POLI PEDIATRI
OSCA COMPREPlexus venosus 2008
FAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA
Pembahasan skenario 2
SKENARIO 2
Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dibawa ibunya ke RS karena mengalami demam tinggi selama 3 hari sudah menurun dengan pemberian obat penurun panas yang dibeli di warung namun selang 2 hari kemudian panas tinggi lagi. Lakukan anamnesis secara sistematis!
Anamnesis skenario 2• Jenis anamnesis yang dilakukan?
Alloanamesis (karena dilihat dari kondisi penderita)• Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?
– Identitas– Keluhan utama– RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat
memperingan, gejala penyerta)– RPD– RPK– Riwayat Sosek
• Kualitas yang harus ditanyakan?– Apakah anak gelisah?– Demam berapa lama?– Apakah mengalami perdarahan dari hidung atau gusi yang berat? akibat vaskulopati,
trombositopeni, gangg. fungsi trombosit– Apkah anak muntah? Jika ya: apakah sering? Apakah muntah dengan darah segar atau seperti kopi?
hematemesis darah segar : akibat perdarahan spontan– Apakah berak berwarna hitam? melena : darah hitam karena perdarahan spontan di saluran cerna,
bukan di rectum– Apakah ada nyeri ulu hati? akibat hepatomegali
Dari anamnesis sementara didapatkan:• Demam sudah 3 hari• Sebelumnya anak bermain bersama temannya seharian• Muntah (+) darah darah segar, diare (-) berak warna hitam,
perdarahan dari hidung dan gusi (+),sering muntah.– tanda perdarahan saluran cerna : fatal!! Dapat diikuti syok
berat!!• Anak mengalami demam tinggi dan mereda setelah minum
obat, namun hari ini (hari ke-6) datang ke anda karena demam kembali
• Anak tidak pernah menderita keluhan serupa sebelumnya.• Keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama.• Status gizi dan imunisasi anak terpenuhi
• Apa diagnosis sementara dari kasus skenario 2 tersebut?
• Termasuk derajat berapa?
Spektrum Klinis
Infeksi virus dengueDen 1, Den 2, Den 3 dan Den 4 Den 3: dominan, kasus berat
Simtomatik
Undifferentiated febrile illness
(Viral syndrome)
Demam Dengue
(DD)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
+Perembesan plasma
Tanpaperdarahan
Denganperdarahan
Tanpa syok
DenganSyok
(sind. Syok dengue)
DDDBD
Asimtomatik
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari
lesu, tidak ada ISPA
SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan
Tidak ada kedaruratanUji Torniquet
positif negatif
Leukosit <5000/ul Leukosit normal
Rawat jalan
Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Nasehat orang tua
Rawat inap
Rawat sehariObservasi 24 jamKlinis & lab kontrol tiap hari
sp demam reda
Ada kedaruratan
+ Trombo ≤100.000/ul
+ Ht meningkat >10%
+
Pentingnya pemantauan demam pada Demam Dengue
Hari sakit/demam
emp
Time of fever defervescence(Saat suhu reda)
TipsPada Demam Dengue:
setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Mengapa Demam Dengue
harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?
• Demam dengue selalu infeksi primer• Demam dengue tidak pernah disertai
syok DD tidak ada perdarahan spontan dan kebocoran/perembesan plasma
• Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue
• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam
• Time of fever defervesence (waktu yang harus diwaspadai saat demam)– terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
• suhu turun, berkeringat , akral dingin, kongesti kulit dan terjadi perubahan nadi dan tekanan darah
Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue
Hari sakit
emp
TipsPada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan
Fase syokFase demam Fase konv
Time of fever defervescence
Komplek Ab-Ag
Aktivasi sistem komplemen
Permeabilitas kapiler meningkat
Perembesan plasmaHt naik >20%Efusi pleura
asites
Renjatan hipovolemik
AsidosisPaO2 turun
Reaksi anafilatoksin
Patogenesis ...
DEMAM DENGUE• Definisi kasus
– Tersangka• Demam mendadak tinggi dengan
2 atau lebih manifesatsi di bawah ini:
– Sakit kepala– Nyeri retro-orbita– Mialgia– Artralgia/ nyeri otot– Ruam kemerahan– Manifestasi perdarahan (uji
Tourniquet, petekie)– Leukopeni– HI >1280 atau IgM (+)/IgG(-)
serum konvalesen tanda infeksi primer
– Terbukti• Identifikasi virus dan
atau serologi
DEMAM BERDARAH DENGUE (WHO)
• Kriteria klinis– Demam mendadak tinggi 2-7 hari, saat
akhir demam merupakan fase kritis– Manifestasi perdarahan(min.tourniquet
positif) atau sampai perdarahan spontan (hematemesis, melena) trombositopeni,gangg fungsi trombosit,vaskulopati
– Pembesaran hati– Ganguan sirkulasi/syok : saat suhu
turun,penurunan TD dan nadi, akral dingin, kongesti kulit
• Kriteria laboratorium– Trombosit < 100.000/ mm3
– Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%) atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites, pleural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol)
• Definisi kasus– Dua kriteria klinis
dan 2 kriteria lab:• Demam
mendadak tinggi 2-7 hari
• Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)
• Trombosit < 100.000
• Hemokonsentrasi
• Pemeriksaan fisik apa saja yang akan anda lakukan?– ukur VS terutama suhu– Ukur BB untuk mengantisipasi hitung cairan akibat syok– Inspeksi dan pemeriksaan anemi
• Rambut, mata
– PF thoraks perembesan plasma ke pleura efusi pleura
– PF abdomen periksa hepatomegali, asites– Uji torniquet / Rampelit– Periksa tanda2 syok
• suhu turun, berkeringat , akral dingin, kongesti kulit dan terjadi perubahan nadi dan tekanan darah
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:• KU: anak gelisah, compos mentis, pucat.• VS: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR:
25x/menit, Suhu: 39,5o C• BB anak 27kg.• Konjuctiva anak tampak pucat• Perkusi pada thoraks didapatkan redup, auskultasi
terdengar SD: vesikuler, ST: hanya bunyi jantung tapi suara nafas terdengar ronkhi halus
• Pada pf abdomen didapatkan abdomen tampak membuncit, nyeri hipokondrium kanan, hepar 3/3, 3/3 blank heart
• Uji RL (+)
Selanjutnya pemeriksaan penunjang apa yang anda butuhkan?• Darah rutin
– Leukosit normal, dengan dominasi sel neutrofil infeksi virus
– Pada akhir demam leukosit menurun bersama neutrofil, limfositosis relatif
– Limfosit plasma biru meningkat > 4%– Trombositopeni < 100.000/mm3
• RO Thoraks curiga efusi pleura posisi : lateral dekubitus
• USG abdomen untuk periksa asites
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:• Trombosit 60.000/mm3
• Ht 25%• Leukosit normal• RO posisi lateral dekubitus : gambaran radio
opac di lapang paru
Konfirmasi diagnosis
• Pemeriksaan serologi– HI test– CF test– NT test– IgM Elisa– IgG Elisa
DD/DBD Derajat Gejala Lab
DD Demam + 2 Leukopeni,Dapat trombositopeniKebocoran plasma (-)
Sakit kepala
Nyeri orbita
Mia/artalgia
DBD I Darah rutin+ TrombositopeniPeningkatan Ht > 20%
Uji bendung
II Darah rutin +
Perdarahan spontan
III Darah rutin+
Tek nadi <20
IV Darah rutin +
N=0; T=0 (henti jantung akibat syok hipovolemik hebat)
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN IgM dan IgG
IgM IgG Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Tersangka infeksi sekunder
(-) (-) Tidak ada infeksi
DERAJAT DBD
• Derajat I: hanya tourniquet positif• Derajat II: I + perdarahan spontan• Derajat III: syok• Derajat IV: Profound syok : tekanan darah tak
terukur dan nadi tidak teraba– Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya
kebocoran plasma dan trombosit <100.000
Diagnosis skenario 2: DBD derajat 2 tanpa syok
• Bagaimana penatalaksanaan dari kasus skenario 2?
Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum
• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok
berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)
• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai
muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit
• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam bila ada kejang– Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis
Antibiotik tidak diberikan (Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
tidak efektif
Tata laksanaDBD tanpa syok (derajat I & II)
Dapat minum Tidak dapat minumMuntah terus menerus
Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu
Monitor klinis & labTanda syok
DiuresisPerdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
PerbaikanPulang
Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Skema 2
Ganti RLD5%(skema 3)
Perburukan
Tata laksana DBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%
Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
Stop dalam 24-48jam
Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Perbaikan
GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang
Evaluasi 12-24jam
Tidak ada perbaikan
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)
Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam
Skema 3
Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?
• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care):
observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Indikasi rawat inap terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai
kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain petekie)
Tips Pengobatan DBD • Pemberian obat atas indikasi • Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan,
maka diperlukan monitor berkala• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit
– atasi perdarahan
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasi
Periksa kadar HtMeningkat Menurun
Perembesan plasmamasih berlangsung
Perdarahan
Transfusi darahKoloid
Transfusi Darah
• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh
frozen plasma, suspensi trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi