados de sade, em que se incentivava o desenvolvimento

  • Poltica de segurana nos cuidados hospitalares

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    de uma atmosfera proporcionadora de boas condies de trabalho e polticas de

    preveno das causas de incidentes (Conseil de LEurope, 2006).

    Em 2009, na declarao sobre segurana dos doentes ao Parlamento Europeu, a

    Comisso Europeia recomenda uma srie de aes a implementar pelos estados

    membros, nomeadamente que apoiem o desenvolvimento de polticas e programas

    nacionais de segurana dos doentes, que desenvolvam ou melhorem sistemas de

    notificao isentos de culpabilizao. Explicitam que estes devem ser construtivos e no

    punitivos, para que os profissionais de sade se sintam confiantes e notifiquem os

    incidentes sem medo de consequncias negativas, que promovam a aprendizagem sobre

    o tipo e causas de eventos adversos, de modo a que os recursos sejam canalizados

    eficientemente para o desenvolvimento de solues. Neste documento ainda salientada

    a necessidade de capacitar e envolver os doentes na poltica de segurana e de

    assegurar que os prestadores de cuidados possuem formao em segurana dos

    doentes (Council of the European Union, 2009). A necessidade de maior envolvimento do

    doente e dos seus familiares cuidadores, tem sido salientada pela Aliana Mundial para

    a Segurana do Doente, como uma estratgia importante no desenvolvimento de uma

    cultura de segurana mais orientada para o doente (OMS, 2008). O direito