Pneumonie communautaire
F. JacobsClinique des Maladies Infectieuses
Hôpital Erasme22 octobre 2011
Cas Clinique n°1 Homme de 38 ans Appel médecin traitent en urgence
T° jusqu’au 39.5°C depuis 2 j frissons + toux productive (crachats verdâtres) sensation d’étouffement
ATCD: asthme de l’enfance Appendicectomie
R/ domicile: Dafalgan 1g (3 comp/j < 2j)
Allergies: notion d’allergie à la Pen
Cas Clinique n° 1
Ex. Physique: Conscient, BOTE, dyspnéique, pas de cyanose TA: 110/70 mmHg, T°: 38°C, RR: 24/min, RC: 100/min,
Satu AA: 91% Po: râles base droite
• Ex. Complémentaires:
– labo: •GB: 24.000 cel/mm3 (PN: 89%)
•CRP: 25 mg/dl
Cas Clinique n°1
Cas Clinique n°1: Attitude
Hospitalisation? Antibiothérapie?
Et si…
Patient de 65 ans BPCO sévère avec bronchiectasies Traité par Augmentin® sans succès
Facteurs de risque de Pseudomonas
BPCO sévère Bronchiectasies avec colonisation par
Pseudomonas Traitement par -lactames Immunosuppression
Traitement par ciprofloxacine (ciproxine 750mg x 2 po)
Et si… Homme de 57 ans, Fumeur HTA, hypercholestérolémie Pneumonie au retour d’un voyage en
Turquie Hotel « All inclusive »
Et si…
Et si
H 51 ans, gros fumeurVacances en club en TunisieFièvre et toux
Infections respiratoires
Infections virales Infections bactériennes
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Evolution de la résistance des pneumocoques invasifs (1986-2009)
-lactames: action sur la paroi bactérienne
Cible: PEPTIDOGLYCAN
l'antibiotique bloque la synthèse de la paroi par inhibition la synthèse du peptidoglycan
empêche la formation de nouvelles bactéries peut entraîner la destruction de celles déjà existantes.
Cocci gram +
Action sur la paroi
La synthèse du peptidoglycan implique en fait une trentaine d'enzymes (transpeptidases) dont plusieurs appelés PBP pour "Penicillin Binding Protein", sont capables de lier les beta-lactames.
Résistance de S. pneumoniae à la pénicilline en Belgique
Résistance à la pénicilline:Réduction de la sensibilité (Pen-I: CMI 0.1-2.0µg/ml): 7-8 %
Haut niveau de résistance (Pen-R: CMI>2µg/ml): ~0,5 % (jamais >4 en Belgique)
Mécanisme de résistance Pas due à la production de -lactamase pas d’avantage de l’amoxicilline-ac. Clavulanique (Augmentin®)
Due à une modification des “Penicillin Binding Proteins”
Résistance de S. pneumoniae aux -lactames en Belgique
Les pneumocoques pen-I ont une réduction de la sensibilité aux autres -lactames (amoxiciline, céphalosporines,…)
Les souches Pen-I restent sensibles à de plus hautes doses de -lactames,
Amoxicilline 1g x 3 poAmox-ac.clav 875/125mg x 3
(ou 2g retard x 2 po)Céfuroxime-axetil 500mg x 3 po
Activité des céphalosporines de 1ère génération moins bonne
CAP: Résistance à la pen et réponse clinique
0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 >8
S R
NCCLS Breakpoints
I
CMI Pénicilline, µg/ml
Pas d’échec du traitement
Pas de données cliniques
Possibilité d’échecs
Tétracyclines et macrolides
Activité des tétracyclines: résistance 31.7% 25%
Activité des macrolides (clarithromycine, azithromycine) > 1/4 des souches sont R (36 25%)
R est de “haut niveau”: elle est non dépassable en posologie (erm: méthylation de la cible)
R croisée entre tous les (néo)macrolides/azalides (90%) (y compris miocamycine-Merced®)
pas de résistance croisée avec kétolide: télithromycine (Ketek®) mais CMI plus élevées
activité insuffisante en pari antibiotique
La famille des fluoroquinolones
Groupe 1Oral, limité aux infections urinaires
Norfloxacine (Zoroxin®)
Groupe 2Utilisation pour large spectre
Ciprofloxacine (Ciproxine®),Ofloxacine (Tarivid®)
Groupe 3Meilleure activité contre cocci Gram + et atypiques
Levofloxacine (Tavanic®)
Groupe 4Meilleure activité contre cocci + et atypiques
Moxifloxacine (Avelox®)
Activités des quinolones sur pathogènes respiratoires
Cipro MIC90 Levo MIC90 Moxi MIC90
S. Pneumoniae Pen-S
1-2 1 0.12
S. Pneumoniae Pen-I ou R
1-2 1 0.12
H. Influenzae -lact + ou -
0.015 0.03 0.03
Legionella sp 0.12 0.015 0.015
M. pneumoniae 0.5-8 0.5 0.12
C. Pneumoniae 1-2 0.12 0.12
Blondeau, Miravitlis, Fuchs, Adis, Verhaegen
Place des nouvelles fluoroquinolones
Caractéristiques pharmacocinétiques favorables(1-2x/j; bonne biodisponibilité)
Excellente activité anti-pneumocoque en Belgique Actuellement R 0,5 %
France : 1,5 %USA : 1,5 - 5 %HK : 15 %
Couverture de tous les autres germes des VRI Crainte d’une contribution majeure à R autres germes
(BGN, …)
!
Evolution de la résistance aux FQ
0
1
2
3
4
5
6
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
% S
. p
ne
u w
ith
re
du
ce
d F
Q-
su
sc
ep
tib
ilit
y
no
of
FQ
pre
sc
rip
tio
ns
pe
r 1
00
pe
rso
ns
patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions
Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02
Diminution de la sensibilité du S. pneumoniae au Canada
- Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01
Résistance de l’E.coli aux quinolones
Les ketolides : telithromycin (Ketek®)
0.030.12Legionella spp.
0.25
0.004
0.25
4-8
0.12
0.12
ErythroMIC90
0.25C. pneumoniae
0.004M. pneumoniae
0.06M. catarrhalis Bla + and –
2H. influenzae Bla + and -
0.015*S. pneumoniae Pen I or R
0.015*S. pneumoniae Pen S
Telithro MIC90
*: CMI érythro –R > CMI érythro-S
Télithromycine: alerte de la FDA (2004)
Indications de sinusite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique: retiré
Seulement pneumonie CAP-1
Risque d’hépatotoxicité, allongement QT avec torsades de pointes, troubles visuels, aggravation sévère de myasthénie.
Haemophilus influenzae
Mécanisme de résistance: production de -lactamase (Production par les bactéries d'enzymes hydrolysant l'antibiotique)
17% en Belgique
Stable depuis plusieurs années
Peu sensibles aux macrolides, kétolides
Antibiotiques efficaces sur ces souches:
Amox-ac. Clavulanique (Augmentin®) Céphalosporines de 2ème génération: cefuroxime (Zinnat, Zinacef®)Quinolones (toutes)
Moraxella catarrhalis
Traitements efficaces: Amoxicilline-ac. clavulanique Céfuroxime Fluoroquinolones Macrolides
Conclusions sur la résistance des pathogènes
Haut taux de résistance des macrolides contre Pneumocoque Pas en traitement empirique si Pneumocoque est cause possible de CAP
Souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pen mais si utilisation de doses plus élevées de pen: efficacité conservée
Production de -lactamase chez 17% des H. influenzae (inhibiteur de -lactamase ou CII ou quinolone). Mauvaise efficacité des macrolides et kétolides
Pneumonie
CAP: définition
Suspicion de CAP: combinaison de symptômes cliniques (toux, expectorations, fièvre, dyspnée) et de signes cliniques (râles, signes de consolidation)
Diagnostic de CAP: si présence de ces signes cliniques + la présence d’un infiltrat radiologique
Chez Un patient non hospitalisé Patient hospitalisé mais pneumonie < 48h après
l’admission > 48h après sortie de l’hôpital
Introduction
~ 1. 106 épisodes de CAP par an chez adultes de ≥65 ans aux USA
Taux de mortalité pas vraiment diminué depuis traitement par Pen malgré amélioration des traitements antibiotiques
DIAGNOSTIC de CAP
Décision clinique
Traitementambulatoire ?
80%
Hospitalisation ?20%
USI ?10% Choix du traitement
empirique ?
Pas USI90%
Classification des pneumonies groupe 1
ambulant < 60 ans, pas de pathologies associées (co-morbidités)
groupe 2 âge > 60 ans ou co-
morbidités
groupes 3 et 4: critères d’hospitalisation Groupe 3: salle classique Groupe 4: USI
Co-morbidités âge > 65 ans diabète insuffisance cardiaque BPCO Bronchectasies insuffisance hépatique éthylisme splénectomie, insuffisance rénale …..
Critères d’hospitalisation
RR > 30/min hypotension T°<35 ou > 40°C confusion cyanose oligurie leucopénie
> 1 lobe greffes
métastatiques (méningite,..)
dégradation après 48 heures trt
...
????Respiratory viruses
frequentL. pneumophila
frequentrarerareS. aureus
frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods
frequentfrequentfrequentrareH. influenzae
????M. & C. pneumoniae
frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae
CAP IVCAP IIICAP IICAP I
Pathogènes impliqués
* no etiological agent identified in 50% of patients* no etiological agent identified in 50% of patientsIDAB symposium 20.09.2002
Agents pathogènes
Streptococcus pneumoniae: l’agent étiologique le plus fréquent (>50-75%) dans chaque groupe Est responsable de la mortalité la plus élevée (groupe 3
et 4). Le 2ème: L. pneumophila
Haemophilus influenzae: Moins fréquent (surtout dans groupe 1) que
pneumocoque
Moraxella catarrhalis: impliqué dans AEBC mais pas dans CAP
PLACE DES ATYPIQUES
Pathogènes atypiques: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnettii (fièvre Q)
Pas de démonstration de la nécessité de couverture systématique des germes atypiques dans les groupes 1, 2 et 3 Seulement si suspicion sur base clinique et épidémiologique Pneumonie au retour de voyage (Sud de l’Europe) Epidémie documentée Contact avec oiseaux Immnunosuppression
Legionella pneumophila: probablement sous-estimé dans groupe 4 couverture empirique des germes atypiques
Difficultés de diagnostic des germes atypiques
Culture à partir des prélèvements respiratoires: Nécessite milieux de cultures et techniques spécialisés Non disponibles dans laboratoires cliniques
PCR: rapide et sensible. Ne se font pas dans tous les labos, cher.
Sérologie: Différences de performance selon les kits utilisés Problèmes de sensibilité et de spécificité, nécessite des
critères stricts pour interprétation des résultats DELAI Séroconversion spontanée sans symptômes; adolescence,
grand âge et tabac sont corrélés avec des taux augmentés IgM peut persister pendant 1 an
Distinction pneumonie à germes typiques et atypiques
Diagnostic sur base d’éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques difficile (plus aisé dans groupe 1)
Faible morbidité et mortalité des pneumonies atypiques dans groupe 1
Typique? Atypique?
Typique début brutal T° frissons
(solennel) toux productive foyer auscultatoire
localisé
Atypique prodromes
grippaux début lent, très
lent infiltrat moins net radio plus
inquiétante que le patient et l ’auscultation
En théorie...
Distinction possible probablement seulement dans groupe 1
Pneumonie atypiquePneumonie lobaire classique
????Respiratory viruses
frequentL. pneumophila
frequentrarerareS. aureus
frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods
frequentfrequentfrequentrareH. influenzae
????M. & C. pneumoniae
frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae
CAP IVCAP IIICAP IICAP I
CAP I
IDAB symposium 20.09.2002
Traitement groupe 1
TypiqueS pneumoniae
amoxicilline 3x1g
Atypique
(néo)macrolide
????Respiratory viruses
frequentL. pneumophila
frequentrarerareS. aureus
frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods
frequentfrequentfrequentrareH. influenzae
????M. & C. pneumoniae
frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae
CAP IVCAP IIICAP IICAP I
CAP II
IDAB symposium 20.09.2002
Traitement groupe 2(>65 ans, co-morbidité)
TypiqueS pneumoniae Haemophilus entérobactéries staph. doré
amox clav 3 x 875 mgcefuroxime axétil 3 x 500mg
Atypique plus rare diagnostic plus difficile y penser si échec
pénicillines
Clarithromycine500 mg x 2 po
Place des quinolones
Indications: Pas un premier choix (utile pour BGN R (pyo,….) allergie vraie et majeure à la pénicilline! Intolérance digestive majeure Echec après 72h
Choix de la quinolone pas ou peu d’avantage de la lévofloxacine (Tavanic®) avantage de la moxifloxacine (Avelox®)
????Respiratory viruses
frequentL. pneumophila
frequentrarerareS. aureus
frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods
frequentfrequentfrequentrareH. influenzae
????M. & C. pneumoniae
frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae
CAP IVCAP IIICAP IICAP I
Traitement groupe 3-4(hospitalisation, non USI)
IDAB symposium 20.09.2002
Traitement groupe 3-4 (hospitalisation, non USI) CAP 3:
Amoxicilline-ac. clav. 2g x 3/jour I.V. ouCéfuroxime 1.5 g x 3/j I.V.+/- Clarithromycine 500 mg x 2/j P0
ou
Moxifloxacine 400 mg 1/j PO/I.V
CAP 4: Amoxicilline-ac.clav. 2g x 3/j I.V. ou
Céfuroxime 1.5 g x 3/j I.V. + Clarithromycine 500 mg x 2/j I.V.
Top Related